ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Recepción: 01 agosto 2024
Corregido: 01 noviembre 2024
Aprobación: 01 enero 2025
Publicación: 30 abril 2025
Resumen: La rabia canina y las agresiones por perros representan un desafío significativo para la salud pública, especialmente en regiones endémicas como Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Este estudio analizó los factores asociados a las mordeduras de perros y los casos de rabia canina en la ciudad entre 2019 y 2022, empleando herramientas de georreferenciación para identificar patrones epidemiológicos clave y proporcionar información relevante para estrategias de control. Durante el año 2022, se registraron 2900 casos de agresiones por animales, de los cuales el 81.6 % fueron causados por perros. Las víctimas fueron predominantemente hombres (54 %) y adultos de entre 20 y 64 años (47 %). La mayoría de las agresiones ocurrieron en los miembros inferiores (44.6 %) y fueron provocadas por perros conocidos (77.2 %). Asimismo, las circunstancias de las agresiones variaron, siendo las accidentales las más comunes, aunque los ataques sin causa aparente fueron más probables cuando el agresor era un perro desconocido (OR 1.88, p < .000). El análisis espacial, realizado mediante el método de densidad Kernel, identificó focos de agresiones alrededor de los centros de salud incluidos en el estudio, mientras que los casos de rabia canina se concentraron en zonas periurbanas de la ciudad, particularmente en las áreas al Este de la ciudad. De los 855 casos sospechosos de rabia canina analizados durante el periodo de estudio, el 1.5 % (n=13) resultaron positivos, principalmente en perros mestizos machos no vacunados. La proporción de casos positivos disminuyó progresivamente desde 2019, lo que refleja los avances en las campañas de vacunación y control de la población canina. Este estudio resalta la necesidad de estrategias integrales de salud pública que incluyan programas de vacunación masiva, campañas educativas y la promoción de la tenencia responsable de mascotas. Asimismo, subraya la importancia de mejorar la vigilancia epidemiológica y la accesibilidad a servicios de atención médica para reducir la transmisión de la rabia y responder de manera más efectiva a las mordeduras de perros. Los hallazgos proporcionan evidencia fundamental para el diseño de intervenciones dirigidas a comunidades vulnerables en áreas endémicas.
Palabras clave: Agresiones de perro, rabia canina, salud pública, Bolivia.
Abstract: Canine rabies and dog attacks represent a significant challenge to public health, particularly in endemic regions such as Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. This study analyzed factors associated with dog bites and canine rabies cases in the city between 2019 and 2022, using georeferencing tools to identify key epidemiological patterns and provide relevant information for control strategies. In 2022, a total of 2900 animal attack cases were recorded, 81.6% of which were caused by dogs. The victims were predominantly men (54%) and adults aged 20 to 64 years (47%). Most attacks occurred on the lower limbs (44.6%) and were caused by known dogs (77.2%). Additionally, the circumstances of the attacks varied, with accidental incidents being the most common. However, attacks without apparent cause were more likely when the aggressor was an unknown dog (OR 1.88, p < .001). Spatial analysis, conducted using the Kernel density method, identified clusters of attacks around the health centers included in the study, while canine rabies cases were concentrated in peri-urban areas of the city, particularly in the eastern regions. Of the 855 suspected canine rabies cases analyzed during the study period, 1.5% (n=13) tested positive, primarily in unvaccinated male mixed-breed dogs. The proportion of positive cases decreased progressively since 2019, reflecting progress in vaccination campaigns and canine population control. This study highlights the need for comprehensive public health strategies, including mass vaccination programs, educational campaigns, and the promotion of responsible pet ownership. It also underscores the importance of improving epidemiological surveillance and access to medical services to reduce rabies transmission and respond more effectively to dog bites. The findings provide essential evidence for designing targeted interventions for vulnerable communities in endemic areas.
Keywords: Dog attacks, canine rabies, public health, Bolivia.
Introducción
Los incidentes de ataques y mordeduras por perros son ampliamente reconocidos como un problema de salud pública1, especialmente por la transmisión de enfermedades zoonóticas graves como, la rabia2, adicionalmente, las mordeduras de perros generan repercusiones psicológicas significativas3 y conllevan costos económicos que impactan tanto a la familia de las víctimas como al Estado4-7, convirtiéndose en una preocupación importante para las autoridades sanitarias.
A nivel global, se estima que la rabia ocasiona alrededor de 59000 fallecimientos anuales de personas8, y aproximadamente el 99 % de los casos son ocasionados por la mordedura de perros infectados por el virus de la rabia. Especialmente, se ha observado que los perros domésticos que vagan en libertad son la principal fuente de transmisión9,10. A nivel continental, la mayor parte de los países eliminaron la rabia en sus poblaciones de perros domésticos. Sin embargo, países de bajos y medianos ingresos, la rabia aún persiste en dichas poblaciones mal controladas4,9,11. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Bolivia es uno de los pocos países en la región de las Américas que aún se registran casos de rabia canina (RC)9.
En 2017, Bolivia reportó 965 casos confirmados de RC y 8 casos de rabia humana. Estas cifras representan el mayor número de casos de RC y fallecimientos por rabia humana registrados en el país en los últimos 10 años12-14. El departamento de Santa Cruz fue el más afectado en 2017, concentrando 658 de los 965 casos de RC reportados a nivel nacional14. El mismo año, en el territorio nacional, se registró un total de al menos 25000 casos de personas que sufrieron mordeduras de perros13.
La rabia humana es prevenible, evitándose la exposición viral15,16. Esto puede lograrse mediante una comprensión detallada de los factores modificables que impulsan su transmisión, y la dinámica epidemiológica de las mordeduras de perros. Para ello, es fundamental disponer de datos de calidad que permitan cuantificar la carga de la enfermedad y orientar los esfuerzos para su prevención y control16.
En este enfoque, un análisis espacial se convierte en una herramienta valiosa para detectar cambios en los patrones de enfermedades endémicas17. Pocos estudios epidemiológicos señalan la distribución espacial de la agresión por perros en la Ciudad de Santa Cruz, así como los factores de riesgo asociados. Este estudio tuvo como objetivo identificar los factores de riesgo asociados a las agresiones por perros, la ocurrencia de casos de RC en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, y analizar su distribución espacial mediante herramientas de georreferenciación, con el fin de determinar patrones epidemiológicos clave entre 2019 y 2022, contribuyendo al diseño de estrategias efectivas de prevención y control de enfermedades zoonóticas.
Materiales y métodos
Área de estudio. El estudio se realizó de 2019 a 2022 en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, ubicado en la región oriental de Bolivia (17º 45’S, 63º 14’W) a 416 m.s.n.m. (Figura 1), con un clima soleado y semitropical. Se tiene estimada una población de 2 657 762 habitantes18, con una población canina de 39054319. La ciudad se divide en 4 redes de salud y cuenta con un total de 65 centros de salud que brinda servicios para satisfacer las necesidades de salud de la población, incluyendo la atención a personas que fueron atacadas por perros, gatos y otros animales.
Diseño del estudio y recopilación de datos. Se realizó un estudio retrospectivo transversal, los registros de agresiones por animales el año 2022 fueron recopilados de 4 centros de salud: Elvira Wunderlich, perteneciente a la Red de Salud Centro, Lazareto, perteneciente a la Red de Salud Norte, Preventiva Sud, perteneciente a la Red de Salud Este, Sagrada Familia, perteneciente a la Red de Salud Sur (Figura 1). La base de datos de los casos sospechosos de RC desde el 2019 a 2022 fueron proporcionados por la Unidad Nacional de Laboratorios (UNALAB) del Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria e Inocuidad Alimentaria (SENASAG).
Análisis de datos. Se realizó un análisis basado en la estadística descriptiva e inferencial de las variables de interés, utilizando medidas de tendencia central, así como frecuencias y proporciones bivariados. Para el análisis de los casos de RC y los casos de agresiones de perros, se realizó un análisis de regresión logística binaria con odds ratio (OR), asumiendo un intervalo de confianza al 95 %.
La variable de interés para los casos de agresiones de perros fue la condición del animal (conocido vs desconocido) y la potencial exposición al virus de la rabia. Las variables independientes que se tomaron fueron: sexo (masculino, femenino), edad (0 a 4, 5 a 9, 10 a 19, 20 a 64, >65 años), grado académico (≤18 años, sin instrucción, primaria, secundaria, universidad), sitio de exposición (cabeza y cuello, miembro superior, miembro inferior, tronco), profilaxis post exposición (PPE) (si, no), circunstancias de la agresión (accidental, provocada, sin causa aparente), primeros auxilios (lavado con agua y jabón, alcohol, povidona yodada, ninguno), tiempo transcurrido entre la agresión y la atención (mismo día, 1 a 5 días, más de 6 días), concluyó esquema de vacunación (si, no, derivado a otro centro de Salud), recibió suero antirrábico (si, no), raza del animal agresor (mestizo, características y una raza), estado vacunal del animal agresor (vacunado, no vacunado).
Para los casos de RC de los animales sospechosos, la variable de interés fue el resultado obtenido en la prueba de laboratorio (positivo vs negativo). Las variables independientes fueron: año (2019, 2020, 2021, 2022), sexo (hembra, macho), edad (0 a 1 año, >1 año), estado vacunal (vacunado, no vacunado), raza (mestizo, características de una raza), número de personas mordidas (ninguno, 1 a 6).
El nivel de significancia se definió con un valor p< 0.05 a lo largo de los análisis. El análisis de los datos se realizó utilizando el software estadístico (Minitab 19®)20.
Georreferenciación y análisis de patrones espaciales. Para iniciar el análisis de georreferenciación se obtuvieron las coordenadas geográficas notificadas en los registros de cada caso, utilizando Google Maps® (https://www.google.com/maps).
Para los conjuntos de datos de ubicación de los puntos geográficos se trazaron con el Software ArcGIS en su módulo ArcMap, se les aplicaron análisis de densidad no paramétrica Kernel. Se utilizó un ancho de banda de 0.6 km, calculado mediante el método de selección de ancho de banda adaptativo y un tamaño de celda de cuadrícula de 0.01 km2.
Declaración de aprobación ética. El uso de los registros de los casos de agresiones de perros a personas y los casos de RC, fueron autorizados por las diferentes direcciones de las 4 Redes de Salud y UNALAB - SENASAG.
Resultados
Características sociodemográficas de las personas agredidas por perros. Durante la gestión 2022 se registró un total de 2900 casos de víctimas de mordeduras en los 4 Centros de Salud de la ciudad de Santa Cruz. El Centro de Salud Lazareto concentró el mayor número de incidentes (n = 1216), 81.6 % fueron causados por perros y 1.1 % por otras especies, como ratones, conejos, murciélagos y monos (Tabla 1).
De los 2900 casos reportados durante la gestión 2022, se excluyeron 891 (30.7 %) debido a que las agresiones ocurrieron fuera del área geográfica de la ciudad o carecían de registros completos.
Dado que la mayoría de las agresiones fueron causadas por perros, el análisis de las variables se centró en esta especie. Los casos tuvieron una distribución mayor en hombres 54 % (n = 1084) que en mujeres 46 % (n = 925) con una diferencia estadística significativa (prueba exacta de Fisher p = .000). La edad media de los agredidos fue de 25.4 años (rango 0.6 a 91 años). La población adulta (20-64 años) fue la más afectada, con un 47 % de los casos (n = 944) (Tabla 2).
El registro del grado académico de las personas mayores de 18 años no es un dato que se recopila de manera sistemática en todos los centros de salud, lo que resulta en una proporción significativa de datos faltantes (35.8 %). Entre los casos con información disponible, el 10.4 % (n = 209) correspondió a personas con nivel educativo secundario.
El análisis de regresión logística binaria señalo que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la condición del animal y el sexo de la persona agredida. Sin embargo, la población mayor a 10 años (10 a 19, 20 a 64, y ≥ 65 años) presentan una mayor probabilidad de ser agredido por un perro desconocido en comparación con los menores de 4 años (OR 2.34, IC95:1.46-3.77, OR 4.05, IC95 2.64-6.20, OR 3.49, IC95 1.95-6.25, respectivamente p=.000).
Un patrón similar se observó en relación con el grado académico: a mayor nivel educativo (secundaria y universidad), mayor fue la probabilidad de que el agresor fuera un perro desconocido (OR 1.20, IC95 1.20-2.53, OR 4.49, IC95 3.01-6.72, p=.000, respectivamente), en comparación con los menores de 18 años.
Características epidemiológicas de las agresiones por perros. Los resultados señalan que la mayoría de las agresiones ocurrieron en el miembro inferior 44.6 % (n=897), el análisis de regresión logística binaria señalo que la probabilidad de ser agredido en los miembros inferiores y superiores (OR 4.8, OR 2.65, respectivamente, p=.000) por un perro desconocido es significativamente mayor que la de sufrir agresiones en la cabeza y el cuello.
La mayoría de las agresiones ocurrieron de forma accidental, representando el 28.4 % de los casos (n=570). No obstante, se observó una probabilidad significativamente mayor de que un perro desconocido ataque sin causa aparente (OR 1.88, IC 95 1.38-2.56, p=.000) en comparación con las agresiones accidentales.
En relación con los primeros auxilios el 72 % (n=1447) de las víctimas realizó lavado con agua y jabón, mientras que un 17.1 % no realizo ningún tipo de atención médica inmediata.
El tiempo transcurrido entre la agresión y la búsqueda de atención en un centro de salud varió entre 0 y 171 días. La mayoría de las personas agredidas 57.5 % (n=1155) buscaron atención el mismo día, aunque un 3 % demoró más de 6 días en acudir a un centro de salud (Tabla 3).
La recomendación de administrar PPE depende de factores como el sitio de la lesión, la condición del animal y el antecedente de vacunación del paciente. En función de estos criterios, la PPE se indicó en el 58.7 % (n=1180) de los casos. La probabilidad del uso de la PPE fue altamente significativa cuando la condición del animal era desconocida (OR 25.3, IC 95, 15.43-41.52, p=0.000) (Tabla 4).
De los datos disponibles sobre el seguimiento al esquema de PPE en las personas agredidas, solo el 55.2 % (n=295) logró completar su esquema profiláctico. Entre los 381 pacientes a quienes se les recomendó asistir a un Centro de Salud de tercer nivel para recibir suero antirrábico, el 63.5 % (n=242) lo recibió. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad de recibir alta médica, concluir el esquema de vacunación o recibir suero antirrábico entre los pacientes agredidos por un perro desconocido (Tabla 4).
En la Tabla 5 se presentan las características de los perros agresores, para los casos en los que se disponía de información. Los perros mestizos y vacunados fueron los responsables de la mayoría de las mordeduras (38.9 y 34.4 % respectivamente). La probabilidad de que el perro desconocido que agredió sea mestizo fue mayor en comparación con el perro de raza (OR 2.43, IC 95: 1.15-3.80, p=0.000), y la probabilidad de que un perro desconocido este vacunado es extremadamente baja (OR 0.04, IC 95: 0.03-0.08, p=.000).
Factores de riesgo asociados a la ocurrencia de RC (2019-2022). Los casos sospechosos de RC en Santa Cruz son analizados mediante la técnica Inmunofluorescencia directa (IFD) o Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y reportados por el laboratorio oficial UNALAB-SENASAG.
Durante el periodo 2019-2022, el laboratorio analizó 876 casos sospechosos RC provenientes de la ciudad de Santa Cruz, se excluyeron 21 muestras (2.4 %) por estar no aptas o en estado de putrefacción, por lo que no se obtuvo resultado. De las 855 muestras evaluadas, el 1.5 % (n=13) resulto positivo. La mayor proporción de casos analizados (58.9 %, n=504) y casos positivos (69.2 %, n=9) se registró en 2019, evidenciándose una disminución progresiva en los años posteriores (Figura 2).
La proporción de caninos positivos a rabia fue mayor en machos (84.6 %, n=11), con más de 1 año de edad (53.8 %, n=7), que no estaban vacunados (61.5 %, n=8), y eran de raza mestiza (84.6 %, n=11). No existió diferencia estadística significativa en la probabilidad de presentar casos positivos en función del año de presentación, sexo, edad, estado vacunal o raza de los perros (Tabla 6).
La mayoría de los perros sospechosos de rabia (80.5 %, n = 688) no reportaron agresiones a personas, y existe una menor probabilidad estadísticamente significativa que un perro positivo no muerda a nadie (OR 0,26, IC 95: 0.09-0.79, p=.017) (Tabla 6).
Distribución espacial de los casos de RC y agresiones de perros. Se geolocalizaron los 2009 casos de mordeduras de perros atendidos en 2022 en los cuatro centros de Salud incluidos en el estudio. A través de un análisis de densidad Kernel (Figura 3) se identificaron 4 focos de calor, que coinciden con la ubicación de los centros de Salud, el primero en la UV 20 y 21 (DM 2), correspondiente al Centro de Salud Lazareto, el segundo en la UV 27 (DM 4), donde se encuentra el Centro de Salud Elvira Wunderlich, el tercero abarcando las UV 148 y 160 (DM 8), en la ubicación del Centro de Salud Preventiva Sud, y el último foco en la UV 126 (DM 10) concordando el Centro de Salud Sagrada Familia.
En la Figura 3 se observa la ubicación de los 13 casos positivos de RC reportados entre 2019 y 2022. No se registró ningún caso positivo dentro del área delimitada por el 4to anillo. La mayoría de los casos se concentraron en zonas periféricas, especialmente en la zona este de la ciudad de Santa Cruz, que reportaron 9 casos positivos (DM 7 y 8).
Discusión
Los hallazgos en la presente investigación corroboran que las mordeduras de perros continúan siendo el principal tipo de agresión por animales domésticos en entornos urbanos, coincidiendo con estudios realizados en Perú21 y México22, que registraron un predominio de ataques caninos frente a otras especies. De manera similar, en 2017, Aguirre-Revollo23, analizó los casos reportados en el Centro de Salud Universitario Norte de la ciudad de Santa Cruz, evidenciando un predominio de agresiones por perros.
El predominio de casos en varones coinciden con lo reportado por otros autores15,24,25. Sin embargo, los hallazgos de un mayor número de agresiones en adultos (20 a 64 años) contrasta con estudios que señalan mayor riesgo en población infantil23,26. Nuestros resultados sugieren un impacto más significativo en el grupo de 20 a 64 años, esto podría atribuirse a que esta franja etaria representa una mayor proporción de la población en el departamento de Santa Cruz18. No obstante, al agrupar todos los agredidos menores de 18 años, se observa que también es un grupo poblacional relevante. Este patrón sugiere que factores socioculturales, como la dinámica de convivencia y la presencia de perros en el ámbito familiar21, además de la vulnerabilidad, condición física y el tamaño de los niños22,25, podrían influir en la distribución etaria de las agresiones.
El predominio de perros conocidos como agresores coincide con lo observado en investigaciones realizadas en distintas regiones endémicas, perros con dueño21,27, pero con hábitos deambulantes, pueden ser importantes vectores de la rabia. Este punto es reforzado por autores como Mshelbwala et al.16, quienes observaron, que la tenencia responsable y su vigilancia del estado vacunal de los perros reduce significativamente los casos de rabia humana tras una agresión. Sin embargo, nuestro estudio también establece, que los perros desconocidos o vagabundos incrementan la probabilidad de exposición, hallazgo que subraya la importancia de programas de identificación canina y de control de la población callejera para disminuir la transmisión de rabia.
En cuanto al nivel educativo se observó una mayor proporción de adultos que llegaron a terminar la escuela, esto es importante ya que la falta de educación y concientización a menudo conduce a una falta de búsqueda de atención después de una lesión24.
En este estudio predominó la proporción de agresiones en miembro inferior2,23, esto representa cierta ventaja, si la herida es única, ya que permite realizar la observación del animal, cuando es conocido, como medida profiláctica y tomar una mejor medida para el inicio del esquema de vacunación26. Por otro lado, la edad de la persona agredida influye en la ubicación anatómica de la lesión, puesto que los niños son más propensos a recibir mordidas en cabeza y cuello versus adultos1,27.
Respecto a la circunstancia de las agresiones, en el presente estudio se exhibió una mayor proporción de mordidos por causas accidentales, pero existe una mayor probabilidad de ser agredido sin causa aparente, cuando el perro es desconocido, esto se debe a que existen situaciones que son muy propensas a provocar comportamientos agresivos en perros, como la territorialidad, protección, vigilancia, el miedo al hacer ruidos sorpresivos24, que puede ser considerado sin causa aparente o accidental por el agredido, siendo que representa una situación provocada.
En cuanto a la profilaxis y tratamiento, se constató un porcentaje notable de pacientes que no culminaron el esquema de vacunación antirrábica, o no recibieron suero antirrábico cuando estaba indicado. Tal situación coincide con los reportes de Talavera et al.21 en Perú, donde los problemas de accesibilidad, desconocimiento o subestimación del riesgo, dificultan la finalización de la profilaxis. Esto sugiere la necesidad de fortalecer la educación comunitaria, sobre la importancia de completar el esquema de vacunación y de acudir oportunamente a los servicios de salud.
Además de la PPE, cuando el caso lo amerite, es importante tomar en cuenta la psicoterapia que ayude a reducir significativamente los posibles efectos adversos en la salud de los pacientes que han sufrido mordedura de perro28.
El número de casos de RC disminuyó significativamente en la ciudad de Santa Cruz durante los 4 años analizados, a diferencia de lo reportado por Pessoa Villarroel29, la proporción de casos positivos fue del 15 % (40/272) para el 2014, 12 % (11/95) para el 2015, 23 % (26/113) para el 2016 y un pico del 48 % para el 2017 (558/1170). Calizaya Robles30 realizó un estudio de los casos de rabia reportados en el 2018, la proporción de casos positivos fue del 9.5 % (86/907) del total de casos sospechosos.
La disminución de casos positivos a RC son el resultado del trabajo conjunto del sistema médico y veterinario de salud pública, que mejoraron las campañas de vacunación con vacunas de cultivo celular, la concientización sobre la importancia de la RC, y la consulta médica en caso de exposición24. Además, podría estar influenciado por la pandemia desde el 2020, la mayor parte de la población permaneció confinada en sus hogares, lo que disminuyó la probabilidad de exposición de las personas y sus mascotas.
El análisis de densidad Kernel de las agresiones nos indica que la mayoría de los casos estaban agrupados alrededor de cada Centro de Salud, esto puede estar explicado porque la mayor proporción de casos se debió a perros de origen conocido y que las personas agredidas suelen acudir al centro de Salud más cercano para ser atendidos. Los casos positivos a RC se concentraron en la zona periurbana de la ciudad, especialmente en el este de la ciudad (DM 7 y 8), esto coincide con lo reportado por Calizaya Robles30, quien reporto focos de calor que incluían los DM 7, 8 y 14. Al igual que Pessoa Villarroel29, quien señalo un foco de calor en el DM 8. Este hallazgo permite identificar áreas críticas para implementar estrategias focalizadas, como campañas de vacunación masiva y programas educativos dirigidos a comunidades vulnerables. Adicionalmente, la ausencia de casos positivos dentro del área delimitada por el 4to anillo refuerza la hipótesis de que las zonas urbanas centrales cuentan con mejores niveles de control sanitario, posiblemente debido a una mayor densidad de servicios.
Entre las limitaciones, se destaca la dependencia de registros clínicos y el subregistro potencial de mordeduras que no llegan a ser notificadas. Además, la no inclusión de todos los centros de salud de la urbe y la falta de datos precisos sobre el estado vacunal de muchos perros podrían haber sesgado la estimación real de la incidencia de mordeduras y la evaluación del riesgo de rabia. También se identificó la carencia de seguimiento post vacunación de los pacientes, lo que impide valorar el impacto completo de las intervenciones profilácticas.
Las implicaciones de estos hallazgos señalan la necesidad de reforzar la vigilancia epidemiológica, mejorar los sistemas de notificación y promover educación ciudadana sobre la importancia de completar la profilaxis antirrábica. Futuras investigaciones deberían incorporar análisis longitudinales y abarcar un espectro más amplio de centros de salud para robustecer la representatividad de los datos, así como profundizar en la caracterización socioeconómica de las familias propietarias de perros.
En conjunto, este estudio confirma la persistencia de la RC como un problema endémico en Santa Cruz de la Sierra y enfatiza la urgencia de estrategias integrales de salud pública y veterinaria que fortalezcan las campañas de vacunación y la concienciación comunitaria.
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Notas
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Notas de autor
Ariel Jhonny Loza-Vega E-mail address: arielloza@uagrm.edu.bo
Enlace alternativo
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2311-25812025000100006&lng=es&nrm=iso (html)
