2022
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Daniel Moya drdanielmoya@gmail.com
Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Herminio Olivieri
Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Juan Ignacio Crosa
Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Carta al Editor
Carta al Editor
Daniel Moya drdanielmoya@gmail.com
Herminio Olivieri
Juan Ignacio Crosa
Autor de correspondencia: drdanielmoya@gmail.com
Estimado Sr. Editor:
Hemos leído con atención el trabajo “Fascitis plantar: análisis de opciones terapéuticas” del Dr. Iglesias y colaboradores publicado recientemente en la RAAOT.1 Felicitamos a los autores por el interesante estudio sobre una afección de tan alta incidencia.
Después de más de 20 años de contribuir al desarrollo de las ondas de choque en nuestro país, nos gratifica ver que se jerarquiza el método al mencionarlo en una publicación de estas características. Como bien refieren los autores, esta opción terapéutica es considerada en el algoritmo de tratamiento del consenso sobre fasciopatía plantar del American College of Foot and Ankle Surgeons.2 En dicho documento, se expresa que la terapia de ondas de choque extracorpóreas es segura y eficaz en el tratamiento de la fascitis plantar.2 La misma institución ya había incluido a las ondas de choque como opción de tratamiento hace 12 años en otro de sus consensos.3
Por tener experiencia en la terapéutica de ondas de choque, quisiéramos simplemente aclarar algunos conceptos sobre esa técnica vertidos en el artículo.
En la citada publicación se menciona que las ondas de choque son una opción de tratamiento, pero no se detalla qué tipo de tecnología se propone. Con el nombre genérico de “ondas de choque” se incluyen, en realidad, dos tipos de ondas mecánicas: las ondas de choque focales, u ondas de choque propiamente dichas, y las ondas radiales de presión, que, desde el estricto punto de vista físico, no son ondas de choque. Estas dos tecnologías difieren en sus dispositivos de generación, características físicas y mecanismos de acción, pero comparten varias indicaciones.4 También el nivel de riesgo de su uso es distinto, por lo que la International Society for Medical Shockwave Therapy y otras instituciones recomiendan la aplicación de ondas focales en el ámbito médico.4En el caso de la fasciopatía plantar, ambas técnicas pueden ser efectivas.5
El artículo describe su mecanismo de acción mencionando que las ondas de choque “realizan una microrrotura, reagudizando una reacción inflamatoria”. En realidad, la microrrotura es un concepto mecánico válido para el efecto de las ondas de choque sobre los cálculos renales, pero no en los tejidos vivos. En la litotricia, se aplican las ondas focales sobre un acúmulo mineral inerte con el objeto de fragmentarlo y que se pueda eliminar por las vías urinarias.
La estimulación mecánica suele traer a la mente el concepto obsoleto de terapias físicas.6 En los tejidos musculoesqueléticos, el efecto de las ondas es, en cambio, biológico. Las ondas mecánicas actúan por un fenómeno denominado mecanotransducción, por el cual las células son capaces de reconocer un estímulo mecánico y responder biológicamente.5,6 Este estímulo se detecta por receptores transmembrana y se comunica al núcleo celular por canales proteicos, desencadenando una respuesta biológica.
El fascinante proceso que disparan las ondas de choque incluye cambios en la permeabilidad de las membranas celulares, el estímulo de las mitocondrias con liberación de ATP, la dilución de la sustancia P, la reducción de fibras nerviosas no mielínicas, la modulación de los procesos inflamatorios, la vasculogénesis (proceso de formación de vasos sanguíneos por una producción de novo de células endoteliales), la angiogénesis (formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes), el aumento en la concentración de óxido nítrico y factores de crecimiento y, finalmente, la movilización, migración y diferenciación de células pluripotenciales.5,6,7,8Todo esto está demostrado por una abundante bibliografía de ciencias básicas cuya enumeración excede el alcance de esta carta. El resultado final es el estímulo de las funciones celulares, la inducción de la regeneración biológica y la restauración de la homeostasis celular.
Si son utilizadas en forma adecuada y con equipos confiables, las ondas de choque no producen lesiones tisulares en los tejidos musculoesqueléticos. Cyteval y colaboradores9 evaluaron con resonancia magnética hombros tratados con ondas focales, inmediatamente antes de aplicar las ondas de choque, 6 horas después y 2 semanas más tarde. No encontraron complicaciones o impacto significativo en las estructuras anatómicas en ninguno de los casos.
Los autores mencionan que la aplicación “puede ser única o seriada”, pero, en realidad, la inmensa mayoría de los protocolos incluyen de 3 a 5 sesiones,10 como los mismos autores aclaran más adelante en el texto.
En lo que respecta a la aplicación en sí, se describe que “se pueden aplicar con anestesia local”, aunque este es un tema controversial.11 Numerosos estudios han reportado peores resultados al usar anestesia específicamente en cuadros de fasciopatía plantar.12,13,14 Uno de los motivos es que la presencia de fluidos en el área de aplicación modifica la impedancia acústica de la zona a tratar y altera la penetración de las ondas.
Aun la anestesia general o la regional podrían modificar el efecto de las ondas. La evidencia apunta a un papel importante del sistema nervioso periférico en la mediación de los efectos celulares de las ondas de choque aplicadas al sistema musculoesquelético.11,15,16,17
La percepción de las ondas estimula nociceptores (fibras C), que, además de cumplir su función sensorial, liberan una variedad de neuropéptidos que inducen extravasación de proteínas, estimulación de fibroblastos y activación celular.11,15La anestesia neutralizaría este efecto.
En definitiva, contamos con una herramienta que, desgraciadamente, ha sido subestimada por ser nosotros cirujanos y tratarse de un procedimiento conservador, no invasivo. Esto lleva a desconocimiento, confusiones y, muchas veces, a ceder su uso a otras especialidades y profesiones. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, en esencia, el especialista en ortopedia y traumatología es, o debería ser, un experto en el diagnóstico de la patología musculoesquelética y en su tratamiento, no solo quirúrgico, sino también conservador. Las ondas focales y las radiales, bien utilizadas, son una gran alternativa no invasiva en el tratamiento de este tipo de cuadros crónicos y degenerativos.
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Cómo citar este
artículo: Moya D, Olivieri H, Crosa JI. Carta al Editor. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(5):741-743. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1667
drdanielmoya@gmail.com
