INTRODUCCIÓN

El desafío de los programas de educación superior es la formación del recurso humano y el desarrollo de habilidades propias de cada disciplina. Para las profe­siones del área de la salud este ejercicio involucra un proceso de formación académica, donde la combina­ción entre la práctica asistencial y aspectos teóricos son fundamentales para una preparación integral. Por lo anterior, las universidades han generado procesos de mejora continua para garantizar la vigencia y pertinen­cia de los programas¹. Es así como las competencias del estudiante son generadas a partir de su experiencia y habilidades propias². Así, los logros académicos del es­tudiante dependen de los recursos físicos que pone a disposición la institución donde se adelantan los proce­dimientos y, en el caso de los estudiantes, se encuentran las condiciones socioeconómicas del hogar, educación de los padres, las habilidades que influyen en el éxito académico y profesional de este³.

En Panamá, un análisis de costos de carreras uni­versitarias reveló que los estudiantes que incurren en un gasto mayor son los que adelantan estudios en las carreras del área de las ciencias de la salud, al ser la más costosa la carrera de odontología, con un gasto aproximado de 16.650 balboas que equivalen a $46.769.039 de pesos colombianos actuales⁴. En Co­lombia en el año 2013 el valor de un semestre universitario de una carrera del área de la salud oscilaba entre $6.800.000 y $12.000.000, presentando un valor promedio por semestre de $6.044.132 lo que equivale a diez salarios mínimos, según una investigación rea­lizada por el Observatorio de la Universidad Colombiana, la carrera de odontología ocupó el duodécimo puesto en el ranking de los evaluados, con un prome­dio de $5.667.650⁵.

Odontología se caracteriza por ser un programa que busca integrar al estudiante en ámbitos prácticos, como lo son su formación en la clínica integral, per­mitiéndole la posibilidad de diagnosticar, planificar y tratar un paciente como parte de sus competencias básicas⁶. Lo anterior, conduce a que los estudiantes de­ban hacer procedimientos que implican la adquisición de equipos e instrumental, de otro lado es necesario disponer de pacientes en quienes poner en práctica los conocimientos teóricos. Un estudio realizado en una universidad canadiense evidenció que el 70% de los estudiantes de odontología aseguraron que los gas­tos fueron superiores a lo previsto y alrededor del 4% declaró que probablemente no habrían entrado en el programa si hubieran tenido conocimiento de los cos­tos. En Chile se evidenció que la carrera de odonto­logía se encuentra entre las más costosas en ese país, alcanzando un costo promedio de $5.077.000 pesos colombianos por año cursado, incluso superando la carrera de medicina, la cual se considera una de las más costosas⁷. Ahora bien, a esto se le deben agregar los costos de matrícula, instrumental, materiales e in­sumos que el estudiante requiere durante su proceso académico y su transcurso de la carrera sin tener en cuenta su propia manutención⁸.

Para el caso particular de Colombia, una investiga­ción realizada en la Universidad de Cartagena deter­minó que el 91,0% de los pacientes afirmaron que los estudiantes son los que acarrean con el pago del tratamiento realizado en ellos, no obstante, a la fecha no hay estudios que describan estos costos en el contexto nacional de los estudiantes de odontología⁹.

La dinámica de ingreso y captación de pacientes se da en numerosas ocasiones a través de los estudiantes, quienes se encargan de llevar a personas conocidas por ellos que requieren tratamientos odontológicos. Así, al final de cada semestre, los estudiantes que han cursado de VI a X semestre del programa de odontología, de­ben estar a paz y salvo con la Universidad, cubriendo los costos de los procedimientos que se han realizado producto de su desempeño en la práctica. A la fecha, se desconoce el monto estimado que es pagado por un es­tudiante o el paciente o, si es el caso, este costo es com­partido entre el estudiante y el paciente. La Real Acade­mia de la Lengua Española define perspectiva como el “punto de vista desde el que se analiza un asunto”¹⁰; así, mediante la aplicación de un cuestionario autodiligenciado, el objetivo del presente estudio fue describir la perspectiva que tienen los estudiantes de odontología sobre los costos producto del ejercicio de la práctica clí­nica durante el curso del programa.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, de corte transversal¹¹. El tamaño de muestra se estimó al tener en cuenta una población de 248 estudiantes matricula­dos en los semestres séptimo (VII) a décimo (X) de la Facultad de Odontología de una institución de educa­ción superior en 2019; una proporción de 42,4% que corresponde a la tasa de respuesta mínima esperada de acuerdo con el estudio publicado por Walton y colaboradores (2006), una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95%¹². El tamaño de muestra, cal­culado con el programa Epidata 4.1, fue de al menos 154 participantes. La estrategia de muestreo propuesta correspondió a un muestreo probabilístico de tipo es­tratificado, en la que cada semestre académico corres­pondió a un estrato.

Se incluyeron estudiantes matriculados en el pri­mer periodo académico de 2019 de séptimo a décimo semestre, que ya hubiesen cursado la clínica integral y que fueran mayores de 18 años. Fueron excluidos los estudiantes que estaban realizando algún tipo de mo­vilidad académica.

Como variables de salida se consideraron la pers­pectiva de los costos del semestre académico cursado y el costo promedio de los procedimientos odontoló­gicos realizados; las variables independientes fueron de tipo sociodemográfico (edad, sexo, estrato socioe­conómico, estado civil, tipo de vivienda, ejercicio de actividad laboral), relacionadas con los procedimien­tos odontológicos (persona que asumió los costos, porcentaje asumido del costo del procedimiento en el semestre inmediatamente anterior, motivos para asu­mir el costo). Como parte del proceso de recolección de datos de los participantes, se diseñó un instrumen­to en el que se consolidó la información de las varia­bles antes descritas.

Se generaron una serie de preguntas abiertas y ce­rradas destinadas a conocer el punto de vista que te­nían los estudiantes respecto a los costos de los proce­dimientos realizados durante el ejercicio de la práctica clínica. Estas incluían aspectos, tales como el valor de cada procedimiento, persona que asumía los costos, porcentaje que asumía el estudiante (si era el caso) y razones por la que asumía los costos, entre otros.

Se adelantó el estudio piloto para entrenar al equipo investigador, así como para conocer las características del instrumento y opciones de su diligenciamiento. La información de los participantes se obtuvo mediante la aplicación de un cuestionario autodiligenciado que se realizó durante los espacios académicos que cursaban los estudiantes. A los potenciales participantes se les in­vitó a hacer parte del estudio, para lo cual se explicó su objetivo y se constató su aceptación mediante la firma del consentimiento informado. Se asignó un código a cada instrumento a fin de mantener la confidencialidad de los datos. Culminado el proceso de recolección de la información, se digitalizó por duplicado en el progra­ma Microsoft Excel 2016®. La validación se realizó en el programa Epidata®. Una vez validada la base de datos, fue exportada al programa Stata® 14.0 donde se llevaron a cabo los análisis estadísticos.

El análisis univariado incluyó la descripción de datos mediante mediana y rango intercuartílico, y frecuencia absoluta y porcentaje. Las medidas de fre­cuencia están acompañadas del intervalo de confian­za del 95% (IC 95%). El análisis bivariado presentó asociaciones estadísticas entre la perspectiva de los costos de los procedimientos (variable de resultado) y las variables independientes; las variables cuanti­tativas continuas como edad y el gasto de los proce­dimientos fueron categorizadas (de acuerdo con los percentiles). Se usó el test exacto de Fisher o Chi², según correspondiera. Para identificar diferencias en los costos pagados por los procedimientos confor­me al semestre cursado se aplicó el test de Kruskal Wallis y posteriormente, el test de Bonferroni para establecer en cuál de los semestres estaba la diferen­cia estadística. Valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis se realizaron en el programa Stata 14.0.

Consideraciones éticas

Este estudio respetó los lineamientos descritos en la Resolución N°008430 del Ministerio de Salud de Colombia, por la cual se establecen las normas cien­tíficas, técnicas y administrativas para la investigación en salud¹³. Así mismo, se tuvieron en cuenta los pará­metros establecidos en la Ley 1581 de 2012 sobre pro­tección de los datos personales¹⁴.

RESULTADOS

Un total de 281 estudiantes estaban activos para el primer semestre de 2019; de éstos 194 de séptimo a décimo semestre fueron incluidos en el estudio como se describe en la Figura 1. La mediana de edad fue 21,9 años (RIC 21-23 años), el 75,8% corresponde a mujeres, el estado civil soltero predominó entre los participantes (97,4%), y más de la mitad de los par­ticipantes residían en el municipio de Floridablanca (61,8%). Aunque cerca del 10% de los participantes manifestaban trabajar, solamente el 42,1% de ellos re­cibía remuneración por ello (Tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes de studio.

Figura 1. Diagrama de flujo de inclusión de participantes por semestre académico.

Respecto a la perspectiva de los costos asumidos por los procedimientos odontológicos se encontró que en el 66,4% de los casos, el estudiante los asu­me y solamente en el 1,5% lo hace el paciente; en un 31,9% de los encuestados se encontró que el pago de los procedimientos se realizó de manera comparti­da (estudiante-paciente). Dentro de los motivos por los cuales los estudiantes realizaron el pago de los procedimientos ya fuera de manera total o parcial, el 60,2% afirma que fueron las condiciones econó­micas del paciente; no obstante, llama la atención que 30,4% manifiesta que los pacientes se rehúsan a pagar los costos de los procedimientos una vez éstos han sido realizados. Otros motivos como mejorar la calificación de la clínica (40,8%) y cumplir con las actividades de la clínica (79,6%) también se destaca­ron. Finalmente, al indagar sobre la perspectiva de los costos de los procedimientos, el 75,2% considera que fue superior a la esperada (Tabla 2).

Tabla 2. Descripción de la perspectiva de los estudiantes en los costos de los procedimientos odontológicos

A los participantes se les consultó sobre el valor que tuvieron que pagar al finalizar el semestre por los procedimientos realizados durante la clínica. El prome­dio del valor pagado fue de $1.822.458 (DE $720.804). Se buscó reconocer si habían diferencias en los gastos de acuerdo al semestre cursado y por consiguiente rela­cionarlos con la complejidad de la clínica, para ello, se aplicó el test de Kruskal Wallis obteniéndose un valor de p=0,0001; con lo anterior, se concluye que existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los costos de la clínica conforme al semestre académico cursado en el semestre anterior y éstas diferencias es­tán dadas por el costo de los procedimientos pagados en noveno semestre, referenciado por los estudiantes que se encontraban matriculados en décimo semestre al compararlo con los demás semestres (p<0,0001; test de Bonferroni) (Tabla 3).

Tabla 3. Descripción de los costos del semestre académico inmediatamente anterior al que estaban cursando los estudian­tes participantes

COP: Pesos colombianos.

El análisis bivariado (usando pruebas test exacto de Fisher o Chi2) permitió identificar que variables tales como el semestre cursado por el participante, ser la persona que asume los costos del procedimiento y proponer que la universidad disponga de un banco de pacientes para la realización de los procedimientos odontológicos, están asociadas con la perspectiva de los costos más de lo esperado. (Tabla 4).

Tabla 4. Relación entre la perspectiva de los estudiantes sobre los costos de los procedimientos odontológicos con variables explicatorias analizadas.

DISCUSIÓN

Este trabajo se llevó a cabo con la participación de 194 estudiantes de odontología de séptimo a décimo semes­tre de una institución de educación superior del nororiente colombiano, quienes fueron encuestados durante el primer semestre académico de 2019, con el objetivo de conocer su perspectiva frente a los costos de los proce­dimientos odontológicos que se realizan como parte de la práctica clínica. Los datos obtenidos por los autores documentan que el 75,2% (IC 95% 68,6% - 81,2%) de los participantes consideran que los costos de su práctica clínica son más altos de los que ellos presupuestaban.

Los resultados son consistentes con los presenta­dos por Walton y colaboradores en 2006, quienes en su estudio realizado en diez universidades canadien­ses durante el periodo académico 2003-2004 reportaron la perspectiva de los estudiantes sobre los costos de la carrera en dicho país¹². Cabe destacar que, en­tre los registros obtenidos de estas diez instituciones educativas, el 70% de un total de 79 participantes de la Universidad de Columbia Británica en Canadá ase­guraron que el costo asumido fue superior al que esperaban¹². Esta situación pone de manifiesto el incre­mento en el monto de la deuda educativa con la que los estudiantes de odontología finalizan su proceso de formación de pregrado, tal como lo documentan Chmar y colaboradores (2007) en el reporte anual de la Asociación Americana de Educación Dental¹⁵. A los resultados antes descritos hay que incorporar la tasa de uso de materiales en procedimientos odontológicos¹⁶; si bien, los estudiantes se encargan de la ejecu­ción del procedimiento clínico en acompañamiento docente, desconocen el rendimiento de los insumos usados durante su práctica odontológica y, por ende, el valor final del procedimiento realizado.

Más de la mitad de los participantes (66,5%) ma­nifestaron ser quienes asumieron el costo total de los procedimientos odontológicos impartidos a los pa­cientes que asistieron a las clínicas durante el curso del semestre académico. Este resultado se debe a que la realización de actividades clínicas, necesarias y pro­pias del aprendizaje en esta área de la salud motiva al estudiante a invitar a los pacientes para llevar a cabo dichos procedimientos, de esta forma, el paciente solu­ciona un problema de salud oral, y a su vez el estudian­te realiza sus prácticas siempre bajo la supervisión de un docente¹⁷; sin embargo, esta situación usualmente está influenciada por motivos económicos: el usuario requiere un procedimiento, pero no tiene los medios para costearlo, lo cual empuja al estudiante a asumir el costo del tratamiento del paciente. Estos hallazgos son a su vez congruentes con los datos obtenidos en la investigación de Lora y colaboradores (2016), quienes en su estudio sobre perspectiva de satisfacción y cali­dad del servicio odontológico realizado en una clínica universitaria de Cartagena, Colombia, los pacientes reportaron que fueron los estudiantes quienes hacían, además del procedimiento, el pago de los tratamientos en un 91% de los casos⁹.

En cuanto a las razones por las cuales los estudiantes asumieron los costos de los procedimientos, un 40,8% aseguraron que el motivo fue mejorar la calificación de la clínica. Lo anterior se explica porque la calificación de la clínica va de la mano con el cumplimiento de las actividades, por lo tanto ellos ven la necesidad de aten­der pacientes y realizar el mayor número de procedi­mientos para mejorar su nota aprobatoria.

Evidentemente lo anterior es respaldado por los resultados de la investigación realizada por Henzi y colaboradores en escuelas de odontología de Estados Unidos y Canadá, donde se registraron comentarios de estudiantes, quienes dejaron saber a los investiga­dores su perspectiva acerca de la carrera¹⁸. Los comen­tarios que se pueden asociar con este estudio, se en­cuentran en la categoría “amenazas”. Opiniones como:

"Un problema importante es que los estudiantes de odon­tología tienen que preocuparse por muchas cosas fuera de su control, tales como la programación del paciente, el tiempo que le toma al laboratorio para realizar el trabajo, cumplimiento de requisitos, lo que deja poco tiempo para el aprendizaje"; como también: ‘Muy caro'¹⁸.

Un resultado del presente estudio que mostró sig­nificancia estadística fue el costo frente el semestre cursado. Este hallazgo podría explicarse, dada la com­plejidad de cada clínica y con ello el tipo de materiales e insumo empleados¹⁶; mientras en la clínica de sexto semestre (información reportada por los participan­tes de VII semestre) se realizan los procedimientos de menor complejidad como las obturaciones dentales en resina, en la clínica de IX (información reportada por los participantes de X semestre) se deben reali­zar prótesis fijas. En Colombia, conforme a la infor­mación suministrada por la Universidad Nacional de Colombia referente al listado de tarifas de materiales y procedimientos de pregrado y posgrado en odonto­logía con vigencia 2019, una prótesis fija puede tener un costo desde 305.000 hasta 486.000 pesos colom­bianos según el tipo de material usado (metal-cerá­mica o totalmente cerámica), mientras que una resina puede tener un valor entre 36.000 hasta 72.000 pesos colombianos dependiendo del número de superficies que abarque la restauración¹⁹. A la fecha no se dispone de documentos adicionales con datos oficiales sobre el valor de estos procedimientos en la ciudad.

De otro lado, cabe mencionar que la perspectiva de los costos manifestada por los participantes de la presente investigación es consistente con los procedi­mientos que en la actualidad son cubiertos por el Plan Obligatorio en Salud (POS) en Colombia²⁰. De acuer­do con la Superintendencia Nacional de Salud, para el 2019, el plan de beneficios odontológicos en el país “cubre la colocación de calzas blancas, en cualquier diente, premolar o molar”, mientras que para el caso de las prótesis dentales totales:

"Cubre las prótesis dentales que requieren cajas de dientes completas, estas deben incluir la inserción, adaptación y control de la prótesis total superior e inferior, de acuerdo con la indicación clínica del odontólogo tratante. Para ob­tener la cobertura de esta prótesis, los afiliados cotizantes al Régimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotización igual o inferior a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a los bene­ficiarios. En el Régimen Subsidiado están cubiertas para todos los afiliados"²¹.

Esto indica que una parte importante de la pobla­ción debe mandarse a hacer por su cuenta este tipo de procedimientos, dada la no cobertura en el POS y que a su vez obedece al costo del tipo de tratamiento.

Dentro de las fortalezas de este estudio se puede mencionar que la recolección de los datos fue sencilla, el acceso a la población fue fácil, puesto que los par­ticipantes se encontraban en el mismo recinto que los investigadores. En lo que respecta a su precio, fue una investigación de bajo costo y al alcance de los investi­gadores. Este trabajo, además, no tiene precedente en la universidad, por lo tanto es algo innovador y muy útil para futuras investigaciones relacionadas con el tema. Finalmente, se puede resaltar que el estudio se enfoca en la perspectiva de los estudiantes de la Fa­cultad de Odontología y tiene como fin enriquecer la práctica clínica.

Entre las debilidades de la investigación, se rela­ciona la poca literatura sobre el tema, por lo que fue complejo comparar los resultados aquí presentados frente a otros trabajos; adicionalmente, se utilizó un instrumento que fue evaluado mediante un estudio piloto, pero que no ha sido validado. Además, solo se evaluó la perspectiva de los estudiantes y hubiese sido un plus evaluar a otro actor importante como lo es el paciente; tampoco se tuvo en cuenta la perspectiva de los costos de las clínicas cursadas en décimo semestre y las Clínicas Integrales del Niño. Otro aspecto que debería ser considerado es el mecanismo por el cual llegan los pacientes a las clínicas; estos en su mayoría son llevados por los mismos estudiantes, lo cual puede influir en los resultados del presente trabajo.

Se puede concluir que el 75,2% de los estudian­tes de séptimo a décimo semestre de una Facultad de Odontología del nororiente colombiano, perciben que los costos de los procedimientos odontológicos realizados a los pacientes durante el desarrollo de la práctica clínica son más altos de lo esperado; esta perspectiva mostró tener una significancia estadística conforme al semestre; es decir, a mayor complejidad de la clínica cursada, más alto el valor que fue cancela­do por los procedimientos realizados.

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Notas de autor

yeny.castellanos@ustabuca.edu.co

Información adicional

Citación: Cortés AM, Galvis J, Díaz JP, Bernal LE, Castellanos-Domínguez YZ. Costos de la práctica clínica en el proceso de enseñanza-aprendizaje de un programa de odontología: la perspectiva de los estudiantes. Ustasalud 2019;18: 39-47.