Salud y servicios sociales
Recepción: 14 Enero 2022
Aprobación: 19 Abril 2022
Resumen:
Introducción y objetivo: La faringoamigdalitis aguda de etiología bacteriana requiere tratamiento antibiótico, los criterios de Centor modificados por McIsaac son una herramienta de predicción clínica útil para identificar a los pacientes con faringoamigdalitis bacteriana cuya etiología es causada por Estreptococo β-Hemolítico del Grupo A. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia médica disponible y accesible sobre la eficacia terapéutica de los criterios de Centor modificados por MacIsaac y utilizados para el diagnóstico e inicio de tratamiento antibiótico en faringoamigdalitis aguda en niños.
Diseño metodológico: Se realizó una revisión sistemática en la base de datos MEDILINE a través
del metabuscador PUBMED, utilizando los siguientes tesauros en la estrategia de
búsqueda “preescolares” AND “Diagnóstico” AND “Faringitis” OR “amigdalitis”. Se
emplearon como criterios de inclusión artículos científicos publicados entre
2005-2020, sin restricción de idiomas, con diseño metodológico analítico
transversal, cohorte. Los siguientes criterios de exclusión: estudio duplicados
y publicados fuera del periodo de estudio y búsqueda, estudios con deficiente
calidad metodológica tras aplicar la herramienta STROBE (STrengthening the
Reporting of OBservational studies in Epidemiology).
Resultados: Se incluyeron 9 artículos, los cuales cumplieron con más de diez ítems contenidos en la herramienta STROBE. La evidencia incluida en dos investigaciones menciona la importancia de la utilización de estos criterios como filtro para diferenciar a los pacientes con faringoamigdalitis bacteriana de la vírica, haciendo hincapié en su utilidad para fundamentar la prescripción antibiótica en los pacientes. Cinco artículos mencionan que deben utilizarse de manera complementaria con pruebas paraclínicas para confirmar el diagnóstico certero de infección estreptocócica. Dos investigaciones demostraron que la anamnesis y exploración son importantes para el diagnóstico, pero no suficientes, evidenciando que los pacientes pediátricos que cumplían tres o más criterios tienen aproximadamente dos veces más riesgo de infección estreptocócica.
Conclusiones: La probabilidad de tener una infección estreptocócica aumenta a medida que se cumplen los criterios de Centor modificados por MacIsaac por lo que el clínico debe consignar en el expediente un examen orofaríngeo exhaustivo para evaluar la presencia o ausencia de estos criterios, los cuales debe complementar con las pruebas paraclínicas para un diagnóstico certero.
Palabras clave: Amigdalitis, faringitis, diagnóstico, criterios de Centor modificados por MacIsaac, revisión sistemática.
Abstract:
Introduction and objective: Acute pharyngotonsillitis of bacterial etiology requires antibiotic treatment, the Centor criteria modified by McIsaac are a useful clinical prediction tool to identify patients with bacterial pharyngotonsillitis whose etiology is caused by Group A β-Hemolytic Streptococcus. The objective of this review was to synthesize the available and accessible medical evidence on the therapeutic efficacy of the Centor criteria modified by MacIsaac and used for the diagnosis and initiation of antibiotic treatment in acute pharyngotonsillitis in children.
Methodological design: A systematic review was carried out in the MEDILINE database through the PUBMED metasearch engine, using the following thesauri in the search strategy “Child, Preschool” AND “Diagnostic” AND “Tonsillitis” OR “Pharyngitis”. The following were used as inclusion criteria: Scientific articles published between 2005 -2020, without language restriction, with cross-sectional analytical methodological design, cohort. the following exclusion criteria: duplicate studies published outside the study and search period, studies with poor methodological quality after applying the STROBE tool. (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology).
Results: 9 articles were included, which obtained a score greater than 10 after having been evaluated with the STROBE tool. The evidence included in two investigations mentions the importance of the use of these criteria as a filter to differentiate patients with bacterial and viral pharyngotonsillitis, emphasizing their usefulness to support the prescription of antibiotics in patients; five articles mention that they should be used separately as a complementary way with paraclinical tests to confirm the accurate diagnosis of streptococcal infection. Two investigations showed that the anamnesis and examination are important for the diagnosis but not sufficient, evidencing those pediatric patients who met three or more criteria have approximately twice the risk of streptococcal infection.
Conclusions: The probability of having a streptococcal infection increases as the Centor criteria modified by MacIsaac are met, so the clinician must carry out an exhaustive oropharyngeal examination in the file to evaluate the presence or absence of these criteria, which must complement with paraclinical tests for an accurate diagnosis.
Keywords: Tonsillitis, Pharyngitis, diagnosis, Centor’s criteria modified by MacIsaac, Systematic review.
INTRODUCCION: SITUACIÓN DEL TEMA
La faringoamigdalitis aguda de etiología bacteriana requiere tratamiento antibiótico, los criterios de Centor modificados por McIsaac son una herramienta clínica útil para identificar a los pacientes con faringoamigdalitis bacteriana cuya etiología es causada por Estreptococo β-Hemolítico del Grupo A. En Nicaragua en las unidades de atención sanitaria el diagnostico de faringoamigdalitis es común en la práctica clínica es por ello que surge la pregunta clínica ¿los criterios de Centor modificados por McIsaac son utilidad para el diagnóstico e inicio de tratamiento antibiótico en faringoamigdalitis aguda en niños?
De la siguiente interrogante se desglosan las variables PICO que regirán el curso de esta revisión:
P Población: niños con faringoamigdalitis aguda
I Intervención: Aplicación de Criterios clínicos de Centor modificados por McIsaac para el diagnóstico e inicio de tratamiento antibiótico
C Comparación: No se optó por establecer un grupo de comparación.
O Resultados: Eficacia terapéutica
MATERIAL Y METODOS
Tipo de estudio
La presente investigación tiene un enfoque de tipo cualitativo siendo su diseño una revisión sistemática tipo pronóstica.
Criterios de elegibilidad:
Fuentes de información: Artículos científicos primarios incluidos en esta investigación.
Técnica de búsqueda de información
El procedimiento para acceder a la evidencia científica incluida en esta revisión fue a través del uso de búsquedas manuales mediante en buscador de Google Académico identificándose los repositorios y la base de datos con acceso libre en línea descrita a continuación:
Base de datos: MEDLINE a través del motor de búsqueda de PubMed: Link https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
Universidad Santiago de Guayaquil: http://repositorio.ucsg.edu.ec/
Universidad de cuenca: https://dspace.ucuenca.edu.ec/
Pasos para la ejecución de la estrategia de búsqueda bibliográfica
Paso 1 Identificación de términos de búsquedas (tesauros):
Haciendo uso del metabuscador de Google, se procedió a identificar la página web de los DeSC (Descriptores en Ciencias de la Salud) LINK: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, en donde se teclearon las variables PICO para identificar los tesauros (lenguaje controlado o los términos de búsqueda) que posteriormente fueron utilizados en el proceso de búsqueda bibliográfica, tomando en cuenta lo anterior se seleccionó la opción “Consulta al DeSC” y se procedió a buscar los tesauros.
Paso 2 Comprobación de similitudes de descriptores DeSC con los descriptores MeSH
La búsqueda de evidencia se realizó en dos herramientas (Base de datos y repositorios) cuyo idioma de publicación es inglés y español, razón por la cual se comprobó la similitud y discrepancia entre los descriptores DeSC y MeSH, y para ello se accedió a base de datos de MEDLINE: Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/
Tras haber corroborado las similitudes entre ambos descriptores, verificando el número o identificador único, se definió los términos de búsquedas utilizados en esta revisión, para ello, se realizó el cuadro comparativo mostrado a continuación que demuestra este procedimiento:
Paso 3 Construcción y definición de cadena de búsqueda
Construcción de cadena de búsqueda: Utilización de operadores booleanos
Se utilizó el operador lógico o booleano (AND) de la siguiente forma en nuestra estrategia de búsqueda “Child, Preschool” AND “Diagnostic” AND “Tonsillitis”
Paso 4 Aplicación de estrategias de búsqueda
Los descriptores MeSH específicos identificados para la búsqueda de artículos científicos en la base de datos de MEDLINE relacionados con la temática en estudio, en primera instancia fueron tecleados dentro del buscador de PubMed de forma independiente para cada uno de los términos MeSH y luego realizando cadenas de búsqueda mediante el haciendo uso de los operadores booleanos. Los términos DeSH identificados para la búsqueda en los repositorios institucionales se utilizaron de la misma forma antes descrita.
Periodo de búsqueda bibliográfica
Periodo de estudio: últimos 21 años (2000-2021).
Fecha de búsqueda: 15 de mayo del 2021 - 30 de junio del 2021.
Método de revisión bibliográfica
Tras la búsqueda inicial (en la base de datos elegida) y posterior depuración de las referencias duplicadas o que no contenían la variable de interés, se identificó el número final de referencias que pasaron a la segunda fase de revisión, la cual consistió en hacer un cribado del contenido de los artículos, mediante la lectura de los títulos y resúmenes de los artículos procediendo a eliminar aquellos artículos no relevantes con el objetivo de revisión.
Los criterios de calidad metodológicas de cada artículo incluido fueron valorados siguiendo las directrices de la declaración STROBE (2009). Se evaluó cada artículo de forma crítica e intensivamente de acuerdo a parámetros de calidad metodológica pre establecidos y se seleccionó aquellos artículos en los cuales se identificaron diez o más de los ítems contenidos en la herramienta STROBE (2009), cabe agregar que por cada ítems que se identificado dentro de los artículos se asignó un punto, si no se identificó alguna característica descrita en la herramienta se restó un punto, al final se sumaron y restaron los ítems para obtener una puntuación global. También, se estableció la calidad de la evidencia para cada artículo mediante el método Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) tomando como referencia el tipo de estudio incluido en esta revisión.
Proceso de extracción de datos: Análisis de los datos
La técnica de análisis para esta revisión sistemática fue a través de la preparación de tablas resumen, donde se consignó la información más relevante de cada uno de los artículos tomados como muestra, para ello, se evaluó uno por uno comparando diversas características o puntos distintivos entre los artículos. El diseño de esta tabla de resumen de hallazgo fue tomado de la guía metodológica de revisiones sistemáticas propuesta por la Universidad Católica Redemptoris Mater (2021) y las directrices mencionadas en la declaración PRISMA (2015).
Control de sesgo entre los estudios
Sesgo de publicación
Se incluyeron artículos científicos que reflejaron resultados tanto positivos como negativos.
Para minimizar el sesgo de selección entre los artículos incluidos
Se excluyeron aquellos estudios que no cumplieron los criterios de elegibilidad y en la fase de selección los investigadores leyeron en tres ocasiones los resúmenes y títulos de los artículos elegibles con el fin de identificar aquellos que se asemejaban a nuestro objetivo.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: RESUMEN DE EVIDENCIA
Las características completas de los nueve estudios incluidos se detallan en tabla 1 y 2.
Se identificaron 900 artículos tras aplicar la estrategia de búsqueda en la base de datos MEDLINE haciendo uso del metabuscador PUBMED y dos tesis monográficas (literatura gris), se excluyó la evidencia científica que no cumplió los criterios de elegibilidad o no contenían la variable de interés, quedando 40 artículos potencialmente elegibles los cuales tras ser sometidos a una lectura crítica del contenido de los mismo se seleccionaron nueve artículos para formar parte de esta revisión (ver diagrama PRISMA), cabe mencionar que en los nueve artículos incluidos en esta revisión se identificaron más de diez ítems descritos en la herramienta STROBE(2009), por lo que se evidencia que poseen buena calidad metodológica y su redacción sigue las directrices internacionales de publicación científica.
Con respecto al lugar donde se publicó la evidencia incluida, dos fueron publicados en estados Unidos de América y España, respectivamente seguido por un artículo publicado en Ecuador, Brasil, Polonia, Bélgica, Japón, respectivamente.
Como se observa en el diagrama de árbol (Gráfico 1), las cohortes que incluyeron mayor número de participantes fueron las realizadas por Noshiyama et al. (2018) y Fine et al. (2012) seguido por Fornes et al. (2019), al comparar los resultados que validaban el uso de los criterios de Centor modificados por MacIsaac, se observó que Fine et al. (2012) y Robledo et al. (2019) reportaron el uso de estos criterios para el diagnóstico de faringoamigdalitis aguda como predictores de infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A, sin embargo, ambas investigaciones recalcaron la importancia de la utilización de estos criterios como filtro para diferenciar a los pacientes con faringoamigdalitis de etiología bacteria de la vírica, haciendo hincapié que estos criterios son de utilidad clínica para fundamentar la prescripción antibiótica en los pacientes por lo que deben detallarse en la consulta médica en el expediente clínico.
Según la distribución de los promedios de edad calculados y reportados en las investigaciones realizadas por Fornes et al. (2019), Cifuentes y Jaramillo (2020), Mazur et al. (2014), Roggen et al. (2013) y Brennan et al. (2018), los pacientes pediátricos afectados por faringoamigdalitis aguda de etiología bacteriana predominan en un rango etario de 3 a 8 años y se ven mayormente afectados los niños que las niñas (solo dos de los seis artículos identificaron la prevalencia en niñas por encima de los niños) este estudio aporta información valiosa mostrando que los casos se concentran en los primeros años de vida sobre todo en la edad escolar lo cual nos permite hacer énfasis en las medidas de prevención en este grupo etario.
En lo que respecta a la sensibilidad y especificidad de los Criterios de Centor modificados por MacIsaac (Gráfico 2) se evidenció que de los nueve artículos incluidos solo tres no evaluaron la sensibilidad y la especificada de los criterios de Centor para el diagnóstico de faringoamigdalitis de etiología bacteriana. Tras los resultados aportados en las investigaciones incluidas, se observó que la sensibilidad, es decir la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo utilizando los criterios de Centor Modificado por MacIsaac se encuentra por encima del 40% de probabilidades.
Lo antes mencionado, respalda la opinión de los investigadores Tintin et al. (2013), Fornes et al. (2019), Cifuentes y Jaramillo (2020), Mazur et al. (2014), Nishiyama et al. (2018), Fine et al. (2012) los cuales hacen hincapié en la afirmación que estos criterios deben utilizarse de manera complementaria con las pruebas paraclínicas para confirmar el diagnóstico asociado a infección estreptocócica. Sin embargo, recalcan que la utilidad de estos criterios permite al clínico identificar y fundamentar la prescripción empírica del tratamiento antibiótico, por lo que sugieren que estos deben identificarse y consignarse durante la consulta, para poder establecer el riesgo de infección estreptocócica según los criterios identificados en los pacientes, como se observó en esta revisión (Gráfico 2) estos criterios son altamente específicos para detectar a los pacientes con faringoamigdalitis de etiología bacteriana por lo que se convierten en una herramienta útil para clasificar a los pacientes que requieran o no tratamiento antibiótico pues como es difundido en la literatura y evidenciado en la práctica clínica, en niños menores de dos años es más frecuente la infección de la faringe por agentes víricos y en niños mayores de tres años es más frecuente la infección de las amígdalas palatinas y la faringe por agentes bacterianos.
Otro punto importante a tratar es que pese a la sensibilidad y especificidad de estos criterios como antes se mencionó la mayoría de los investigadores concuerda que deben complementarse con otras pruebas paraclínicas para un diagnóstico certero. De hecho, tal como se observa en la tabla 2, la mayoría de los autores a excepción de Nishiyama et al. (2018) y Fine et al. (2012), estudiaron la eficacia de los criterios de Centor modificados por MacIsaac para el diagnóstico de faringoamigdalitis aguda estreptocócica comparándolos con otras pruebas paraclínicas como Test de Detección Rápida (TDR), cultivo de exudado faríngeo y prueba de aglutinación de partículas en látex.
Evidentemente, las investigaciones realizadas por los autores mencionados anteriormente, demostrarón la superioridad de estas pruebas paraclínicas para el diagnóstico confirmatorio de infección estreptocócica de hecho recalcan que la anamnesis y la exploración son importantes para el diagnóstico de la faringoamigdalitis aguda bacteriana pero no suficientes, puesto que el diagnóstico clínico sin pruebas complementarias tiene una tasa de error de más de 50- 60% aproximadamente.
Roggen et al. (2013) y Nishiyama et al. (2018) determinaron la prevalencia de la faringoamigdalitis de etiología bacteriana. Ambas investigaciones con un intervalo de más de cinco años mostraron que la prevalencia de esta entidad clínica oscila entre los 32–32.5%, demostrándose que la faringoamigdalitis en su gran mayoría es de etiología viral por lo que no todos los casos que acuden a la consulta médica deben de ser tratados con terapia antibiótica ambulatoria.
Con respecto a la descripción detallada de los criterios de Centor modificados por MacIsaac en los artículos incluidos (Ver tabla 2), se evidenció que dos de los nueve artículos, describieron la prevalencia (Fornes et al ,2019) y calcularon el riesgo (Barbosa et al., 2014) según la presencia por separado de cada criterio. Barbosa et al. (2014) estableció que el riesgo de tener infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A era dos veces mayor en aquellos pacientes que tenían hinchazón amigdalar y no tenían conjuntivitis. Asimismo, estableció que el presentar eritema faríngeo aumenta el riesgo de hasta tres veces más en comparación con aquellos que no presentaron este criterio.
Por otra parte, Roggen et al. (2013) identifico que los pacientes pediátricos que cumplían tres o más criterios tenían aproximadamente dos veces más riesgo [1,37: IC95% 1,04-1,79] de infección estreptocócica. Al respecto, Nishiyama et al. (2018) estableció que aquellos pacientes que cumplían cuatro o cinco criterios tenían el doble de riesgo [1,30: IC95%: 1,09–1,55] en comparación con aquellos pacientes que no. Los hallazgos anteriores demuestran que la probabilidad de tener una infección estreptocócica aumenta a medida que se cumplen los criterios de Centor modificados por MacIsaac, por lo que el clínico debe realizar un examen orofaríngeo exhaustivo para evaluar la presencia o ausencia de estos criterios, los cuales, según la evidencia científica incluida, resultan de mucha utilidad en la práctica clínica.
CONCLUSIONES
La literatura científica revisada es confiable ya que posee buena calidad metodología. Se identificó que los criterios de Centor modificados por McIsaac descritos con mayor frecuencia son adenopatías y eritema amigdalar evidenciándose que estos criterios son útiles para el diagnóstico e inicio de tratamiento antibiótico en faringoamigdalitis aguda ya que permite predecir la probabilidad de tener una infección estreptocócica, la cual aumenta a medida que se cumplen los criterios de Centor modificados por MacIsaac por lo que el clínico debe consignar en el expediente un examen orofaríngeo exhaustivo para evaluar la presencia o ausencia de estos criterios, los cuales deben complementarse con las pruebas paraclínicas para un diagnóstico certero ya que por sí mismo no son 100% específicos para el diagnóstico confirmatorio, se identificó que a mayor puntuación o presencia de estos criterios mayor es el riesgo de infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen al cuerpo docente del diplomado en metodología de la investigación con énfasis en análisis de datos por proporcionar las herramientas para llevar a cabo con éxito la realización de esta investigación.
DECLARACIÓN DE INTERESES
Conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés.
Fuente de financiación:
Ninguna.
Aprobación ética
No se requirió aprobación ética ya que se trata de un análisis secundario de datos derivados de estudios primarios publicados. Cabe mencionar que este artículo se originó de la investigación realizada por Haydalina Bermúdez y José Joaquín Castillo y tutorada por Dra. Fernanda Pineda Gea con el objetivo de obtener el Grado de Doctor en Medicina y Cirugía expendido por la Universidad Católica Redemptoris Mater.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Fernanda Pineda-Gea: desarrollo de protocolo e informe de investigación, evaluación de la calidad de la extracción de datos, de búsquedas, identificación de estudios, extracción de datos y preparación de primera y última versión del manuscrito para la revisión.
Virginia Lucia López-Fitoria preparación de primera versión del artículo y preparación del manuscrito para la revisión.
Haydalina Bermúdez y José Joaquín Castillo: desarrollo de protocolo e informe de investigación, extracción de datos, realización de búsquedas, identificación de estudios.
Todos los autores han revisado y aprobaron la versión final del texto.
Bibliografía
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