INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan una las principales causas de muerte en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) además de constituir un factor de riesgo de relevancia para los trastornos y eventos recurrentes que involucran al corazón y el sistema vascular. La mortalidad por esta causa en individuos con ERC estadio 5 se estima entre 10 y 30 veces mayor en comparación con la población general. Por lo tanto, el trasplante renal (TR) es el tratamiento de elección para muchos pacientes, sin embargo, múltiples estudios prospectivos han demostrado que el aumento de la incidencia de ECV persiste en etapas posteriores a su realización y mantienen el lugar cimero entre las complicaciones causales de disfunción y muerte de igual manera que en las otras modalidades terapéuticas; diálisis peritoneal y hemodiálisis de sostén (Brosius et al., 2006; Gulmez, 2017)

La evidencia sostiene que en la evolución postrasplante renal con función adecuada se aprecia una regresión notable de trastornos disfuncionales del sistema cardiovascular, muchos de ellos se mantienen e incluso empeoran con el de cursar del tiempo y tributan a la morbilidad y mortalidad de los pacientes expuestos (Cruz et al., 2020; Celtik et al., 2013).

La fístula arteriovenosa (FAV) autóloga creada por vía quirúrgica por Cimino & Brescia (1966), supone el acceso vascular de mayor valía durante las terapias de reemplazo con hemodiálisis periódica y contribuye sensiblemente a la supervivencia en ese método depurador no obstante, su permanencia lleva consigo un cúmulo no despreciable de complicaciones que tienen como blanco al aparato cardiovascular (Ayora et al., 2016; Basile et al., 2016). Lo anteriormente expuesto, tiene similar connotación para los receptores de TR que mantienen una función adecuada, en los que los efectos del incremento del flujo (Qa) persistente y presiones de los angioaccesos, determinan cambios acumulativos capaces de empeorar la disfunción preexistente, que a mediano y largo plazos acaecen en disturbios irreversibles y riesgo de muerte (Vanderweckene et al., 2018; Hicks et al., 2019). Aunque controversial para pacientes y facultativos, el cierre electivo del acceso vascular provee una opción encaminada a mitigar y a interferir en la progresión de las lesiones y la disfunción cardiovascular (Vanderweckene et al., 2018; Voorzaat et al., 2019; Glowinski et al., 2012; Al-Jaishi, el at., 2016)

El objetivo del presente artículo se centra en demostrar la influencia de la permanencia de la FAV sobre variables ecocardiográficamente mensuradas en el corazón izquierdo, al comparar el grupo de pacientes con TR funcional al que se le cerró el angioacceso, con el que no se expuso a la cirugía.

MATERIAL Y MÉTODOS

La investigación se efectuó en la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa Clara en Cuba e incluyó a 81 pacientes, los que conformaron dos grupos:

1. De estudio: 39 pacientes con trasplante renal funcional a los que se le cerró por vía quirúrgica el angioacceso.

2. De control: 42 pacientes con trasplante renal funcional a los que no se le cerró el angioacceso.

Estudio multivariable, longitudinal, prospectivo y controlado de grupos independientes después de una intervención. La muestra se seleccionó según criterios de inclusión:

• Para el grupo de estudio: voluntad expresa y documental del paciente y su familiar, función del aloinjerto renal con valores de creatinina sérica hasta 2,15 mg/dl (195 μmol/l) por más de seis meses posteriores al trasplante y poseer una FAV realizada para hemodiálisis a nivel de los miembros superiores, sin mostrar signos de agotamiento del capital vascular.

• Para el grupo control: voluntad expresa y documental del paciente, función del aloinjerto renal con valores de creatinina sérica hasta 2,15 mg/dl (195 μmol/l) por más de seis meses posteriores al trasplante y poseer una FAV realizada para hemodiálisis a nivel de los miembros superiores con o sin mostrar signos de agotamiento del capital vascular.

Variables estudiadas:

-Clínicas: auscultación cardiovascular, medida de tensión arterial y frecuencia cardíaca.

-De laboratorio clínico: hematocrito, creatinina sérica.

-Electrocardiográficas: eje eléctrico, ritmo y alteraciones encontradas.

-Dupplex vascular: flujo del angioacceso (Qa)

-Ecocardiográficas: diámetro de VI, fracción de eyección de VI, volumen telediastólico y gasto cardíaco.

Ambos grupos se evaluaron en dos momentos (en un lapso de seis meses entre la primera y segunda observación), según variables; clínicas, laboratorio, electrocardiográficas, dupplex vascular y ecocardiográficas. El grupo de estudio fue evaluado previamente a la intervención de cierre de la fístula arteriovenosa.

Análisis estadístico:

-Variables cualitativas: Frecuencias absolutas y porcentajes.

-Variables cuantitativas: Media y desviación standard.

-Las comparaciones de las variaciones o cambios (diferencias entre las dos observaciones) para las variables hemodinámicas entre los grupos de estudio y control respecto a la localización de las FAVs.

-Pruebas estadísticas aplicadas según la distribución de los datos:

t de Student: Normalidad

Mann Whitney: No normalidad

-Nivel de significación: <0,05

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las variables epidemiológicas estudiadas. La edad tuvo un comportamiento muy similar para ambos grupos: 45,6 ±12,8 y 44,12 ±12,07 años, con mayor frecuencia el sexo masculino y el color de piel blanca. El peso corporal fue menor en el grupo de estudio; 67,98 ±13,82 y 70,53 ±15,35 kg en el de control y mínimamente superior el índice de masa corporal en los controles. La nefropatía vascular hipertensiva y la enfermedad glomerular primaria constituyeron las etiologías originarias de la ERC predominantes para los dos grupos seleccionados. El tiempo de TR superó en el grupo de estudio al de control; 3,87 ±2,66 vs 2,73 ±2,80 años respectivamente y también lo fue, de manera global, para la permanencia de los angioaccesos; 6,39 ±3,28 contra 5,26 ±4,48 años.

Tabla 1.
Variables epidemiológicas

Fuente: Expedientes clínicos

Variables epidemiológicas	Grupo estudio (n=39)	Grupo control (n=42)
Edad (años)	45,6 ±12,8	44,12 ±12,07
Sexo
Femenino	16 (40%)	20 (46,5%)
Masculino	24 (60%)	23 (53,5%)
Color de la piel
Blanco	33 (82,5%)	32 (74,4%)
No blanco	7 (17,5%)	11 (25,6%)
Peso corporal (kg)	67,98 ±13,82	70,53 ±15,35
Índice de masa corporal (kg/m2 sc)	25,1 ±4,97	25,21 ±5,01
Etiología de la ERC
Nefropatía vascular hipertensiva	12 (30%)	14 (32,6%)
Enfermedad glomerular primaria	7 (17,5%)	9 (21%)
Tiempo de trasplante renal (años)*	3,87 ±2,66	2,73 ±2,80
Permanencia de los angioaccesos	6,39 ±3,28	5,26 ±4,48

Entre las variables clínicas (tabla 2), (descritas en ambas observaciones), se destaca que frecuencia de las palpitaciones, en el grupo de control superaban las inicialmente constatadas; 34/36 y la disnea de esfuerzo no varió; 24/24. Tales manifestaciones en el otro grupo se redujeron sustancialmente. Los dos grupos exhibían un adecuado control tensional, aunque los controles mostraban valores discretamente elevados con relación estadística altamente significativa para ambos componentes de la tensión arterial, tanto sistólicos; 125,6 ±8,4 y 128 ±8,3 mm Hg (Z= -3,587, p= 0,000) como diastólicos; 78,6 ±4,9 y 82,4 ±3,9 mm Hg, (Z= -5,012, p= 0,000). La frecuencia cardíaca se elevó menos en el grupo de estudio; 71 ±13,6 y 68,3 ±10,6 mientras que en los controles; 78,6 ±15 y 77,5 ±12,3 pulsaciones por minuto (p/min) con diferencias altamente significativas, (Z= -3,368, p= 0,001). La hipertensión arterial estuvo presente en 35 pacientes (89,7%) del grupo de estudio y 38 (90,5%) en los controles. Para el primer grupo, no requerían terapia antihipertensiva 4 pacientes (11,4%). Se controlaban con monoterapia 19 (54,3%) en los mismos y 21 (55%) en los controles, con biterapia 9 (25,7%) vs 12 (31,6%) y con tres fármacos obtenían control: 3 (8,6%) del grupo de estudio y 5 (13,2%) los controles. En relación con los resultados de laboratorio, no se precisa variación sustancial en cuanto a las cifras de hematocrito; 0,43 ±0,06 y 0,45 ±0,06 en el grupo de estudio vs 0,42 ±0,05 y 0,42 ±0,06 l/l el de control, aunque sí revelaba significación estadística, (Z= -2,114, p= 0,035) mientras la creatinina sérica varió en los individuos intervenidos de; 106,8 ±26,18 a 99,8 ±23.9 μ Mol/l y en los controles de; 114 ±27,8 a 120,3 ±31 μ Mol/l con alta significación estadística (Z= -3,077, p= 0,002).

Tabla 2.
Variables clínicas y de laboratorio

Fuente: Expedientes clínicos * Significación de estadígrafo de la prueba de Mann Whitney.

Variables	Grupo estudio (n=39)	Grupo control (n=42)	Valor p
Palpitaciones	31/3	34/36
Disnea de esfuerzo	20/2	24/24
Tensión arterial (mmHg)
Sistólica	123,7 ±13,4/120,5 ±9,2	125,6 ±8,4/128 ±8,3	0,000
Diastólica	76,8 ±7,5/76,3 ±6,2	78,8 ±4/82,4 ±3,9	0,000
Frecuencia cardíaca p/min)	71 ±13,6/68,3 ±10,6	78,6 ±15/77,5 ±12,3	0,001
Hipertensión arterial	35 (89,7%)	38 (90,5%)
Sin tratamiento	4 (11,4%)	---
Con monoterapia	19 (54,3%)	21 (55%)
Con biterapia	9 (25,7%)	12 (31,6%)
Con triple terapia	3 (8,6%)	5 (13,2%)
Hematocrito (l/l)	0,43 ±0,06/0,45 ±0,06	0,42 ±0,05/0,42 ±0,06	0,035
Creatinina sérica (μMol/l)	106,8 ±26,2/99,8 ±23,9	114 ±27,8/120,3 ±31	0,002

La tabla 3 reseña las fístulas localizadas en la muñeca izquierda, del grupo de estudio con Qa de 619 ml/min al compararlas con el de control con 508 ml/min. Las cuatro variables medidas por ecocardiografía exhibían valores deseados, sin embargo no se aprecia una relación estadísticamente significativa para ninguna de ellas. Solamente el volumen telediastólico fue la variable de mayor influencia: 0,59 ±44,93 contra 23,10 ±18,45 ml (p=0,082) sin significación estadística.

Tabla 3.
Comparación de variables ecocardiográficas y Qa de los angioaccesos a nivel de la muñeca izquierda.

Fuente: Expedientes clínicos

Variables	Estudio (n=17) Qa=619 ml/min	Control (n=11) Qa=508 ml/min	p
Diámetro de VI (mms)	-0,77 ±5,64	1,70 ±2,67	0,208
Fracción de eyección de VI (%)	0,17 ±5,33	-0,26 ±3,91	0,826
Volumen telediastólico (ml)	0,59 ±44,93	23,10 ±18,45	0,082
Gasto cardíaco (l/min)	-0,05 ±1,99	0,35 ±1,27	0,577

La tabla 4 y el gráfico 1 reflejan comparativamente, las variables ecocardiográficas localizadas en el pliegue del codo izquierdo, cuyo Qa para el grupo de estudio fue de 590 ml/min y el grupo de control de 594 ml/min. El diámetro del ventrículo izquierdo en el grupo de estudio era de 3,12 ±4,08 mms frente a 1,48 ±3,46 mms en los controles con alta significación estadística p=0,001. La aplicación de la prueba de Mann Whitney para el análisis comparativo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre grupos de estudio y control: 2,99 ±5,47% vs (-1,98) ±6,23% respectivamente, evidenciaban una relación significativa p=0,018. El volumen telediastólico en el grupo de estudio oscilaba en los (-23) ±33,41 ml, mientras que en el grupo control, rondaba los 10,86 ±36,87 ml con diferencias estadísticamente significativas (p=0,006) según la prueba t Student.

Tabla 4.
Comparación de variables ecocardiográficas y Qa de los angioaccesos a nivel del pliegue del codo izquierdo.

Fuente: Expedientes clínicos. a Significación de estadígrafo de la Prueba t de Student

b Significación de estadígrafo de la Prueba de Mann Whitney

Variables	Estudio (n=17) Qa=590 ml/min	Control (n=21) Qa=594 ml/min	p
Diámetro de VI (mms)	3,12 ±4,08	1,48 ±3,46	0,001a
Fracción de eyección de VI (%)	2,99 ±5,47	-1,98 ±6,23	0,018b
Volumen telediastólico (ml)	-23,00 ±33,41	10,86 ±36,87	0,006a
Gasto cardíaco (l/min)	-1,29 ±2,42	0,10 ±2,10	0,067a

Gráfico 1.
Comparación entre grupos de estudio y control para el diámetro del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el volumen telediastólico
Fuente: Tabla 4

En la localización del pliegue del codo derecho con 5 pacientes en el grupo de estudio y Qa promedio de 708 ml/min y en los controles (n=10) con Qa de 542 ml/min, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con valores de 3,32 ±3,42% vs (-2,18) ±4,78% revelaban una relación estadísticamente significativa (p=0,037) para la prueba T Student. Por otra parte, la prueba de Mann Whitney, aplicada para la comparación intergrupos del gasto cardíaco con valores en el de estudio de (-1,29) ±0,88 l/min frente a los controles; (-0,26) ±0,86 l/min mostraba diferencias significativas (p=0,020) (Tabla 5. y Gráfico 2)

Tabla 5.
Comparación de variables ecocardiográficas y Qa de los angioaccesos a nivel del pliegue del codo derecho.

Fuente: Expedientes clínicos. a Significación de estadígrafo de la Prueba t de Student

b Significación de estadígrafo de la Prueba de Mann Whitney

Variables	Estudio (n=5) Qa=708 ml/min	Control (n=10) Qa=542 ml/min	p
Diámetro de VI (mms)	-1,40 ±3,21	2,36 ±5,05	0,151a
Fracción de eyección de VI (%)	3,32 ±3,42	-2,18 ±4,78	0,037a
Volumen telediastólico (ml)	-19,60 ±24,88	7,64 ±26,51	0,073a
Gasto cardíaco (l/min)	-1,29 ±0,88	-0,26 ±0,86	0,020b

Gráfico 2.
Comparación entre grupos de estudio y control para la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y gasto cardíaco.
Fuente: Tabla 5

No se muestra en este estudio, la comparación de las variables de ambos grupos en las FAVs localizadas en la muñeca derecha, dada su pobre frecuencia que no permitía un análisis estadístico que posibilitara arribar a conclusiones.

DISCUSIÓN

La observación de las manifestaciones clínicas, que hacían remisión en el grupo de estudio tras el cierre de los angioaccesos y de manera más connotada; las palpitaciones y la disnea de esfuerzo, refuerzan el beneficio de esta medida terapéutica. Al respecto, la literatura revisada, no aporta datos relativos a tal comportamiento.

Respecto al control de la tensión arterial en esta serie, fue similar para ambos grupos y no se observó incremento de la diastólica en los pacientes a los que se les cerró el angioacceso. Sin embargo, su medición de referencia se efectuó en el momento previo y a los seis meses subsiguientes al cierre quirúrgico. Diferentes investigadores, entre ellos: Vanderweckene et al., 2018; Weekers et al., 2017; Ikizler, 2020; Einollahi & Ghahrodi, 2012; Unger et al, 2008, reportan incrementos de la presión arterial diastólica en el año posterior a la cirugía y consideran que se debe a la reducción de la concentricidad de la hipertrofia ventricular izquierda y con ello del remodelado, lo que propicia una relajación a ese nivel. Esta observación está basada en el cierre de FAVs de alto Qa, lo cual no se constata en esta casuística, lo que a nuestro juicio se explica teniendo en cuenta, los siguientes aspectos; asistimos a pacientes con control tensional adecuado, evaluación estricta de la estructura y función cardiovascular pre-trasplante (Gulmez, 2017), permanencia promedio de los angioaccesos que no supera los siete años y por otra parte, el Qa medio no superaba los 800 ml/min (Cruz et al., 2020).

La función del aloinjerto en nuestro estudio fue mejor en los intervenidos. En estos, la variación de una evaluación a otra fue de; 106,8 ±26,18 a 99,8 ±23.9 μ Mol/l mientras que en los controles; de 114 ±27,8 a 120,29 ±31 μ Mol/l. Este resultado coincide con lo descrito por Jeong et al., (2019); Vajdič et al., (2010) y Laranjinha et al., (2019), no así con Vanderweckene et al., (2018) y Weekers et al., (2017), que sostienen un decremento de la función del injerto en los pacientes expuestos a cierre del angioacceso atribuible a que su permanencia reduce la resistencia vascular y a su vez la compilance a lo largo del sistema vascular, aumenta la oxigenación de extensas áreas pulmonares y en consecuencia la liberación de oxígeno al riñón, lo cual atenúa en gran medida, la vasoconstricción refleja.

El análisis comparativo de las variables ecocardiográficas evaluadas, que resultó ser de mayor significación para las FAVs cerradas a nivel de los pliegues de ambos codos y no en las localizadas en la muñeca izquierda, nos permite considerar, que tal conducta, determina una reducción brusca del retorno venoso al corazón, proporcional a la magnitud del Qa que previamente exhibía, donde juega un papel no despreciable, la proximidad de la fístula al corazón (Celtik et al., 2013; Basile et al., 2016; Vanderweckene et al., 2018; Vajdič et al., 2010; Rao et al., 2019). El aumento de la frecuencia cardíaca es uno de los mecanismos compensadores en un corazón insuficiente o con sobrecarga hemodinámica. Una vez que aparece reducción de la volemia a expensas del Qa, disminuye también el volumen telediastólico y la frecuencia cardíaca. Esa caída del retorno venoso a niveles un tanto fisiológicos o relativamente equivalentes a los preexistentes en condiciones de normalidad, contribuye al remodelado positivo (Rao et al., 2019). Con la consecuente regresión de los diámetros de las cavidades izquierdas que vuelven a su configuración normal y, por tanto, se asiste así a una contracción más efectiva que incrementa la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. De igual manera, el gasto cardíaco también tiende a decrecer y se logra una adecuada perfusión de tejidos y órganos en estas condiciones. En particular, en relación con el gasto cardíaco, en nuestro estudio no se demostró influencias del Qa sobre este, si bien el primero no comportó valores que sobrepasaran los 1500 ml/min, sin embargo sí se encontró que la ligadura del acceso vascular, repercutía sobre su elevación, a pesar de que tal tendencia decreciente no exhibiera relevantes efectos hemodinámicos sobre esa variable. Resulta llamativo que con una pobre casuística para las fístulas localizadas en el pliegue del codo derecho, la comparación intergrupos mostraba significación estadística, lo que atribuimos a su proximidad al corazón (Laranjinha et al., 2019; Gkotsis et al., 2015).

En conclusión, nuestro estudio ha demostrado que el cierre del angioacceso a pacientes con TR funcionante, respecto a los no intervenidos, contribuye en los primeros, a la remisión de las manifestaciones clínicas, mejor control de la tensión arterial, regresión de los valores de creatinina sérica y de las alteraciones morfológicas y hemodinámicas mensuradas por ecocardiografía transtorácica en el corazón izquierdo respecto a las diferentes localizaciones de los accesos vasculares. De esta forma, consideramos que la ligadura de la FAV en receptores de TR sin agotamiento del capital vascular ni previsión de pérdida funcional del aloinjerto, supone interferir o atenuar la expresión de un factor de riesgo independiente para la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular.

Límites del estudio

Estudio monocéntrico, con una casuística no extensa, donde no se logra un análisis de la repercusión de los angioaccesos localizados en la muñeca derecha por un número no suficiente de pacientes.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de interés

Los autores del presente artículo declaramos la no existencia de conflictos de interés en ningún aspecto de lo abordado en su ejecución y proposición de publicación en la editorial elegida.

Aspectos éticos

Este estudio se llevó a cabo con el consentimiento informado de los pacientes participantes.

REFERENCIAS

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Notas de autor

rafaelca@infomed.sld.cu

Información adicional

Cómo citar: Cruz Abascal, R. E. ., Ramírez Gómez, J. I., Gutiérrez Gutiérrez, C., Batista Hernández, R., Hernández Fernández, M. E., & Barreto Fiu, E. E. (2021). Angioaccess for hemodialysis in kidney transplantation: Hemodynamic implications for the left heart. International Journal of Medical and Surgical Sciences, 8(1), 1-13. https://doi.org/10.32457/ijmss.v8i1.638

Enlace alternativo

https://revistas.uautonoma.cl/index.php/ijmss (html)

https://revistas.uautonoma.cl/index.php/ijmss/article/view/638 (html)

https://revistas.uautonoma.cl/index.php/ijmss/article/view/638/1069 (pdf)