INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. En Argentina, el primer caso se confirmó en marzo, y hasta la fecha (enero de 2020), se reportaron 1.874.801 casos confirmados y 47.034 fallecidos.
Aunque los niños parecen tener menos probabilidades de desarrollar una enfermedad grave, se recomienda un seguimiento estricto en aquellos con comorbilidades2.
Los pacientes en estado crítico secundario a COVID-19 sufren hiperglucemia y aumento de la variabilidad glucémica3 atribuibles al uso de corticoides e inótropicos, la inflamación y la hipoxia con disminución de secreción insulínica y daño pancreático4,5, por lo cual se prolonga el tiempo de internación y aumenta la mortalidad6,7.
El tratamiento de la hiperglucemia requiere frecuentemente infusión endovenosa de insulina con monitoreos horarios de glucemia. En el caso de los pacientes críticos con COVID-19 se suma el desafío de minimizar la exposición al contagio. Recientemente se ha propuesto disminuir la frecuencia de mediciones de glucemia en estos pacientes cada 4 a 6 horas (h)8,9,10, sin embargo esto podría no ser adecuado ni seguro.
Aunque los sistemas de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real fueron desarrollados para el control ambulatorio, la Food and Drug Administration (FDA) autorizó en, marzo de 2020, su uso para el control remoto de la glucemia en pacientes con COVID-1911.
OBJETIVOS
Nuestro objetivo es presentar la evolución metabólica de
dos pacientes pediátricos con COVID-19 que requirieron tratamiento de
hiperglucemia en unidad de cuidados intensivos (UCI), y describir la utilidad
del sistema de monitoreo remoto continuo de glucosa utilizado.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Se analizaron, en forma retrospectiva, los datos de dos pacientes con COVID-19, internados en la UCI del Hospital “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina) durante julio y agosto de 2020, que requirieron tratamiento con insulina endovenosa y en los que se utilizó, previa firma de consentimiento familiar, un sistema de monitoreo online remoto de glucosa, sumado a los controles de glucemia capilar para el ajuste de la tasa de infusión de insulina.
El monitoreo online remoto se realizó mediante la plataforma InsuMate12 (https://www.insumate.com.ar/) en combinación con monitores continuos de glucosa (MCG) Dexcom G6. La plataforma multi-centro y multi-paciente InsuMate fue originalmente diseñada por el equipo de investigación para uso en un proyecto de páncreas artificial13 y adaptada para monitoreo en UCI en el contexto de la pandemia. La información recabada por cada MCG fluye hacia un teléfono celular a través de Bluetooth con una frecuencia de 5 minutos, y desde él hacia un servidor y a los dispositivos de los médicos en tiempo real vía WiFi o 4G. Una aplicación web permite a los médicos e ingenieros monitorear de manera remota la evolución de la glucemia de hasta 40 pacientes simultáneamente 24/7, mientras que las métricas calculadas por la plataforma se actualizan diariamente.
CASOS
Caso 1. C.
J.
Niño de 12 años de edad, con antecedente de bajo peso al nacer, patología crónica asociada y múltiples internaciones previas con síndrome de distrés respiratorio. Ingresó con dificultad respiratoria y fiebre, y se constató PCR SARS-CoV-2 (polymerase chain reaction severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) positiva. Presentó síndrome de distrés respiratorio del adulto y neumonía por Klebsiella Pneumoniae multirresistente, con requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica, inotrópicos y antibióticoterapia. La radiografía mostró infiltrado algodonoso bilateral. Por hiperglucemia sostenida mayor a 400 mg%, comenzó tratamiento con infusión de insulina endovenosa, controles glucémicos cada 4 h y monitoreo remoto continuo de glucosa. Los antecedentes personales, datos clínicos y de laboratorio y las métricas se muestran en Tabla 1. Las glucemias descendieron a un rango entre de 80 y 250 mg%, y, paulatinamente, disminuyó el requerimiento insulínico a medida que mejoraron los factores inflamatorios plasmáticos lo que permitió suspender la insulinización luego de cuatro días. El dosaje de péptido C fue de 10,86 ng/ml para una glucemia de 235 mg/dl (Figura 1A).
Caso 2. Z. L.
Paciente de 14 años de edad con trasplante renal de 2 años de evolución, por enfermedad renal crónica de etiología desconocida, en tratamiento inmunosupresor, con obesidad y diabetes mellitus (DM) de un año de evolución, con anticuerpos IAA (anticuerpos anti autoinsulina), GADA (anticuerpo antidecarboxilasa del ácido glutámico), IA2 (anticuerpos anti tirosina fosfatasa 2) y ZNT8 (anticuerpos anti transportador ZNT8) negativos, en tratamiento basal/bolo con insulina subcutánea. La HbA1C previa fue 8,3% (67,4 mmol/mol). Ingresó con fiebre, dolor abdominal, diarrea, deshidratación y alteración del sensorio, y se constató PCR SARS- CoV- 2 positiva y radiografía de tórax con infiltrado intersticial bilateral. Con diagnóstico de síndrome inflamatorio multisistémico, se suspendió azatioprina y recibió plasma de convaleciente. Requirió infusión de insulina endovenosa, controles de glucemia cada 4 h y monitoreo remoto continuo de glucosa. Los antecedentes personales, datos clínicos y de laboratorio, y las métricas se muestran en Tabla 1. La insulina endovenosa pudo suspenderse al séptimo día, en coincidencia con la mejoría clínica y la disminución de las concentraciones de factores inflamatorios plasmáticos (Figura 1B). Su péptido C fue de 2,98 ng/ml para una glucemia de 132 mg/dl y la HbA1C de 10,07% (86,5 mmol/mol). Durante los 20 días posteriores requirió dosis de insulina 80% mayores que sus dosis habituales.
Tabla 1
Datos
generales.
DM: diabetes mellitus; IAA: anticuerpos anti autoinsulina; GADA:
anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico;
IA2: anticuerpos anti tirosina fosfatasa 2; ZNT8: anticuerpos
anti transportador ZNT8; UCI: unidad de cuidados intensivos; MRSA: stafilococus aureus meticilino resistente.
Figura 1
Curvas de
promedios de glucemia, dosis de infusion de insulina
y marcadores inflamatorios en pacientes 1 y 2.
DISCUSIÓN
Y CONCLUSIONES
Se presentan dos pacientes pediátricos internados en UCI, con hiperglucemia secundaria a COVID-19. Uno sin DM previa y otro con DM secundaria a trasplante renal. De acuerdo a nuestro conocimiento, éste es el primer reporte de pacientes pediátricos en cuidados intensivos por COVID-19 con hiperglucemia del paciente crítico y monitoreo de glucosa continuo a distancia.
Nuestro grupo utiliza un protocolo de insulinización en pacientes críticos para lograr el rango objetivo glucémico de 140 a 180 mg/dl, con infusiones endovenosas de insulina máximas de 0,2 UI/kg de peso corporal/día. En coincidencia, Agus et al.6, en su estudio de pacientes pediátricos en UCI sin COVID-19, informaron un máximo de 0,14 UI/kg de peso corporal/día de insulina endovenosa para lograr objetivos glucémicos similares. Los pacientes en nuestro reporte requirieron 1,37 UI/kg de peso corporal/día en el caso del paciente 1 y 1,34 UI/kg de peso corporal/día para la paciente 2, esta última con persistencia de la elevación de los requerimientos al pasar al tratamiento subcutáneo habitual.
En adultos con COVID-19 se describen similares patrones de hiperglucemia y requerimientos insulínicos14. No queda claro aún si se debe exclusivamente a la insulinorresistencia causada por la inflamación sistémica y la criticidad, o si algún tipo de injuria de la célula beta podría contribuir a la misma. Dado que el SARS-CoV-2 utiliza los receptores ACE2 como ingreso celular y éstos se expresan en páncreas, podría tratarse de un daño directo con alteración en la secreción insulínica5. No parece ser el caso en estos pacientes, que presentaron secreción de péptido C normal en el primer caso o esperable en el segundo.
La mejoría del rango glucémico al comenzar la infusión de insulina se asociaría a la posibilidad de realizar ajustes inmediatos ante cambios agudos de insulinorresistencia secundarios a la inflamación15 y a las intervenciones médicas. En el caso de los pacientes descriptos, ambos recibieron corticosteroides durante toda la internación y uno recibió inotrópicos, sin embargo, la necesidad de insulina endovenosa impresionó relacionarse principalmente con los niveles de marcadores de inflamación.
En cuanto al sistema de monitoreo de glucemia continuo, dado que aún no existen estudios que validen su seguridad y eficacia en pacientes críticos, se utilizó como suplemento y no como reemplazo del control de la glucemia capilar; aún así, permitió un monitoreo estrecho de la glucemia sin aumentar la exposición del equipo de salud. La utilización de las métricas obtenidas con el sistema de monitoreo a distancia permitió controlar y tratar la hiperglucemia, disminuir su variabilidad y prevenir episodios de hipoglucemia.
Queda aún por evaluar, en forma sistemática, la sensibilidad y exactitud de estos equipos en las condiciones clínicas de los pacientes críticos. Existe evidencia de interferencia en la exactitud de las mediciones glucémicas en pacientes que reciben numerosas drogas.16
Una de las principales limitantes consideradas inicialmente para su uso fue la posibilidad de que la introducción de una nueva tecnología interfiriera en el trabajo del equipo de salud, sin embargo, y contrariamente, se reportó un alto nivel de aceptación y utilidad del mismo.
BIBLIOGRAFÍA
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Notas de autor
Combate
de los Pozos 1881 (C1245AAM), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Información adicional
Conflictos
de interés: los autores declaran que no existe conflicto de interés.
