ARTÍCULOS ORIGINALES
Recepción: 01 Julio 2018
Aprobación: 01 Agosto 2018
Autor de correspondencia: nogueirajuanpatricio@gmail.com
Resumen:
Objetivo: Evaluación comparativa de trastornos lipídicos en pacientes pediátricos
con peso normal, con hipovitaminosis D o sin esta anormalidad.
Material y métodos: Estudio
prospectivo con 237 niños de 4 a 18 años, atendidos en Buenos Aires entre enero de 2016 y diciembre de 2017. Cuando por interrogatorio se sospechó riesgo
de deficiencia, se solicitó la
determinación de esta vitamina. Se conformaron dos grupos: con niveles
suficientes y con valores deficientes (valor de corte ≥ 30 ng/ml). Se analizaron las variables:
colesterol, triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc).
Se calculó: el colesterol no
asociado con HDL (colesterol no HDL), el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y los índices de riesgo aterogénico.
Resultados: El 65% de los
participantes registró niveles insuficientes de vitamina D. Las alteraciones lipídicas más prevalentes en
ambos grupos fueron: elevación del colesterol no HDL ≥ 145 mg/dl, hipercolesterolemia ≥ 200 mg/dl y elevación del LDLc ≥ 130 mg/, con una prevalencia del 16.6%, 13.1% y 15.5%, respectivamente, y con diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) en el
grupo con hipovitaminosis D: 28.8%, 26.8% y
24.2%, en el mismo orden. El índice de riesgo aterogénico más observado fue
el cociente LDLc/HDLc, mientras que el descenso del HDLc (< 40
mg/dl) fue similar en ambos grupos. El 76% de los pacientes refirió un bajo o nulo consumo de lácteos.
Conclusiones: Se registró mayor prevalencia
de dislipidemias con patrón B y mayor alteración de los índices de riesgo aterogénico en los pacientes con hipovitaminosis. La vitamina D
se plantea como nuevo interrogante a tener en cuenta en el
abordaje terapéutico de las dislipidemias en edades pediátricas.
Palabras clave: hipovitaminosis D, dislipidemias infantiles, riesgo aterogénico.
Abstract:
Objective:
To get a comparative evaluation in normal
weight lipid disorders of pediatric patients with and without hypovitaminosis D.
Material and methods: This is a prospective study about 237 children from 4 to 18 years
old, that have been assisted in consultation between January 2016 and
December 2017 in Buenos Aires. When a risk of deficiency of Vitamin D was suspected by the report, the
dosage of this vitamin was requested. Two groups have been organized: one with sufficient level and the other with deficient level (cut-off value ≥ 30 ng/ml). We analyzed
the following variables: cholesterol, triglycerides and HDL cholesterol. It was calculated: Non
HDL cholesterol, LDL cholesterol and atherogenic risk indexes.
Results: About a 65% of the sample had insufficient vitamin D levels. The most prevalent lipid alterations
were the same in both groups: elevation of non-HDLc ≥ 145 mg/dl, hypercholesterolemia ≥ 200 mg/dl and elevation of LDLc ≥ 130 mg/dl, with a prevalence of 16.6%, 13.1% and 15.5% respectively and with statistically significant differences (p <0.05) in the group with hypovitaminosis D: 28.8%, 26.8% and 24.2%. The most atherogenic risk index found in the sample, was the LDLc/HDLc ratio, while the decrease in HDLc (< 40 mg/dl) was similar in both groups. About a 76% ofpatients reported a low or no dairy milk or milk derivates consumption.
Conclusions:
There was a higher prevalence of
dyslipidemias with B pattern and greater alteration of
atherogenic risk indices in patients with hypovitaminosis. Vitamin D is a new question to
consider in the therapeutic approach of dyslipidemias at pediatric ages.
Keywords: hypovitaminosis D, children dyslipidemias, atherogenic risk.
INTRODUCCIÓN
Recientemente se han publicado investigaciones que sugieren el papel de la vitamina D en el metabolismo lipídico. Su deficiencia se ha vinculado con enfermedades autoinmunes, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipercolesterolemia y síndrome metabólico.1,2 Estas asociaciones podrían ser de gran importancia para la salud pública; sin embargo, son confusas y generan numerosos debates e incertidumbres.
La hipovitaminosis D registra una elevada prevalencia en edades pediátricas, debido al estilo de vida actual, más sedentario, y a la utilización prolongada de dispositivos de pantalla. Se definen como insuficiencia los valores por debajo de 30 ng/ml, mientras que los niveles entre 30 y 100 ng/ml se consideran adecuados o suficientes.3
En 2011, Jorde y colaboradores observaron en pacientes adultos que una baja concentración de vitamina D se asociaba con resistencia a la insulina y alteraciones en el lipidograma,4 y en 2013, Dolinsky y su grupo informaron que puede ser causa de dislipidemias y de otros factores de riesgo cardiometabólico, vinculada con la obesidad o independiente de ella.5
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de trastornos lipídicos en pacientes pediátricos de peso normal con hipovitaminosis D y compararlos con otros de iguales características, pero con niveles suficientes de esta vitamina, para analizar o estudiar una posible asociación con trastornos del metabolismo lipídico.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional prospectivo con 237 pacientes ambulatorios de peso normal, con índice de masa corporal (IMC) < percentil (P) 85, de 4 a 18 años, atendidos en un consultorio de Pediatría de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires entre enero de 2016 y diciembre de 2017, a quienes se les realizó una determinación de vitamina D además de la determinación de lipoproteínas, aplicando los criterios del Consenso para dislipidemias en niños y adolescentes de la Sociedad Argentina de Pediatría, que recomienda la realización de un perfil lipídico a modo de tamizaje selectivo, a todos los niños de entre 6 y 11 años o, posteriormente, entre los 17 y 21 años, cuando alguno de los padres presenta un trastorno lipídico o hay antecedentes cardiovasculares en familiares directos, después de que el paciente haya cumplido los dos años.5
La literatura sugiere la medición del nivel sérico de vitamina D como prueba diagnóstica3 cuando se registran factores de riesgo de deficiencia de este nutriente. Para facilitar el informe de alimentos ingeridos durante la selección de pacientes, se utilizó la “ficha de visualización” (Figura 1), que fue diseñada específicamente para simplificar la pesquisa, lo que resultó un elemento sencillo y práctico para el cribado.
La determinación de los niveles de vitamina D se realizó con el método de enzimoinmunoanálisis con electroquimioluminiscencia y se indicó ante la presencia de factores de riesgo, como bajo o nulo consumo de lácteos, sedentarismo, baja exposición solar y consumo de anticonceptivos y anticonvulsivos. Se definió como insuficiencia de vitamina D una concentración sérica < 30 ng/dl3 y, de acuerdo con este valor, se dividió la población en dos grupos: con niveles adecuados o suficientes ≥ 30 ng/ml(grupo A) y con niveles deficitarios < 30 ng/dl (grupo B).
Para la valoración de lipoproteínas se solicitó análisis de colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc). El colesterol no asociado con lipoproteínas de alta densidad (colesterol no HDL) se cuantificó restando al valor del CT el de HDLc: colesterol no HDL = CT-HDLc,7 mientras que el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) fue calculado con la fórmula de Friedewald (LDLc = CT-[HDLc- TG/5]) para valores de TG menores de 400 mg/dl.8 Se registraron, además, los índices de riesgo aterogénico CT/HDLc, LDLc/HDLc, TG/HDLc y los remanentes de lipoproteínas (LPRc) con la fórmula (LPRc = CT – LDLc-HDLc).9 Se elaboró un registro donde, además de los valores lipídicos y el nivel de vitamina D, se consignaron otras variables como edad, sexo, presión arterial, perímetro de cinturayantecedentesdeenfermedadcardiovascular prematura. Todos los pacientes analizados fueron normotensos y tenían un perímetro de cintura ≤ P 90 para sexo y edad.
Los criterios de exclusión utilizados fueron: presencia de enfermedades crónicas previamente diagnosticadas o un proceso infectocontagioso 30 días antes de realizar la extracción, pacientes con obesidad (> P 97) y sobrepeso (P 85-97, por tratarse de un estudio en pacientes eutróficos), pacientes con hipotiroidismo, dislipemia primaria, diabetes mellitus, insuficiencia hepática y renal o esteatosis hepática.
Para clasificar los pacientes con niveles adecuados o portadores de dislipidemia, se utilizaron los valores de corte del National Cholesterol Education Program (NCEP) para niños y adolescentes10 que, además, son los sugeridos por el Consenso para dislipidemias en niños y adolescentes de la Sociedad Argentina de Pediatría, 6 CT ≥ 200 mg/dl, TG ≥ 110 mg/dl mg/dl, LDLc≥ 130 mg/dl, colesterol no HDL≥ 145 mg/dl, HDLc< 40 mg/dl.
Se informó a los padres que los valores obtenidos serían parte de una base de datos con fines de estudio y todos firmaron un consentimiento informado. Los valores fueron incorporados en forma anónima, implementando las medidas para proteger la privacidad y confidencialidad de acuerdo con la normativa legal vigente con el derecho de protección de datos personales (Ley N° 25326).
Se empleó el programa SPSS versión 25, y se utilizó la prueba de chi al cuadrado o la exacta de Fisher para las variables cualitativas, y la prueba de Student para muestras independientes con el test de Levene para igualdad de varianzas. Se adoptó el valor de p < 0.05 como de significación estadística.
RESULTADOS
El grupo analizado estaba formado por 237 pacientes con IMC < P 85 (normopeso), con predominio femenino (57%, 134 mujeres y 103 varones), con una edad promedio de 11 años y un rango de 4 a 18 años.
El 35% (n = 84) presentó niveles suficientes de vitamina D, con un valor promedio de 37.5 ng/dl, mientras que el 65% (n = 153) registró niveles insuficientes (< 30 ng/dl), con un valor promedio de 22.5 ng/dl. Es importante destacar que la alta prevalencia encontrada (65%) se debe a que la población fue seleccionada mediante un cribado selectivo, con el objetivo de identificar pacientes con hipovitaminosis.
Durante el interrogatorio, 180 niños (76%) manifestaron desagrado o rechazo por los lácteos, con muy bajo consumo (menos de dos raciones diarias) y 113 (48%) indicaron que permanecen más de cinco horas por día frente a algún tipo de pantalla (televisión, computadora, juegos electrónicos, etcétera) lo que se correlaciona con menor actividad al aire libre.
Las tres alteraciones lipídicas más observadas fueron coincidentes en ambos grupos: aumento del colesterol no HDL ≥ 145 mg/dl, hipercolesterolemia ≥ 200 mg/dl y elevación del LDLc ≥ 130 mg/dl.
El grupo A (con niveles suficientes) registró una prevalencia del 16.6%, 13.1% y 14.4%, respectivamente, y en el grupo B fue del 28.8%, 26.8% y 19.6% (con niveles insuficientes), en el mismo orden, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) (Tabla 1).
Mientras que, entre los participantes que presentaron CT > 200 mg/dl en cada grupo, el promedio de elevación fue de 229 mg/dl y 233 mg/dl.
Con relación a la alteración de los cocientes de riesgo aterogénico, solamente 21 pacientes con niveles adecuados de vitamina D presentaron algún tipo de alteración (25%), mientras que en quienes poseían niveles insuficientes se registró una prevalencia del 45% (n = 69) (Tabla 2). El índice que más se observó fue la elevación del cociente LDLc/HDLc (7.14% y 13.07%, respectivamente, en cada grupo) y en segundo término se registró la elevación del índice de Castelli o CT/HDLc, con 7.14% y 11.76%, en ambos casos, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) (Figura 2).
LDLc, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad; HDLc, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad; CT, colesterol total; LPRc, lipoproteínas residuales del colesterol.
DISCUSIÓN
La búsqueda de pacientes con probable deficiencia de vitamina D mediante el interrogatorio dirigido facilitó la identificación de quienes requerían mayor asesoramiento nutricional para conocer las fuentes naturales y hacer hincapié en la importancia de este nutriente en el mantenimiento de la salud, con fines preventivos.
A partir del año 2000 se relacionó que niveles bajos de calcio, a nivel óseo, podrían asociarse con un incremento de este mineral en los tejidos blandos.11 Sobre esta base, se demostró que una dieta baja en calcio incrementa la lipogénesis y disminuye la oxidación y movilización de los lípidos.1 En 2008, Wehmeir y colaboradores evaluaron el posible efecto de la vitamina D sobre la expresión de genes de apolipoproteínas, afectando indirectamente el recambio del HDLc, pero los resultados siguen siendo controvertidos.12 En el metabolismo de los lípidos, la vitamina D disminuye los niveles séricos de TG al reducir su síntesis hepática, y aumenta la concentración de HDLc y apolipoproteína A1.13,14
Son pocos los estudios que relacionan los niveles deficientes de vitamina D con hipercolesterolemia en edades pediátricas. De los datos que surgen del análisis de este grupo de pacientes con peso normal, se destaca el predominio de las lipoproteínas aterogénicas sobre las alteraciones que caracterizan o se relacionan con la presencia de resistencia a la insulina.
En este trabajo decidimos evaluar en forma comparativa la prevalencia de la elevación de los niveles de colesterol no HDL en cada grupo, porque este cálculo aumenta la sensibilidad y la especificidad para detectar trastornos del metabolismo lipídico. Se considera que podría ser una herramienta útil para mejorar la valoración del riesgo cardiovascular, identificar niños y adolescentes con riesgo aumentado de dislipidemias en la edad adulta y definir la necesidad de intervención.15 Entre los 237 pacientes que se presentan, la elevación del colesterol no HDL ≥ 145 mg/l fue el trastorno más observado, por encima de la hipercolesterolemia y de la elevación de los valores de LDLc en ambos grupos.
Existen estudios transversales que vinculan los niveles adecuados de vitamina D con un perfil favorable de lípidos16,17y con niveles cardioprotectores de HDLc > 45 mg/dl.18 En nuestra observación, los pacientes del grupo A (con niveles suficientes) presentaron mejor perfil lipídico, sin embargo, no registraron niveles más favorables de HDLc con respecto al grupo B.
Estudios con adultos han informado asociaciones entre hipovitaminosis D y un perfil lipídico alterado19,20 y con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Se describe una relación directa entre los niveles sanguíneos con el nivel de HDLc y una relación inversa con el LDLc.18,21 No obstante, la información de estas asociaciones en los niños es limitada y se desconoce si la corrección del déficit permite la normalización de las alteraciones lipídicas.
En 2010, Johnson y colaboradores presentaron una revisión retrospectiva en pacientes pediátricos ambulatorios de entre 2 y 18 años, en la que observaron que los individuos con niveles insuficientes (< 30 ng/ml) tenían niveles más bajos de HDLc (p < 0.001), en comparación con los que presentaban niveles suficientes, iguales opor encima de 30 ng/ml.21 Este hallazgo no coincide con nuestras observaciones, en las que el descenso del HDLc presentó una prevalencia similar en ambos grupos, probablemente por el hecho de tratarse de pacientes eutróficos.
A diferencia de otros estudios que informan elevación de los TG,17-19 descenso del HDLc17,21 y alteración de la relación TG/HDLc24 en el grupo de pacientes analizados, las alteraciones más prevalentes encontradas se correlacionaron con un patrón B (aumento del colesterol no HDL, CT y LDLc) y no con resistencia a la insulina. Dado que el colesterol no HDL representa el colesterol de todas las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B, se plantea como un parámetro sensible para detectar pacientes con riesgo aterogénico aumentado25 que, además, según los resultados del Bogalusa Heart Study, permite relacionar el proceso de aterogénesis en la infancia con el riesgo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta.26
Una investigación publicada en 2010 relaciona la hipovitaminosis D con la aparición de enfermedad cardiovascular y la propone como un nuevo factor de riesgo cardiovascular.27 Esta vitamina es fundamental para la homeostasis de la glucosa y para la secreción de insulina a través de sus mecanismos endocrinos complejos.28 En 2011, un estudio realizado por Jorde y colaboradores concluyó que las bajas concentraciones de este nutriente se asociaron con mayor prevalencia de resistencia a la insulina,4 y en 2013, otro trabajo realizado en la provincia de Buenos Aires con pacientes adultos sin antecedentes cardiovasculares, encontró una vinculación entre la hipovitaminosis con hipertrigliceridemia y el descenso del HDLc.29
La elevación de las concentraciones de TG y el descenso del HDLc, vinculada con la presencia de resistencia a la insulina, en niños obesos de 8 a 14 años con niveles insuficientes de vitamina D fue informada en la Ciudad de Buenos Aires por Hirschler y colaboradores en 2015.30 Más recientemente, un estudio realizado en Estambul, con pacientes obesos de la misma franja etaria (8 a 14 años), también observó que el déficit de vitamina D se vincula con la elevación del índice HOMA y que ambas variables son factores de riesgo significativos para presentar alteraciones lipídicas.28 A diferencia de los estudios mencionados, en este trabajo se decidió excluir a los pacientes con sobrepeso y obesidad, para dejar de lado los mecanismos metabólicos propios de la obesidad que pueden generar alteraciones de las lipoproteínas mediante la resistencia a la insulina y visualizar más claramente la relación entre la hipovitaminosis y las alteraciones lipídicas.
Si bien estas observaciones que se presentan no pueden extrapolarse a la población general, porque surgen de un muestreo por conveniencia, cabe mencionar como fortaleza de este estudio el número significativo de pacientes analizados, de una amplia franja etaria. Aunque es necesario realizar más estudios clínicos prospectivos que analicen la relación entre los niveles insuficientes de vitamina D y las dislipidemias, en poblaciones con peso normal y con obesidad en forma comparativa, consideramos que las alteraciones observadas pueden contribuir a focalizar la mirada sobre esta asociación. Queda planteado un interrogante para resolver, que posiciona a este déficit como un eslabón más en la prevención y como un factor de riesgo modificable, cuya detección por parte del pediatra permite la corrección mediante cambios en el estilo de vida, el aporte vitamínico complementario, o ambos, lo cual implica un beneficio en sí mismo para el paciente.
CONCLUSIONES
Se registró mayor prevalencia de dislipidemias con patrón By con mayor alteración de los índices de riesgo aterogénico en los pacientes con hipovitaminosis D. Esta vitamina surge como nuevo aspecto a tener en cuenta en el abordaje terapéutico y se deberá evaluar en próximos estudios, si la corrección del déficit permite mejorar el perfil lipídico.
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Notas de autor
Dr. Juan Patricio Nogueira. E-mail: nogueirajuanpatricio@gmail.com
