Comunicaciones cortas
Recepción: 14 Febrero 2021
Aprobación: 31 Mayo 2021
Resumen: La exploración doppler espectral del tracto de salida ventricular derecho (TSVD) brinda información hemodinámica para el diagnóstico diferencial de cardiopatías. El perfil del flujo aporta datos de velocidad punta, tiempo, dirección y determinación anatómica o funcional de distintas alteraciones. El objetivo del presente trabajo es analizar el patrón doppler espectral del TSVD para contribuir al diagnóstico diferencial de cardiopatías y trastornos hemodinámicos en animales de compañía. El trazado espectral eyectivo normal muestra perfil simétrico, punta redondeada y velocidad punta inferior a 1.81 m/s (Tipo I). La hipertensión pulmonar, a consecuencia del aumento de la resistencia vascular pulmonar, puede presentar perfil de daga, asimétrico y velocidad punta que se alcanza dentro del primer tercio del trazado (Tipo II). La presencia de melladura en el tercio final de la curva de desaceleración define al perfil como de Tipo III. En los procesos estenóticos la velocidad punta e integral velocidad tiempo, superan el rango normal y permiten determinar la gravedad. La estenosis fija pulmonar presenta perfil simétrico y alta velocidad (> a 1.81 m/s). En obstrucciones dinámicas, el perfil es invertido, alcanzándose la velocidad máxima al final de la curva de aceleración. En la persistencia del conducto arterioso persistente, el perfil es continuo. Se observan flujos positivos y negativos, sistodiastólicos, a lo largo de todo el trazado. Los hallazgos de exploración doppler espectral, mediante el análisis del perfil de flujo del TSVD, permiten diferenciar procesos patológicos cardíacos, así como determinar su gravedad, colaborando de una manera rápida en el diagnóstico diferencial.
Palabras clave: ecocardiografía, doppler, arteria pulmonar, trazado espectral.
Abstract: Spectral doppler scanning of the right ventricular outflow tract (RVOT) provides hemodynamic information for the differential diagnosis of heart disease. The flow profile provides data of speed, time, direction and anatomical or functional determination of different changes. The objective of this present work is to analyze the spectral doppler pattern of the right ventricular outflow tract to contribute to the differential diagnosis of heart disease and hemodynamic disorders in pets. The normal ejection spectral trace shows a symmetrical profile, a rounded tip, and tip velocity less than 1.81 m / s (Type I). Pulmonary hypertension, as a consequence of the increased pulmonary vascular resistance, may present a dagger profile, asymmetric, and top speed that is reached within the first third of the spectral trace (Type II). The presence of a gap in the final third of the deceleration curve (flying W), defines the profile as Type III. In stenotic processes top and integral speed time, exceed the normal range and allow to classify the severity of the process. Fixed pulmonary stenosis presents a symmetrical and high-speed profile (> 1.81 m / s). In dynamic obstructions the spectral profile is inverted, reaching the maximum speed at the end of the acceleration curve. When ductus arteriosus is persistent, the flow profile is continuous. Systodiastolic, positive and negative flows, are observed throughout the entire trace. The findings of the spectral doppler scan, by means of the analysis of the flow profile of the right ventricular outflow tract, allow to differentiate pathological processes present, as well as determinate its severity, collaborating in a quick way in the doppler differential diagnosis. Key works: echocardiography, doppler, pulmonary artery, spectral tracing
Resumo: A análise espectral Doppler do trato de saída ventricular direita (TSVD) fornece informações hemodinâmicas para o diagnóstico diferencial de cardiopatias. O perfil do fluxo proporciona dados de velocidade máxima, tempo, direção e determinação anatômica ou funcional de diferentes alterações. O objetivo deste trabalho é analisar o padrão espectral doppler do TSVD para contribuir ao diagnóstico diferencial de doenças cardíacas e distúrbios hemodinâmicos em animais domésticos. O caminho espectral ejetivo normal mostra perfil simétrico, ponta arredondada e velocidade máxima inferior a 1,81 m/s (Tipo I). A hipertensão pulmonar, como consequência do aumento da resistência vascular pulmonar, pode apresentar perfil de punhal, assimétrico e velocidade máxima alcançada dentro do primeiro terço do caminho (Tipo II). A presença de falha no terço final da curva de desaceleração define o perfil como Tipo III. Nos processos estenótipos a velocidade máxima e o tempo de velocidade integral, superam a faixa normal e permitem determinar a gravidade. A estenose pulmonar fixa apresenta perfil simétrico e alta velocidade (> a 1,81 m/s). Em obstruções dinâmicas, o perfil é invertido, atingindo a velocidade máxima no final da curva de aceleração. Na persistência do canal arterial, o perfil é contínuo. Fluxos sistodiastólicos positivos e negativos são observados ao longo de todo o caminho. Os achados de exploração doppler espectral, mediante a análise do perfil de fluxo do TSVD, permitem diferenciar processos patológicos cardíacos, bem como determinar sua gravidade, colaborando de forma rápida no diagnóstico diferencial.
Palavras-chave: ecocardiografia, doppler, artéria pulmonar, caminho espectral.
Introducción
Las patologías cardíacas en caninos y felinos domésticos presentan una prevalencia superior al 10% en la población general (1- 7) El diagnóstico clínico, basado en la aproximación física al paciente, aporta datos sustanciales para diferenciar entre las distintas cardiopatías (8). La auscultación permite identificar el foco valvular, determinar el carácter regurgitativo o eyectivo del soplo cardíaco, su dirección, propagación, intensidad y tiempo dentro del ciclo cardíaco (9). Los estudios complementarios ayudan al diagnóstico definitivo de la anormalidad congénita o adquirida, aunque en muchas situaciones los exámenes de rutina (electrocardiografía, radiología simple, ecocardiografía Modos B y M) no son suficientes para interpretar las alteraciones hemodinámicas (10) . La ecocardiografía doppler aporta la información restante y es suficiente para determinar gravedad, implicancia hemodinámica, presiones camerales y en grandes vasos, establecer el diagnóstico definitivo de la patología e instaurar la terapia médica o quirúrgica necesaria (11). La valoración espectral del flujo sanguíneo del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) representa un verdadero desafío, tanto en su técnica como en la valoración del compromiso cardíaco y su asociación hemodinámica con el parénquima pulmonar (12,13). El objetivo del presente trabajo es analizar el patrón doppler espectral del TSVD para contribuir al diagnóstico diferencial de las cardiopatías y trastornos hemodinámicos en caninos y felinos domésticos.
Desarrollo
El doppler ha aumentado significativamente las capacidades diagnósticas de la ecografía cardíaca. Su capacidad para proporcionar información sobre dirección, velocidad, carácter, tiempo y gradiente de presión permite diagnósticos definitivos (14). El análisis doppler espectral del TSVD se puede realizar a partir de proyecciones ecocardiográficas estándar: 1) ventana paraesternal derecha eje corto nivel base cardiaca para la arteria pulmonar (Imagen 1), 2) ventana paraesternal derecha proyección del ventrículo izquierdo con la arteria pulmonar (Imagen 2), 3) ventana paraesternal izquierda transversa craneal de la base del corazón (Imagen 3) (15, 16) . Cada proyección presenta ventajas y limitaciones, las cuales pueden variar en relación a la especie (raza y conformación torácica), clasificación y gravedad de la cardiopatía, posición del paciente (decúbito, estación, otras) y habilidad del operador (17, 18). Deben analizarse múltiples proyecciones ya que los planos para una mejor alineación doppler varían de animal a animal (19. La vista utilizada deberá permitir la mejor alineación de la ventana y el cursor doppler sobre el TSVD (10) del paciente en estudio
La alineación doppler espectral en el TSVD se puede realizar a nivel subvalvular, valvular y supravalvular, pudiendo variar la posición en relación a los hallazgos observados en la exploración bidimensional (Imagen 4) o asistida por doppler color (20) . En asociación a los procesos de estenosis e insuficiencia pulmonar, el mapa de flujo de color colabora en la determinación de la región ha posicionar la caja doppler y ayuda a identificar, mediante la señal de aliasing, el sitio exacto donde se presenta la mayor velocidad sobre el TSVD (Imagen 5).
El flujo eyectivo normal del TSVD se caracteriza por un perfil espectral simétrico, la velocidad punta se presenta a la mitad, siendo el período/curva de aceleración, en forma temporal, idéntico al período/curva de desaceleración (Imagen 6). El espectro muestra una región central anecogénica/hundida y un borde espectral ecogénico de grosor variable, generalmente uniforme, pero escaso (21,22). El borde espectral es el relleno de la típica forma de onda hundida. La velocidad máxima observada, normalmente, sobre el tracto de salida se establece en 1.30 m/s (8) aunque varios autores proponen el límite superior o máximo de 1.81 m/s (15) . La velocidad punta puede variar debajo del valor máximo o mantenerse constante en todo el trazado espectral (23-26,16).
Las variaciones debajo del valor máximo normal se relacionan a la incidencia, sobre el llenado cardíaco, del ciclo respiratorio con espectros de mayor velocidad punta relacionados a la fase espiratoria y espectros de velocidad punta más reducida relacionados a la fase inspiratoria. Las modificaciones de la presión intratoráxica, que se acompañan de variaciones en el llenado ventricular derecho, son las responsables de las modificaciones descriptas (Imagen 7).
A frecuencias cardíacas aceleradas (< 2.5 veces la frecuencia cardíaca en reposo del paciente), con llenado constante de la cavidad ventricular derecha, el flujo muestra mayor velocidad punta y el perfil del espectro varía su conformación hacia un trazado asimétrico, similar (aunque con menor pendiente en la curva de aceleración) al perfil del espectro normal del tracto de salida del ventrículo izquierdo (Imagen 8). Este perfil pulmonar modificado se denomina de Tipo II (27). Esta situación se puede presentar sin la necesidad de que coexista hipertensión pulmonar asociada (aunque es más frecuente en presencia de la misma), y se relaciona al aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca y a la resistencia arterial pulmonar, en menor medida, generados por los niveles incrementados de catecolaminas (23)
Los perfiles del flujo pulmonar cambian a medida que se desarrolla hipertensión pulmonar. (21, 28, 31)
Los signos doppler indirectos de hipertensión pulmonar incluyen varias modificaciones posibles de la envoltura de la curva del flujo pulmonar. (11) Todos los perros con hipertensión pulmonar muestran una aceleración rápida del flujo sistólico en la arteria pulmonar, evidenciando perfiles espectrales de Tipo II (32,13) (Imagen 9. A). Esta situación se debe al aumento secundario de presión sistólica del ventrículo derecho en el inicio de la eyección ventricular. Sin embargo, este tipo de espectro puede encontrarse en perros sanos (33,15, 34,35). En algunas situaciones, sobre la curva de desaceleración, se presenta una melladura o división de la onda espectral a la mitad de la misma (Imagen 9. B). A esta melladura se la denomina vulgarmente como martillo pulmonar y al perfil del flujo se lo denomina de Tipo III (36, 13). La "muesca", resultante del cierre parcial de las cúspides de la válvula pulmonar durante la sístole, también se puede observar en la envoltura espectral del flujo pulmonar en situación hipertensiva. Sin embargo, la ausencia de este corte no excluye la hipertensión pulmonar (28,11).
Los procesos obstructivos generados por anomalías congénitas que producen estenosis del TSVD muestran dos tipos de perfiles de flujo espectral pulmonar (25,37). En los procesos en los cuales la estenosis se presenta a nivel del anillo pulmonar (afectando el tamaño anular y/o produciendo fusión de comisuras valvares) o de la región supravalvular (entre la válvula pulmonar y la división de la arteria pulmonar en sus tributarias derecha e izquierda) el perfil del trazado espectral se presenta simétrico y con velocidad punta mayor a 1.81 m/s (38, 39,40,15) . Los valores alcanzados mediante doppler espectral continuo son variables y relacionados al grado de estenosis (Imagen 10).
Por su parte, los procesos obstructivos de carácter dinámico (relacionados a estenosis subvalvular muscular), presentes sobre la región septal del TSVD promueven la formación de un perfil espectral invertido donde la velocidad punta se alcanza al final de la curva de aceleración (41,42). La fase de aceleración del espectro de flujo se desarrolla más lentamente que la fase de desaceleración, la cual muestra un ascenso brusco a la línea de base (Imagen 11. A). Los hallazgos ecográficos bidimensionales pueden identificar el proceso de obstrucción subvalvular (15, 11) y determinar, no sólo la región anatómica del ventrículo derecho afectada, sino si la naturaleza de la obstrucción muscular es fija, dinámica o tiene un comportamiento mixto (Imagen 11. B).
El patrón espectral continuo del trazado doppler sobre la arteria pulmonar principal es característico de la presencia de conducto arterioso persistente de izquierda a derecha, anomalía congénita caracterizada por comunicación entre arteria aorta y arteria pulmonar (8). El trastorno hemodinámico suma al espectro eyectivo normal, que se aleja del transductor, la presencia de un espectro sistodiastólico anormal que puede tener carácter positivo o negativo, en relación a la línea de base, dependiendo donde se coloque la caja doppler en la valoración del TSVD (18, 15,11). Si la caja doppler se sitúa sobre el anillo pulmonar a nivel valvular, se evidenciarán dos espectros negativos, uno que se relaciona con el propio flujo pulmonar eyectivo y de perfil Tipo I en fase sistólica, seguido por un perfil variable, turbulento, sin borde espectral que muestra el movimiento desordenado del flujo ductal dentro de la arteria pulmonar principal (10) (Imagen 12.AyB) Si en cambio, la caja doppler se posiciona a mitad de camino entre el anillo pulmonar y la bifurcación de la arteria pulmonar principal, el perfil del flujo será negativo para la fase sistólica y de eyección ventricular derecha y se dispondrá positivo y continuo (sistodiastólico) para el movimiento de sangre hacia el anillo pulmonar del flujo proveniente del ductus (15) (Imagen12.C). Si la caja doppler se posiciona en la arteria pulmonar izquierda, la cual permite una mejor alineación del cursor doppler continuo, la proyección de los flujos sanguíneos (normal sistólico y proveniente de la eyección ventricular derecha y anormal sistodiastólico, como resultado de la proyección del flujo ductal) irradiará hacia la misma, permitiendo la observación del trazado espectral continuo Imagen 12.D
Conclusión
La evaluación ecocardiográfica por doppler espectral aporta información hemodinámica significativa para valorar los flujos transvalvares. La valoración de la velocidad punta e integral velocidad tiempo son importantes en los procesos estenóticos, ya que aportan datos sobre gravedad del proceso e indicación de tratamiento. El análisis del perfil del trazado espectral pulsado o continuo, por su parte, muestra la variabilidad suficiente como para identificar los procesos hemodinámicos normales y patológicos presentes sobre el tracto de salida del ventrículo derecho. Su valoración es rápida, visual y el reconocimiento de los distintos espectros, facilita el diagnóstico ecocardiográfico en la rutina diaria. En este sentido, familiarizarse con los distintos trazados espectrales aporta una herramienta diagnóstica sencilla, a la vez que reduce el tiempo de diagnóstico complementario por método doppler.
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