Recepción: 02 Enero 2019
Aprobación: 31 Diciembre 2019
Resumen: El objetivo de la presente investigación fue establecer los factores predisponentes y los factores predictivos de Preeclampsia o Hipertensión Inducida por el Embarazo con más aceptación en las últimas publicaciones puestas a consideración de la comunidad científica, que algunos de los factores predisponentes y predictivos más i utilizados para la determinación de la hipertensión inducida en el embarazo, son los usados la creatinina, la cistatina C, el ácido úrico, la proteinuira y la presión arterial, evidenciándose que la determinación de los niveles séricos de la cistatina C y la comparación de los mismos con los de creatinina y ácido úrico en plasma, pueden ser de gran utilidad como marcadores precoces para el diagnóstido de la preeclampsia, porque los tres elementos pueden contribuir a la predicción oportuna de la patologíaen base a factores predisponentes; las pruebas se asociaron a la medición de la disfunción endotelial del sistema materno, pérdida del balance de angiogénesis normal y crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento placentario (PlGF), endoglina soluble (sEng) y tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1); la determinación cualitativa de la protenuria; la ecografía Doppler de las arterias uteroplacentarias por el incremento de los índices de resistencia de las mencionadas arterias; ecografías que asocian la inhibina y la presencia de notch bilateral en las arterias uterinas, de forma combinada y no por separado; la determinación del calcio/creatinina en muestra aislada; la prueba de Gant o roll over test, entre los más importantes, de modo que se pueda tomar medidas correctivas y preventivas para evitar que continúe avanzando la enfermedad.
Palabras clave: Detección, precoz, hipertensión, inducida, embarazo.
Abstract: The objective of the present investigation was to establish the predictive factors of Preeclampsia or Hypertension induced by Pregnancy with more acceptance in the latest publications submitted for the consideration of the scientific community, than some of the most important predictive factors used for the determination of induced hypertension in pregnancy, are creatinine, cystatin C, uric acid, proteinuria and blood pressure, evidencing that the determination of serum levels of cystatin C and the comparison of these with creatinine and uric acid in plasma , can be very useful as early markers for the diagnosis of preeclampsia, because the three elements can contribute to the timely prediction of the pathology in question; the tests were associated with the measurement of endothelial dysfunction of the maternal system, loss of balance of normal angiogenesis and vascular endothelial growth (VEGF), placental growth factor (PlGF), soluble endoglin (sEng) and soluble fms 1 type tyrosine kinase (sFlt -1); the qualitative determination of protenuria; Doppler ultrasound of the uteroplacental arteries due to the increase in the resistance indexes of the mentioned arteries; ultrasounds that associate inhibin and the presence of bilateral notch in the uterine arteries, combined and not separately; the determination of calcium / creatinine in an isolated sample; the Gant test or roll over test, among the most important, so that corrective and preventive measures can be taken to prevent the disease from progressing further.
Keywords: Detection, early, hypertension, induced, pregnancy.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una afección que solo se presenta durante el estado de gestación de las mujeres, participando en alrededor del 10% del total de embarazos a nivel mundial, aunque según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayor prevalencia se encuentra en los países en vías de desarrollo, siendo la región de Latinoamérica una de las más afectadas por esta patología, motivo por el cual se ha realizado la presente investigación con el fin de detectar esta afección de manera oportuna y minimizar las tasas de mujeres preeclámpticas, para beneficio de la población que forma parte de este grupo prioritario. (Organización Mundial de la Salud, 2013).
La literatura teórica acerca de la prevención de la preeclampsia en las mujeres embarazadas, se ha preocupado en la determinación de los factores de riesgos, como por ejemplo, la herencia, la hipertensión previa al embarazo, los trastornos alimenticios, el embarazo múltiple, la edad adolescente o las primigestas mayores de 35 años, entre otros. (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2015).
Sin embargo, no siempre las gestantes reconocen estos factores de riesgos, en muchos casos las mujeres en estado de gravidez no saben que tienen preeclampsia hasta que aparecen síntomas severos, lo que en los casos más graves de mujeres que no acudieron al control prenatal, puede ocasionar severas consecuencias a la salud del binomio madre e hijo, por este motivo, es necesario establecer un mecanismo para la predicción de esta afección para minimizar las complicaciones y promover el tratamiento y cuidado oportuno, para beneficio de la futura madre y de su hijo que se gesta en su vientre.
Algunos estudios que se centraron en la detección precoz de hipertensión inducida por el embarazo, se encuentran en las páginas del Internet donde reposan diversas investigaciones de tesis y trabajos de titulación que abordaron algunas metodologías y herramientas para detector de manera oportuna la preeclampsia en diferentes grupos de embarazadas, encontrándose como fruto de la revision bibliográfica algunos estudios internacionales y nacionales.
Como ejemplo de lo mencionado en el párrafo anterior, se describió la tesis de Ana Martínez, cuyo objetivo central fue determiner la utilidad de los biomarcadores predictors de preeclampsia en las gestantes que presentaron factores de riesgo, cuyos propósitos específicos fueron estudiar el aporte clínico de los parámetros de laboratorio sFlt-1, PlGF, PAPP-A, ácido úrico, triglicéridos, CA125 y ECA, en calidad de predictores de preeclampsia en gestantes con factores de riesgo, determinado las combinaciones más eficaces de marcadores,en procura de identificarla asociación del polimorfismo genético de la ECA y Apo E con el diagnóstico de esta enfermedad, comparando los marcadores angiogénicos (sFlt-1 y PlGF) entre gestaciones únicas y múltiples en los dos primeros trimestre de la gravidez, para el efecto, se aplicó la metodología prospectiva ? descriptiva y analítica en 24 meses, porque después del reclutamiento de las pacientes, se efectuaron determinaciones analíticas genética, recogida de datos y análisis de resultados en la Sección de Hormonas del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Universitario de Murcia, cuyos resultados indicaron que los marcadores útiles son el PIGF, el ratio sFlt-l/PIGF en los primeros tres meses de la gravidez, la ECA a partir del segundo trimestre de embarazo, siendo la combinación más eficiente el uso del PIGF en el primer trimestre con punto de corte <37,6 pg/ml, con una capacidad de predicción de 87,5% en embarazadas con factores de riesgos. (Martínez, 2013).
Otra investigación realizada por la Dra. Lisbet Huerta en Veracruz, México, tuvo como objetivo determinar los mecanismos para la detección oportuna de preeclampsia con el propósito de identificar la utilidad de la prueba de Gant en mujeres con 28 a 32 semanas de embarazo, para el efecto, se aplicó la metodología prospectiva, longitudinal, descriptiva y analítica cuyos resultados evidenciaron una sensibilidad de la prueba de Gant para la identificación de la preeclampsia cuya población fue 94% y la espeficidad del 77%, la prueba tuvo 32% de valor predictivo positivo y 79% de valor predictivo negativo, por lo que es de gran utilidad el valor de esta técnica de Gant como predictor precoz de preeclampsia sin ser determinante, por lo que concluyó que puede ser usada esta herramienta en el primer contacto del personal de salud con los pacientes, para tomar medidas oportunas para mejorar la calidad de vida de la embarazada. (Huerta, 2014).
De la misma manera, Tatiana Huamán realizó una investigación en Lima ? Perú con el objetivo de determinar el valor predictivo de la prueba de Gant para la identificación de la preeclampsia en gestantes de 28 a 32 semanas, para el efecto, empleó un estudio analítico, prospectivo, donde se tomó una muestra de 50 gestantes, 25 con prueba de Gant positiva y 25 con prueba de Gant negativa, utilizando la historia clínica, cuyos resultados evidenciaron un 75% de sensibilidad de esta prueba para la identificación de preeclampsia, su especificidad fue 53,3%, el valor predictivo positiva fue 12% y el valor predictivo negativo fue 96%, concluyéndose que sin ser determinante, la técnica que se analizó puede servir para predecir la preeclampsia de manera precoz.
Los antecedentes descritos, planteándoles como objetivo de la investigación, establecer los factores predictivos de Preeclampsia o Hipertensión Inducida por el Embarazo con más aceptación en las últimas publicaciones puestas a consideración de la comunidad científica, mientras que los objetivos específicos están relacionadas con la identificación de los factores predictivos, así como las pruebas para la detección precoz de la patología, entre los más importantes.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo, se lo realiza en base a revisiones bibliográficas más actualizadas de publicaciones nacionales e internacionales sobre la Detención precoz de Hipertensión Inducida por el Embarazo y los soportes de protocolos de atención en Hipertensión previa al embarazo que son más convencionales según reportes del Ministerio de Salud Pública.
La metodología de la revisión bibliográfica se fundamentó en el material seleccionado y detallado en la siguiente tabla:
La aplicación de la metodología de la revisión bibliográfica destacó los aspectos más relevantes de cada artículo científico relacionados con el establecimiento de los factores predictivos de Preeclampsia o Hipertensión Inducida por el Embarazo, co aceptación en las publicaciones de la comunidad científica en materia de salud pública.
RESULTADOS
La necesidad de predecir la preeclampsia para minimizar el riesgo de complicaciones en las gestantes, ha concitado el interés de la ciencia y la medicina, de modo que en los siguientes párrafos se tomaron los aspectos teóricos más relevantes acerca de los factores predictivos de preeclampsia y de las pruebas de detección precoz de esta patología.
Factores predictivos de preeclampsia
Los factores predictivos de preeclampsia son aquellos que pueden constituir un indicador esencial para que las embarazadas puedan ser diagnosticadas con esta patología de manera precoz, según la literatura teórica, algunos de los factores más relevantes para contribuir con la detección precoz se refieren a la creatinina, la cistatina C, el ácido úrico, la proteinuira y la presión arterial.
Si bien es cierto el diagnóstico de hipertensión se basa en la medición de la presión arterial asociada a la presencia o no de proteinuria, no es el único método ni el más efectivo, aunque la literatura teórica manifiesta que la elevación de la presión arterial en gestantes de 20 semanas, a cifras superiores a 140/90 mmHg como mínimo dos veces en 4 horas, o presión mayor a 160/110mmHg corroborada en menos de una hora, asociada a proteinuria mayor de 0,3 gramos en orina de 24 horas, es un marcador de preeclampsia. Sin embargo, el diagnóstico de preeclampsia fundamentado en la presión arterial y proteinuria solo mantiene un valor predictivo positivo del 30% para la predección de esta patología, siendo necesario optar por nuevos métodos predictivos. (Napoli, De Nigris, & Welch, 2014).
Strevens demostró la agudeza del diagnóstico de la preeclampsia a través de la determinación de los niveles séricos de la cistatina C con relación a la identificación de la creatinina y ácido úrico en plasma, evidenciándose que la cistatina C puede ser un marcador precoz para el diagnóstico de la disfunción renal en la preeclampsia, así como del nivel de lesión glomerular, en consecuencia la cistatina C es un marcado predictivo de la hipertensión inducida en el embarazo. (Strevens, Wide-Swensson, Torffvit, & Grubb, 2013).
La medición del ácido úrico y la creatinina en suero materno, también fue un marcador aceptable de la preeclampsia, porque fueron mayores siempre en las mujeres con esta patología, coincidiendo ello con algunos trabajos realizados como el caso de Roberts, que demostró efectivamente la relación entre hiperuricemia y las complicaciones gestacionales como es el caso de la hipertensión en la gravidez, por lo que tanto el ácido úrico como la creatinina son marcadores que pueden predecir las patologías gestacionales, aunque algunos estudios manifestaron en algunos casos la debilidad del ácido úrico sérico com predictor de HTA en la gravidez (Potter & Nestel, 2014).
Otro marcador que puede ser utilizado para la predicción de la preeclampsia es la medición de la concentración de calcio urinario de 12 mg/dl en orina de 24 horas, cuya valor predictivo es 85% y negativo del 91%, cuya sensibilidad es la determinación de los niveles de calcio / creatinina en muestra aislada de orina de 24 horas. (Guevara & Meza, 2014).
(Bravo, 2014) asocia a aquellos pacientes sin proteinuria pero diagnosticados con hipertensión inicial, a los siguientes casos:
· ?Creatinina sérica mayor a 1.1 mg/dl.
· Plaquetas menores a 100.000/ml.
· Edema pulmonar.
· Síntomas cerebrales?.
Se cita en este estudio los factores vasculares de tipo hemodinámico por: cambios cardiovasculares, por aumento de lasRp y descenso del output cardíaco producto de la acción de factores séricos en suero de las mujeres, tras la avería endotelial en la placenta, así como por cambios renales y útero placentario que es la base de la patogenia de la PEC de flujos sistólicos, diastólicos dispares con disminución del flujo hasta del 50% en embarazadas con preeclampsia que no se observó en las mujeres sanas que se encontraban en estado de gravidez. Además, la célula endotelial sufre daños con la preeclampsia, favoreciendo la liberación de factores vasoactivos y mitogéncios asociados a la formación de factores de crecimiento y liberación de productos plaquetarios. (Beekhuis, Van Lith, De Wolf, & Mantingh, 2013).
Varios expertos como Loraine, Mathew y Sorensen establecieron la teoría de que el incremento de los niveles de hCG en embarazadas tompeximas, en el segundo trimestre de la gestación, estaba asociada al incremento de la probabilidad de preeclampsia por encima de 2M, por lo que esta hormona es utilizada como marcador predictivo de HTA en la gravidez, cuyo método Sreening se utiliza con mayor medida durante el segundo trimestre del embarazo. (Gong, Wilson , Cumming, & Walker, 2013).
El factor péptido natriurético atrial (NFA/ANP) es otra de las substancias que pueden servir como marcador bioquímico para la predicción del riesgo de padecer preeclampsia, debido a que el polipéptido que fue descubierto por DeBold en 1981, verificó cómo los extractos atriales incrementaban la diuresis en animales, asociadas a patologías en que aumenta el volumen circulante, como en el caso de la preeclampsia. (García, Costales, & Jimeno, 2015).
Pruebas de detección precoz de preeclampsia
Las pruebas de detección precoz se basan en las características de la mujer preeclámptica, que puede ser causada por disfunción endotelial del sistema materno y lecho placentario, con pérdida del balance entre los elementos que promueven la angiogénesis normal y el crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento placentario (PlGF), endoglina soluble (sEng) y tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1), a favor del factor antiangiogénico, presente en exceso en la circulación de gestantes con preeclampsia por varias semanas alteraciones metabólicas e inmunogenéticas, antes de las primeras manifestaciones clínicas. (Marshall & Roberts, 2014).
La determinación cualitativa de la protenuria, según el (Ministerio de Salud Pública, 2013), ?es uno de los métodos más frecuentes utilizados para la predicción de preeclampsia, cuyo procedimiento incluye la introducción de la tirilla por 30 segundos en la orina, leyéndose el resultado por el color?, que es la cualidad tomada para determinar el resultado de la prueba, cuya escala es la siguiente:
Tabla 1. Resultados de tirilla reactiva de protenuria.
Fuente: (Ministerio de Salud Pública, 2013).
Varios estudios probaron que con el uso de la ecografía Doppler de las arterias uteroplacentarias (establecida en 1983 por Campbell), tuvo lugar el incremento de los índices de resistencia de las mencionadas arterias, entre las 18 a 24 semanas del embarazo, por lo que estimaron que este puede ser un índice para la predicción de la preeclampsia. (Aller & Arévalo, 2014).
DISCUSIÓN
Un estudio que evaluó la utilidad del Doppler no recomendó su uso en arteria umbilical para proceder a la evaluación fetal en la población femenina con gestación de alto riesgo, debido a que no fue estandarizado en todos los casos, encontrándose asociación con la disminución de la mortalidad perinatal y con RN con Apgar bajo los 5 minutos, a pesar que otro estudio encontró una sensibilidad y especificidad del 100% y 60% del Doppler de arteria uterina en las 24 semanas de embarazo, en gestantes con herencia de preeclampsia, a pesar de ello, debe evaluarse de manera exhaustiva la aplicación de este método para la predicción de hipertensión inducida en el embarazo. (Velásquez, Han, Choi, Yang, & Nava, 2013).
Como parte del estudio de los marcadores bioquímicos, algunos estudios ecográficos confirmaron la asociación entre la inhibina y la presencia de notch bilateral en las arterias uterinas, cuya sensibilidad pasó del 27% al 60%, fortaleciéndose mediante el uso combinado de la inhibina y activina A que con la utilización de una sola substancia, para mejorar la detección precoz de la preeclampsia, de este modo la presencia de una concentración de calcio urinario máximo de 12 mg/dl en la orina de 24 horas, puede tener un valor predictivo positivo del 85% y negativo del 91% que puede facilitar el diagnóstico de la preeclampsia, cuya sensibilidad es igual a la determinación del calcio/creatinina en muestra aislada, cuyo principio establece que el fenómeno en mención se produce desde las etapas tempranas de la gravidez, persistiendo durante todo el embarazo. (Aquilina, Thompson, & Thilaganathan, 2013).
Algunos autores encontraron alta sensibilidad para la predicción de la preeclampsia eclampsia, con la aplicación de la prueba de cambio de posición, también conocida como Gant o roll over test, donde se encontró sensibilidad del 100% y alta especificidad del 98%, además de una validez de predicción positiva del 91%, que fue símil a los hallazgos de Karbhari. (Reyes, 2014).
CONCLUSIÓN
La literatura teórica fundamentó algunos aspectos de gran relevancia en referencia a la detección precoz de hipertensión inducida por el embarazo, por ejemplo, indicó de manera fehaciente que algunos de los factores predictivos más improtantes utilizados para la determinación de la hipertensión inducida en el embarazo, son la creatinina, la cistatina C, el ácido úrico, la proteinuira y la presión arterial, manifestando que la última es el método general para diagnosticar una revisión mayor de la paciente, mientras que la proteinuira sin ser la más eficaz, es una de las más utilizadas para la predicción de la preeclampsia.
Algunos autores como (Strevens, Wide-Swensson, Torffvit, & Grubb, 2013)realizaron varios experimentos para demostrar que la determinación de los niveles séricos de la cistatina C y la comparación de los mismos con los de creatinina y ácido úrico en plasma, pueden ser de gran utilidad como marcadores precoces para el diagnóstido de la preeclampsia, significando que los ttres elementos pueden contribuir a la predicción oportuna de la patología en mención, de modo que se pueda tomar medidas correctivas y preventivas para evitar que continúe avanzando la enfermedad.
Con relación a las pruebas de detección precoz de la preeclampsia, se citó algunas pruebas asociadas a: la medición de la disfunción endotelial del sistema materno, pérdida del balance de angiogénesis normal y crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento placentario (PlGF), endoglina soluble (sEng) y tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1); la determinación cualitativa de la protenuria; la ecografía Doppler de las arterias uteroplacentarias por el incremento de los índices de resistencia de las mencionadas arterias; ecografías que asocian la inhibina y la presencia de notch bilateral en las arterias uterinas, de forma combinada y no por separado; la determinación del calcio/creatinina en muestra aislada; la prueba de Gant o roll over test, entre los más importantes.
Referencias
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