Introducción
La Organización Mundial de la Salud ha definido la Telesalud (incluyendo a la telemedicina) como la entrega de servicios de salud usando las tecnologías de información y comunicación, específicamente cuando la distancia es un obstáculo para los servicios de la salud, esto permite brindar atención médica fuera de las instalaciones tradicionales de atención médica (1). Estas tecnologías de telesalud se han utilizado en diferentes estados de enfermedad con el objetivo de reducir la morbilidad, la mortalidad y el costo de la atención, al tiempo que se emplea un diseño innovador. Los cuidados paliativos han mostrado previamente resultados prometedores utilizando video llamadas en estudios piloto. En pocas semanas, la situación mundial actual relacionada con COVID-19 ha generado presiones sin precedentes en el sistema de salud y ha transformado la práctica de cuidados paliativos.
Esta situación mundial excepcional ha generado la necesidad de adaptaciones con el fin de dar continuidad a los servicios de salud evitando exposiciones de riesgo para los pacientes, sus familiares y el personal de salud (2). Para los centros de salud, las limitaciones estrictas a los visitantes han significado que algunos programas de cuidados paliativos estén realizando consultas virtualmente y es cada vez más necesario preservar recursos limitados tales como equipos de protección personal, generando el desafío actual de encontrar una forma efectiva de ofrecer atención en salud eficaz a esta población frágil minimizando la carga sobre los recursos de atención médica. La telemedicina se ha convertido en una alternativa para cumplir este objetivo: La utilización de plataformas tecnológicas puede desempeñar un papel en el seguimiento de casos de alta complejidad y aunque su adopción por parte de médicos que atienden pacientes con enfermedades avanzadas no ha sido amplia, existe potencialmente una oportunidad para ayudar a los pacientes con enfermedades graves mediante estos recursos innovadores (3).
Métodos
Se realizó una búsqueda sobre la literatura existente en las bases de datos PubMed, SCIELO, CINAHL y Biblioteca Cochrane utilizando las siguientes entradas del índice MESH: Palliative care, telehealth, telemonitoring, COVID19 y su combinación. La búsqueda se completó en el mes de Junio de 2020. Se seleccionaron 30 artículos actualizados congruentes con los intereses de la investigación. A posteriori se analizaron los resultados preliminares de la introducción a través de un plan piloto de esta técnica de telemonitoreo en el Centro Nacional de Control Del Dolor y Cuidados Paliativos, un centro especializado de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Limitaciones en la atención médica de poblaciones con enfermedad avanzada no curable, durante la emergencia nacional por COVID-19
Brindar seguimiento especializado en cuidados paliativos a pacientes frágiles y dependientes con múltiples afecciones crónicas es un desafío importante para los sistemas de atención médica debido a la gran carga de cuidados requeridos. Los programas de visita domiciliar son un herramienta basada en evidencia para mejorar la coordinación y el acceso a la atención de pacientes frágiles y dependientes y reducir las hospitalizaciones innecesarias así como asegurar un final de la vida domiciliar(4). El Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos posee un sistema de visita domiciliar que atiende activamente cerca de 600 pacientes con enfermedades avanzadas no curables. Esta atención especializada requiere desplazamientos presenciales de un equipo de salud multidisciplinario, e implica en este contexto histórico excepcional interacciones que podrían asociarse a la transmisión del virus SARS-CoV-2 en particular en una subpoblación que ante la sumatoria de factores de riesgo comúnmente presentes como fragilidad, edad avanzada, enfermedad renal, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o cáncer es susceptible de tener un desenlace desfavorable ante el desarrollo de una infección por SARS-CoV-2(5). De igual manera estas interacciones pueden facilitar las infecciones accidentales ya que incluso respetando medidas de prevención estrictas como el uso de equipo de protección personal, el contacto cercano con pacientes con COVID-19 puede provocar la transmisión de la enfermedad a los pacientes y al personal(6). Aunado a esto, es relevante reconocer que a nivel internacional el limitado acceso a equipo médico de protección personal ha sido un problema recurrente(7).
Una alternativa a la consulta domiciliar presencial: la telemedicina
La telemedicina describe la entrega electrónica de datos médicos para diagnóstico, tratamiento y educación médica al paciente en el hogar mediante el uso de tecnologías de información y comunica-ción(1). El objetivo principal de la telemedicina es el mejoramiento de la atención al paciente combinado con un aumento en la eficiencia de los servicios médicos y en particular en contexto de la actual emergencia nacional- la reducción de los contactos presenciales con los servicios de salud. Para respaldar administrativamente estos cambios, algunas medidas regulatorias locales se han adoptado: el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica ha emitido directrices en la sesión Ordinaria 2020-04-01, acordando aprobar los “Lineamientos Generales para la Prestación y Control del Ejercicio de la Medicina y Cirugía, sus Especialidades y Subespecialidades – Modalidad Especial Durante la Emergencia Nacional por el COVID-19”, regulando la introducción de la telemedicina y facilitando la rápida difusión a gran escala de esta a nivel nacional(8).
Tipos de intervención de telesalud
La telemedicina puede llevarse a cabo de forma sincrónica, asincrónica o combinada con la atención en persona. El paciente y el médico pueden interactuar virtualmente a través de tecnología de video en tiempo real o asincrónicamente almacenando y reenviando datos clínicos, como informes médicos, formularios, imágenes y grabaciones de video, para ser interpretados en un momento posterior(9). Existen estudios que han demostrado resultados positivos en pacientes enfermedades crónicas progresivas como falla cardiaca(10,11). Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(12), hepatopatía crónica(13) así como en pacientes con cáncer(14,15). Esfuerzos anecdóticos recientes están evaluando esta tecnología para comunidades rurales(16).
La mayoría de las intervenciones descritas asin-crónicas utilizan una forma de telemonitorización domiciliaria (usando un teléfono o un software de computadora para registrar síntomas o signos clínicos desde la casa del paciente). La participación del paciente y de su familia son elementos importantes para asegurar un registro regular y existen aplicaciones específicas que permiten un registro de síntomas utilizando escalas como el inventario de síntomas de Edmonton. El autoinforme de los pacientes y la telemonitorización ofrece oportunidades para identificar la escalada de síntomas y facilitar los cuidados paliativos proactivos oportunos.
Las consultas sincrónicas requieren una evaluación por llamada telefónica o videollamada, para esto intervenciones tecnológicamente accesibles como el uso de celulares inteligentes, tabletas y aplicaciones de videoconferencia pueden ser posibles pero requieren que tanto el clínico como el paciente tengan acceso a estas herramientas(17). Esta tecnología puede facilitar la participación y la cooperación multidisciplinarias entre los profesionales de la salud y existen recomendaciones generales de adaptación a la telemedicina basados en la experiencia de la Universidad San Francisco en California y la red ResolutionCare(18,19).
En situaciones particulares, los médicos pueden considerar la necesidad de asignar dispositivos de monitoreo para asegurar la vigilancia fisiológica de casos con mayor carga de cuidados. Ejemplo de tales pacientes son aquellos con una alta carga de síntomas físicos (ej. ascitis, derrame pleural) e intervenciones complejas como oxígeno suplemen-tario, medicación intravenosa, medicación epidural e intratecal y tratamientos farmacológicos que pueden requerir titulación y supervisión frecuente (ej. opioides potentes, benzodiacepinas, ketami-na). La telemonitorización puede permitir una mejor asignación de recurso humano y terapéutico y podría ser una herramienta útil para mejorar el bienestar general de los pacientes seguidos en programas de visita domiciliar. Diferentes dispositivos ofrecen capacidades específicas: existen módulos que permiten el monitoreo de parámetros fisiológicos como la oximetría, la frecuencia respiratoria, el pulso, electrocardio-grafía, el peso y la glucosa. Esta información puede ser integrada a las videollamadas con el fin de tomar decisiones terapéuticas a distancia.
Experiencia acumulada en un centro especializado en tratamiento del dolor y cuidados paliativos
El programa de visita domiciliar del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos adoptó la modalidad de teleconsulta en marzo 2020 y se estableció un plan piloto de evaluación de la tecnología de telemonitoreo utilizando el sistema FORA (FORA Care®, EEUU). Equipos de telemonitoreo conformados por un oxímetro de pulso, un medidor de presión arterial no invasiva, un glucómetro, una báscula y un termómetro digital fueron entregados a familiares de pacientes previamente seleccionados por especialistas del programa. (Figura 1)
Figura 1. Fotografía de los dispositivos digitales del sistema FORA® entregados para telemonitorización de signos vitales. A) Oxímetro de pulso, B) Glucómetro, C) Termómetro, D) Esfigmomanómetro, E) Báscula
Los pacientes seleccionados o su cuidador principal recibieron un entrenamiento en la colocación correcta y el uso básico de los monitores y se les entregó un número de teléfono de contacto con el fin de aclarar cualquier duda referente a la tecnología. Los pacientes tuvieron seguimiento mediante teleconsulta periódica por un especialista en Medicina Paliativa. Los datos del telemonitor se entregaron electrónicamente mediante una conexión inalámbrica, utilizando un módem interno en el telemonitor, que puede transmitir sin una línea telefónica o conexión a internet domiciliar. El telemonitoreo transmitió datos al programa de software FORA® y estos fueron analizados a través de Internet desde la oficina de coordinación del programa de visita domiciliar del Centro Nacional de Dolor y Cuidados Paliativos. (Figura 2)
Figura 2. Parámetros fisiológicos evaluados a través de los dispositivos de telemonitoreo del sistema FORA®
Resultados preliminares
Durante el periodo inicial de evaluación comprendido entre marzo y julio 2020, un médico especialista en Medicina Paliativa revisó los signos vitales dentro de las 24 horas posteriores a la transmisión y realizó una teleconsulta al paciente permitiendo analizar los datos recibidos. En total 14 pacientes fueron monitorizados durante un promedio de 10.2 ± 3.7 días para un total de 143 días de monitoreo multiparamétrico y 3432 horas monitoreo. Se analizaron 1578 Parámetros y 50% de los pacientes fueron diabéticos. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Principales resultados del telemonitoreo
Discusión
Los programas de visita domiciliar son un elemento importante de la oferta de servicios para pacientes con condiciones avanzadas no curables: múltiples estudios han indicado que la mayoría de los pacientes desean morir en el hogar, y una revisión sistemática realizada por Cochrane demostró que la atención domiciliaria al final de la vida aumentó la probabilidad de morir en el hogar(20,21).
Los resultados preliminares de este estudio sugieren un efecto positivo en el control de síntomas, la satisfacción del paciente, la educación del personal y la comunicación entre los miembros del equipo. El telemonitoreo y la teleconsulta utilizando videollamadas tienen ventajas sobre las llamadas telefónicas, pero limitaciones en comparación con las visitas en persona, lo que sugiere que son una alternativa pero no un reemplazo para las consultas presenciales(22) (Cuadro 2)
En una revisión cualitativa que incluyó 22 artículos de 19 estudios los autores establecieron que el uso de la telesalud en los cuidados paliativos en el hogar parece ser factible, ya que mejora el acceso a los profesionales de la salud en el hogar y aumenta la sensación de seguridad, sin embargo, existen resultados contradictorios sobre si el uso de telesalud mejora la calidad de vida(23). Es importante reconocer que los médicos pueden tener reservas respecto a la telemonitorización permanente en el paciente al percibirlo como desproporcionado en situaciones específicas(24). La telemonitorización domiciliaria para pacientes con cáncer aumenta significativamente el registro de dolor y las recetas de analgésicos en los registros médicos ambulatorios(25). Utilizada en todo su potencial, la tecnología de la telesalud podría ser particularmente relevante para mejorar el acceso a la atención sanitaria a una distancia geográfica y el monitoreo multiparamétrico fuera de las horas normales de trabajo(17).
Costa Rica posee una robusta red de unidades de control del dolor y cuidados paliativos, de alta calidad e integrada reconocida como una de las mejores en América latina de acuerdo índice de calidad de muerte(26,27,28). Aun así este sistema posee limitaciones y existen disparidades en la atención en particular en entornos rurales que potencialmente pueden ser mejoradas utilizando estrategias innovadoras.
Otras tecnologías de monitoreo ambulatorio
En forma reciente se han introducido al país diferentes tecnologías enfocadas en el desarrollo de soluciones de telemonitoreo, El Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos consideró en esta fase piloto la tecnología FORA®, sin embargo otras plataformas se encuentran disponibles en Costa Rica como Biobeat® y el módulo TotalVitals® de GlobalMed®. FORA® fue elegida en la fase piloto considerando que al momento inicial de la emergencia nacional esta era la única tecnología con viabilidad comercial inmediata en el país y que existían ensayos clínicos que respaldaban su seguridad y eficacia.
Biobeat® consiste en una tecnología basada en pletismografía, requiriendo potencialmente menos colaboración por parte de los cuidadores o el paciente para la toma de mediciones de temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría. Dos plataformas han sido diseñadas en este sistema: Un sistema de monitoreo remoto ambulatorio donde por medio de la colocación de un parche en el pecho del paciente este puede ser monitoreado en forma continua hasta por 7 días y la segunda solución permite un monitoreo a largo plazo por medio de un monitor de pulsera. Otros parámetros monitorizables son la frecuencia respiratoria, resistencias vasculares sistémicas, gasto cardiaco/ índice cardiaco y variabilidad de la frecuencia cardíaca. Es importante destacar que Biobeat® requiere una tarjeta SIM de acceso a internet mientras que FORA®, realiza una conexión automática a la mejor red inalámbrica 3G disponible sin mediar una tarjeta SIM (Subscriber Identity Module). Este sistema es utilizado principalmente en EEUU y ha sido evaluado en ensayos clínicos de optimización de glicemia de pacientes con diabetes mellitus29 y en reducción de readmisiones hospitalarias en pacientes con falla cardiaca.
La plataforma de Globalmed® consiste en una alternativa modular para la cual se pueden adaptar módulos de telemonitorización básicos como presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, temperatura y módulos complementarios para la evaluación de parámetros como glicemia, electocardiografía de doce derivaciones y espirometría.
Figura 3. Dispositivos de monitorización de Biobeat®. Monitor de pulsera y monitor de parche
Figura 4. Imagen de la Plataforma de monitoreo de Biobeat® y de parámetros de monitoreo
Figura 5. Dispositivo de monitorización de GlobalMed®
Cada centro de salud requerirá por lo tanto conocer la oferta tecnológica disponible con el fin de adaptarla a las necesidades específicas de la población atendida. Anticipamos que el acceso a este tipo de tecnologías permitirá el monitoreo ambulatorio de pacientes posterior a procedi-mientos quirúrgicos, procedimientos terapéuticos o bien el monitoreo de pacientes con patologías crónicas crónicas, asegurando una autonomía del paciente.
A pesar de los usos actuales en los cuidados paliativos, creemos que la tecnología está infrautilizada y tiene un gran potencial para mejorar la calidad de los cuidados paliativos y los resultados de los pacientes y las familias(30).
Cuadro 2. Ventajas y desventajas detectadas en el telemonitoreo en el seguimiento de pacientes incluidos en el programa de visita domiciliar del centro nacional de control del dolor y cuidados paliativos
Conclusiones
Ahora que se ha confirmado la factibilidad del telemonitoreo en el programa de visita domiciliar del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos en contexto de la emergencia nacional relacionada con COVID-19, consideramos que se necesitan estudios más grandes para verificar su impacto positivo en la calidad de vida. Se necesita investigación específica para comprender los beneficios, los riesgos, las barreras y los facilitadores para la adopción y la aplicación a mayor escala de esta tecnología. En particular se requiere evaluar el uso de telesalud en cuidados paliativos y mejorar el diseño de telesalud en línea con los estándares de servicio digital.31 A futuro se deberá analizar garantizar el acceso equitativo a la tecnología de telemonitoreo para las poblaciones vulnerables tanto urbanas como rurales a través de la red nacional de Unidades de Control del Dolor y Cuidados Paliativos de la Caja Costarricense de Seguro social.
Agradecimiento
A la memoria de Keylor Arturo Ovares, brillante enfermero que dedicó su vida profesional a la ayuda de los pacientes del programa de Visita Domiciliar del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos
Fuente de financiamiento
La presente investigación estuvo financiado por los autores.
Contribución de los autores
El Dr. Carvajal participó en la concepción, diseño, adquisición de datos, redacción del manuscrito, análisis e interpretación de datos. El Dr. Ferrandino participó en la concepción, diseño del proyecto, adquisición de datos y la revisión del manuscrito. La Dra. Maykall participó en la concepción de la investigación, el análisis de los datos y la revisión del manuscrito. La Dra. Saint Hilaire participó en la concepción de la investigación, el análisis de los datos y la revisión del manuscrito.
Conflicto de Interés
Declaramos no tener conflicto de interés.
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Información adicional
Revista Peruana de Investigación en Salud: ISSN: 2616 - 6097
Enlace alternativo
http://revistas.unheval.edu.pe/index.php/repis/article/view/848 (html)
