Introducción

La hipertensión portal se presenta como un síndrome complejo, consecuencia de los cambios hemodinámicos del sistema venoso portal, que derivan a su vez en alteraciones de la circulación esplácnica y sistémica, generando múltiples complicaciones tales como sangrado digestivo alto, ascitis, encefalopatía, y síndromes hepatorrenal y hepatopulmonar. Estas manifestaciones son más frecuentes en el escenario de hipertensión portal cirrótica; sin embargo, pueden estar presentes en cualquier condición que eleve la presión portal [1]. El término hipertensión portal fue usado por primera vez en los años 1920 por McIndoe, y se define como gradiente de presión hepática venosa mayor a 5 mmHg, siendo clínicamente significativo por encima de 10 mmHg [2].

La hipertensión portal no cirrótica (HPNC) comprende un grupo de enfermedades caracterizadas por aumento en la presión portal, en ausencia de cirrosis. Su compromiso generalmente es vascular, tanto en la vena porta como en las ramas del área perisinusoidal [3], y la etiología en la mayoría de los casos es de naturaleza vascular, clasificándose anatómicamente con base al sitio de resistencia al flujo [4]. A grandes rasgos, las dos causas principales de HPNC, y que serán abordadas, son la trombosis venosa portal crónica, con una incidencia de 3,8 casos por 100.000 personas [5], y la enfermedad vascular porto-sinusoidal, con una prevalencia que varía según la región, entre 3% a 7% en Europa y Estados Unidos, hasta 34% en India [6].

Se presenta una serie con cuatro casos de pacientes con HPNC secundaria a trombosis portal. Adicionalmente, se realiza una revisión breve de la literatura, que incluye las dos causas más frecuentes de HPNC; la trombosis venosa portal crónica y la enfermedad vascular porto-sinusoidal.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente masculino de 27 años quien consultó por dolor abdominal de 2 semanas de evolución a nivel de epigastrio y mesogastrio, tipo sordo, irradiado a dorso, de intensidad 9/10 en escala análoga del dolor, continuo y progresivo, que se exacerbaba con la alimentación, sin atenuantes. No se asociaba a emesis o diarrea, ni a cambios en el hábito urinario o fiebre. Relató que 6 años atrás presentó trombosis de senos transversos, por lo que se indicó anticoagulación con warfarina por 2 meses, que posteriormente se suspendió debido a sobre-anticoagulación.

A su ingreso presentó signos vitales normales. Se identificó dolor abdominal generalizado a la palpación superficial y profunda, de predominio en mesogastrio, sin presencia de megalias, ni signos de irritación peritoneal, asociado a disminución del peristaltismo.

Sin anormalidades en la química sanguínea, función hepática, perfil autoinmune o virus hepatotropos, así como angiotomografía de abdomen y Doppler portal sin hallazgos anormales en vasculatura o en el aspecto hepático. Por alta sospecha clínica, se solicitó portografía que mostró trombosis de vena porta, venas mesentérica superior e inferior, y tercio proximal de vena esplénica. Debido a la presencia de dos episodios de trombosis en sitio inu-sual, se inició evaluación diagnóstica de trombofilia, evidenciando deficiencia de proteína C y proteína S como favorecedor de la misma.

El paciente fue llevado a derivación porto-mesénterica y/o porto-esplénica, encontrándose lechos inadecuados para el puente porto-mesentérico, con posterior desarrollo de hemoperitoneo y tromboembolismo pulmonar. Después de lograrse compensación de sus complicaciones, es dado de alta con anticoagulación permanente con antagonista de vitamina K.

Caso 2

Mujer de 21 años quien consultó por dolor abdominal de una semana de evolución a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, con irradiación a región dorsal, picos febriles no cuantificados, emesis y episodios de urticaria. Sin antecedentes personales o familiares relevantes.

A su ingreso se encontraron los signos vitales en rango de normalidad. El examen físico mostró hemiabdomen superior doloroso a la palpación, esplenomegalia 3 cm debajo del reborde costal, e ictericia generalizada. Sin otros hallazgos.

Función hepática, perfil de autoinmunidad y virus hepatotropos normales. Ecografía de abdomen evidenció esplenomegalia, al igual que Doppler portal con signos de hipertensión portal, lo cual fue confirmado mediante la evidencia de várices esofágicas en endoscopia de vías digestivas altas. Se identificó mutación en el gen de la proteína JAK2.

Fue llevada a portografía con hallazgo de trombosis portal sin signos de recanalización, por lo cual se dió inicio a tratamiento anticoagulante con warfarina.

Caso 3

Paciente masculino de 47 años quien ingresó por hematemesis en cuncho de café en múltiples oportunidades, acompañada de mareo y somnolencia. Como antecedentes personales refirió sangrado de origen variceal 4 meses antes, sin claridad en la etiología, con necesidad de ligadura y biopsia hepática, la cual reportó fibrosis portal y periportal mínima, con gran cantidad de núcleos glicogenados dispersos. No tenía otros antecedentes médicos o familiares, y negó el consumo de alcohol.

A su ingreso se encontró hipotenso, taquicárdico, somnoliento y con palidez mucocutánea generalizada. Se inició reanimación hídrica, transfusión de hemocomponentes, somatostatina (ya que no se contaba con terlipresina), y se ordenó endoscopia de vías digestivas que documentó várices esofágicas grandes, con ligadura de cuatro de ellas y estigmas de sangrado.

Se realizaron estudios de laboratorio con resultados de transaminasas, bilirrubina, albúmina y tiempos de coagulación normales, al igual que estudios de autoinmunidad y virus hepatotropos negativos. El reporte de patología no guardó una relación clara con el grado de hipertensión portal, por lo cual fue llevado a portografía y ultrasonografía endoscópica que evidenciaron trombosis portal crónica con degeneración cavernomatosa.

Se decidió llevar a derivación mesoportal (mesorex); sin embargo, durante el procedimiento quirúrgico se evidenció trombosis venosa portal extendida a gran vena mesentérica, lo que limitó la realización del procedimiento, y se decidió continuar manejo médico con anticoagulación permanente con warfarina.

Caso 4

Paciente femenina de 50 años, quien consultó por cuadro clínico de 20 días de dolor abdominal intenso tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho, asociado a múltiples episodios eméticos de contenido bilioso, no asociado a la ingesta de alimentos, además, deposiciones diarreicas intermitentes desde el inicio de la sintomatología, con posterior desarrollo de edema generalizado de miembros inferiores y ascitis. No tenía otros antecedentes patológicos y/o quirúrgicos de importancia.

Al ingreso se encontró en aceptables condiciones generales, abdomen con ascitis, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, hepatomegalia, y edema grado 3 de miembros inferiores. Los paraclínicos de ingreso mostraron anemia normocítica normocrómica, hiperbilirrubinemia directa, fosfatasa alcalina elevada cuatro veces su valor normal, hipoalbuminemia y tiempos de coagulación normales.

Se realizó Doppler de venas porta y suprahepática, con resultado compatible con trombosis portal sin compromiso mesentérico ni esplénico, por lo que se complementó el estudio con tomografía abdominal con reconstrucción de las imágenes del hígado (figura 1).

Al establecerse el diagnóstico de trombosis portal, se inició el abordaje diagnóstico y se realizó endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia total, sin hallazgos anormales. Se realizaron marcadores tumorales que mostraron CA 125 elevado (277,5 U/mL), en tanto que la alfa feto-proteína, el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9 reportaron resultados normales. La tomografía y la exploración quirúrgica de la cavidad abdominal no mostraron evidencia de alteraciones y descartaron etiología neoplásica. Se solicitó biopsia hepática (figura 2), que reportó fragmentos de hígado con preservación del patrón arquitectural, con congestión sinusoidal y ligera colestasis intrahepática, con escaso infiltrado inflamatorio linfocítico y dilatación de la vena hepática.

Al tenerse evidencia imagenológica de trombosis venosa portal, con biopsia hepática que no mostró fibrosis ni inflamación, se descartó patología neoplásica o cirrótica, y se inició anticoagulación formal, con objetivo de INR entre 2 y 3.

Figura 1.
Reconstrucción de las imágenes del hígado que muestra trombo dentro de la vena porta.

Figura 2.
Biopsia hepática sin inflamación ni cirrosis, que muestra dilatación portal (flecha).

Discusión

Las causas que llevan a HPNC, en su mayoría, son de naturaleza vascular y se clasifican anatómicamente con base al sitio de resistencia al flujo, como prehepática, hepática y posthepática; las causas hepáticas, a su vez, se clasifican como presinu-soidal, sinusoidal y postsinusoidal (tabla 1) [7]. A pesar de las múltiples causas asociadas a HPNC, se discutirán los dos tipos más frecuentes y su tratamiento.

Trombosis venosa portal crónica

Se refiere a la obstrucción primaria por un trombo ubicado en el tronco o en las ramas de la vena porta en ausencia de invasión o constricción maligna, produciendo oclusión total de larga duración [4]. Se da por factores locales como lesión endotelial, disminución del flujo y estasis venosa. En su mayoría, se encuentra asociada a trombofilias, sin embargo, procesos infecciosos como apendicitis aguda y colangitis, al igual que procedimientos quirúrgicos, se han relacionado con su aparición [1]. Su incidencia es variable según la causa, descrita hasta en 3,8 casos por 100.000 personas, en una cohorte italiana reciente [5]. La clínica depende del tiempo de evolución; la trombosis aguda puede presentarse de forma asintomática, aunque la mayoría de los pacientes refieren dolor abdominal de intensidad variable y fiebre. La intensidad de los síntomas se relaciona con la etiología y la extensión de la trombosis, y generalmente se conserva la función hepática. La forma crónica se asocia con complicaciones de hipertensión portal, siendo la más frecuente la hemorragia de vías digestivas variceal. El diagnóstico se realiza mediante ecografía Doppler o imágenes contrastadas (tomografía o resonancia magnética), y los pacientes deben ser evaluados para una posible recanalización. Los hallazgos característicos son la ausencia de flujo sanguíneo a la vena porta, y en etapas avanzadas, la presencia de numerosos canales vasculares serpiginosos en la porta hepática, correspondientes al cavernoma portal, que no permiten la visualización de la vena extrahepática [8]. Cuando se extiende a la circulación esplácnica puede llevar a isquemia intestinal, lo que se relaciona con un mal pronóstico [9].

Los hallazgos de laboratorio incluyen pruebas de función hepática normal o levemente alterada, con biopsia hepática que evidencia hígado en general normal, la cual no está indicada, a menos que las alteraciones enzimáticas sean persistentes o que en la elastografía se sospeche patología subyacente (cirrosis y enfermedad vascular porto-sinusoidal) [10-12]. Las pruebas no invasivas como la elastometría, son más útiles para reconocer una enfermedad hepática subyacente [13].

El pilar del tratamiento actual se basa en la anticoagulación, que tiene como objetivo principal la recanalización y evitar la progresión de la trombosis. Algunos estudios han mostrado un porcentaje de recanalización del 40%, con mejores resultados siempre y cuando dicha terapia se inicie de forma temprana [14]. En la forma aguda se inicia con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, seguida de antagonistas de la vitamina K, con una meta de INR de 2 a 3; el tiempo de anticoagulación debe ser mínimo de 6 meses [13], pero si se trata de un paciente con trombofilia, el tratamiento debe ser indefinido [15]. En caso de no respuesta, se debe realizar trombolisis mediante acceso transyugular, con o sin colocación de derivación portal intrahepática transyugular (TIPS) [9]. El pronóstico a largo plazo varía según la etiología, pero a 5 años alcanza por lo general el 96% [16].

Tabla 1.

Causas de hipertensión portal no cirrótica. Tomada y modificada [7].

NASH: esteatohepatitis no alcohólica; CMV: citomegalovirus.

Enfermedad vascular porto-sinusoidal (PSVD)

Agrupa varias afecciones caracterizadas por la alteración de las pequeñas ramas de la vena porta, conocidas histológicamente como venopatía portal obliterante, hiperplasia nodular regenerativa, esclerosis hepatoportal, fibrosis portal no cirrótica y fibrosis septal incompleta, o conocidas clínicamente como hipertensión portal idiopática e hipertensión portal idiopática no cirrótica [4,6]. Recientemente, se propusieron nuevos criterios diagnósticos con base en 3 características importantes (ausencia de cirrosis, signos de hipertensión portal y hallazgos histológicos característicos), con el fin de incluir pacientes sin hipertensión portal (tabla 2). Debe sospecharse en pacientes con alteración leve de enzimas hepáticas sin hipertensión portal o en pacientes con hipertensión portal no explicada [4,7]. Tiene un ligero predominio en países en vías de desarrollo, por lo cual se ha asociado a infecciones por condiciones higiénicas precarias, y representa la causa en el 10% al 30% de los casos con sangrado variceal [17]. Es más frecuente en mujeres entre 40 a 59 años, sin embargo, esto ha sido variable en el tiempo (4:1 en 1984 y 2:1 en 2012). Como se mencionó previamente, la prevalencia varía según la región, entre 3% a 7% en Europa y Estados Unidos, y hasta 34% en India [6].

Su etiología puede ser clasificada en 7 categorías: 1) enfermedades inmunológicas; 2) infecciones crónicas; 3) exposición a medicamentos y toxinas; 4) predisposición genética; 5) condiciones protrombóticas; 6) enfermedades hematológicas; y, 7) enfermedades intestinales. La biopsia hepática es obligatoria para su diagnóstico y la muestra óptima debe medir al menos 20 mm y contener mínimo 10 espacios portales; se caracteriza por fleboesclerosis, fibroelastosis y fibrosis periportal y perisinu-soidal, con preservación de la arquitectura lobular. El tronco portal se encuentra dilatado por paredes engrosadas y trombosis de ramas pequeñas (flebopatía portal obliterativa). No existen hallazgos radiológicos específicos de enfermedad vascular porto-sinusoidal [4], sin embargo, el Doppler puede mostrar signos de hipertensión portal, un hígado homogéneo o heterogéneo y la presencia de nodularidad, haciendo difícil su diferenciación con cirrosis. La tomografía detalla mejor los hallazgos vasculares, especialmente en las ramas portales intrahepáticas periféricas, y la presencia de trombosis portal [8]. Es importante evaluar la rigidez para hacer el diagnóstico diferencial con cirrosis, debido a que en la enfermedad vascular porto-sinusoidal la rigidez es normal o ligeramente elevada [18]. No existe tratamiento específico y está basado en el control y la prevención de las complicaciones de la hipertensión portal [19].

Tabla 2.

Diagnóstico de enfermedad vascular porto-sinusoidal (PSVD). Tomada y adaptada [6].

Abordaje diagnóstico de la HPNC

La hipertensión portal cirrótica (HPC) se asocia con elevación del gradiente de presión hepático venoso debido a aumento en la resistencia sinusoidal, mientras en la HPNC este gradiente es normal o levemente elevado, y es mucho menor que la presión venosa portal hasta en la mitad de los pacientes [7]. La presión venosa portal y la presión intraesplénica tienden a ser muy elevadas, en tanto que la presión variceal es comparable con la de los pacientes con cirrosis [20]. La medición de las diferentes presiones permite una adecuada clasificación de la localización de la lesión y enfoca los estudios adicionales. En la figura 3 se presenta un algoritmo diagnóstico de la HPNC.

Figura 3.
Algoritmo diagnóstico de la hipertensión portal no cirrótica (HPNC). Tomado y adaptado [10].

Tratamiento

El tratamiento de la HPNC incluye la prevención y manejo de la principal complicación que es el sangrado variceal. Los factores predictivos para dicha complicación son el sangrado previo, el tamaño de las várices y la presencia de signos rojos (marcas de ballenas y manchas rojo cereza) en su superficie, que indican fragilidad de la pared [1].

Manejo de complicaciones

En el caso de sangrado variceal que pueda poner en riesgo la vida del paciente, debe realizarse manejo en unidad de cuidado intensivo, con administración de cristaloides y hemocomponentes según la condición del paciente, manteniendo hipotensión permisiva (90 mmHg a 100 mmHg). Se prefiere la endoscopia de vías digestivas altas, con control del sangrado, en el 95% de los pacientes con HPNC, bajo la modalidad de escleroterapia, y debido a los mejores resultados de la ligadura en pacientes cirróticos, las guías recomiendan este tratamiento como primera línea [13], procedimiento que debe realizarse en las primeras 24 horas [1].

En los pacientes con cirrosis, es ampliamente conocida la efectividad de ciertos vasoconstrictores sistémicos para el control del sangrado, principalmente la terlipresina. Sin embargo, en pacientes sin cirrosis, su uso se asocia a fluctuaciones severas del sodio, con impacto significativo a nivel neurológico, por lo que en estos pacientes, se recomienda un uso cauteloso [21]. Se considera fallo en la terapia endoscópica, cuando hay persistencia de sangrado pese a dos intervenciones endoscópicas en la misma hospitalización, lo cual ha sido reportado hasta en el 12% de los pacientes; en estos casos, la cirugía o la derivación portosistémica (cuando no hay degeneración cavernosa) son otras opciones a considerar, esta última con menor evidencia de encefalopatía, respecto al paciente con deterioro de la función hepática [3].

Prevención primaria y secundaria

El bloqueo beta adrenérgico no selectivo y la ligadura variceal disminuyen el riesgo de sangrado y mejoran la sobrevida en pacientes con cirrosis [22], sin embargo, los diferentes estudios no han mostrado un beneficio claro en la prevención primaria en los pacientes con HPNC, pero son equiparables en la prevención secundaria del sangrado variceal [23,24]. Lo anterior limitado por el número de pacientes, que no permite hacer una recomendación fuerte, por lo cual se sugiere seguir las directrices para los pacientes cirróticos [25].

Pronóstico

En comparación a los pacientes con cirrosis, aquellos con HPNC tienen una progresión de varices esofágicas más rápida y eventos de sangrado más frecuentes [26]. Sin embargo, la evolución y el pronóstico dependerán de la edad y el curso de la enfermedad de base [4].

El pronóstico para la HPNC es muy bueno. La supervivencia a largo plazo después del control del sangrado variceal y después de una cirugía de derivación es de casi el 100% y el 80%, respectivamente [27]. Con el pasar del tiempo, hasta el 33% de los pacientes declinan su función hepática debido a la atrofia, al igual que puede desarrollarse síndrome hepatorrenal, ascitis y trombosis venosa portal; esta última asociada a progresión y descompensación [11].

Para la obstrucción de la vena porta extrahepática, el pronóstico después del control del sangrado variceal es bueno, con una supervivencia a más de 10 años de casi el 100%. Sin embargo, la lesión temprana, la atrofia parenquimatosa muy lenta pero progresiva, el deterioro de la calidad de vida, la encefalopatía hepática mínima y la biliopatía portal, hacen que su historia natural sea más compleja [12].

Conclusión

La HPNC, como manifestación de múltiples etiologías, es una entidad que cada día está siendo más reconocida. El entendimiento de su fisiopatología y hemodinámica son claves para su clasificación y diagnóstico etiológico. Aunque no existe un manejo claro, la anticoagulación y la prevención de sus principales complicaciones, son los tratamientos más usados. De lo anterior radica la importancia de comprender que toda hipertensión portal no es igual a cirrosis.

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