INTRODUCCIÓN

Se estima que, aproximadamente, más de 81,6 millones de personas habitan entre los 2500 y 5500 metros sobre el nivel del mar (m s. n. m.) ⁽¹⁾; asimismo, millones de personas viajan cada año a dichas zonas por motivos laborales, practicar deporte o para hacer turismo ^(2,3,4,5). Según Tremblay et al. ⁽¹⁾, cerca de 7,8 millones de peruanos habitan entre los 2500 y 5000 m s. n. m., de altitud y alrededor de 4 millones entre los 3500 y 5000 m s. n. m. En la altitud existe mayor radiación ultravioleta, fuertes vientos, temperaturas bajas y disminución de la humedad, lo que ha determinado un ambiente propio ^(2,3,4). Hurtado et al. realizaron estudios en nativos sanos en los andes peruanos en las décadas de 1950 y 1960, explicando el proceso de aclimatación, policitemia, hipertensión pulmonar y presión arterial sistémica baja ⁽⁶⁾.

La exposición a la hipoxia hipobárica se acompaña de cambios fisiológicos en el ser humano, siendo las modificaciones más relevantes a nivel del sistema cardiopulmonar ^(7,8). La hipoxia ambiental asociada con la exposición a grandes altitudes facilita la detección de disfunción vascular pulmonar y sistémica en una etapa temprana ⁽⁹⁾. Asimismo, se ha establecido una categorización sobre los niveles de altitud del siguiente modo: altura moderada (1500-2500 m), altura elevada (2500-3500 m), altura muy elevada (3500-5800 m) y altura extremadamente elevada (mayor a 5800 m) ⁽¹⁰⁾; en ese contexto, la gran altitud constituye un laboratorio natural para la investigación médica ⁽⁹⁾.

Según la duración de la exposición a la hipoxia existe la forma aguda, crónica e intermitente ⁽¹¹⁾, y la hipoxia hipobárica puede incrementar los niveles de estrés oxidativo ocasionando daño celular y generar varias enfermedades de altura ⁽¹²⁾. Las principales enfermedades de altura que se presentan por desadaptación al entorno ambiental son: el mal agudo de montaña (MAM), el edema cerebral agudo de altura (ECAA), el edema pulmonar agudo de altura (EPAA), el mal subagudo de montaña (MSM), la hipertensión pulmonar de altura (HPA) y el mal de montaña crónico (MMC), las cuales se presentan de acuerdo al tiempo de exposición de la altura ^{(13,14,15,16)}.

La HPA es una enfermedad crónica relacionada con la altitud, caracterizada por hipoxemia y deterioro del rendimiento al ejercicio. Afecta a los residentes que habitan permanentemente en altitudes superiores a 2500 m s. n. m., ^(17,18) y está asociada a una remodelación vascular pulmonar caracterizada por una neomuscularización proliferativa de vasos pulmonares arteriales distales con engrosamiento de la adventicia ⁽²⁾. En el transcurso del tiempo se han realizado múltiples estudios con el propósito de conocer los efectos de la hipoxia aguda y crónica en las personas, para lo cual se utilizaron laboratorios simulados creando ambientes de baja presión a nivel del mar (hipoxia normobárica) o se estudiaron en ambientes naturales a diferentes niveles de altitud (hipoxia hipobárica) ⁽¹⁹⁾.

En la actualidad, no se sabe con certeza si la HPA es un problema de salud pública o una enfermedad rara para los habitantes de la altura ⁽²⁰⁾. En nuestro país, donde existen varias ciudades y localidades rurales ubicadas a más de 3000 m s. n. m. de altitud donde es posible su aparición, la misma que no es diagnosticada oportunamente porque no se realiza una evaluación sistemática con dicho propósito. En ese contexto, el objetivo del artículo es revisar los aspectos epidemiológicos, patogenia, diagnóstico y manejo de la HPA a partir de lo cual se deban tomar las decisiones oportunas para un mejor control de la enfermedad.

METODOS

Se buscaron estudios que evaluaran la HPA y que estuvieran registradas en las bases de datos bibliográficas ubicadas en Internet, tales como Medline, Scopus, Web of Science, EMBASE y Scielo, entre enero y abril del 2021. La búsqueda se hizo con PubMed y Google Académico. Los términos de búsqueda fueron obtenidos a partir de la interrelación de las siguientes palabras: hipertensión pulmonar en altitud, hipertensión pulmonar en altura, mal de montaña crónica, hipertensión pulmonar por hipoxia crónica, y la combinación de estos. Adicionalmente se revisaron la lista de referencias bibliográficas de los artículos más relevantes que hacían referencia al tema principal de investigación en revistas arbitradas o repositorios de universidades. Se elaboró el contenido por subtemas ⁽²¹⁾.

Hipertension pulmonar de altura

Definición

La HPA es definida por consenso cuando las personas que habitan a más de 2500 m s. n. m. de altitud presentan un nivel de presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor a 30 mmHg o la presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) mayor a 50 mmHg, medido en reposo y a la altura del corazón, con ausencia de enfermedad cardiaca y pulmonar. Para realizar la medición se emplea el cateterismo cardiaco derecho porque permite la valoración directa de las presiones y de forma indirecta de los flujos ^(11,16).

Epidemiologia

La HPA es una de las patologías que afectan a las poblaciones que viven a gran altitud por períodos prolongados ^(2,16,22). Se ha reportado que las personas que habitan en la altura presentan respuestas variables de la presión arterial pulmonar frente a la hipoxia; así, mientras que algunos presentan respuestas exageradas, otros lo hacen en menor intensidad, lo que generalmente es evidenciado en aquellas personas que han vivido a gran altura durante muchas generaciones de años ^(23,24). Según investigaciones previas, en diferentes poblaciones del mundo se reporta una prevalencia de HPA entre el 3,23 % y 20,0 % cuando la exposición a la altura es crónica, en casos de exposición crónica intermitente es del 9,0 % y en casos de exposición aguda oscila alrededor del 4,0 % ^{(11,22, 25,26,27)}, siendo más frecuente en los varones ^(22,26,27). Actualmente, en nuestro medio no se dispone de datos precisos sobre la prevalencia de la HPA, porque no se evalúa sistemáticamente para el diagnóstico de esta enfermedad.

Clasificación

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la HPA está considerada en el grupo tres con la denominación de hipoxia sin enfermedad pulmonar ^(6,10). Asimismo, existen diversidad de clasificaciones de la severidad de HPA según el nivel de corte del valor de la PAPm, de acuerdo a los estudios hemodinámicos o ecocardiográficos realizados; sin embargo, consideramos que la siguiente clasificación es la más adecuada para pobladores de altura ^(15,28): HPA leve (PAPm = 31-49 mmHg), HPA moderada (PAPm = 50-69 mmHg) y HPA severa (PAPm = > 70 mmHg).

Etiologia

En altitudes superiores a 2500 m s. n. m., la presión barométrica es menor, lo que resulta en una disminución de la presión parcial de oxígeno en el aire, permaneciendo invariable la fracción inspirada de oxígeno (21 %), por lo que la cantidad de oxígeno que llega a los alvéolos es mucho menor que a nivel del mar, lo que produce hipoxia e hipoxemia ⁽²⁵⁾. En una persona con predisposición genética, la hipoxia desencadena vasoconstricción pulmonar, posteriormente ocurre remodelación vascular pulmonar y disminución de la disponibilidad intrínseca del óxido nítrico (ON); estos cambios traen como consecuencia la generación de la HPA ⁽²²⁾.

Fisiopatologia

La patogenia de la HPA es multifactorial y se caracteriza por un incremento de la presión de la arteria pulmonar, siendo en la mayoría de los casos de grados leves a moderados; sin embargo, en algunas personas es posible evidenciar las formas severas ^(8,17,29).

Efecto de la hipoxia crónica sobre el sistema vascular pulmonar

La hipoxia crónica produce una serie de cambios fisiológicos en el individuo que habita en la altura, principalmente en el pulmón donde se produce vasoconstricción pulmonar sostenida y remodelación vascular, lo que progresivamente ocasionará incremento de la resistencia vascular e hipertensión pulmonar ^(8,22,29). La HPA puede ocurrir en el pulmón sano en respuesta a un nivel bajo de oxígeno atmosférico, lo que se observa en poblaciones que viven a gran altura ⁽³⁰⁾. Se ha reportado que frente a la hipoxia existe una respuesta fisiológica que está dirigida a reducir la perfusión de las áreas pulmonares pobremente ventiladas y redistribuir más el flujo sanguíneo a zonas mejor ventiladas ⁽³¹⁾.

Durante las primeras etapas de la exposición a la hipoxia existe una contracción de los vasos pulmonares en respuesta a la hipoxia alveolar. Esta situación puede ser reversible con un aumento de la concentración de oxígeno inspirado; sin embargo, con la hipoxia crónica, hay liberación de vasoconstrictores como la endotelina y serotonina, que también sirven como factores de crecimiento. Estos factores conducen a hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la media; la hipoxia parece estimular la proliferación de fibroblastos a partir de los miofibroblastos locales, para dar inicio a la neomuscularización, todo lo cual lleva a un incremento del tono vascular ^(31,32). La remodelación vascular, en algunos casos parcialmente, se revierte con oxígeno ⁽³²⁾ (ver figura 1).

Figura 1.
Fisiopatología de la hipertensión pulmonar de altura

Se ha demostrado que existe una relación inversa entre la presión arterial pulmonar (PAP) y la presión arterial alveolar (PAO2), presentándose una PAP más alta en aquellos con una PAO2 más baja ⁽³²⁾; sin embargo, existe una variabilidad significativa entre las respuestas de los pacientes a la hipoxia. Las razones de esta variabilidad, no están claras, pero en algunos pacientes hay un mayor aumento de la PAP cuando son hipóxicos, lo que se traduce en un mayor riesgo de remodelado vascular a largo plazo ⁽³²⁾. Las personas que habitan en la altura frente a la hipoxia crónica muestran diferencias en la respuesta vascular pulmonar; en ese sentido, se ha reportado que las poblaciones indígenas de las mesetas tibetanas y andinas difieren en sus respuestas fenotípicas adaptativas a la hipoxia a gran altitud. Estas diferencias se manifiestan a nivel de la ventilación en reposo, de la respuesta ventilatoria hipóxica, de la saturación de oxígeno y en la concentración de hemoglobina ^(15,24,33).

El principal mecanismo de la detección de oxígeno celular implicado en la hipertensión pulmonar inducida por hipoxia es la vía del factor inducible por hipoxia (FIH). Los FIH son factores de transcripción que inducen la activación de varios genes en respuesta a la hipoxia, inicialmente identificados como reguladores de la eritropoyetina (EPO), la hormona responsable del aumento de los glóbulos rojos en respuesta a niveles bajos de oxígeno. Además, se ha descubierto que los FIH regulan la expresión de genes que son importantes para la angiogénesis, el metabolismo celular, el desarrollo cardiovascular y el control cardiovascular ⁽³⁴⁾.

Los tibetanos exhiben presiones arteriales pulmonares normales o hipertensión pulmonar leve y no presentan cambios patológicos de la remodelación vascular ^(10,11,24), a diferencia de los pobladores andinos quienes muestran cambios fisiopatológicos evidentes ⁽²⁴⁾. Estas diferencias están relacionadas con el tiempo de habitad en altura; los tibetanos llevan residiendo entre los 25 000 y 50 000 años mientras que los andinos residen un menor tiempo, aproximadamente entre 11 000 y 13 000 años ^(8,10,24).

El incremento del hematocrito y de la hemoglobina influyen negativamente con la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular ^(10,24). Los tibetanos tienen menor concentración de hematocrito que los andinos; la distensibilidad vascular y la respuesta al gasto cardiaco están deteriorados en los pobladores de la altura con variabilidad individual y racial ⁽²⁴⁾. En los pacientes con HPA, la producción endógena de vasodilatadores pulmonares es baja, incluida el óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS), la enzima responsable de producir el óxido nítrico vasodilatador ⁽²⁾. Los niveles de prostanoides, que son la otra clase de vasodilatadores, están disminuidos en pacientes con HPA y la administración de prostaglandina I2 (prostaciclina) puede mejorar los síntomas y disminuir la presión arterial pulmonar en el grupo de pacientes con HPA ^(3,35).

La variabilidad fenotípica de la HPA estaría relacionada con la biodisponibilidad del óxido nítrico (ON), siendo más alta en los tibetanos en comparación a los andinos ^(10,24). Siques et al demostraron que la hipoxia continua disminuye la síntesis y la biodisponibilidad del ON ⁽³⁶⁾. Estudios previos han demostrado que los tibetanos nativos, en comparación con los chinos “han” o los nativos sudamericanos de gran altitud, tienen una notable falta de muscularización de las arterias pulmonares y una menor respuesta vasoconstrictora pulmonar hipóxica y concentración de hemoglobina ⁽³⁷⁾. Esto sugiere que la protección de los tibetanos contra las enfermedades relacionadas con la altitud podría deberse a factores genéticos ⁽³⁷⁾ (ver Tabla 1).

Tabla 1.
Diferencias demográfcas, clínicas y genéticas entre los andinos y tibetanos

Efecto de la hipoxia crónica a nivel molecular

La hipoxia altera la actividad de los canales iónicos, regula la actividad de los canales de potasio y modula la actividad de los canales de calcio, ocasionando un incremento del calcio intracelular. Estos cambios aumentan la proliferación de la célula muscular lisa, reducen la apoptosis de las células musculares lisas y alteran la actividad endotelial, favoreciendo la producción de sustancias vasoconstrictoras tales como la endotelina, tromboxano A2, y otros ⁽³¹⁾.

El ON es un vasodilatador importante en la circulación pulmonar, lo cual está disminuido en la hipertensión pulmonar ⁽³¹⁾. La alteración en el transporte de potasio (K+) y calcio (Ca2+) a través de sus respectivos canales iónicos modula estos procesos al afectar el volumen celular, el potencial de membrana, la concentración de Ca2+ citosólico, la transcripción de genes, la apoptosis y la progresión del ciclo celular ⁽³⁰⁾. No está claro cómo los canales de K+ y Ca2 + “perciben” los cambios en la tensión del oxígeno o cómo su actividad y expresión se “adaptan” de alguna manera a altitudes más elevadas ⁽³⁰⁾. Asimismo, la evidencia acumulada sugiere un papel del proceso de la inflamación y el estrés oxidativo en la hipertensión pulmonar hipóxica ⁽²⁴⁾.

Factor inducible por hipoxia (FIH)

El factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1) está conformado por dos subunidades: HIF-1α sensible al oxígeno y el HIF-1β que es expresada constitutivamente; el HIF-1 activa la transcripción de genes que codifican enzimas transportadoras y proteínas mitocondriales que disminuyen la utilización de oxígeno al cambiar el metabolismo oxidativo al metabolismo glicolítico; también promueve la angiogénesis y la diferenciación celular ⁽⁴³⁾. En condiciones de normoxia, el FIH-1 se degrada mediante la vía de señalización de Von Hippel- Lindau (VHL), la poliubiquinitizacion y la degradación proteosomal; por otro lado, el FIH-1 en condiciones de hipoxia se estabiliza, se dimeriza con la subfracción FIH-1β, formando el complejo de respuesta al estímulo hipóxico, a partir del cual se expresan los genes adaptativos contra la hipoxia ^(43,44) (ver Figura 2) Factores relacionados con HPA

Diversos factores, que serán descritos a continuación, intervienen en el comienzo y la progresión de la HPA ^(18,27):

A.- Edad

Por cada década de vida, la PAPs se incrementa en aproximadamente 1,5 mmHg⁽⁴⁵⁾. Según Gou et al. ⁽²⁵⁾, el incremento de la edad fue asociado a riesgo independiente de HPA (60 años vs 40 años; OR = 2,92; IC95 % = 1,28-6,66).

B.- Sexo

Las tasas más bajas de HPA se reportan en mujeres premenopáusicas en comparación con los hombres que viven en altitudes elevadas, lo que pudiera estar en relación a las hormonas sexuales femeninas y a un aumento asociado en la frecuencia respiratoria ^(21,46).

C.- Genetico

Los estudios sostienen que los factores genéticos juegan un rol importante ⁽³⁶⁾. Existen diversos patrones genéticos que permiten adaptarse a la vida en las alturas sin ningún problema de salud y el sistema del factor inducible por hipoxia (FIH) es la mejor vía genética que permite controlar la respuesta a la hipoxia celular ^(24,43). El análisis del genoma ha revelado que los factores 1 y 2 inducibles por la hipoxia (FIH-1 y FIH-2) desempeñan un papel importante en la adaptación a la hipoxia ⁽⁴⁷⁾. En los tibetanos se han identificado los siguientes genes de proteína 1 del dominio endotelial Per-Arnt-Sim (PAS) (EPAS1 codificado al FIH-2α) y el homologo 1 del EGL- nine (EGLN1, codificado al FIH-prolil hidroxilasa 2); estas variantes estarían relacionados con la disminución de la concentración de hemoglobina ^(10,24,48), mientras que en los andinos se ha reportado la variante EGLN1 pero sin asociación significativa sobre la concentración de hemoglobina ⁽²⁶⁾. La hematoxigenasa 2 (HDMX2) ha sido recientemente identificada como un modificador del metabolismo de la hemoglobina en los tibetanos ^(10,24). La baja concentración de la hemoglobina y la reducción de la viscosidad sanguínea pueden ser mecanismos que permitan mantener normal el sistema cardiopulmonar de los tibetanos ^(10,24).

La hipoxia continua ocasiona una disminución de la síntesis y disponibilidad del óxido nítrico (ON) en el pulmón, sin embargo, en los tibetanos nativos se ha reportado elevadas concentraciones de ON en comparación a otras poblaciones a similar altitud; en la guanilato ciclasa (GUCY1A3) la variante A680T-1α, puede proteger contra el desarrollo de la HPA a través del incremento del ON celular ^(31,49). El grupo étnico sherpa que vive en Nepal tiene el alelo G del polimorfismo Glu 298 Asp del gen óxido nítrico sintetasa ⁽²⁴⁾. El alelo I está asociado con un nivel reducido de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), lo cual tiene un efecto vasodilatador sobre la circulación pulmonar debido a la disponibilidad reducida de la angiotensina II ⁽³¹⁾. En la población etíope existirían diferentes genes involucrados en la fisiología vascular como la quimiocina 17 (CXC17) y el factor activador plaquetario acetil hidralasa 1b subunidad catalítica 3 (PAFAH1B3C) ⁽²⁴⁾. Estudios realizados en peruanos que habitan en altura han encontrado que la variante EGLN1, producto de la selección natural, mejora el aporte de oxigeno durante el ejercicio en los andinos quechuas ⁽⁵⁰⁾. Asimismo, en otro estudio realizado en residentes de Cerro de Pasco, ciudad ubicada a 4380 m de altitud, se reportan las variantes genéticas CAST y MCTP2, las cuales podrían estar asociadas a hipertensión pulmonar y obesidad en el MMC ⁽⁵¹⁾.

D.- Altitud

La gran altitud es definida convencionalmente por encima de 2500 m s. n. m. ó 8 250 pies; a partir de ese nivel, los niveles de saturación de oxígeno en la sangre arterial comienzan a caer en la mayoría de las personas ⁽⁵²⁾. La hipoxia hipobárica ocurre cuando al ascender a la altura existe menor presión barométrica (13); a pesar de que la concentración de oxigeno permanece igual (21%), existe disminución de la presión parcial de oxigeno inspirado (POi2) y de la saturación de hemoglobina arterial (Sat O2) ⁽¹³⁾. Se ha reportado que el ascenso a una altitud terrestre entre los 3 800 y 4 600 m s. n. m. se asocia con una elevación de la presión arterial pulmonar media de hasta 20-25 mmHg y la presión arterial pulmonar sistólica de hasta 30-40 mmHg ⁽⁸⁾.

E.- Obesidad

La obesidad ha sido asociada al incremento de la resistencia a la insulina, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y para algunos tipos de cáncer; también se ha reportado su asociación con enfermedades de altura (mal agudo de altura, hipertensión pulmonar de altura y mal crónico de montaña), lo que estaría en relación a las alteraciones metabólicas y al deterioro de la ventilación por la obesidad, lo que a su vez se agrava la hipoxia hipobárica, llevando a una hipoxemia y originando el desarrollo de las enfermedades de altura ⁽⁵³⁾. En pacientes obesos a una altitud de 2240 m se ha sugerido que una combinación de obesidad y gran altitud conduce al desarrollo de HPA ^(54,55), reportándose una prevalencia del 96,5% de HPA en pacientes con obesidad mórbida ^(54,55). Los mecanismos involucrados incluyen a la insuficiencia respiratoria, la alteración de las vías del óxido nítrico, el estado inflamatorio, el desequilibrio de especies reactivas de oxígeno y otros cambios metabólicos ⁽¹¹⁾. Gou et al. ⁽²⁶⁾ reportan que el síndrome metabólico es un factor de riesgo asociado a HPA (OR = 3,12; IC95 % = 1,11-1,81). Asimismo, la hipoventilación alveolar y el índice de masa corporal (IMC) son factores de riesgo independientes para la gravedad de HPA ⁽⁵⁶⁾

F.- Eritrocitosis excesiva

Es considerada eritrocitosis exagerada con niveles de hemoglobina ≥ a 21 mg/dL en hombres y ≥ a 19 mg/dL en mujeres ^(8,16). El aumento de la masa de glóbulos rojos durante la exposición a grandes altitudes aumenta la viscosidad de la sangre ⁽⁸⁾. La relación entre la resistencia vascular pulmonar y la viscosidad sanguínea es lineal, mientras que la relación entre el hematocrito y la viscosidad sanguínea es curvilínea. Las estimaciones de la resistencia vascular pulmonar para el diagnóstico de enfermedad vascular pulmonar a grandes altitudes pueden corregirse por el hematocrito, que es más fácil de medir que la viscosidad ⁽²⁰⁾.

G.- Apnea del sueño

Un estudio previo, hace referencia a que la prevalencia de la apnea del sueño es mayor en pacientes que habitan en altura, comparativamente en relación a quienes viven a nivel del mar (77 % vs. 54 %; p < 0,001) ⁽⁵⁷⁾. La HPA en los pobladores de altura se asocia con apnea del sueño e hipoxemia, incluso cuando se ajusta por edad, sexo e índice de masa corporal, lo que sugiere interacciones fisiopatológicas entre la hemodinámica pulmonar y la apnea del sueño ⁽¹⁸⁾.

H.- Deficiencia de hierro

Durante condiciones hipóxicas, el proceso de degradación proteosomal de la FIH-α se inhibe por lo que aumenta dicho factor. Las enzimas del dominio del prolil-hidroxilasa (PHD) son los responsables de la degradación para lo cual requiere de dioxígeno, oxoglutarato y el hierro ferroso para catalizar ⁽⁴²⁾. Cuando existe deficiencia de hierro es probable que la degradación proteosomal del FIH-alfa no se diera con efectividad. Según Smith et al. (2009), la infusión de hierro produce una caída de PASP en cuestión de horas a pesar de que los individuos estén expuestos a hipoxia hipobárica durante varios días ⁽⁵⁸⁾. Por otro lado, la deficiencia de hierro inducida por sangría repetida en pacientes con mal de montaña crónica resulta en un aumento significativo en la presión sistólica arterial pulmonar ⁽⁵⁸⁾.

En la HPA al inicio de la enfermedad puede cursar de forma asintomática; posteriormente, la presentación clínica inicial es de tipo inespecífica, incluyéndose disnea de esfuerzo, fatiga, dolor torácico, tos, déficit cognitivo y síncope ^(15,19,31). Asimismo, dolor toráxico opresivo, hemoptisis, sincope y, en estadios avanzados, es posible apreciar los siguientes signos: incrementos del segundo ruido cardiaco, soplo sistólico de insuficiencia tricúspidea, impulso ventricular derecho intenso, reflujo hepatoyugular, ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores, hepatoesplenomegalia y ascitis ⁽³¹⁾.

Figura 2.
Regulación de los niveles del factor α inducible por hipoxia según disponibilidad de oxígeno

Criterios de diagnostico

Según el consenso internacional, los criterios de diagnóstico para la HPA incluyen una PAPm mayor a 30 mmHg o una PAPs mayor a 50 mmHg medida en habitantes sanos de altura. Otros criterios adicionales considerados son: hipertrofia ventricular derecha, signos de insuficiencia cardíaca, hipoxemia moderada en ausencia de enfermedad cardiopulmonar coexistente y eritrocitosis excesiva (concentración de hemoglobina >19 g/dL en mujeres y > 21 g/dL en hombres) ^(16,18). La saturación de oxigeno arterial (Sat O2) en sangre a determinada altitud no está relacionado con la edad, el peso, el tabaquismo, la frecuencia cardiaca o incluso con experiencias previas a la altura ⁽⁵⁹⁾; el cálculo de la Sat O2 responde a la siguiente fórmula: Sat O2= 103,3 – (altitud x 0,0047) + Z, siendo Z = 0,7 en varones y 1,4 en mujeres ⁽⁵⁹⁾.

Exámenes de apoyo al diagnóstico

La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar cardiomegalia con signos de congestión pulmonar. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar signos de hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga sistólica, bloqueo completo de la rama derecha, presencia de onda T prominentes en derivaciones inferiores ^(32,47). Las pruebas de función pulmonar son empleadas para determinar la presencia de alguna enfermedad pulmonar ⁽¹⁵⁾. La ecocardiografía es la herramienta de detección más útil para la HPA ⁽³⁰⁾. Una forma indirecta de realizar la medición no invasiva de la PAPs es a través del empleo de la ecocardiografía doppler, que consiste en la determinación de la presión sistólica del ventrículo derecho y se calcula mediante la ecuación de Bernoulli modificada (PAPs = 4V2 + PAD), considerando V = gradiente pico de insuficiencia tricúspidea y PAD = la presión de aurícula derecha. La PAD se puede calcular mediante el diámetro de la vena cava inferior y su variación con la inspiración. Chemla et al. han reportado que la PAPm, en reposo puede predecirse a partir de la PAPs aplicando la siguiente formula: PAPm = 0,61 × PAPs + 2 mmHg. ⁽⁴⁵⁾, asimismo, se encontró una fuerte correlación entre la PAPm y PAPs (r = 0,98) utilizando la ecocardiografía doppler ⁽²³⁾. Kojonazarov et al. ⁽⁶⁰⁾ evaluando a 60 (100 %) personas que viven entre 2600 y 3500 m s. n. m., encontró hipertensión pulmonar (HP) en el 62% de las personas mediante estudio ecocardiográfico a través de la medición del tiempo de aceleración del flujo pulmonar; y mediante cateterismo cardiaco derecho encontró en el 46,77 %; asimismo, el índice de correlación entre la ecocardiografía y los estudios de cateterismo fue de r2 = 0,78. La gammagrafía de ventilación y perfusión resulta útil para descartar enfermedades tromboembolicas a través de la demostración de defectos de perfusión ⁽¹⁵⁾. La angiotomografia sirve para evaluar la severidad y extensión del proceso tromboembolico ⁽¹⁵⁾. El cateterismo cardíaco derecho es el estándar de oro para el diagnóstico de la HPA ⁽³⁰⁾; mide las presiones de la arteria pulmonar sistólica, diastólica y media. La presión capilar pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y otras variables hemodinámicas de estratificación de riesgo que pueden determinar la severidad y pronóstico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades que pueden asociarse a la HPA, tales como el asma bronquial, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI), disfunción sistólica del VI, enfermedad pulmonar intersticial, apnea obstructiva del sueño, y fibrosis quística ^(10,22,32).

Complicaciones

En la hipertensión pulmonar, la sobrecarga de presión del ventrículo derecho conduce a una función diastólica del VI anormal ⁽⁵⁶⁾. La HPA se asoció con una frecuencia cardíaca nocturna más alta, hipoxemia e intervalo QTc más prolongado en comparación con personas sanas que habitan en altura y a nivel del mar, lo cual puede representar un sustrato para un mayor riesgo de arritmias cardíacas malignas ⁽⁶¹⁾.

Tratamiento

Existen múltiples opciones ^(30,31). El principal manejo ideal satisfactorio en la mayoría de pacientes es la migración a baja altitud ^(15,30); existe también tratamiento farmacológico con diferentes mecanismos de acción: los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo) que promueven la vasodilatación y la disminución de la presión arterial pulmonar ⁽³¹⁾. Se ha reportado que el sildenafilo puede ser predominantemente eficaz durante la hipoxia en condiciones de reposo y puede mejorar la respuesta atenuada en la contractilidad del ventrículo derecho observada con el ejercicio ⁽⁶²⁾. Otro medicamento es la acetazolamida, que es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, un fármaco que se utiliza con relativa frecuencia que tiene efecto diurético débil e incrementa la saturación de oxigeno nocturno por reducción de la hipoventilación, lo que ocasiona una reducción de la policitemia secundaria y disminución de la resistencia vascular pulmonar ^(30,63). Otro fármaco que se emplea es el bosentán, que actúa como bloqueador de los receptores de la endotelina. También en algunas situaciones especiales puede ser beneficioso el empleo de la oxigenación extracorpórea membrana venovenoso y, por último, el transplante pulmonar cuando se presenta hipertensión pulmonar irreversible ⁽⁶⁴⁾.

Pronóstico

Las investigaciones reportan que después de dos añosde descender a niveles bajos de altitud, la presión arterialpulmonar media se puede normalizar; sin embargo,la hipertensión pulmonar pudiera incrementarse siretorna a la altura. En otras ocasiones puede progresara hipertensión pulmonar irreversible, donde la únicaopción es el transplante pulmonar, reportándose unpromedio de sobrevida de 10,7 años después de habersido transplantado ⁽⁶³⁾

Figura 3.
La velocidad máxima de regurgitación tricuspidea y la gradiente transvalvular de aurícula y ventrículo derecho, que permite medir deforma indirecta la PSAP (A) y crecimiento auricular y ventricular derecho (B)

Conclusiones

La revisión ha permitido conocer los efectos de la hipoxia hipobárica a que están expuestos un porcentaje importante de la población peruana que habita en lugares y ciudades de gran altitud, quienes están en riesgo potencial de padecer de HPA, que se presenta como consecuencia de una vasoconstricción pulmonar y remodelamiento vascular ocasionado por hipoxia crónica en habitantes de altura con predisposición genética y la presencia de otros factores. Al inicio de la HPA no existen síntomas, posteriormente suele presentar disnea de esfuerzo y en casos de gravedad hay síntomas de falla cardiaca derecha. De acuerdo a protocolos internacionales ante la sospecha de HPA, la primera evaluación que debe realizarse para evaluar la baja o alta probabilidad de HPA es con ecocardiografía doppler color, siendo el diagnóstico certero a través del cateterismo cardiaco derecho. El tratamiento ideal es el cambio de residencia a lugares más bajos.

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Información adicional

Citar como: Díaz-Lazo A, Ercilla J. Hipertensión pulmonar de altura. Rev Peru Cienc Salud. 2022; 4 (1): e367. doi: https://doi.org/10.37711/rpcs.2022.4.1.367