INTRODUCCIÓN

La ascitis es la efusión de líquido en la cavidad peritoneal que se presenta en diversas entidades patológicas, principalmente enfermedades hepáticas, oncológicas y enfermedades infecciosas como la tuberculosis ⁽¹⁾.

La ascitis se presenta por diversas alteraciones fisiopatológicas, como son el incremento de la presión hidrostática o la disminución de la presión oncótica en la cirrosis hepática. La fisiopatología en la ascitis maligna es compleja, multifactorial e involucra tanto la producción como la reabsorción del líquido ascítico, siendo diferente a la de causas no oncológicas ^(2,3).

El Perú es un país con alta incidencia de tuberculosis, habiéndose reportado en el año 2015 unos 86,6 casos nuevos por cada 100 000 habitantes. La enfermedad compromete principalmente el pulmón, encontrándose compromiso digestivo en 0,4 % y 5,0 % de los casos. La tuberculosis peritoneal se manifiesta clínicamente por dolor abdominal (77,4 %), siendo la ascitis el hallazgo físico más frecuente (75 %) ^(4,5). En la tuberculosis peritoneal los marcadores tumorales, como el CA 125 y CA 15.3 están elevados y las imágenes en la TAC objetivan lesiones de características tumorales; hallazgos que pueden conducir a un diagnóstico erróneo de cáncer de ovario ⁽⁶⁾.

La ascitis maligna es el término empleado para denotar la efusión de líquido en la cavidad peritoneal e indica la presencia de células malignas en la cavidad peritoneal. Los pacientes con cáncer desarrollan ascitis entre un 15 % y un 50 % de los casos. Los carcinomas de ovario, mamas, endometrio, estómago, páncreas y bronquios tienen alta incidencia de ascitis ⁽³⁾. La enfermedad peritoneal maligna se presenta como diagnóstico inicial de tumores del tracto digestivo entre el 7 % y el 10 % de los casos. Constituye uno de los estadios más avanzados de la enfermedad oncológica de tumores digestivos, ginecológicos (estadio IV, de la clasificación TNM) o tumores desarrollados primariamente a partir del peritoneo.

El estudio del líquido peritoneal constituye una herramienta que, mediante la detección de células malignas y otras características citológicas, permite realizar un diagnóstico óptimo y proporciona información asociada a la diseminación de enfermedades neoplásicas, lo que impacta en el pronóstico del paciente. Por lo tanto, las preparaciones citológicas rutinarias representan un método simple, seguro y rentable que disminuye la cantidad de problemas asociados a la biopsia, que pueden llegar a tener resultados histológicos no diagnósticos ^{(7, 8, 9,10)}.

El enfoque diagnóstico de un paciente con ascitis se basa en el interrogatorio, el examen físico, los estudios de imágenes, el estudio citológico y el estudio bioquímico de la ascitis, especialmente la concentración de proteínas y la gradiente de albumina entre el suero y el líquido ascítico.

El presente estudio tiene como propósito describir los hallazgos clínicos y citológicos de los pacientes con ascitis, excluyendo la ascitis de causa cirrótica e insuficiencia cardiaca y determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del método citológico.

METODOS

Diseño de estudio

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal.

Población y muestra

Se revisaron 71 historias clínicas en el archivo central del Hospital Arzobispo Loayza, correspondientes a los años 2016 y 2017, de los cuales solo 15 tenían los criterios de inclusión mencionados. La información se documentó en una ficha donde se anotaron datos de edad, sexo, síntomas, volumen de la ascitis, proteínas, gradiente albúmina-globulina, diagnóstico citológico y diagnóstico histológico. Se incluyeron paciente que presentaron manifestaciones clínicas de ascitis, con estudios bioquímicos, citología del líquido ascítico y diagnostico histológico. Se excluyeron pacientes con ascitis por cirrosis hepática e insuficiencia cardiaca.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos se registraron en el programa Microsoft Excel. El análisis fue de tipo descriptivo. Se usaron medidas de tendencia central (media y promedio) para la descripción de las variables. Se compararon los resultados del diagnóstico citológico e histopatológico de todos los casos utilizando como “prueba de oro” el resultado histopatológico. La medición de la exactitud de los procedimientos diagnósticos se realizó mediante la prueba dicotómica, determinando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

RESULTADOS

La mediana de la edad fue 66 años (24-83 años), con un rango intercuartílico de 24. 12 casos (80 %) fueron mujeres y 3 (20 %) varones. La etiología de la ascitis correspondió a diferentes tipos de cáncer y tuberculosis peritoneal (ver Tabla 1). El tiempo de enfermedad fue mayor de 3 meses en 9 pacientes (60 %) y las manifestaciones clínicas más comunes fueron el dolor abdominal moderado (20 %) y severo (60 %). De acuerdo con la cantidad de líquido, la ascitis tuvo un rango de leve a severo. En cuanto a los hallazgos del análisis bioquímico del líquido ascítico, todos los pacientes presentaron proteínas mayores de 2,5 g/dL, excepto un paciente que mostró menos de esa cantidad. (ver Tabla 2). La gradiente albumina sérica– albumina del líquido fue menor de 1.1 en 6 casos (50 %) y mayor de 1.1 en 6 casos (50 %) (ver Tabla 3).

Tabla 1.
Edad, sexo y diagnósticos citológico e histológico

Tabla 2.
Proteínas del líquido ascítico

Tabla 3.
Gradiente albumina S-albumina A

En la serie se identificaron 15 muestras, de las cuales 8 (53,3 %) fueron positivos para neoplasia maligna, 4 (26,7 %) sospechosos para neoplasia maligna y 3 (20,0 %) negativos para neoplasia maligna (ver Tabla 4).

Tabla 4.
Diagnostico citológico en relación con neoplasia maligna

Del total de casos examinados, 11 (73,3 %) mostraron hematíes, 4 (26,7 %) histiocitos, 11 (73,3 %) linfocitos, 6 (40 %) polimorfonucleares, 13 (86,7%) células mesoteliales y 12 (80 %) y grupos de células epitelioides con diverso grado de atipia celular.

DISCUSION

En términos generales, las causas principales de ascitis son: cirrosis, neoplasia maligna peritoneal, tuberculosis e insuficiencia cardiaca, pueden diferenciarse con facilidad combinando los resultados del gradiente de albumina sérica-ascítica con los del contenido de proteínas totales en el líquido ascítico ⁽¹¹⁾. La ascitis cirrótica presenta elevados niveles de gradiente y bajas proteínas; la ascitis secundaria a neoplasia maligna, niveles bajos de gradiente y altos de proteínas; y la ascitis cardiaca, elevados niveles para ambos ⁽¹¹).

Semejante a otra serie con pacientes femeninas ⁽¹²⁾, nosotros encontramos como causa más frecuente de ascitis maligna, al cáncer de ovario. Este hecho confirma a esta neoplasia como una de las neoplasias más frecuentes en población femenina, luego del cáncer de mama y cáncer de cérvix en nuestro país ⁽¹³⁾. La presencia de ascitis en el 60 % de nuestros pacientes fue de moderada a severa, con marcada distensión y alta tensión abdominal. La determinación del volumen de ascitis es el primer paso crucial para una evaluación adecuada en pacientes con ascitis maligna. La ultrasonografía se usa comúnmente para identificar la existencia de ascitis y se han propuesto varios métodos para estimar su volumen. La suma de la profundidad de la ascitis en cinco puntos (denominado "método de cinco puntos") con imágenes de tomografía computada, se correlaciona bien con el volumen real de la ascitis maligna ⁽¹⁴⁾.

Nosotros encontramos valores de proteínas de más de 2.5 g/dL en 87 % de los pacientes en forma de exudado. Se sabe que en las carcinomatosis peritoneales hasta en el 20 % de los casos puede tener proteínas bajas ⁽¹¹⁾. En nuestros casos, hasta un 50 %, de los casos tuvo una gradiente albumina S-albumina A menor de 1.1. Estos hallazgos probablemente se deben a que el cálculo de la gradiente no se realizó el mismo día de la toma de las muestras. Se ha descrito, como factores significativos de predicción de mal pronóstico se ha descrito la presencia de edema, bajos niveles de albumina sérica y metástasis hepática ⁽¹⁵⁾.

Para el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, la sospecha clínica es primordial, sobre todo si los pacientes tienen fiebre, lesión pulmonar, ascitis y distensión abdominal, siendo el acceso a la cavidad abdominal por vía laparoscópica el mejor método diagnóstico ⁽¹⁶⁾. El estudio citológico debe definir el diagnóstico diferencial con carcinomatosis peritoneal ⁽¹⁷⁾.

La valoración de los hallazgos citológicos mediante el análisis de los componentes celulares brinda información para un diagnóstico adecuado. Para esto, una correcta estandarización, una etapa preanalítica que cumpla estrictamente las guías internacionales y la experiencia del observador, son los aspectos más relevantes ⁽¹⁸⁾. Esto permite un buen rendimiento diagnóstico de la muestra, por otro lado, accesible y de bajo costo.

En el presente estudio, los hallazgos citológicos permitieron discriminar las muestras positivas o sospechosas de malignidad en 87,6 % de los casos, mediante la identificación de criterios citológicos previamente establecidos para los diferentes tipos de neoplasia ⁽¹⁸⁾. Entre los criterios citológicos que se deben evaluar están: la presencia de células epitelioides y su forma de distribución (aisladas, en grupos cohesivos, en grupos tridimensionales, etc.), su grado de atipia y proporción de células acompañantes (linfocitos, histiocitos, granulocitos, hematíes, etc.), así como el grado de atipia de estas. En nuestros casos, observamos grupos de células epitelioides atípicas en el 80 % de estos, los que fueron diagnosticados como positivo para malignidad o sospechosos de malignidad, utilizando los criterios del sistema internacional para citopatología de fluidos serosos ⁽¹⁹⁾. De acuerdo con estos mismos criterios, en dos de los casos se observó atipia celular e incremento de tamaño de células linfoides, los que finalmente fueron histológicamente confirmados como linfoma difuso de células B grandes.

El valor predictivo positivo en nuestros casos fue del 80 % y el valor predictivo negativo del 60 %; datos semejantes a los descritos en otros reportes ⁽²⁰⁾. La sensibilidad de la prueba en nuestra institución fue del 87 % y la especificidad del 33 %. Los factores que pueden haber influenciado en este último resultado son: muestra insuficiente, problemas en el procesamiento con obtención de bloque celular escaso, artefactos citológicos por fijación inadecuada o coloración subóptima.

En conclusión:

1. La correlación cito-histológica reveló que del total de casos estudiados la mayoría de ellos correspondieron a neoplasias malignas, siendo las más frecuentes las de origen ginecológico y digestivo. El diagnostico de ascitis por tuberculosis peritoneal requiere una adecuada correlación clínico-patológica, siendo el acceso por vía laparoscópica un método diagnóstico adecuado.

2. El estudio citológico en nuestros casos reveló un valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, sensibilidad y especificidad de 80 %, 60 %, 87 % y 33 %, respectivamente.

3. El estudio citológico es una técnica de bajo costo y de fácil acceso. En nuestros casos tuvo alta sensibilidad y alto valor predictivo positivo. Para evitar una baja especificidad, se debe seguir una estandarización adecuada desde el momento de la toma de muestra, el procesamiento, coloración y análisis.

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Notas de autor

carlos.barrionuevo28@gmail.com

Información adicional

Citar como: Carrasco J, Guitton W, Raez JE, Paz E, Verona R, Neira E, et al. Estudio clínico citológico de pacientes con ascitis en un Hospital Nacional General del Perú. Rev Perú Cienc Salud. 2022; 4(1): e364. doi: https://doi.org/10.37711/rpcs.2022.4.1.364