INTRODUCCIÓN

El Coronavirus 2019 (COVID-19) producida por el SARS- CoV2, comenzó en Wuhan, China, a fines de 2019, se diseminó por todo el mundo y, el 11 de marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo declaró una emergencia de Salud Pública mundial ⁽¹⁾.

Ante este escenario, la Unidad Prestadora de Servicios de Salud (UPSS) de anatomía patológica de nuestro país debe continuar proporcionando servicios esenciales para la atención del paciente, realizar los exámenes de manera segura, evitar situaciones de alto riesgo y proteger a los trabajadores de la salud.

La Asociación Peruana de Patólogos (APP) basándose en las publicaciones de la OMS ^(2,3,4,5,6), sociedades científicas internacionales ^(7,8,9,10) y del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú ^{(11,12,13,14)}, emite este documento con el objetivo de brindar recomendaciones de medidas de bioseguridad a tomar en cuenta en el funcionamiento de la UPSS de Anatomía Patológica y continuar ofreciendo un servicio adecuado, oportuno, de calidad y seguro.

Debemos indicar que el presente documento se actualizará periódicamente de acuerdo a información científica válida y confiable sobre la COVID-19 y la situación epidemiológica mundial.

Consideraciones generales

La enfermedad

La COVID-19 es una enfermedad sistémica causada por el coronavirus SARS-CoV-2 cuya presentación clínica varía, desde un leve resfriado hasta un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) ^(15,16,17), sepsis, daño multiorgánico y muerte. El riesgo de morir aumenta con la edad y la presencia de comorbilidades ⁽¹⁶⁾ como la diabetes mellitus, hipertensión arterial u obesidad. La transmisión se produce de persona a persona a través de las gotitas respiratorias infectadas o gotitas de Flügge ⁽¹⁶⁾.

El SARS-CoV-2 es un virus ARN de hebra simple. La infección se desencadena por la unión de la proteína espiga del virus a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), la cual ha sido considerada un receptor funcional para coronavirus. El ACE2 se encuentra en los neumocitos 2 del alveolo pulmonar y en diversas células del organismo ⁽¹⁶⁾. El SARS-Cov-2 induce en casos graves una tormenta de citocinas que finalmente conduce a la activación de la cascada de coagulación provocando fenómenos trombóticos y elevadas cantidades de citocinas proinflamatorias en el suero, que se asocian a la inflamación y al extenso daño pulmonar.

La bioseguridad

La bioseguridad es un conjunto de medidas probadamente eficaces para evitar la adquisición accidental de infecciones con patógenos contenidos en muestras o especímenes, así como los riesgos relacionados con la exposición a agentes químicos, físicos o mecánicos a los que está expuesto el personal de salud ⁽⁴⁾.

El pilar de la práctica de la bioseguridad es la evaluación del riesgo. Los microorganismos infecciosos han sido clasificados por grupos de riesgo ⁽⁴⁾ tomando en cuenta cuatro elementos: 1) el agente es patogénico para los humanos, 2) el agente es un peligro para los trabajadores, 3) el agente es transmisible a la comunidad y 4) existe un tratamiento efectivo o profilaxis disponible. Tomando en cuenta estos elementos, los grupos de riesgo de los microorganismos son 1, 2, 3 y 4 (ver Tabla 1).

El Comité Asesor sobre Patógenos Peligrosos (ACDP) de Inglaterra acordó clasificar al SARS-CoV-2 como patógeno de riesgo grupo 3 (HG3 por sus siglas en inglés).

Estrategias en la bioseguridad ante el COVID-19

La estrategia de bioseguridad para la infección por COVID-19, según la OMS, incluye una combinación de educación permanente y suministro logístico para la protección ambiental y del personal de la Unidad ⁽⁵⁾.

La educación permanente implica mantenerse actualizado en el conocimiento científico relacionado con la pandemia de la COVID-19 en función de la evolución de la situación epidemiológica y las evidencias científicas válidas sobre el SARS-Cov19 y disipar los conceptos erróneos. El suministro logístico debe asegurar la implementación de un entorno seguro para el personal que labora, donde se puedan realizar los exámenes anatomopatológicos de calidad.

Tabla 1.
Grupo de riesgo de los microorganismos

Todo trabajador del laboratorio que presente sintomatología sospechosa de la COVID-19 no debe presentarse a trabajar, debe buscar atención médica e informar los resultados de las pruebas realizadas a la Unidad local de Salud Ocupacional. Todos los trabajadores del servicio deben seguir prácticas de reducción de riesgos, como el distanciamiento espacial no menor de 1.5 m, la higiene de las manos al inicio y final de cada actividad, la limpieza y desinfección del ambiente y el uso de equipos de protección personal (EPP) adecuados a su función.

Las medidas de bioseguridad deben estar escritas, ser de conocimiento de todo el personal y monitorear su cumplimiento estricto. En el escenario actual, el área de anatomía patológica, debe considerar toda muestra o espécimen como potencialmente infeccioso. Aunque existen muchas herramientas para evaluar el riesgo que presenta un procedimiento, el componente más importante es el juicio profesional ⁽³⁾. Una vez terminadas las evaluaciones del riesgo deben ser consultadas y revisadas periódicamente en las publicaciones científicas. Las reuniones de gestión y capacitación se realizarán por vía virtual. Se tratará de programar horarios escalonados a fin de cumplir con el aforo permitido durante esta pandemia. Continuar entregando un servicio de calidad en un ambiente seguro requiere liderazgo y evaluación permanente de las jefaturas.

La unidad de anatomía patológica

La anatomía patológica es la especialidad médica que se encarga del estudio de las enfermedades mediante la aplicación de técnicas morfológicas y moleculares en muestras tisulares, celulares y necropsias. A continuación, desarrollaremos los componentes de la bioseguridad a tomar en cuenta.

El ambiente

El laboratorio de la Anatomía Patológica debe presentar una adecuada ventilación, iluminación, limpieza y la aplicación de desinfectantes con actividad comprobada contra el virus. Todas las superficies de la unidad, deben ser desinfectadas de manera efectiva. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS y otros estudios, los siguientes desinfectantes se consideran eficaces para este virus (ver Tabla 2).

Tabla 2.
Desinfectantes eficaces para el virus SARS-CoV-2

Se recomienda que las oficinas de los patólogos o el área de lectura sean en la medida de lo posible personales o de a dos para evitar el hacinamiento y respetar la distancia social mínima de 1.5 m. Se elaborarán horarios escalonados si el ambiente de trabajo es pequeño.

Los procedimientos de riesgo

Los procedimientos al manipular las muestras son categorizados en alto riesgo y bajo riesgo según el potencial de producir infección. Las muestras frescas son de alto riesgo y las muestras fijadas son de bajo riesgo debido a que las sustancias fijadoras inactivan la Covid19.

El transporte y recepción de muestras

El personal que transporta los especímenes debe estar capacitado en prácticas de manipulación seguras y procedimientos de descontaminación de derrames ⁽⁶⁾. Se dará órdenes escritas acerca de cómo manipular los especímenes y como proceder cuando se produzcan derrames ⁽¹⁸⁾.

Para el transporte y recepción de las muestras, éstas se colocarán en dos bolsas de plástico a prueba de fugas ⁽⁵⁾ (selladas); la bolsa interna llevará la etiqueta con datos de la muestra y del paciente y el formulario de solicitud no envolverá la muestra ni estará dentro de los contenedores. Las muestras de pacientes con sospecha o infección confirmada por SARSCoV-2 no deben enviarse por tubo neumático ⁽⁵⁾. El ambiente de recepción debe tener una señal y estar separada del laboratorio.

El procesamiento

La OMS recomienda usar una cabina de bioseguridad de Clase II (CBS), cada vez que se manipule cualquier material biológico no inactivado o se realice un procedimiento que tenga el potencial de generar aerosoles de partículas finas o gotitas al procesar las muestras de alto riesgo ⁽⁵⁾. Todos los accidentes que ocurran al manipular los especímenes se comunicarán al supervisor del laboratorio y se llevará un registro escrito de ellos; no se colocará ningún material en la boca, no se pasará la lengua por las etiquetas, ni se pipeteará. Las muestras frescas que se manipulen se fijarán de manera inmediata en alcohol al 96% o formol según la técnica específica. La lectura microscópica de los casos no constituye riesgo ⁽¹⁸⁾.

La protección del personal

Serán reforzadas las medidas ya expresadas y será usado un equipo de protección personal (EPP) apropiado ⁽⁵⁾ y de acuerdo a la función que se realice ⁽⁶⁾ (ver Figura 1). El equipo de protección personal (EPP) está constituido por lo siguiente:

Protectores respiratorios.

Las mascarillas; existen varios tipos de acuerdo al tamaño de las partículas que filtra (ver Tabla 3). Según recomendaciones de la OMS, las mascarillas FFP2, N95 y FFP3, serían las más indicadas para el personal que tiene contacto directo con los pacientes, muestras y especímenes con COVID-19 positivos o sospechosas.

Tabla 3.
Protección de la vía respiratoria

Vestimenta.

Constituída por traje quirúrgico (chaqueta y pantalón), bata quirúrgica desechable que cubra todo el cuerpo, incluyendo los antebrazos y delantal de plástico impermeable para necropsias o macroscopía.

Protector de manos.

Guantes quirúrgicos. Doble guantes para necropsias.

Protector facial.

Visor o pantalla facial transparente, uso en las áreas de recepción, procesamiento de muestras de alto riesgo y necropsias.

Protectores para ojos.

Lentes de seguridad.

Protector del cabello

Gorro “quirúrgico” de polipropileno y casco para necropsias.

Protector de calzado.

Botas o protectores de calzado; botas altas de goma con puntera protegida y refuerzo dorsal para necropsias.

Existen tres tipos de EPP, el Básico, el Completo y de Alta Seguridad (ver Figura 1)

Figura 1.
Equipo de Protección personal

No está permitido salir con el EPP fuera del área de trabajo. Una vez utilizados, se eliminarán en un recipiente que contenga una bolsa especial de plástico, así mismo, se debe evitar el uso de relojes y joyas durante la labor.

Manejo de residuos

Los residuos sólidos, así como la ropa sucia, se depositarán en bolsas rojas y éstas en recipientes etiquetados como residuos biocontaminados, los cuales se eliminarán siguiendo los protocolos de bioseguridad de cada laboratorio según lo estipula la RM Nº 373-2010-MINSA ⁽¹⁴⁾ al respecto. Las muestras de tejidos fijados en formol son de bajo riesgo y se procederá según la norma pertinente. Los residuos de las muestras citológicas deben eliminarse inmediatamente en un área especialmente designada para muestras de alto riesgo y ser etiquetados como “COVID-19” según el caso. No deben almacenarse los líquidos restantes.

Citopatología

La citopatología en pacientes sospechosos o conocidos para la COVID-19 se pueden utilizar para ayudar a determinar los procesos de enfermedades coexistentes.

Las muestras en citopatología según el nivel de riesgo de infectividad son variadas; pueden ser de alto riesgo o bajo riesgo (ver Tabla 4).

En la recepción de muestras, el uso de la EPP, cuidado del ambiente y otros se procederá según lo indicado en los rubros II y III.

Figura 2.
Procesamiento de alto riesgo: BAAF y ROSE

Tabla 4.
NIveles de riesgo según tipo de muestra citológica

Precauciones en el procesamiento citopatológico

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), el control citológico in situ y la evaluación rápida in situ (ROSE) son procedimientos especiales en citopatología considerados de alto riesgo ⁽¹⁾ debido a la cercanía con el paciente al realizar el procedimiento y la posibilidad de generar partículas de aerosol al expulsar la muestra, por ello deberá ser realizado por el citopatólogo con experiencia y limitarse a los casos en que el diagnóstico del citopatólogo efectuará un cambio en el manejo o en el diagnóstico ⁽⁸⁾. En la sala de procedimiento debe limitarse al mínimo el número de operadores. El Citopatólogo deberá usar un EPP completo (ver Figura 2). La formación del bloque celular será inmediata en la misma jeringa aspirando alcohol de 96% o formol neutro al 10% y se mantendrá dichas muestras en fijación por 24 horas antes de su procesamiento.

Patología quirúrgica

Las muestras que se recepcionan en el área de patología quirúrgica son especímenes quirúrgicos y biopsias. Todas estas muestras inmediatamente obtenidas deben ser fijadas en formol para ser transportadas en estas condiciones. Se debe informar para su corrección si se recibiera una muestra sin formol o a una concentración inadecuada, con envase sin tapa, con rotura o derrame, con orden sucia, etc.

Las muestras de pacientes con COVID-19 fijadas en formol al 10 % son consideradas muestras de bajo riesgo; la formalina disminuye significativamente la infectividad del virus a las 24 horas. En el procesamiento técnico, la infiltración de parafina en los tejidos, a una temperatura entre 60-65 °C durante 2 horas o más, inactiva el virus ⁽¹⁹⁾ (ver Tabla 5).

Tabla 5.
Estabilidad de SARS-CoV-2 a diferentes temperaturas

Las muestras en fresco por consideraciones específicas serán procesadas preferentemente en una cabina de bioseguridad clase II ⁽⁵⁾ y serán procesadas por un patólogo con experiencia.

La orden de solicitud y la muestra deberán llevar de manera sobresaliente sendas etiquetas “COVID-19”. El personal procederá de acuerdo a lo señalado en los rubros II y III en relación a las medidas de bioseguridad, uso del EPP, transporte, recepción y procesamiento y la jefatura deberá monitorear el mantenimiento de las prácticas de reducción de riesgo.

Estudio de fetos y de placentas

Los fetos con sus respectivas placentas deben trasladarse y recepcionarse cubiertas totalmente con formol; en estas condiciones representan muestras de bajo riesgo. Deberán permanecer fijadas en formol durante 24 horas.

El feto, la placenta y la hoja de solicitud correctamente escrita llevarán de forma muy visible una etiqueta de “COVID-19” en los casos positivos.

Estudio intraoperatorio

Los estudios intraoperatorios (EIO) son la biopsia por congelación y la citología Intraoperatoria que, por contener muestras en fresco, son consideradas de alto riesgo.

Se tomará en cuenta las recomendaciones generales expresadas en los rubros II y III como medidas de bioseguridad. No se recomienda realizar la descripción macroscópica durante el EIO. La muestra restante se colocará en formol al 10 % en su mismo envase hermético.

Inmunohistoquímica

En los laboratorios de IHQ se reciben muestras de tejido embebido en parafina para ser procesados de acuerdo a las diversas técnicas conocidas, ya sea en forma manual o automatizada. Estos bloques se confeccionan en los laboratorios de histopatología. Se considera que el bloque de tejido fijado con formalina y embebido en parafina no tendría riesgo de infectividad para el SARS-CoV-2.

Citogenética y patología molecular

En los laboratorios de citogenética y patología molecular se reciben muestras como sangre fresca, médula ósea, piel, vellosidades coriales, líquidos, secreciones corporales y otras muestras, consideradas de alto riesgo. Actualmente no existe evidencia científica de la transmisión de la COVID-19 por sangre y considerando en este escenario toda muestra como potencialmente infectante, exponemos las siguientes recomendaciones con el objetivo de minimizar los riesgos. Al respecto se seguirá las recomendaciones consignadas en los rubrosII y III en relación al ambiente, EPP y otros.

Los procesamientos citogenéticos y moleculares deben realizarse en cabinas de bioseguridad de clase II. Al usar la centrifuga, se recomienda esperar su apertura al menos 10 minutos; para la limpieza del interior de los equipos se usarán también las sustancias desinfectantes (ver Tabla 2). El procesamiento de las muestras de Patología Molecular seguirá las recomendaciones del manual de cada equipo en las diferentes técnicas moleculares. El manejo de los residuos líquidos se realizará de acuerdo a las disposiciones de cada laboratorio. Evitar el uso de autoclave en grandes volúmenes por generar aerosoles.

Citometría de flujo

El laboratorio de citometría de flujo usa una técnica biofísica que permite obtener información sobre poblaciones celulares a partir de un estudio individualizado de un gran número de células obtenidas de la sangre periférica, aspirado de médula ósea, líquido cefalorraquídeo, biopsia por aspiración con aguja fina de ganglio y otras muestras biológicas, en el marco de la pandemia infecciosa de la COVID-19 se continuará con la recepción de ellas considerándolas como sospechosas. Las muestras que se recepcionan son frescas y se consideran de alto riesgo. El laboratorio no recibe muestras para estudio específico del virus como hisopados o similares. El diseño y funcionamiento del ambiente se ajustará a los estipulados de forma general. Se llevarán a cabo todas las medidas de protección descritas en los rubros II y III.

Se realizará la manipulación mínima de los contenedores para determinar la correcta rotulación de los tubos y la concordancia con las órdenes; éstos deberán ser desinfectados al momento de la recepción previo al ingreso al laboratorio y de considerarse pertinente se realizará la desinfección de tubos antes de iniciar su procesamiento. La limpieza de los citómetros se realizará según protocolo y las instrucciones del fabricante asegurando además la desinfección, tanto de la cámara de flujo como de la aguja de aspiración de muestras.

Necropsias

El Ministerio de Salud en nuestro país ha publicado la RM 100-2020 ⁽¹²⁾ que aprueba la Directiva Sanitaria 087-MINSA/2020 ⁽¹¹⁾, sobre el Manejo de cadáveres por COVID-19 y la RM 171-2020 MINSA ⁽¹³⁾, en el numeral 7 textualmente indica ”Para el caso de pacientes fallecidos por COVID-19, o caso sospechoso de haber fallecido por COVID 19, no procede la realización de la necropsia del cadáver; se exceptúa cuando el Ministerio Público evidencia un acto criminal en el cadáver”.

La necropsia, en las enfermedades emergentes infecciosas como la COVID19 es de gran utilidad ⁽²⁰⁾ porque brinda información sobre los patrones de daño tisular, el compromiso sistémico, la fisiopatología y las causas de muerte ⁽²¹⁾; información valiosa que guiará la terapia tal como sucedió con las primeras autopsias realizadas en EEUU ^(22,23), Italia ⁽²⁴⁾, Alemania ^(25,26,27) y España. El Comité de Autopsias del Colegio Americano de Patólogos ⁽⁹⁾ recomienda que cada departamento de patología debería crear su propia política escrita con respecto a las necropsias durante la pandemia de la COVID-19 en conjunto con su administración hospitalaria. Aunque no hay evidencia sólida hasta la fecha del riesgo de infección a partir de cadáveres infectados por la COVID19, de acuerdo a lo observado para otros virus respiratorios y por el principio de precaución ⁽¹⁶⁾, se considera que estos cadáveres podrían suponer un alto riesgo de infección para el personal en contacto con ellos.

Si en el Perú se permitiera realizar las necropsias clínicas, estas serían las siguientes recomendaciones al respecto ⁽¹⁶⁾:

1) Realizarán necropsias los patólogos capacitados en medidas de bioseguridad con un EPP de alta seguridad (ver figura 1) y en instalaciones adecuadas, 2) La sala de necropsias deberá estar certificada y acreditada con un nivel de bioseguridad BSL-3; dotada de presión negativa, filtros HEPA y ventilación con una capacidad de renovación de 6-12 por hora y deberá contar con una sala previa, cuyo diseño y desplazamiento ⁽⁸⁾ será bien definido (ver Figura 3) Durante el procesamiento solo participarán el proceptor, el técnico y un asistente limpio para el registro, no se permitirá personal adicional. 4) Se elaborará un listado del personal que participó de la necropsia y se vigilará cualquier síntoma sospechoso de COVID-19 en los 14 días posteriores a la última exposición ⁽¹⁶⁾.

Figura 3.
Desplazamiento recomendado del equipo que emprende una necropsia

Todo el instrumental, debe estar preparado previamente, los recipientes debidamente etiquetados, no se obtendrá ningún instrumento ni material luego de iniciada la necropsia, las agujas deben estar envainadas antes de iniciar la necropsia no durante el proceso, se usará tijeras y cuchillas PM40 con puntas romas, los objetos punzantes deben mantenerse al mínimo y se debe conocer su paradero en todo momento. No se usará el rociado de agua a alta presión y los órganos no fijados serán cortados con una esponja. El estudio de las cavidades deberá ser realizado por un operador a la vez y se usará una sierra manual para cortar el cráneo, no la sierra eléctrica; se debe evitar salpicaduras al retirar, manipular o lavar los órganos, las muestras deben fijarse con formol al 10 % y cubrirlas en la proporción habitual durante un tiempo mínimo de 24 horas; se transportará el cadáver en una camilla exclusiva. Es aconsejable disponer de una lista de verificación ⁽⁸⁾.

Banco de tejidos (biobanco)

El Banco de Tejidos o Biobanco es una unidad cuya función principal es, conservar las muestras biológicas de pacientes durante su proceso de diagnóstico y tratamiento, siguiendo protocolos. Estas muestras son consideradas de alto riesgo y, por ello, seguirán las recomendaciones de bioseguridad para tales especímenes ⁽¹⁰⁾. El área de recepción de muestras será lo más cercana posible a la puerta de acceso a sus instalaciones y visiblemente señalada. El transporte interno de muestras deberá realizarse en contenedores homologados para esta finalidad, evitando contenedores plásticos. Además, el personal usará EPP adecuado a su función (ver Figura 1). Los procedimientos deberán realizarse en una cámara de bioseguridad (BSC) de clase II. Deberán usarse dispositivos de contención física como rotores sellados o cubetas con tapas de seguridad; los rotores tienen que ser cargados y descargados dentro de la cabina de bioseguridad (7,28).

Microscopía electrónica

Un microscopio electrónico, para formar imágenes de objetos diminutos, usa electrones en lugar de fotones o luz visible; además, su aplicación se ha convertido en un método de primera línea para el diagnóstico de enfermedades.

Se debe coordinar previamente para la entrega del kit de fijación adecuado. La muestra de los tejidos es inmediatamente fijada en glutaraldehido al 2,5% por 48 horas a 4 °C. La penetración del fijador es de 1,5 mm/h. a temperatura ambiente. El glutaraldehido inactiva al virus, por ello estas muestras son de bajo riesgo ⁽⁷⁾.

La muestra debe transportarse en una caja térmica sellada con unidades refrigerantes ice pack para mantener una temperatura alrededor de los 4 °C. La solicitud debidamente escrita debe ser rotulada como“COVID-19” con gran visibilidad si fuera el caso. El personal que procesa las muestras para el estudio ultra estructural debe portar un EPP adecuado (ver Figura 1).

REFERENCIAS

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Información adicional

Citar como: Romero N. Chávez H. Abad M. Maquera G. Arenas J. Castro H. Barrionuevo C. Casavilca-Zambrano S. Soria M. Vidal J. Yábar A. Rosas L. Paz E. Recomendaciones para el procesamiento de muestras y necropsias en anatomía patológica durante la pandemia COVID-19. Rev Peru Cienc Salud. 2021; 3(4): e356. DOI: https://doi.org/10.37711/rpcs.2021.3.4.356