RESUMEN

La plasmaféresis terapéutica es un procedimiento con enormes beneficios terapéuticos cuan- do se utiliza en patologías con demostrada eficacia. Es una técnica de tratamiento dirigido, principalmente, a enfermedades autoinmunes. Ha cobrado gran importancia en el manejo de enfermedades renales, reumatológicas, neurológicas, infecciosas y metabólicas. Actualmente se ha posicionado como el tratamiento de primera línea. Este tipo de patologías no son tan frecuentes en nuestro medio, la incidencia en la población nicaragüense ha aumentado pro- gresivamente. La prevalencia de la esclerosis múltiple del 2012 con respecto al año 2013 se incrementó de 1.8 a 2 por cada 100,000 habitantes en nuestro país. Se describe la experiencia clínica en el tratamiento con aféresis terapéutica en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Escuela «Dr. Alejandro Dávila Bolaños». La meto- dología Se realizó estudio observacional descriptivo, retrospectivo en el Hospital Militar Escuela «Dr. Alejandro Dávila Bolaños», durante 2017-2019 con el objetivo de describir la experiencia clínica de los pacientes tratados con aféresis terapéutica. En el hospital fueron tratados 36 pacientes, de los cuales 25 cumplieron con los criterios de inclusión para el es- tudio. Los resultados muestran que 92 % de pacientes seleccionados tenían enfermedades

neurológicas y 8 % enfermedades renales. El 80 % de los pacientes tuvieron una respuesta adecuada. La indicación más frecuente para la plasmaféresis fue el diagnóstico de miastenia gravis (32 %), seguida de síndrome de Guillain-Barré (28 %) y esclerosis múltiple (12 %). El 76 % de los pacientes no presentó complicaciones durante el procedimiento mientras que el 24 % experimentaron hipotensión arterial transitoria resuelta en los primeros 20 minutos del procedimiento.

ABSTRACT

Therapeutic plasmapheresis is a procedure with enormous therapeutic benefits when used in pathologies with proven efficacy. It is a treatment technique aimed mainly at autoimmu- ne diseases. It has gained great importance in the management of kidney, rheumatological, neurological, infectious, as well as metabolic diseases, and it has currently positioned itself as the first-line treatment for many of these. Although these types of pathologies are not so frequent in our environment, the incidence of these in the Nicaraguan population has pro- gressively increased. The prevalence of multiple sclerosis in 2012 compared to 2013 was 1.8 to 2 per 100,000 inhabitants in our country that was raised on this investigation. Methodo- logy A descriptive, retrospective, observational study was conducted at the Military Hospi- tal “Dr. Alejandro Dávila Bolaños”, during the years 2017-2019, with the aim of describing the clinical experience of patients treated with therapeutic apheresis. A total of 36 patients were treated, of which 25 met the inclusion criteria for the study. Results Of the selected patients, 92% had neurological diseases and 8% had kidney diseases. 80% of the patients had an adequate response. The most frequent indication for plasmapheresis was the diagnosis of myasthenia gravis (32%), followed by Guillain-Barre syndrome (28%) and multiple sclerosis (12%). 76% of the patients did not present complications during the procedure while 24% experienced transient hypotension resolved in the first 20 minutes of the procedure.

INTRODUCCIÓN

La aféresis terapéutica es un procedimiento que permite la eliminación de ciertas sustancias in- volucradas en la patogenia de enfermedades au- toinmunes como anticuerpos, mediadores infla- matorios, inmunocomplejos, entre otros. Dicha técnica utiliza la circulación extracorpórea y los componentes se separan por uno de los siguien- tes mecanismos: centrifugación o filtración transmembrana1.

Desde su invención, esta terapia ha cobrado gran importancia en el manejo de enfermedades renales, reumatológicas, neurológicas, infecciosas y meta- bólicas. Actualmente, se ha posicionado como el tratamiento de primera línea para muchas de estas enfermedades. Es seguro y efectivo si se realiza de manera adecuada y por personal capacitado2.

Las guías de referencia internacional realiza- das por la Asociación Americana para Aféresis (ASFA) establecen las indicaciones para esta te- rapia, siendo las más comunes entidades neuro- lógicas, seguidas de enfermedades nefrológicas y hematológicas3.

Por otra parte, se describe la experiencia clíni- ca en el tratamiento con aféresis terapéutica en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Escuela «Dr. Alejan- dro Dávila Bolaños».

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo, en el servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Escuela «Dr. Alejandro Dá- vila Bolaños» en Nicaragua de 2017 a 2019.

Se incluyeron todos los tipos de categorías de pacientes (privados, asegurados, militares) que concluyeron todas las sesiones de tratamiento indicado y pacientes que cumplieron el segui- miento del proceso de la respuesta clínica.

Los criterios de exclusión fueron definidos por los expedientes clínicos que se encontraron in- completos o pacientes a los cuales se les practicó el procedimiento fuera del tiempo establecido en el estudio, así como pacientes que iniciaron tra- tamiento con plasmaféresis en otras entidades de salud, pacientes con VIH u oncológicos en tra- tamiento actual. De los 36 pacientes que fueron tratados 25 cumplieron los criterios de inclusión siendo la muestra del presente estudio.

Se recolectaron 16 variables: edad, procedencia, sexo, grupo de enfermedad, indicación de afére- sis terapéutica, categoría de indicación, grado de recomendación, tiempo entre el inicio de sinto- matología e inicio de la terapia, días de estancia intrahospitalaria, número de sesiones requeridas, área donde se realizó el procedimiento, respuesta clínica de pacientes con patologías neurológicas, respuesta clínica de pacientes con patologías re- nales, complicación, tipo de complicación y tipo de acceso vascular usado en el paciente.

Los datos fueron procesados y analizados con el software Epiinfo versión 7.2. Las 16 variables recolectadas se distribuyeron en tablas de fre- cuencias porcentuales. Se realizó cálculo de chi- cuadrado y valor para analizar variables nomi- nales o cualitativas, es decir, para determinar la existencia o no de independencia (relación) entre dos variables.

Esta investigación consideró las normas éticas del manejo del expediente plasmadas en la nor- mativa 004 del Ministerio de salud de Nicara-

gua, se codificaron los casos según números de expedientes clínicos y se garantizó la confiden- cialidad de la información en todos los aspectos.

RESULTADOS

Los pacientes tratados con aféresis terapéutica fueron en un 64 % (16) mujeres y en 36 % (9) va- rones. Los grupos de edades más frecuentes fue- ron de 30 a 39 años en un 32 %, seguido del gru- po de 20 a 29 años (28 %) y el 20 % eran mayores de 50 años. (Tabla 1)

Tabla 1

Características sociodemográficas y patologías comunes tratadas de los pacientes con aféresis terapéutica en el Hospital Militar Escuela «Dr Alejandro Dávila Bolaños» 20192020

La principal indicación para el procedimiento de aféresis terapéutica fueron las enfermedades neurológicas en un 92 % y un 8 % para enfer- medades renales, siendo los diagnósticos neu- rológicos más frecuentes: miastenia gravis, (32

%) Síndrome de Guillain-Barré (28 %) esclerosis múltiple (12 %) y un 8 % de pacientes con enfer- medad renales. Los diagnósticos menos frecuen- tes con un solo caso por patología (4 %) fueron: artritis reumatoide, mielitis transversa, mieloma múltiple, polineuropatía desmielinizante cróni- ca, polineuropatía paraproteinémica, y rechazo agudo al trasplante renal. (Tabla 1)

Al evaluar a los pacientes utilizando las guías ASFA se observó que predominaba la categoría I y II de la enfermedad (64 % y 24 %) en las catego- rías III y IV un 4 %. A la mayoría de estos pacien-

tes (72 %) se les inició la terapia en menos de diez días de iniciado los síntomas, un 16 % fue entre 11 y 19 días, mientras que a un 8 % demoraron 20 y 29 días y, finalmente, un paciente inició su terapia después de los 30 días de experimentar síntomas (4 %).

Los pacientes con enfermedad neurológica; es- clerosis múltiple, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante crónica y paraproteinémica respondieron satis- factoriamente al tratamiento. En el caso de los pacientes con diagnóstico de enfermedad des- mielinizante aguda el 50 % respondió de mane- ra adecuada y los dos pacientes con patologías renales obtuvieron una tasa de menos de 50 % de disminución de creatinina lo que fue conside- rado como respuesta inadecuada en el 100 % de ellos. (Tabla 2)

Expediente clínico

La principal indicación para el procedimiento de aféresis terapéutica fueron las enfermedades neurológicas en un 92 % y un 8 % para enfer- medades renales, siendo los diagnósticos neu- rológicos más frecuentes: miastenia gravis, (32

%) Síndrome de Guillain-Barré (28 %) esclerosis múltiple (12 %) y un 8 % de pacientes con enfer- medad renales. Los diagnósticos menos frecuen- tes con un solo caso por patología (4 %) fueron: artritis reumatoide, mielitis transversa, mieloma múltiple, polineuropatía desmielinizante cróni- ca, polineuropatía paraproteinémica, y rechazo agudo al trasplante renal. (Tabla 1)

Al evaluar a los pacientes utilizando las guías ASFA se observó que predominaba la categoría I y II de la enfermedad (64 % y 24 %) en las catego- rías III y IV un 4 %. A la mayoría de estos pacien-

tes (72 %) se les inició la terapia en menos de diez días de iniciado los síntomas, un 16 % fue entre 11 y 19 días, mientras que a un 8 % demoraron 20 y 29 días y, finalmente, un paciente inició su terapia después de los 30 días de experimentar síntomas (4 %).

Los pacientes con enfermedad neurológica; es- clerosis múltiple, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante crónica y paraproteinémica respondieron satis- factoriamente al tratamiento. En el caso de los pacientes con diagnóstico de enfermedad des- mielinizante aguda el 50 % respondió de mane- ra adecuada y los dos pacientes con patologías renales obtuvieron una tasa de menos de 50 % de disminución de creatinina lo que fue conside- rado como respuesta inadecuada en el 100 % de ellos. (Tabla 2)

Tabla 2

Respuesta al tratamiento de los pacientes tratados con aféresis terapéutica en el Hospital Militar Escuela «Dr Alejandro Dávila Bolaños» 20192020

El 64 % de los pacientes incluidos en el estudio necesitaron de 5 a 9 sesiones de aféresis tera- péutica mientras que un 20% requirió 10 o más sesiones y un 16 % requirieron 1 a 4 y sesiones

terapéuticas. El 87 % de los pacientes tratados experimentaron mejoría de su condición clínica, mientras que el 13 % dicha respuesta no fue sa- tisfactoria. (Tabla 3)

Expediente clínico.

Tabla 3

Número de sesiones de aféresis con aféresis terapéutica en el Hospital Militar Escuela «Dr Alejandro Dávila Bolaños» 20192020

De los pacientes a quienes se les instauró la te- rapia el 76 % no presentaron ninguna compli- cación mientras que un 24 % presentaron hipo- tensión siendo la única complicación transitoria reportada. A todos los pacientes se les realizó el procedimiento mediante un acceso venoso cen- tral y no se reportaron casos de infección asocia- da al catéter venoso central.

La respuesta al tratamiento del grupo con pato- logía neurológica fue mayor en el grupo ≤ a 15 días de iniciado los síntomas y en menor proporción en el grupo mayor a 15 días. Situándose en ambos el grupo sin respuesta adecuada correspondiente a las patologías renales. También a mayor edad hubo mejor respuesta al tratamiento. (Tabla 4)

Expediente clínico.

Tabla 4

Respuesta al tratamiento según edad sexo y tiempo de inicio de síntomas pacientes tratados con aféresis tera péutica Hospital Militar Escuela «Dr Alejandro Dávila Bolaños» 20192020

DISCUSIÓN

La mayor parte de la población observada estuvo conformada por mujeres, hecho que también concuerda con casi todas las investigaciones consultadas. (Tabla 3) Por ejemplo, el estudio liderado por Córdoba en Colombia poseía una población conformada por mujeres en un 81 %8, así como el trabajo realizado por Insagara y en Uruguay13, donde la mayoría de los pacientes eran del sexo femenino. Igualmente, la exploración llevada a cabo en Hospital Clínico de la Pontificia Univer-

sidad Católica de Chile mostró predominio del sexo femenino14, y de igual forma ocurre con la investigación realizada en Costa Rica11.

Las edades de los pacientes pacientes en esta investigación fueron muy heterogéneas, des- de menores de 19 hasta mayores de 50 años, lo que coincide con los resultados de las literaturas consultadas, esto debido a la amplia gama de las enfermedades que se pueden tratar con aféresis terapéutica, de esta manera los pacientes del estudio realizado en Colombia tenían entre 15 y 89

años 8, lo mismo ocurre en la investigación de Fer- nández en Cuba, donde los pacientes tenían entre 12 y 88 años9.

Referente al grupo de enfermedad más frecuentemente tratados con aféresis, se describió que las patologías neurológicas fueron las más prevalen- tes en la población investigada, lo que coincide con los datos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en donde se encontró que la mayor parte de los pacientes fueron tratados por alguna entidad neurológica.6 Lo mismo aplica para los pacientes del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín que en su mayoría cursaban con alguna entidad neurológica.16 Igual- mente, Gómez y colaboradores identificaron que las enfermedades neurológicas representaban el 66 % de las indicaciones para aféresis en su estudio.15 Por otro lado, las investigaciones realizadas en el Hospital de Clínicas de Uruguay 13 y el Hospital Universitario de Canarias12 también reportan mayor número de intervenciones en pacientes con enfermedades inmunológicas.

La indicación más frecuente para plasmaféresis en este estudio fue en pacientes con diagnóstico de miastenia gravis en un 32 %. Al revisar la literatura se observan prevalencias variables ya que, en un estudio realizado en Bogotá, reportó que el 75 % de los casos sometidos a la terapia presentó MG 8 mientras que en el Hospital Pablo Tobón Uribe se trataron un 38 % con MG.15 y, finalmente, en Costa Rica el 10 % los pacientes presentaron dicha entidad11.

El progreso de la medicina y el entendimiento de la fisiopatología de diferentes enfermedades neurológicas han permitido evaluar al intercambio

plasmático como alternativa terapéutica en mu- chas entidades neurológicas. Varias enfermedades neurológicas se asocian a anormalidades del sistema inmune humoral, y se destaca la presencia de anticuerpos en miastenia gravis (anticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina), Síndrome de Lambert-Eaton (anticuerpos contra canales de calcio dependientes de voltaje P/Q), síndrome de Guillain Barré (anticuerpos contra la mielina del nervio periférico o antígenos presen- tes en la membrana axonal), neuromielítis óptica (anticuerpos contra acuaporina 4), entre otros; todos ellos removidos durante el intercambio plasmático y, por tal motivo, cada vez la evidencia científica promueve esta terapia y fue la indicación más frecuente en nuestro estudio8.

Es importante mencionar que un número considerable de investigaciones presentan altas tasas de intervención a pacientes con rechazo agudo al trasplante renal. En Uruguay el 36 % de los casos intervenidos fue por esta razón13, así como los pacientes del Hospital Universitario de Canarias 42 %.12 Estos datos difieren mucho del presen- te resultado y esto es, posiblemente, debido a que en nuestro hospital no se realizan trasplantes de donantes cadavéricos que son quienes plantean un alto riesgo de retos inmunológicos. Además, solo se incluyen en nuestros protocolos de trasplantes a pacientes con bajo o moderado riesgo inmuno lógico, lo cual hace que la posibilidad de rechazos sea muy baja.

En cuanto a la categoría de las enfermedades que se intervinieron con aféresis terapéutica, la mayor parte fueron del grupo I, esto indica que las directrices de la ASFA son tomadas en consi

deración al momento de evaluar la necesidad de tratamiento. Al utilizar las guías ASFA (Asociación Americana de Aféresis) se pretende lograr uniformidad en la asignación a las categorías y la discusión sobre las enfermedades, a la vez que se minimiza el sesgo personal. Proporciona la intensidad de la recomendación–grado de recomendación, siendo las categorías I y II las acepta- das mundialmente como tratamiento de primera y segunda línea respectivamente.

El estudio de Rezola en España reporta mejoría parcial en el 28 % de los pacientes que cursaron con enfermedades neurológicas.16 De manera similar, los pacientes del Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín evolucionaron de manera parcial en el 57 % de los casos15; mientras que en el presente estudio el 86.9 % de los pacientes tuvieron mejoría de los síntomas, es decir una respuesta adecuada y un 4.3 % respuesta total al mismo. (Tabla 2)

Para el grupo de enfermedad neurológica, el 91. 2% (resultado de la respuesta total más la res- puesta adecuada) de los pacientes respondieron de manera satisfactoria al tratamiento y 5 % no respondieron al tratamiento. Las tasas de éxito para este grupo en el presente estudio son un poco más altas que las encontradas en la literatura 8, 12, 16. (Tabla 2)

En relación a los pacientes con enfermedad renal, solamente se instauró terapia en dos casos y la respuesta fue inadecuada, contrario al reporte del Hospital Universitario de Canarias en donde los pacientes evolucionaron de manera parcial 32 % y 43 % de manera total.12 En contraparte, los

pacientes de la investigación realizada por Rezola en España, solamente el 15.4 % remitieron totalmente, 46 % de manera parcial y 53.8 % no mejoraron.16 En nuestro caso la muestra de este tipo de pacientes fue muy baja como para poder inferir resultados en general y se debe observar a un mayor número de pacientes a futuro.

Todos los pacientes con síndrome de Guillain- Barré y miastenia gravis, respondieron de forma adecuada al tratamiento en el presente estudio; datos que concuerdan con los de la investigación realizada por Lazo y colaboradores que reportan una tasa de resolución de 90 % para estos pacientes6. Sin embargo, otras investigaciones reportan mayor beneficio en pacientes con Síndrome de Guillain-Barré.11,16 En cuanto al número de sesiones realizadas según la indicación, se identificó la mayoría de los pacientes con SGB necesitaron de 4 a 6 sesiones a excepción de 1 que precisó 10. Este hallazgo concuerda con los resultados de la mayo- ría de los estudios consultados donde se reportan de 3 a 6 sesiones por paciente y con las guías ASFA, quienes recomiendan de 5 a 6 o incluso más, de ser necesario.15,11,12 De forma general siguiendo recomendaciones ASFA, para cada patología se realizarán un número variable de sesiones de intercambio plasmático según cuadro clínico y gravedad del cuadro. Por ejemplo, para el Síndrome de Guillain Barre se sugiere intercambiar de 200 a 250ml de plasma /Kg de peso en un periodo de 10 a 14 días y esto podría realizarse en 5 a 7 sesiones según la gravedad del caso5.

Respecto a los pacientes con esclerosis múltiple, se necesitaron de 7 a 10 sesiones por paciente, esta situación es similar en los estudios latinoamerica-

nos consultados, donde los pacientes necesitaron entre 5 a 8 sesiones,21 así como las recomendaciones de la ASFA.5 Por otro lado, los pacientes con miastenia gravis precisaron de 2 a 6 intervenciones, dato que concuerda con lo propuesto: el número de sesiones para miastenia gravis dependerá de la clínica y profesión del paciente, de manera general, la literatura revisada reporta desde 3 a 9 sesiones por paciente 11, 6, 8, 12, 16.

En el caso de la enfermedad desmielinizante aguda, a los dos pacientes se les practicó 7 y 10 sesiones res- pectivamente. De igual forma, este hallazgo coincide con las directrices de la ASFA.5 En relación a las entidades renales, las sesiones recomendadas para la GEFS son variables. En este estudio los pacientes con esta enfermedad tuvieron cinco sesiones de aféresis y, por otro lado, al paciente con artritis reumatoide no se encontraron recomendaciones, pero de igual manera fueron realizadas cinco sesiones.

Al analizar la respuesta y el tiempo de inicio de la terapia se observó que la mayoría de pacientes que iniciaron el tratamiento antes de los quince días tuvieron una adecuada respuesta al tratamiento tal como se propone en un estudio realizado en el Hospital Universitario de Canarias. 12 Asimismo, se determinó que hubo una mejor respuesta al trata- miento en pacientes mayores de 25 años y en pa cientes del sexo femenino. (Tabla 4)

Finalmente, el porcentaje de complicaciones durante el procedimiento de aféresis terapéutica en este estudio fue de 24 %, la cual se encuentra dentro de los rangos reportados a nivel mundial, entre 25 y 60 % 2, siendo en nuestro estudio la hipotensión la única complicación reportada. Este hallazgo concuerda con algunos de los estudios latinoamericanos revisados, como el realizado en el Hospital

Universitario San Ignacio de Bogotá, donde la complicación más común durante el procedimiento fue la hipotensión 50 % seguido de las complicaciones asociadas al acceso vascular 42 % 8.

CONCLUSIONES

El presente estudio proporciona una perspectiva general de la experiencia clínica en el Hospital Militar Escuela Alejandro Dávila Bolaños en cuanto a patologías tratadas y complicaciones asociados al procedimiento en el periodo establecido.

En este sentido, se encontró que las patologías que se benefician más de esta terapia en nuestra institución son las de índole neurológica y cuando la misma es instaurada en 15 días o menos de iniciado los síntomas. Asimismo, se identificó una frecuencia de complicaciones aceptables y transitorias las cuales no representaron un mayor riesgo de mortalidad para los pacientes incluidos en el estudio, por lo que se considera que es un proceder seguro y bien tolerado.

La experiencia en nuestro centro con un porcentaje de respuesta tan satisfactorio nos permite continuar con la implementación de esta terapia y extender las indicaciones de la misma para contribuir a la recuperación de los pacientes con enfermedades de enfermedades complejas como las inmunológicas.

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