INTRODUÇÃO

A autoavaliação de saúde é uma medida subjetiva de fácil aplicação, alta validade e confiabilidade. Refe­re-se a uma pergunta simples, sobre como o avaliado considera a sua própria saúde, com resposta escalar “excelente”, “boa”, “regular” ou “ruim”. Este indicador é citado em pesquisas epidemiológicas realizadas no âmbito nacional e internacional como preditor de morbidades, inatividade física, perdas funcionais e mortalidade^1-3.

Na geriatria e gerontologia, a autoavaliação de saúde tem recebido crescente atenção como um parâ­metro de avaliação da saúde do idoso^2-3. Estudos po­pulacionais realizados com pessoas idosas mostraram associação entre percepção de saúde e perdas funcionais⁴, doenças crônicas⁵ e mortalidade^6,7. Idosos que percebem sua própria saúde como ruim, apresentam riscos para desfechos negativos em saúde⁸.

Ademais, a literatura ressalta a relação entre autoavaliação de saúde e medidas objetivas de desem­penho funcional em idosos comunitários. Especifica­mente, a autoavaliação negativa de saúde esteve asso­ciada com fraqueza muscular mensurada pela baixa força de preensão manual. Evidencia-se a importância de medidas subjetivas simples de caráter valorativo, no rastreio de vulnerabilidades⁹.

No contexto das condições clínicas prevalentes na velhice, a fragilidade destaca-se como síndrome geriátrica associada com incapacidades, morbidades e mortalidade¹⁰. Esta condição clínica pode ser iden­tificada por cinco componentes físicos descritos no estudo original do fenótipo de fragilidade¹¹ - perda de peso não intencional, exaustão, fraqueza, lentidão e baixo nível de atividade física.

A relação entre autoavaliação de saúde e compo­nentes da fragilidade pode estar presente na medida em que a síndrome, em sua multidimensionalidade, resulta em alterações físicas e psicológicas, as quais in­fluenciam a redução na participação social e percep­ção de bem-estar do idoso, mas ainda pouco se sabe a respeito dessa relação, principalmente em grupos específicos de idosos vulneráveis atendidos na alta complexidade^9,12.

Isto posto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre a autoavaliação de saúde e os componentes do fenótipo de fragilidade, em idosos assistidos em serviço ambulatorial de Geriatria.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo longitudinal realizado em dois momentos com idosos assistidos no Ambulatório de Geriatria do Hospital de Clínicas (HC) da Universi­dade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP.

O Ambulatório de Geriatria da Unicamp é um ser­viço público de saúde que atende pessoas idosas com 60 anos ou mais de idade. Estes pacientes são encami­nhados de outras especialidades médicas do HC-Uni- camp e Unidades Básicas de Saúde do município de Campinas-SP e região.

No primeiro momento foi realizada a avaliação dos idosos, efetuada por alunos do Programa de Pós-Gra­duação em Gerontologia da Unicamp, entre outubro de 2005 a setembro de 2007, e o segundo momento foi realizado a reavaliação que ocorreu entre janeiro a maio, do ano de 2013, totalizando seis anos de estudo para aqueles que foram avaliados em 2005 e oito anos para aqueles avaliados em 2007.

O processo de amostragem deste estudo se deu por conveniência, ou seja, selecionamos uma amostra da população prontamente disponível em nosso ambulatório. Este tipo de amostragem foi considerado neste estudo dada a sua facilidade operacional e o baixo custo.

Para tanto, foram respeitados os seguintes critérios de inclusão: (1) ser usuários do referido Ambulatório de Geriatria; (2) ausência de déficit cognitivo que dificultasse a comunicação verbal e que apresentassem pontuação no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) igual ou superior a 13 (para analfabetos), 18 (1 a 7 anos de escolaridade), 26 (escolaridade igual ou superior a oito anos)¹³.

Realizou-se a “reavaliação” no período de janeiro a maio de 2013, pelos mesmos pesquisadores da fase inicial do estudo. Para tanto, os idosos participantes da avaliação ou responsáveis por eles foram contata­dos via telefonema, para então serem convidados para esta segunda etapa. Considerou-se o período de se­guimento do estudo, o período entre a avaliação e a reavaliação de cada paciente.

Desta forma, na linha de base, foram analisados 150 idosos. Destes, 71 evoluíram para óbito, 5 se re­cusaram em participar da reavaliação, 4 mudaram para cidades distantes do local da pesquisa e 16 idosos não foram localizados, pois havia desatualização dos endereços e/ou telefones de contato. Sendo assim, 54 pacientes foram reavaliados.

Os indivíduos foram avaliados e reavaliados por meio de informações sociodemográficas (idade e sexo), con­dições de saúde, relato de hospitalizações e quedas nos últimos 12 meses. As condições de saúde foram coleta­das pelo autorrelato indicando a presença ou não das doenças crônicas: hipertensão arterial, diabetes, doenças cardiovasculares, osteoartrite, osteoporose, doença renal crônica, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e depres­são. A presença destas doenças foi utilizada como um somatório onde o mais alto número de respostas afirma­tivas indica maior o número de doenças prevalentes.

A fragilidade, variável de interesse, foi analisada segundo a definição do modelo do fenótipo de fragili­dade descrito por Linda Fried e cols.¹¹. Neste modelo, a condição de fragilidade é determinada a partir de cinco componentes físicos:

• Perda de peso não intencional no último ano an­tecedente à pesquisa. Pontuaram positivamente para este componente, os idosos que relataram perda de peso superior a 4,5 Kg ou mais de 5% do peso corporal.

  Exaustão: avaliada a partir de duas questões ex­traídas da escala de rastreamento de depressão “The Center for Epidemiologic Studies - Depres­sion” (CES-D)¹⁴, e adaptadas para o contexto de avaliação dos idosos brasileiros¹⁵, são elas: “sen­tiu que teve que fazer esforço para dar conta das tarefas habituais” e “não conseguiu levar adiante suas coisas”. Os idosos que relataram experimen­tar qualquer um dos sintomas citados, em uma frequência de três ou mais dias durante a semana prévia à pesquisa, pontuaram positivamente para o referido componente de fragilidade.

  Lentidão: avaliada pelo tempo cronometrado em milésimos de segundo, para percorrer em duas tentativas, uma distância de 4,0 metros em passo usual. Os resultados obtidos foram ajustados por sexo e altura, sendo considerado positivo para este componente o tempo de percurso maior ou igual a sete e seis segundos, tanto para homens quanto para mulheres, segundo as recomen­dações de Guralnik e cols.¹⁶ e Nakano¹⁷.

  Fraqueza: avaliada pela força de preensão pal­mar, utilizado um aparelho dinamômetro isoci- nético portátil da marca Crown® com capacidade de 50 Kg. Para tanto, o participante foi orientado a permanecer sentado em uma cadeira, com o cotovelo do membro superior dominante flexio­nado a 90°, segurando o aparelho supracitado durante o teste. Após o comando do pesquisa­dor, o idoso realizou três tentativas de preensão manual com o máximo de força possível apenas com flexão das articulações interfalangeana e a metacarpo-falangeana. Os resultados foram ajustados por sexo e índice de massa corpórea (IMC)¹⁸ e atribuiu-se pontuação positiva neste componente, os idosos que apresentaram os va­lores em quilograma-força (Kgf) descritos para homens e mulheres no (Quadro 1).

Quadro 1. Critérios de pontuação para fragilidade na prova de força de preensão manual, segundo sexo e IMC. Campinas, 2014
Fonte: Silva (18)

• Baixo nível de atividade física: foi mensurado pelo autorrelato das seguintes perguntas: O (a) sen- hor(a) pratica atividades físicas regularmente? Se a resposta fosse afirmativa, quantas vezes na se­mana? um ou dois dias; dois ou três dias; três ou quatro dias ou maior que quatro dias. A atividade física foi considerada a prática de esportes ativos ou tarefas domésticas realizadas pelo idoso. Em caso de resposta negativa ou de frequência igual a uma ou duas vezes por semana, foi considerado baixo nível de atividade física.

Com base nesses componentes, os idosos foram classificados como “frágeis” quando apresentaram três ou mais componentes, “pré-frágeis” quando apresentaram um ou dois componentes e “não-frá- geis” se não apresentaram nenhum componente.

A autoavaliação de saúde, variável desfecho deste estudo, foi mensurada por meio da seguinte pergun­ta: Como é a sua saúde de um modo geral? Havia três possibilidades de respostas: “ruim”, “mais ou menos” “boa”. Esta questão foi elaborada com base em estu­dos multicêntricos e na literatura pesquisada^19,20.

Foram realizadas análises descritivas com valores de média e desvio padrão, para variáveis numéricas e valores de proporção para variáveis categóricas. Para comparação das variáveis relacionadas à autoavalia- ção de saúde (ruim, mais ou menos ou boa); classi­ficação da fragilidade (não-frágil, pré-frágil e frágil) e componentes da fragilidade (perda de peso não intencional; exaustão; lentidão; fraqueza e baixo ní­vel de atividade física), foram realizados os testes de qui-quadrado e exato de Fisher, entre as fases de ava­liação e reavaliação. Para todos os testes estatísticos, o nível de significância adotado foi de 5%, ou seja, p<0,05. Todos os dados foram analisados por meio do programa Statistical Analysis System for Windows® (SAS System).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, como um adendo ao projeto de pesquisa principal denominado “Qualidade de vida em ido­sos: indicadores de fragilidade e de bem-estar subje­tivo”, no qual tem o parecer n°240/2003. Ademais foram cumpridos os termos da Resolução n° 466/12 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. Todos os partici­pantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Do total de idosos que participaram da avaliação, 64% eram mulheres, tinham vida conjugal (46,7%), além de predomínio de idosas (43,4%) na faixa etária entre 70 e 79 anos de idade. Ainda nesta fase, 55,3% dos participantes foram classificados como frágeis; a média de doenças crônicas foi de 5,43 ± 2,5 e mais da metade (51,3%) referiu pelo menos uma queda nos 12 meses prévios ao estudo.

Dos 54 reavaliados, a maioria era mulheres (66,7%) e o grupo de octogenárias foi prevalente (64,1%). No­tou-se alta prevalência de fragilidade (88,9%) e os ido­sos tinham em média 7,33 ± 2,3 doenças crônicas e 59,3% relataram alguma queda nos 12 meses anterio­res à pesquisa (Tabela 1).

Tabela 1. Características descritivas dos idosos atendidos em um serviço de geriatria na avaliação e reavaliação final do estudo. Campinas 2005/07 - 2013, Brasil
Dados expressos em média, desvios padrão e proporção. Preenchidos com hífen (-) representam caselas vazias.

Na tabela 2, observa-se que não houve associação estatisticamente significativa entre autoavaliação de saúde e classificação de fragilidade nos dois momen­tos da pesquisa.

Tabela 2. Autoavaliação de saúde e classificação de fragilidade em idosos ambulatoriais. Campinas-SP, 2005/07 - 2013, Brasil
Significância estatística de p<0,05 (Teste Exato de Fisher). Preenchidos com hífen (-) representam caselas vazias.

A autoavaliação de saúde “ruim” associou-se com os componentes “lentidão” e “exaustão” com maior frequência (87,5%) e (100,0%) respectivamente (p<0,05) (Tabela 3).

Tabela 3. Autoavaliação de saúde e componentes da fragilidade em idosos ambulatoriais. Campinas-SP, 2005/07 - 2013, Brasil
Significância estatística dep<0,05 (Teste Exato de Fisher). Preenchidos com hífen (-) representam caselas vazias.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a associação entre autoavalia-ção de saúde e componentes da fragilidade em idosos ambulatoriais, examinados em dois momentos com intervalo de até oito anos, compreendido o maior período de seguimento completado entre os anos de 2005 e 2013. Os principais resultados mostraram as­sociação significativa entre autoavaliação de saúde e os componentes “lentidão” e “exaustão”, na avaliação e reavaliação.

Em ambas as fases deste estudo, houve maior por­centagem de mulheres. É sabido que a busca pelos serviços de saúde é habitualmente feminina, por outro lado a não procura pelos atendimentos em saúde por parte dos idosos do sexo masculino, pode estar rela­cionada com o papel social construído para o homem, que engloba atributos de competitividade e de robustez²¹. Outro fator relevante diz respeito à “feminização” da população, sendo um processo comumente observado na população brasileira²².

Além disso, nas idades mais avançadas foi observa­do o predomínio de mulheres, notadamente na fase de reavaliação. Este resultado é correspondente com os dados de estudos previamente publicados^23,24, os quais ressaltam sobre a representação feminina na faixa etá­ria acima dos oitenta anos de idade, sendo resultado da maior expectativa de vida das mulheres, que vivem em média oito anos a mais em relação aos homens.

A fragilidade tem sido amplamente investigada em diversos desenhos metodológicos. Especialmente se tratando da operacionalização desta síndrome, os modelos de avaliação que abrangem os domínios fí­sico, social, psicológico e cognitivo são estudados nos últimos anos e mostram-se confiáveis e eficazes para o rastreamento de idosos frágeis inseridos nos diver­sos contextos de assistência em saúde, na baixa e alta complexidade²⁵.

Neste estudo foi utilizado o modelo proposto por Linda Fried e cols.¹¹, no qual é constituído por com­ponentes prioritariamente direcionados à avaliação da saúde física do idoso, embasados nas alterações fisio­lógicas e biológicas do envelhecimento. Dessa forma, foi possível rastrear os pacientes pré-frágeis e frágeis, sobretudo, por meio deste instrumento a alta porcen­tagem de fragilidade foi observada na amostra estuda­da, para ambos os períodos (avaliação e reavaliação).

Os idosos que participaram deste estudo eram acompanhados em um serviço de alta complexidade em saúde, e compreende-se que neste tipo de assistên­cia é comum os pacientes apresentarem maiores vul­nerabilidades, por exemplo, multimorbidade, incapa­cidade funcional nas atividades básicas de vida diária e atividades instrumentais de vida diária e problemas cognitivos. Esse fato pode justificar o elevado número de frágeis, de modo a corroborar a literatura²⁶.

Ainda em relação à fragilidade, notou-se que na reavaliação as idosas, em maioria, apresentaram a sín­drome. De outro modo, Freitas e cols.²⁷ ao avaliarem 103 idosos assistidos em ambulatório de geriatria de um hospital universitário, notaram que apesar da alta porcentagem de mulheres com condições desfavorá­veis de saúde (presença de doenças e incapacidades), tal grupo vulnerável não apresentou maiores índices de fragilidade.

Entretanto, a maior prevalência da síndrome de fragilidade em mulheres é observada na literatura, sendo explicada por condições fisiológicas, dentre elas o menor índice de massa muscular em relação aos ho­mens, assim como condições sociais restritas ao sexo feminino (menor escolaridade, pouca independência econômica, baixo nível econômico e vida social restri­ta); tais circunstâncias socioeconômicas condizem ao perfil da população idosa atual que vivenciou o menor acesso à educação, menores oportunidades no merca­do de trabalho, consequentemente menores rendas e qualidade de vida²⁸.

Interessantemente, notou-se a tendência dos ido­sos avaliarem negativamente a própria saúde e tam­bém apresentarem sintomas e/ou sinais físicos como exaustão e lentidão, tendo em conta a diferença signifi­cativa entre grupos avaliados ao longo do seguimento. Um estudo elaborado por Melo et al.²⁹ mostrou que os idosos ambulatoriais que avaliaram sua própria saúde como “ruim” apresentaram os componentes de fragi­lidade “exaustão” e “lentidão”. Os autores ressaltaram sobre a importância da percepção de saúde positiva e a manutenção do envolvimento social, como condi­ções que amenizam as perdas funcionais e inatividade em grupos vulneráveis.

Nas fases de avaliação e reavaliação, também hou­ve frequência expressiva de idosos que avaliaram a própria saúde como “mais ou menos” e que pontua­ram positivamente para os componentes de fragilida­de “lentidão” e “exaustão”. Corroborando este achado, um estudo populacional³⁰ envolvendo 1.220 idosos com comorbidades e incapacidade funcional mostrou que 80% dos participantes avaliaram sua própria saú­de como “regular”, e com o avançar da idade as per­cepções de saúde pioravam. Resultados semelhantes também foram observados no Australian Longitudinal Study of Ageing (ALSA)³¹.

De fato, o avançar da idade relaciona-se com o aumento de morbidades crônicas e incapacidades, e estes fatores influenciam negativamente o bem-estar dos idosos, consequentemente subentende-se que nas idades avançadas a piora da autoavaliação de saúde seja comumente observada^32,33. Siqueira e cols.³⁴, ao compararem amostras diferentes compostas de pesso­as adultas e de idosos notaram que aproximadamente dois terços dos idosos longevos (80 anos ou mais de idade) consideram sua própria saúde como regular ou ruim, e entre os jovens este índice decresceu menos da metade.

Mesmo que as autocrenças favoreçam a continui­dade das estratégias para superar eventos adversos do envelhecimento, elas perdem força quando os idosos se deparam com situações como dor crônica, fraque­za muscular, fadiga e lentidão. É sugestivo que ao se depararem com situações que sobressaem às suas estratégias de enfrentamento, os idosos formarão julgamento negativo a respeito da saúde. Salienta-se que as autoavaliações de saúde são alimentadas pelos indicadores fisiológicos como dor, fadiga e perda da energia⁹.

Sob outra perspectiva, ora relevante e que mostra outro enfoque da subjetividade em saúde, alguns ido­sos que pontuaram positivamente para lentidão ou exaustão apresentaram a autoavaliação de saúde “boa”. A justificativa da avaliação positiva da própria saúde entre pré-frágeis ou frágeis é mencionada por Ebrahi­mi e cols.³⁵, ao explicarem que idosos mais vulneráveis suportam melhor o sofrimento ao longo da vida, fra­gilidade e adversidades.

Essa hipótese também é sustentada por Eloranta e cols.³⁶, quando afirmaram que pessoas idosas apresen­tam autoavaliação de saúde boa, mesmo quando são portadores de doenças e incapacidades físicas. Borim e cols.¹² acrescentaram que avaliações otimistas entre os idosos estão presentes sempre quando eles são ca­pazes de ajustar suas expectativas ou enquanto não foram acometidos por problemas de saúde mais graves. Assim, eles conseguem lidar melhor com limitações e comprometimentos da saúde.

Neste trabalho não foi observada associação esta­tisticamente significativa entre autoavaliação de saúde e classificação de fragilidade, diferentemente de ou­tros estudos^29,37. Possivelmente, isso se deu devido à classificação do fenótipo frágil ser dependente do con­junto de outros componentes físicos (baixo nível de atividade física; perda de peso e fraqueza muscular), os quais não mostraram relações com percepção da saúde em nossos resultados. Porém, quando analisa­dos separadamente, alguns componentes se destaca­ram em termos comparativos.

As limitações deste estudo concernem no número elevado de óbitos ocorridos entre as fases de avaliação e reavaliação, resultando na amostra reduzida para o seguimento. Outro aspecto a ser elucidado foi o pro­cesso de amostragem realizado, uma vez que este pode levar um viés de seleção inviabilizando a generaliza­ção dos dados para a população.

No entanto, este estudo aborda questões relevan­tes a respeito da relação entre as medidas subjetivas em saúde e as condições clínicas, os sinais e sintomas clínicos comumente vivenciados e relatados por ido­sos atendidos em serviços de Geriatria, subsidiando a concepção de que o julgamento da própria saúde condiz com o diagnóstico e/ou exame e transparece o estado de saúde do paciente; além de ser um instru­mento de valia em prática clínica e pesquisas, a fim de nortear ações em promoção de saúde e bem-estar das pessoas.

CONCLUSÃO

A presente pesquisa mostrou a associação entre autoavaliação de saúde e componentes de fragilidade física em idosos ambulatoriais. De um modo geral, os resultados explanados reforçam a necessidade da uti­lização de medidas subjetivas na Avaliação Geriátrica Ampla, para o rastreio de vulnerabilidades na baixa complexidade em saúde. A relação entre a percepção da própria saúde e a síndrome de fragilidade também avigora a boa concordância entre subjetividade em saúde e condições clínicas ou sinais e sintomas, levando em consideração aspectos individuais e valorativos de cada ser humano.

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Autor notes

dayacapra@gmail.com

Informação adicional

Citación:: Oliveira DC, Sposito G, Silva VA, Leme DEC, D'Elboux MJ. Autoavaliação de saúde e as associações com a síndrome da fragilidade, em idosos atendidos em serviço de geriatria. Ustasalud 2019;18:7-16.