Artículos de Revisión
La queratosis actínica y sus tratamientos en los últimos 4 años: una revisión
ACTINIC KERATOSIS AND ITS TREATMENTS IN THE LAST 4 YEARS: A REVIEW
Revista Médico Científica
Universidad de Panamá, Panamá
ISSN: 1608-3849
ISSN-e: 2218-8266
Periodicidad: Anual
vol. 33, núm. 1, 2020
Recepción: 22 Mayo 2020
Aprobación: 07 Septiembre 2020
Resumen:
Antecedentes: Las queratosis actínicas son lesiones premalignas que pueden progresar a carcinoma espinocelular y se caracterizan por una proliferación de queratinocitos atípicos. Son pápulas eritematosas, descamativas que encontramos principalmente en áreas expuestas al sol. Es un problema frecuente en la consulta. Objetivo: Recopilar información acerca del tratamiento de las queratosis actínicas en los últimos cuatro años, con el fin de ofrecerla de manera ordenada y sintetizada a todo estudiante, médico de atención primaria o secundaria que esté interesado en el tema. Diagnóstico: Se puede realizar por medio de un examen clínico o histopatología, pero también hay otras opciones disponibles en centros dermatológicos especializados. Tratamiento: Varía dependiendo del paciente, sus preferencias, sus comorbilidades; y de la lesión, si está aislada o se abarca un campo, el grado de la lesión, su localización, la cantidad de lesiones y tratamientos previos. En general, los podemos dividir en dos grupos: tratamientos para lesiones aisladas, como crioterapia, electrocirugía, legrado; y tratamientos para campo de cancerización, como 5- fluorouracilo, terapia fotodinámica, imiquimod, diclofenaco y mebutato de ingenol. Conclusiones: Al momento de tratar estas lesiones disponemos de varias opciones. Al reconocer la mejor para nuestro paciente y su correcto uso obtendremos mejores resultados y menor cantidad de recidivas.
Abstract:
Background: Actinic keratoses are premalignant lesions that can progress to squamous cell carcinoma and are characterized by a proliferation of atypical keratinocytes. They are erythematous scaly papules that are found mainly in areas exposed to the sun. It is frequent in the consult. Objective: To collect information about the treatment of actinic keratoses in the last four years, in order to offer it in an orderly and synthesized way to every student and primary or secondary care physician who is interested in this subject. Diagnosis: It can be done through a clinical examination or histopathology, but there are also other options available in specialized dermatology centers. Treatment: It varies depending on the patient’s preferences and comorbidities; the type of lesion, if it is isolated or is a field, the degree, its location, the number of the lesions and previous treatments. In general, we can divide them in two groups: treatments for isolated lesions, such as cryotherapy, electrosurgery, curettage; and cancer-related treatments, such as 5-fluorouracil, photodynamic therapy, imiquimod, diclofenac and ingenol mebutate. Conclusion: At the time of treating these lesions we have several options. By recognizing the best option of treatment for our patient and its correct use, we will obtain better results and fewer recurrences.
Introducción
La queratosis actínica o queratosis solar es una de las lesiones cutáneas premalignas más importantes y se debe a la proliferación de queratinocitos atípicos. Esta lesión puede progresar a un carcinoma espinocelular.[1] Es frecuente en la consulta de atención primaria y representa el 5-6% del total de los pacientes atendidos en dermatología.[2] En un estudio realizado en Panamá con 108 pacientes, 4.63% presentaban queratosis actínica, tomando en cuenta que la edad media de la población era 47 años y que la mayoría era fototipo IV y V de Fitzpatrick.[3]
El cáncer de piel es el sexto más frecuente en Panamá y ha ido aumentando con los años; los últimos datos señalan que en el 2018 se registraron 219 casos en el Instituto Oncológico Nacional, siendo la población adulta mayor masculina la más afectada.[4] El cáncer espinocelular es el segundo cáncer de piel más frecuente y el 60% se desarrolla a partir de una queratosis actínica, pero la probabilidad de que una queratosis actínica individual progrese a cáncer es baja. Este riesgo aumenta si aumenta el número de queratosis actínicas en la misma zona.[2]
Etiología
La queratosis actínica es el resultado de la exposición crónica a la radiación ultravioleta[5] (Ver Tabla 1); por lo que es más común encontrarla en zonas expuestas como la cara, cuero cabelludo, orejas, cuello, zona del escote, antebrazos, dorso de las manos y piernas de las mujeres.[1] Lo primero que se describe son cambios en la capa basal de la epidermis interfolicular. Además, estas lesiones se asocian a supresión del gen p53.[6]
Presentación Clínica
Las queratosis actínicas usualmente son asíntomáticas, pero pueden causar dolor o prurito.[5] Son pápulas eritematosas, descamativas, a veces hiperqueratósicas que suelen medir menos de 1 cm, pero al confluir pueden formar placas de mayor tamaño.[2] La piel alrededor puede estar gruesa amarillenta, con hipopigmentación o hiperpigmentación, telangectasias y resequedad. Hay diversas manifestaciones de estas lesiones (Ver Tabla 2) y cuando la lesión se presenta en los labios se conoce como queilitis actínica.[1]
Evolución
Las queratosis actínicas comienzan como lesiones apenas visibles y palpables que luego progresan a lesiones hiperqueratósicas más gruesas (Ver Tabla 3).[5] Estas lesiones también pueden remitir, persistir o progresar a carcinoma espinocelular con los años. Se dice que el 15-25% remiten en un año, pero que el 15% de estas pueden reaparecer. Los pacientes trasplantados que se exponen a inmunosupresión crónica tienen mayor riesgo de recurrencia luego de tratamiento.[8]
Siempre se ha pensado que lesiones de grado 3 tienen un riesgo elevado de progresar a cáncer en comparación con grados menores, pero se ha demostrado que el espesor de las lesiones no se relaciona con el grado de displasia.[9] También se señala que lesiones de grado 1 pueden progresar directamente a carcinoma espinocelular por medio de una vía diferenciada, y que es difícil determinar qué lesiones progresarán a cáncer.[6] Algunas características que pueden sugerir riesgo de progresión a malignidad son: induración, sangrado, inflamación, diámetro mayor de 1 cm, crecimiento rápido, ulceración, prurito, dolor, lesión recurrente o refractaria al tratamiento y queilitis actínica.[8]
Diagnóstico
Los aspectos clínicos por sí solos muchas veces son insuficientes para diagnosticar queratosis actínica. El estudio histopatológico es considerado el estándar de oro, pero algunos inconvenientes son que es un estudio invasivo, solo representa una pequeña parte de la lesión y en la práctica no se les hace biopsia a todas las lesiones, solo a las que aparentan malignidad. Hay otras opciones no invasivas como la dermatoscopia, la tomografía de coherencia óptica y la microscopia de reflectancia confocal que permiten la evaluación de toda la lesión (Ver Figura 1). Las dos últimas opciones son muy buenas para evaluar las queratosis actínicas, pero su uso es limitado en centros dermatológicos especializados.[10]
El dermatoscopio tiene una sensibilidad del 98% y especificidad del 95% para la detección de queratosis actínica. Las lesiones grado 1 se caracterizan por un patrón rojo en pseudored y escamas blancas discretas; las lesiones grado 2 son de fondo eritematoso donde se observan aperturas foliculares de color blanquecino o amarillento, conocido como patrón de fresa (Ver Figura 2); las lesiones grado 3 se caracterizan por aberturas
foliculares agrandadas llenas de tapones queratósicos sobre un fondo escamoso y de color blanco amarillento o hiperqueratosis marcada en áreas blanco amarillentas sin estructura.[10]
El uso del dermatoscopio requiere un entrenamiento exhaustivo de su evaluador. En un estudio donde se comparaba el diagnóstico realizado a partir del examen físico implementando el uso del dermatoscopio con el telediagnóstico, se demostró que en las queratosis actínicas había una baja correlación entre los diagnósticos; por lo tanto, no es recomendable realizar telemedicina. En otros casos podría ser de ayuda en centros donde no cuentan con dermatólogos.[11] Otro estudio demostró que la autoevaluación del paciente por medio de la observación normal es mejor que la autoevaluación con el dermatoscopio.[12]
Dentro del diagnóstico diferencial de las queratosis actínicas se encuentra la queratosis seborreica, dermatitis seborreica, psoriasis, lupus eritematoso discoide, verruga vírica, carcinoma basocelular superficial, léntigo solar, léntigo maligno melanoma, poroqueratosis y carcinoma epidermoide.[2]
En la figura 2.a se observa el patrón de fresa con escamas; 2.b se observa un patrón de fresa sin escamas; 2.c se observa una lesión levemente pigmentada asociada a una pseudored eritematosa con escamas.
Fuente: Actinic Keratosis and Non- Invasive Diagnostic Techniques: An Update. Biomedicines. 2018[10]Tratamiento
Estas lesiones pueden ser evaluadas en la atención primaria donde se debe educar al paciente, considerar tratamiento y seguimiento. En algunos casos especiales se debe referir a un especialista (Ver Tabla 4). El manejo varía dependiendo de las preferencias del paciente, localización, cantidad de lesiones, extensión de las lesiones, tratamientos previos y hasta de la experiencia del médico (Ver Figura 3).[5] La forma en la que el médico presenta la enfermedad y ofrece el tratamiento puede modificar la decisión del paciente.[13]
Tabla 4. Lesiones que se deben referir a un dermatólogo
Fuente: British Association of Dermatologists’ guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017[5]
Muchas veces en la atención primaria no se evalúa correctamente este tipo de lesiones. La consulta se limita al motivo de consulta del paciente y no se realiza una exploración completa; a veces por falta de tiempo, falta de experticia, falta de conocimiento en las opciones terapéuticas, pero principalmente por no darle la importancia que amerita. Un mejor entrenamiento podría ayudar con el subdiagnóstico de estas lesiones y aminorar la carga en la atención secundaria.[14]
Figura 3. Tratamientos de la queratosis actínica
El tratamiento de lesiones aisladas es diferente al de un campo de cancerización; en este último el objetivo es tratar lesiones visibles y no visibles. En la práctica se combinan ambas terapias. Fuente: Queratosis actínica: Nuevo concepto y actualización terapéutica. Atención Primaria. 2017[2] y British Association of Dermatologists’ guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017[5]
Crioterapia
La crioterapia es una de las terapias más antiguas y efectivas para la queratosis actínica. Consiste en la aplicación de un medio frío, generalmente nitrógeno líquido, a través de un dispensador en modo de aerosol sobre la lesión a tratar.[2,5] Esto causa una necrosis por varios mecanismos; siendo una de las principales teorías el congelamiento de estructuras, tanto
intracelulares como extracelulares, y la formación subsecuente de cristales, los que causan daño directo a organelas y a la membrana plasmática.[15] Su ventaja radica en su fácil y rápida aplicación en lesiones únicas en un consultorio. La duración del tratamiento depende del número de dosis y el tiempo de aplicación; siempre tratando de evitar que exceda los 10 segundos.[2,5]
Un estudio aleatorizado de 193 pacientes comparando crioterapia con terapia fotodinámica evidenció porcentajes de respuesta completa en 75% para crioterapia contra 69% en terapia fotodinámica.[5] La diferencia fue más evidente cuando se trataba de lesiones más gruesas, 69% contra 52%. Entre los principales efectos adversos de la crioterapia están el dolor, la hipopigmentación y cicatrización, lo que lleva a los pacientes a preferir la terapia fotodinámica.[5,16] Su principal limitación es en los campos de cancerización donde la terapia tópica ha ganado ventajas. La combinación de crioterapia con medicación tópica logra un mayor porcentaje de curación completa comparado con crioterapia sola según ocho estudios, pero no hubo diferencia significativa en curaciones parciales entre ambos tratamientos según 3 estudios.[16]
Terapia Láser
Muy efectiva logrando la eliminación de queratosis actínica. 90% responde a tratamiento y 10-15% recurren a los 6 meses. Hay dos tipos de láser: el ablativo, que elimina la epidermis y dermis superficial por medio de dióxido de carbono y erbio; y el no ablativo, que evapora o coagula pequeñas columnas de piel sin afectar el tejido circundante por medio de erbio fraccionado. Dentro de los efectos adversos están: dolor, inflamación, cambios en la pigmentación, retraso en la reparación de la piel.[17]
Cirugía
Al querer determinar o tener duda de si la lesión es de tipo invasiva, y más aún en lesiones hiperqueratósicas, se debe hacer por medio de un examen histológico una escisión con anestesia. Esta terapia se utiliza en lesiones asiladas, no en campos de cancerización.[5,17]
Legrado
Se recomienda en lesiones hiperqueratósicas o que son refractarias a otros tratamientos locales. Debe ir seguido de una electrodesecación. Se asocia a un alto riesgo de cicatrización.[17]
Tratamientos tópicos
El 5 Fluorouracilo al 5% ha demostrado ser significativamente más efectivo que imiquimod, terapia fotodinámica de metil aminolevulinato y mebutato de ingenol; presentó menor cantidad de fracasos en el tratamiento, definiendo fracaso como una resolución menor del 75% de la lesión a los 3 meses.[18] Este tratamiento también funciona para prevenir a largo plazo la aparición de nuevas queratosis actínicas, aunque solo se evaluó en una población mayor.[19] Su uso combinado con calcipotriol refiere una mejoría del 82%.20 El 5 Fluorouracilo al 0.5% se usa combinado con ácido salicílico, este último mejora la eficacia del primero (Ver Tabla 5).[5]
Tabla 5. Características de los tratamientos tópicos
Fuente: British Association of Dermatologists’ guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017[5] y Current therapies for actinic keratosis. Int. J. Dermatol. 2020[17]
Imiquimod se prefiere en lesiones no hipertróficas ni hiperqueratósicas, en pacientes inmunosuprimidos cuando no se puede realizar crioterapia y las demás opciones son menos apropiadas. Se aplica en la noche y se lava a las 8 horas.[5] Imiquimod al 5% se asocia a una mejor resolución de las
lesiones y menor cantidad de recurrencias que con diclofenaco. La frecuencia en que las lesiones evolucionaban al siguiente grado o a carcinoma era menor.[21]
El gel de diclofenaco al 3% con ácido hialurónico al 2.5% en un 78% de los pacientes las lesiones resuelven más del 50%, pero solo el 15% resuelve completamente; la mayoría no presenta efectos secundarios y los pacientes referían sentirse satisfechos en el 85% de los casos.[22] El mecanismo de acción sigue siendo desconocido, pero se propone que es por la inhibición de la ciclooxigenasa con posterior angiogénesis y proliferación celular. Las lesiones han demostrado alteraciones en el metabolismo, función e infiltrados celulares, lo cual es normalizado por el diclofenaco; esto podría ayudar a entender el mecanismo de acción posteriormente.[23]
El mebutato de ingenol se utiliza en dos presentaciones; 150
mg/g para la cara y cuero cabelludo, que se aplica por tres días; y 500 mg/g para extremidades y tronco (Ver Figura 4), que se aplica por dos días.[5] Esto se asocia a una mejor adherencia en comparación con los demás tratamientos tópicos.[24] En pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana recibiendo terapia antirretroviral, mebutato de ingenol es eficaz, bien tolerado y se observó que interrumpe la fase latente del virus, aumentando su transcripción, pero sin activar una respuesta inmune o proinflamatoria.[25] El desoxato de ingenol está en estudio fase II y se demostró que resuelve parcial y completamente las lesiones, es más efectivo en lesiones no hiperqueratósicas y no hipertróficas,[26] y que al igual que el mebutato de ingenol hay buena adherencia al tratamiento y satisfacción por parte de los participantes.[27]
Figura 4. Resolución de queratosis actínica grado 2 tratada con mebutato de ingenol
Importar tabla
A: Apariencia clínica de la lesión. B: Imagen dermatoscópica mostrando fondo eritematoso con escamas amarillas y aberturas foliculares queratósicas. C: 750x750mm imagen confocal de una marcada hiperqueratosis del estrato córneo. D: 750 x 750mm imagen confocal de queratinocitos de diferentes
Rev Méd Cient ISSN 2218-8266. Año 2020, Volumen 33(1): 89-96
tamaños y formas en el estrato espinoso. E-F: Apariencia clínica y dermatoscópica de la resolución de la lesión luego de mebutato de ingenol. G-H: 750-750mm imagen confocal mostrando una piel de apariencia normal. Fuente: Identification of differentially expressed genes in actinic keratosis samples treated with ingenol mebutate gel. 2020[28]
Exfoliaciones Químicas
Recomendado como alternativa para queratosis actínicas extensas en el rostro. Consiste en la aplicación de agentes cáusticos, como: ácido tricloroacético, alfa hidroxiácidos, cloruro de zinc o ácido fenólico; provocando muerte celular a diferentes profundidades de la piel. 75% de efectividad con 25- 35% de recaídas al año. Algunas complicaciones a considerar son: sobreinfección, inflamación, dolor, pigmentación anormal y riesgo de cicatrices.[17]
Terapia Fotodinámica
Esta terapia se basa en la aplicación de un fotosensibilizante tópico ocluido por 2 a 3 horas para luego iluminar la zona. Los fotosensibilizantes son captados selectivamente por células con alto índice mitótico que al ser iluminados se produce una reacción fototóxica que elimina las células. La irradiación con la luz puede ser dolorosa; requiriendo anestesia en ciertos casos. Cuando se realiza en lesiones hiperqueratósicas se debe realizar legrado previamente.[2] Efectos adversos como eritema y costras pueden reducirse con el uso de yeso o fotoprotectores físicos.[5] En pacientes trasplantados la terapia fotodinámica ha resultado ser más eficaz en comparación con el imiquimod, pero los pacientes no tienen preferencias entre los dos.[29]
Hay una variedad de luces disponibles; las fuentes de luz roja de espectro estrecho requieren menos tiempo de iluminación para dar tasas de respuestas altas. También se está realizando actualmente la terapia fotodinámica con la luz del día. Se aplica un protector solar, 15 minutos después la crema de metil- aminolevulinato, que es el fotosensibilizante, y 30 minutos después el paciente se queda por 2 horas al aire libre.[5] En un metaanálisis se observó que la terapia fotodinámica con luz de día no es inferior a la terapia fotodinámica convencional con respecto a las tasas de respuesta completa. Los pacientes preferían la terapia fotodinámica con luz de día, menos dolor, efectos adversos leves y resultados cosméticos excelentes.[30]
Dentro de los fotosensibilizantes están el ácido-5- aminolevulínico (5-ALA), el metil-aminolevulinato (5-MAL) y ahora también BF-200 ALA que es un gel de nanoemulsión que
contiene 7.8% de 5-ALA. Al comparar la terapia fotodinámica con luz de día con 5-MAL contra BF-200 ALA variables como la zona tratada, grado de la lesión, temperatura durante la fototerapia, tiempo atmosférico no mostraron diferencia significativa por lo que se concluye que la terapia con BF-200 ALA no es inferior a la terapia con 5-MAL. Además, las tasas de recurrencia eran menores con BF-200 ALA.[31]
Otros
Medicamentos sistémicos como los retinoides se pueden utilizar en pacientes inmunosuprimidos. Los agentes citotóxicos también se han considerado, pero hacen falta más estudios que lo respalden. Los retinoides tópicos han presentado un beneficio modesto. Otros medicamentos sistémicos sería los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, pero estos solo han mostrado efecto sobre el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular; no tanto en las queratosis actínicas.[5]
Se realizó un experimento con 11 pacientes para estudiar la utilidad de microondas en las queratosis actínicas. Las microondas mostraron una resolución del 15%, pero en lesiones previamente tratadas la resolución era del 90% a los
120 días. Los pacientes que optaron por esta terapia mencionaron que era debido a su corto periodo de dolor.[32]
También se han desarrollado cremas dermatológicas con función protectora y reparadora de daño solar. Es una buena opción a nivel de atención primaria. Los principios activos varían según la casa farmacéutica.[33]
El tratamiento de lesiones aisladas es diferente al de un campo de cancerización; en este último el objetivo es tratar lesiones visibles y no visibles. En la práctica se combinan ambas terapias.
Fuente: Queratosis actínica: Nuevo concepto y actualización terapéutica. Atención Primaria. 2017[2] y British Association of Dermatologists’ guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. Br J Dermatol. 2017[5]
A: Apariencia clínica de la lesión. B: Imagen dermatoscópica mostrando fondo eritematoso con escamas amarillas y aberturas foliculares queratósicas. C: 750x750mm imagen confocal de una marcada hiperqueratosis del estrato córneo. D: 750 x 750mm imagen confocal de queratinocitos de diferentes tamaños y formas en el estrato espinoso. E-F: Apariencia clínica y dermatoscópica de la resolución de la lesión luego de mebutato de ingenol. G-H: 750-750mm imagen confocal mostrando una piel de apariencia normal.
Conclusiones
La exposición solar es acumulativa y sus consecuencias se evidencian en la edad adulta. La queratosis actínica es un ejemplo de ello. Educar a la población acerca de cómo realizar una correcta fotoprotección es primordial. También se le debe explicar al paciente que, aunque estas lesiones sean asintomáticas y puedan aparentar benignidad, siempre debe acudir a evaluación por un médico para evitar la progresión de la lesión.
Estudios en otros países señalan que los médicos generales no tienen claro su papel en estas afecciones y muchos no conocían todas las opciones terapéuticas que podían emplear. Sería bueno hacer un estudio similar en Panamá para evaluar la importancia que se le da a estas lesiones de manera rutinaria en la consulta, tratamientos empleados por los médicos generales y cuándo refieren al paciente. Muchas de las opciones expuestas solo pueden ser empleadas por dermatólogos. Sería excelente contar con una guía específicamente para atención primaria.
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