CASO CLÍNICO
Piomiositis bilateral recurrente secundaria a embolismo séptico por endocarditis con cultivos negativos
Recurrent bilateral pyomyositis secondary to septic embolism due to culture-negative endocarditis. Case report
Lux Médica
Universidad Autónoma de Aguascalientes, México
ISSN: 2007-1655
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 16, núm. 47, 2021
Recepción: 26/09/20
Aprobación: 02/03/21
Autor de correspondencia: dr.mariogzg@gmail.com
Resumen: La piomiositis es una infección purulenta del músculo esquelético que surge por diseminación hematógena, generalmente con formación de abscesos. Es clásica de los trópicos, aunque se ha reconocido en climas templados con frecuencia creciente. Típicamente, comienza con dolor y leve edema de los músculos involucrados, los cuales se vuelven cada vez más sensibles e indurados. El Staphylococcus aureus es la causa más común de piomiositis; causa hasta el 90 por ciento de los casos tropicales y hasta el 75 por ciento del resto de los casos. La endocarditis infecciosa (EI) se refiere a la infección de la superficie endocárdica del corazón. Las tres causas más comunes de EI en todo el mundo son los estafilococos, estreptococos y enterococos; sin embargo, en algunos casos la identificación del microorganismo responsable representa un reto para el médico tratante. La EI con hemocultivos negativos se define como endocarditis sin etiología tras la inoculación de al menos tres muestras de sangre independientes en un sistema de hemocultivo estándar con cultivos negativos después de siete días de incubación y subcultivo. En el presente reporte se comunica el caso clínico de un paciente de 47 años con piomiositis bilateral recurrente secundaria a embolismo séptico por endocarditis con cultivos negativos y se realiza una extensa revisión de la literatura. Se concluye que la piomiositis representa una condición pobremente comprendida que requiere un importante nivel de sospecha sobre todo en pacientes con alguna forma de inmunocompromiso.
Palabras clave: piomiositis, embolización séptica, endocarditis infecciosa, endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos.
Abstract: Pyomyositis is a purulent infection of the skeletal muscle that arises from hematogenous spread, usually with abscess formation. It is a classic of the tropics, although it has been recognized in temperate climates with increasing frequency. Typically, it begins with pain and mild swelling of the involved muscles, which become increasingly tender and indurated. Staphylococcus aureus is the most common cause of pyomyositis; it causes up to 90% of tropical cases and up to 75% of all other cases. Infective endocarditis (IE) refers to infection of the endocardial surface of the heart. The three most common causes of IE worldwide are staphylococci, streptococci, and enterococci. However, in some cases, identifying the responsible microorganism represents a challenge for the treating physician. Blood culture-negative IE is defined as endocarditis without etiology after inoculating at least three independent blood samples into a standard culture-negative blood culture system after seven days of incubation and subculture. In this report, the clinical case of a 47-year-old patient with recurrent bilateral pyomyositis secondary to septic embolism due to culture-negative endocarditis is reported, and an extensive review of the literature is carried out. Pyomyositis represents a poorly understood condition that requires a significant level of suspicion, especially in patients with some form of immunocompromise.
Keywords: pyomyositis, septic embolism, infective endocarditis, culture-negative infective endocarditis.
Introducción
La endocarditis infecciosa (EI) puede adquirirse en la comunidad o en el contexto de exposición a la atención médica.1 Entre 2000 y 2011, la incidencia de EI en los Estados Unidos aumentó de 11 por 100,000 habitantes a 15 por 100,000 habitantes.2,3 Varios factores predisponen al desarrollo de EI, entre los que destacan la edad mayor a 60 años, sexo masculino, uso de drogas inyectables, dentición pobre o infección dental.4-14 Las manifestaciones clínicas de la EI son variables; puede presentarse como una infección aguda, rápidamente progresiva o como una enfermedad subaguda o crónica con fiebre leve y síntomas inespecíficos. El diagnóstico se establece con base en manifestaciones clínicas, hemocultivos u otros datos microbiológicos y ecocardiografía.15 Los criterios aceptados para el diagnóstico de EI son los criterios de Duke modificados (tabla 1).
La EI es un desafío diagnóstico en algunos pacientes. La proporción de EI sin diagnóstico etiológico varía de un país a otro y entre los diferentes centros en el mismo país. La EI con hemocultivos negativos se define como endocarditis sin etiología tras la inoculación de al menos tres muestras de sangre independientes en un sistema de hemocultivo estándar con cultivos negativos después de siete días de incubación y subcultivo.16 Se pensaba tradicionalmente que los organismos HACEK (Aggregatibacter aphrophilus [anteriormente llamado Haemophilus aphrophilus] y Aggregatibacter paraphrophilus; Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens; y Kingella kingae) eran los agentes más comunes de endocarditis con cultivo negativo. Sin embargo, los estudios han encontrado que los organismos HACEK pueden aislarse fácilmente con los sistemas actuales de hemocultivo cuando se incuban durante al menos cinco días. 17, 18
En general, la terapia para la endocarditis infecciosa (EI) debe estar dirigida al organismo aislado en los hemocultivos; los cultivos son positivos en más del 90 % de los pacientes con EI. La elección de la terapia empírica debe tener en cuenta los patógenos más probables. En general, la terapia empírica debe cubrir Staphylococcus aureus (meticilina susceptible y resistente), Streptococcus sp. y Enterococcus sp. La terapia se selecciona de acuerdo con el microorganismo involucrado, características del huésped y tasa de resistencias en la comunidad, usualmente consistente de un antimicrobiano betalactámico con vancomicina. Una vez conocida la susceptibilidad, se ajusta esquema de tratamiento, agregando medicamentos que aumenten la capacidad bactericida o aumenten su acción en biopelículas (aminoglucósidos, rifampicina). En general, la duración sugerida de la terapia en pacientes con endocarditis valvular nativa (NVE) varía hasta seis semanas.7,20-23
La piomiositis es una infección purulenta del músculo esquelético que surge de la diseminación hematógena de una infección distante, generalmente con formación de abscesos. La piomiositis es una infección clásica de los trópicos, aunque se ha reconocido en climas templados con frecuencia creciente.20,21 Los factores predisponentes para piomiositis incluyen inmunodeficiencia (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes mellitus, cirrosis, malignidad, insuficiencia renal), trauma, uso de drogas intravenosas, infección concurrente, y la malnutrición.
El Staphylococcus aureus es la causa más común de piomiositis; causa hasta el 90 % de los casos tropicales y hasta el 75 % del resto de casos.2,22-27 El diagnóstico temprano de piomiositis es difícil porque el músculo inflamado suele ser profundo, y los signos inflamatorios clásicos a menudo están ausentes en los tejidos blandos circundantes.28 Las herramientas para el diagnóstico de la piomiositis incluyen estudios de imagen, cultivos y datos de laboratorio. Si está disponible, la resonancia magnética (MRI) es la técnica de imagen óptima. 29, 30 Es muy sensible a la inflamación muscular, incluso antes de la formación de un absceso franco, y puede demostrar el grado de implicación en los tejidos.
La piomiositis se puede dividir en tres etapas clínicas 27: La etapa 1 se caracteriza por dolor muscular local con espasmos musculares, edema y fiebre de bajo grado, induración del músculo afectado y leucocitosis leve también pueden estar presentes. La etapa 2 ocurre de 10 a 21 días después del inicio de los síntomas y se caracteriza por fiebre, sensibilidad muscular exquisita y edema. Un absceso franco puede ser clínicamente evidente, y con la aspiración percutánea del músculo afectado generalmente se encuentra material purulento.31 La etapa 3 se caracteriza por toxicidad sistémica. El músculo afectado es fluctuante. Pueden ocurrir complicaciones de la bacteriemia por S. aureus como choque séptico, endocarditis, embolia séptica, neumonía, pericarditis, artritis séptica, absceso cerebral e insuficiencia renal aguda.32,33 La rabdomiólisis también se ha descrito.34 Aunque la piomiositis en etapa 1 se puede tratar con antibióticos solos, la mayoría de los pacientes presentan enfermedad en etapa 2 o 3 y, por lo tanto, requieren antibióticos y drenaje para el tratamiento definitivo.35 La duración de la terapia antimicrobiana debe adaptarse a la mejoría clínica y radiográfica. Por lo general, tres a cuatro semanas de terapia parenteral son suficientes.
El objetivo de este artículo es presentar un caso de piomiositis bilateral recurrente secundaria a embolismo séptico por endocarditis con cultivos negativos, el abordaje diagnóstico, el tratamiento y la revisión bibliográfica.
Presentación del caso clínico
Se presenta el caso de un paciente de 47 años. Los antecedentes de interés son: carga genética para Diabetes mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica; antecedentes personales patológicos: alergia a penicilina y sulfonamidas. Niega enfermedades crónico-degenerativas, antecedentes quirúrgicos, transfusionales o traumáticos. Comienza su padecimiento en septiembre de 2019 con cuadro clínico caracterizado por dolor punzante en región de muslo derecho en toda su extensión, el cual aumenta de manera progresiva hasta que dificulta la marcha; por lo que decide acudir a Hospital General de Zona, en donde se decide internamiento. Se realizó USG Doppler (Imagen 1) de miembro inferior derecho por sospecha de trombosis venosa profunda, la cual se descarta.
Se realizó también ultrasonografía de tejidos blandos de muslo derecho (Imágenes 2 y 3), en el cual se encontraron datos de miositis probablemente infecciosa de predominio a nivel de la unión miotendinosa del vasto intermedio, edema de tejidos blandos. Se realizó resonancia magnética contrastada (Imágenes 4 y 5), donde se evidenció cambios inflamatorios del cuádriceps derecho compatibles con miositis con aparente presencia de colección de 7.7 mL de tercio medio del vasto lateral (de la cual no se realizó cultivo), edema interfascial que circunda el trayecto del vasto anterior y vasto lateral, además de edema de tejidos blandos.
Se decidió realizar biopsia de muslo derecho tipo Tru-cut, guiada por ultrasonido (Imagen 6), con reporte histopatológico de músculo esquelético con zonas que muestran fibroblastos y vasos sanguíneos dilatados, además de infiltrado inflamatorio a expensas de neutrófilos y escasos linfocitos, con zonas donde se observan microabscesos, no se identifican elementos neoplásicos malignos.
Por lo anterior, se integró diagnóstico de piomiositis y se prescribe tratamiento antibiótico intrahospitalario con ceftriaxona vía intravenosa durante 10 días. Presentó discreta mejoría clínica y de marcadores inflamatorios, por lo cual se decidió su egreso hospitalario y se continuó con esquema antimicrobiano oral con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 5 días y linezolid 600 mg cada 12 horas por 10 días; con aparente remisión completa del cuadro.
Por otro lado, durante la hospitalización se estableció el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, por cifras de glucemia persistentemente altas y hemoglobina glucosilada compatible. Se realizó diagnóstico además de hipertensión arterial sistémica durante hospitalización.
Cinco meses después, (febrero del 2020), el paciente presentó otro cuadro clínico similar al previo, caracterizado por una semana de evolución con dolor punzante en muslo de extremidad inferior izquierda, así como en región medial de muslo de pierna derecha, de intensidad grave, progresivo, que dificultaba la marcha, así como la flexo-extensión de las extremidades, que aumentaba con la palpación, y no presentaba fiebre; sin embargo, se observó edema de predominio en muslo izquierdo. Acudió a valoración médica en donde, además de lo ya comentado, se advierte hipotensión arterial, por lo que se decidió hospitalización.
A su ingreso, se le realizaron estudios de laboratorio que evidenciaron aumento en enzimas musculares CPK 563 U/l, mioglobina 218.2 ng/ml y de reactantes de fase aguda con PCR 99.4 mg/l VSG 37 mm/hr. Se agregó a sintomatología, fiebre de hasta 38.2 °C, asociado a escalofríos. De igual manera, a su ingreso se realizaron dos hemocultivos periféricos y, posteriormente, se inició un tratamiento empírico con ceftriaxona y vancomicina.
Se realizó un ecocardiograma transtorácico (ECOTT) (Imagen 7) que evidenció masa filiforme delgada hiperecogénica en válvula mitral adherida al margen de la valva anterior con movimiento caótico, errante de aproximadamente 6 mm x 1 mm consistente con vegetación, sin datos de falla cardíaca.
Se realizó nueva resonancia magnética de abdomen y ambos muslos (Imágenes 8 y 9), evidenciando discreta hepatomegalia, nódulos linfáticos retroperitoneales y para-aórticos de aspecto reactivo, incremento de volumen y edema de los músculos aductor mayor, menor y medio derechos en su tercio proximal y medio, porción media y distal de la cabeza larga del bíceps crural derecho, porción media del sartorio derecho, vasto medial izquierdo, aductor magno izquierdo, porción media del sartorio izquierdo y en menor proporción de la porción media del gracilis ipsilateral, con restricción en la secuencia de difusión y reforzamiento heterogéneo en el contraste intravenoso que sugirió miositis infecciosa, sin lograr identificar colecciones organizadas.
Se realizó además biopsia quirúrgica (Imágenes 10, 11 y 12) del músculo cuádriceps izquierdo, que reportó músculo estriado con áreas irregulares y multifocales de necrosis isquémica que borra las estriaciones y en algunas zonas se extiende al tejido adiposo vecino, en algunas áreas se observa infiltrado inflamatorio linfocitario en disposición perivascular sin infiltración de la pared vascular. Hallazgos que pudieran ser compatibles con embolismo séptico. Se realizaron tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen y PAS, las cuales no demostraron la presencia de organismos específicos. En el cultivo de biopsia de músculo no hubo desarrollo bacteriano.
Por otro lado, durante su estancia hospitalaria se realizaron dos hemocultivos periféricos más. Los cuatro hemocultivos (dos antes y dos después de iniciar tratamiento empírico) se incubaron durante 14 días, siendo reportados al final sin desarrollo. Se concluyó que no se contó con aislamiento microbiológico en últimos dos hemocultivos por inicio de tratamiento antimicrobiano previo a su toma.
Como parte del abordaje diagnóstico de endocarditis infecciosa con cultivos negativos, se decidió realizar al paciente la prueba rosa de bengala junto con la prueba de aglutinación en suero (Huddleson) para la detección de Brucella sp., en ambas pruebas el resultado fue negativo, descartando dicha posibilidad. Se realizaron anticuerpos anti-nucleares y anti-ADN de doble cadena, con la intención de descartar enfermedad autoinmune, con resultados negativos.
Como resultado del estudio diagnóstico previamente descrito, se integró como diagnóstico final: piomiositis bilateral recurrente secundaria a embolismo séptico por endocarditis infecciosa de válvula mitral nativa con cultivos negativos.
Como se comentó, desde su ingreso, y posterior a toma de dos hemocultivos, se le inició terapia empírica con doble esquema antimicrobiano vía intravenosa con ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas y vancomicina 1.5 gramos (15 mg/kg/dosis) cada 12 horas. El tratamiento lo recibió durante 14 días. Se observó mejoría considerable de cuadro clínico con disminución de edema, dolor y resolución de fiebre.
Se realizó nuevo ecocardiograma el cual reportó la presencia de mismo filamento adherido a la valva anterior de la válvula mitral con movimiento ondulante y errático, con mayor dificultad para su visualización ecocardiográfica, lo que sugirió una disminución en su tamaño.
También se observó mejoría en valores de laboratorio con disminución de enzimas musculares y reactantes de fase aguda. Se decidió alta hospitalaria con tratamiento antibiótico vía oral por cuatro semanas más con levofloxacino 750 mg cada 24 horas y linezolid 600 mg cada 12 horas.
En la revisión a 12 semanas posterior a suspensión de tratamiento, se encontró paciente con sintomatología completamente resuelta, sin dolor o edema en músculos afectados, sin fiebre y con reactantes de fase aguda negativos.
Discusión
Nos pareció apropiado presentar este caso clínico por lo peculiar del cuadro clínico caracterizado por piomiositis bilateral, la cual es una presentación rara de la enfermedad, y por su asociación a endocarditis infecciosa como el sitio que originó la infección muscular.
La piomiositis bilateral secundaria a embolismo séptico por endocarditis infecciosa con cultivos negativos es una condición rara que requiere de un alto nivel de sospecha para realizar un abordaje diagnóstico adecuado desde el inicio de la enfermedad. Usualmente en estos casos, los hombres parecen ser más frecuentemente afectados que las mujeres, además de que muchos cursan con estados de inmunocompromiso u otras comorbilidades subyacentes. La diabetes mellitus, comorbilidad con la que debutó el paciente durante su ingreso inicial, se ha implicado como forma de inmunodeficiencia asociada con la piomiositis.
La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en la extremidad inferior (los sitios incluyen los músculos del muslo, la pantorrilla y los glúteos), pero cualquier grupo muscular puede estar involucrado, incluidos los músculos iliopsoas, pélvicos, del tronco, paraespinales y de las extremidades superiores. 2,36 La infección multifocal con afectación de más de un grupo muscular puede ser observada en hasta un 20% de los casos.2,37
En cuanto a la EI, la fiebre es el síntoma más común (hasta el 90% de los pacientes la presenta); a menudo se asocia con escalofríos, anorexia y pérdida de peso.3 Síntomas presentados por el paciente en algún momento de su evolución.
Se ha observado que la EI está asociada con una amplia gama de complicaciones sistémicas debido a la embolización séptica, que puede estar asociada con trombosis localizada, hemorragia, infección o desarrollo de reacciones inmunes.35 Las manifestaciones clínicas que reflejan estas complicaciones pueden estar presentes en el momento de la presentación inicial o pueden desarrollarse posteriormente.
La identificación del agente etiológico es crítica en la EI para seleccionar un tratamiento apropiado, ya que la tasa de mortalidad sigue siendo alta. La epidemiología de la EI con hemocultivos negativos varía según el país y el huésped; los organismos HACEK a menudo crecen en cinco días utilizando el sistema BACTEC; sin embargo, los cultivos siguen siendo negativos en el 2% al 7% de los pacientes con EI, incluso cuando se toma el máximo cuidado para obtener la cantidad y el volumen adecuados de hemocultivos;38-40 en el caso de nuestro paciente, se tomaron cuatro hemocultivos de manera adecuada, dos de ellos en las primeras 12 horas de hospitalización, el tercero entre las 24 y 36 horas y el cuarto a las 48 horas de su ingreso hospitalario.
Los cultivos son negativos en la EI por tres razones principales: 1) Administración previa de agentes antimicrobianos, 2) Técnicas microbiológicas inadecuadas y 3) Infección con bacterias altamente fastidiosas o patógenos no bacterianos (p. ej., hongos). En nuestro paciente, el doble esquema antibiótico se inició después de la segunda toma de sangre para cultivo.
Los agentes causales más comunes de la endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo (EI) son organismos fastidiosos (p. ej., agentes zoonóticos y hongos) y Streptococcus sp. en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo.41 Las diferencias en la frecuencia de EI con cultivo negativo en los países reflejan la mayor incidencia de agentes zoonóticos fastidiosos (por ejemplo, Bartonella sp., Coxiella burnetii o Brucella sp.) que causan infección humana en los países en desarrollo;42 en el caso de nuestro paciente, ante el resultado negativo de los cuatro hemocultivos, se realizó la búsqueda intencionada de Brucella, la cual resultó también negativa.
Las pruebas de diagnóstico para endocarditis con cultivo negativo incluyen técnicas especiales de cultivo (p. ej., hemocultivo con centrifugación de lisis), técnicas moleculares (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa [PCR] y ensayos serológicos) y evaluación histopatológica del tejido valvular cuando se realiza la escisión quirúrgica.43,44 No se realizaron en el caso clínico presentado por no requerir tratamiento quirúrgico.
Para los pacientes con sospecha de EI que se presentan sin síntomas agudos, la terapia empírica no siempre es necesaria, y la terapia puede esperar resultados de hemocultivos. La terapia empírica debe cubrir Staphylococcus aureus (meticilina susceptible y resistente), especies de estreptococos y enterococos. Usualmente la combinación de un antimicrobiano betaláctamico con vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, sin exceder los 2 g por dosis) es una opción adecuada para la terapia empírica en la mayoría de los pacientes.38,39
El tratamiento empírico de pacientes con EI con cultivos negativos debe abarcar tanto los organismos grampositivos como los gramnegativos; vancomicina y cefepima como régimen inicial para pacientes con presentación clínica aguda es una buena opción, para los pacientes con una presentación clínica subaguda la cobertura empírica podría incluir vancomicina y ampicilina-sulbactam como régimen inicial.38,39
La terapia posterior debe dirigirse al microorganismo específico si las pruebas de diagnóstico, como la reacción en cadena de la polimerasa o la serología, identifican el agente etiológico. La mayoría de los pacientes con EI se vuelven afebriles de tres a cinco días después del inicio de la terapia antimicrobiana adecuada.
En cuanto al tratamiento de la piomiositis, para las personas inmunocompetentes, la terapia antibiótica parenteral empírica inicial debe dirigirse contra especies de estafilococos, incluidos S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y estreptococos.1 Para las personas inmunocomprometidas, se debe administrar una amplia cobertura de antibióticos para los organismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. En tales circunstancias, la vancomicina puede combinarse con un régimen de amplio espectro que tenga actividad contra gramnegativos y anaerobios; nuestro paciente tiene el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 desde septiembre de 2019; al tratarse de un paciente inmunocomprometido, y con la intención de cubrir los estafilococos y los estreptococos como microorganismos principales causantes de piomiositis, recibió doble esquema antibiótico vía intravenosa durante su hospitalización con ceftriaxona y vancomicina, con notable mejoría clínica y de laboratorio. Tras su egreso hospitalario se continuó con doble esquema antibiótico por vía oral a base de levofloxacino y linezolid, con la intención de mantener espectro contra bacterias gram negativas y gram positivas (principalmente Staphylococcus aureus).
Conclusiones
1.- La piomiositis es una condición poco entendida que puede ser fatal si no se diagnostica de forma temprana y que requiere un alto nivel de sospecha, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus y/o con otro tipo de inmunocompromiso.
2.- La piomiositis secundaria a embolismo séptico por endocarditis infecciosa es una condición rara, anteriormente descrita en pacientes con uso de drogas por vía intravenosa.
3.- Es importante un abordaje diagnóstico completo de la piomiositis para determinar la causa exacta de la misma, siempre teniendo un alto índice de sospecha.
4.- Es importante conocer, y tener en cuenta como posible causa de piomiositis, el diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI), aún cuando los cultivos realizados sean negativos. El tener dicho conocimiento es esencial para un diagnóstico temprano y un adecuado manejo, disminuyendo así las posibles complicaciones y logrando un mejor pronóstico para el paciente.
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Notas de autor
dr.mariogzg@gmail.com
Enlace alternativo
https://revistas.uaa.mx/index.php/luxmedica/article/view/3161/2605 (pdf)
