INTRODUCCIÓN

La cirugía mínimamente invasiva inició en pediatría como una técnica diagnóstica que con el tiempo se ha extendido a procedimientos terapéuticos. La primera nefrectomía laparoscópica en un adulto fue realizada en 1991 en la universidad de Washington en St. Louis Missouri por Ralph Clayman y en 1993 en Boston el Dr. Martin Koyle realiza la primera nefrectomía laparoscópica en un niño de 8 meses que era portador de una displasia renal multiquística.^1,2,3 Hamilton y colaboradores publicaron en el 2000 el primer estudio comparativo de nefrectomía pediátrica abierta versus laparoscópica, concluyendo que la nefrectomía laparoscópica puede realizarse en niños en forma segura y confirmando las ventajas ya descritas en otros procedimientos mínimamente invasivos entre ellas menor dolor post operatorio, disminución de la estancia hospitalaria y mejor resultado estético. Ja Hyon Ku y colaboradores reportaron que la pericia técnica se logra después de los primeros 10 casos, sin embargo, hay menos indicaciones de nefrectomía en niños que en adultos de tal manera que la curva de aprendizaje con lleva un período de tiempo más prolongado pero sin mayores complicaciones perioperatorias.^4,5,6,7 El propósito de este artículo fue mostrar los resultados de una serie de casos consecutivos de patología renal benigna resuelta por cirugía mínimamente invasiva (empleando únicamente tres trocares) en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social comprendidas desde agosto del 2001 a agosto del 2019.

DESCRIPCIÓN DE CASOS

De agosto del 2001 a agosto del 2019 se diagnosticaron por ultrasonido 25 patologías renales benignas: 9 hidronefrosis obstructivas, 2 nefropatías por reflujo, 2 riñones ectópicos todos ellos con renogammagrama con menos del 15% de la función renal de la unidad afectada y 12 displasias renales. El diagnóstico fue prenatal en 23 de los pacientes y en dos postnatal, siendo las indicaciones hipertensión e infección urinaria. Se operaron todos con éxito: 15 nefrectomías izquierdas y 10 derechas con una edad media de 4 años 3 meses (rango 1 a 12 años) y con un peso promedio 23.4 Kg (rango 9 a 52.1 Kg). Los 25 pacientes fueron operados por vía laparoscópica, 16 correspondían al sexo masculino y 9 femenino. No hubo necesidad de transfusiones sanguíneas, conversión a cirugía abierta ni reintervenciones. Todas las pruebas de función renal pre y posoperatorias fueron normales. El tiempo quirúrgico promedio de todas las nefrectomías realizadas fue de 136 minutos, con un rango de 93-189 minutos, siendo 157 minutos el promedio en las primeras 10 nefrectomías y 121 minutos en las últimas 15. Lo anterior demuestra que gracias a la curva de aprendizaje se logró disminuir el tiempo quirúrgico promedio en 36 minutos para las últimas 15 nefrectomías. Todos los pacientes en el período postoperatorio deambularon y se les inició la vía oral a las 6 horas, ninguno ameritó más analgésico que el protocolizado (acetaminofén 15 mg/Kg cada 8 horas oral). Todos fueron dados de alta antes de las 24 horas postquirúrgicas, dándoseles seguimiento en consulta externa a la semana, al mes, tres, seis y 12 meses con excelentes resultados estéticos y pruebas de función renal normal. Previo a la cirugía todos los padres firmaron el consentimiento informado incluyendo la posibilidad que la cirugía finalmente se realizara con la técnica convencional en caso de presentarse dificultades durante la cirugía mínimamente invasiva.

Técnica quirúrgica: Una vez anestesiado el paciente se colocó una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, luego se posiciona el paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho a 45° sostenido con venda elástica para desplazar las asas intestinales en sentido medial, lo que permite la disección del retroperitoneo. En todos los pacientes se realizó abordaje transperitoneal colocando el primer trocar de 10 mm con técnica abierta (de Hasson) a través de la cicatriz umbilical para crear el neumoperitoneo con dióxido de carbono en forma gradual hasta obtener presiones intraabdominales de 6 mm Hg a 12 mm Hg (de acuerdo con la edad del paciente). Posteriormente, se introdujo el laparoscopio 10 mm 0o para realizar una exploración completa de la cavidad abdominal, inmediatamente se continuó con la colocación de los 2 trocares de trabajo de 5 mm bajo visión directa el primero subcostal a nivel de la línea media clavicular, 1 cm por debajo de la 12 costilla y el segundo en el cuadrante inferior en un punto equidistante entre la cicatriz umbilical y la cresta ilíaca (Figura 1). Se utilizó la disección y la tijera endoscópica para incidir la reflexión peritoneal, permitiendo movilizar el colon medialmente del retroperitoneo, esta maniobra del lado derecho se realizó desde el ángulo hepático hasta el ciego y del lado izquierdo del ángulo esplénico hasta el sigmoides, con lo que se logró identificar el uréter que pasa exactamente por encima de los vasos ilíacos. Una vez que se identificó el uréter se disecó hacia el riñón y hacia la vejiga aproximándolo a la pared abdominal donde se fijó a través de un punto percutáneo de seda dejándolo en hamaca; lo que permitió mantener las dos pinzas de trabajo libres para la disección y no emplear así un cuarto trocar. Posteriormente, se disecó la fascia de Gerota liberándola de todas las estructuras lográndose movilizar el riñón. Realizado este procedimiento se continuó con la ubicación del hilio renal siguiendo el trayecto del uréter, primero se disecó, ligó y cortó de forma separada la arteria renal y luego la vena renal, siempre se realizaron dos ligaduras proximales y una distal con grapa de titanio o clip de polímero según el tamaño del vaso. El uréter fue abordado con las mismas maniobras y finalmente se extrajo el riñón a través del orificio umbilical el cual ampliamos cuando fue necesario (Figura 2). Esta técnica es la originalmente descrita por Clayman con las modificaciones pediátricas de Koyle y Ehrlich. Todos los pacientes con patología renal benigna en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño del Seguro Social desde agosto del 2001 a agosto del 2019 han sido operados por esta vía con buenos resultados estéticos (Figura 3).

Figura 1.

El paciente colocado en decúbito lateral y la ubicación de los tres trocares. El umbilical de 10 mm y los de trabajo de 5mm.

Figura 2.

Riñón hidronefrótico izquierdo extraído a través del puerto umbilical.

Figura 3.

Evaluación a los seis meses en la Consulta Externa, sin cicatriz visible.

DISCUSIÓN

La introducción de la cirugía mínimamente invasiva ha revolucionado la cirugía permitiendo realizar operaciones a través de incisiones milimétricas de tal forma que la nefrectomía laparoscópica se ha convertido en el estándar de oro para resolver la patología renal benigna en pediatría. Principalmente porque permite una mejor exposición de la anatomía, mejor control vascular, inicio de la vía oral más temprano, deambulación más pronta, menor uso de analgésicos, estancia hospitalaria más corta, menor complicación de las heridas y mejor resultado estético. Existen dos tipos de abordaje descritos, el transperitoneal por Clayman¹ en 1991 y el retroperitoneal por Gaur⁷ 1992. En esta serie se ha preferido usar el abordaje transperitoneal porque provee una visualización completa de la cavidad abdominal con la cual se está más familiarizado. Así mismo proporciona un espacio más amplio para trabajar y permite la disección completa del uréter cuando es necesario. Además, facilita la identificación de variantes anatómicas y de otras patologías intraabdominales al mismo tiempo. En cambio la retroperitoneal es técnicamente más difícil porque es preciso crear un espacio que no existe, la cavidad operatoria es más pequeña y con menor movilidad de los instrumentos.^6,7,8,9,10 Las principales indicaciones de nefrectomía laparoscópica en edad pediátrica han sido patologías benignas como displasia renal multiquística, riñones no funcionales ya sea por uropatía obstructiva, nefropatía por reflujo o riñón ectópico, de tal forma que nuestros primeros 12 casos operados entre el 2001 al 2005 fueron displasias renales multiquísticas. Sin embargo, a partir del 2006 esta patología fue excluida de los criterios de selección en base a publicaciones científicas que evidenciaban un 62% de involución espontánea para los 10 años de edad, si el tamaño inicial era menor de 5 ó 6 cm. Además, la asociación de la displasia renal multiquística con hipertensión y malignidad eran similares a las encontradas en la población general de manera tal que se concluyó, que no se justificaba hacer una nefrectomía profiláctica en un paciente sano.^11,12,13,14 De esta forma a partir del 2006 incluimos únicamente riñón no funcionante de etiología obstructiva o por reflujo, por lo que se les realizó a los 13 pacientes restantes ultrasonido, urograma excretor, uretrocistograma miccional retrogrado y renogammagrama. El procedimiento se realizó únicamente con 3 trocares como lo describió Ehrlich et al¹⁵ en forma segura y exitosa, sin necesidad de transfusiones, sin morbilidad ni conversiones. La interpretación de los resultados de esta serie de casos es limitada ya que la muestra es pequeña y es un reporte retrospectivo, sin embargo, se constata las ventajas ya descritas en todas las publicaciones de la última década como ser un procedimiento menos doloroso, menor estancia hospitalaria y mejor resultado estético .^{3,4,5,6,7,8,9,10,15,16,17}

Las dos principales desventajas de la nefrectomía laparoscópica son la ampliación del tiempo quirúrgico y una prolongada curva de aprendizaje determinada por el número de procedimientos por año y ambas fueron corroboradas en esta serie de casos.^{4,5,6,7,14,15,16,17}Si se compara el promedio del tiempo quirúrgico en estos pacientes (136 minutos) con otras series, se encuentran datos muy similares como la de Prabhakaran y colaboradores con 176 minutos,³ Ribo y Colaboradores con 135 minutos,⁶ Riquelme y Cols⁷ 142 minutos, Ehrlich et al¹⁵ 135 minutos, Pérez Lanzac de Lorca y Cols¹⁶ 118 minutos y en todos ellos el tiempo es muy superior a la técnica abierta. En relación con la curva de aprendizaje aun cuando logramos reducir el tiempo quirúrgico después de las primeras diez nefrectomías como lo menciona la mayoría de la literatura internacional; nuestra curva de aprendizaje fue prolongada operando únicamente 25 pacientes en 18 años, es decir un promedio de un paciente por año. Las indicaciones de nefrectomía laparoscópica en patología neoplásica aun cuando se describen desde el 2004 por Duarte et al,¹⁸ están limitadas a centros de referencia, donde son seleccionadas e intervenidas por grupos de expertos interdisciplinarios, ya que no hay suficientes estudios aleatorios controlados que demuestren resultados comparables a la cirugía abierta convencional. Además, los criterios de selección de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP por sus siglas en inglés) para una nefrectomía laparoscópica son: que el tumor no infiltre estructuras extra renales, que el tumor no se extienda más allá del borde ipsilateral de la columna vertebral, que no exista trombo en la vena renal o la vena cava y deberán recibir quimioterapia adyuvante citoreductora, encapsulándolo y disminuyendo la friabilidad evitando así la ruptura con derrame durante la laparoscopia.^19,20,21,22A pesar de que no existe un robot diseñado para cirugía pediátrica, la nefrectomía robótica asistida representa el siguiente peldaño en la evolución a futuro, inclusive recientemente en Latinoamérica, Garibay et al reportaron la primera serie pediátrica, sin embargo, aún con la excelente visualización y maniobrabilidad faltan estudios aleatorios controlados que demuestren su superioridad sobre la nefrectomía laparoscópica.^{23,24,25,26,27,28,29,30}

En esta serie de casos de nefrectomía laparoscópica en pacientes pediátricos con la colocación de tres puertos, se concluye que se logró reproducir la técnica en forma exitosa y segura sin conversiones a cirugía abierta ni morbilidades. Confirmando que debe considerarse en la actualidad como el estándar de oro para resolver la patología renal benigna

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Notas de autor

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Información adicional

DECLARACIÓN DE RELACIONES Y ACTIVIDADES FINANCIERAS Y NO FINANCIERAS: Ninguna.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: Ninguna.

Forma de citar: : Lizardo-Barahona JR, Godoy-Murillo JG, Lizardo-Wildt JE. Nefrectomía laparoscópica pediátrica en Honduras: Informe de los primeros 25 casos. Rev Méd Hondur.2023; 91 (1): 50-53. DOI: https://doi.org/10.5377/rmh.v91i1.15732

Enlace alternativo

https://camjol.info/index.php/RMH/article/view/15732 (html)

https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/biblio-1443366 (html)

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