INTRODUCCIÓN

La exposición ósea puede ser consecuencia de fracturas traumáticas abiertas o cerradas, así como secundarias a procesos infecciosos. La cobertura adecuada de la pierna con defecto cutáneo es esencial en el tratamiento del paciente con exposición ósea; uno de los recursos más utilizados en ambientes de bajo presupuesto es el colgajo muscular rotacional pediculado de sóleo y/o gastrocnemio para la reconstrucción del tercio proximal de la pierna, técnica quirúrgica reconstructiva desarrollada en el siglo XIX y cuyos principios básicamente se relacionan con la preservación de la perfusión sanguínea, nerviosa y consolidación ósea cuyo fin último es el salvamento del miembro.^1,2,3

La reconstrucción de tejidos blandos de la extremidad está determinada por factores como el estado del paciente y de la herida, el tipo de fractura, estructuras expuestas y riesgo de infección; el objetivo del manejo está en lograr la estabilización ósea y la reconstrucción del tejido blando; sin embargo, es importante obtener una herida limpia libre de tejido contaminado que inhiba la cicatrización; por lo que la limpieza y desbridamiento es necesario.⁴

Entre las ventajas de la reconstrucción están la facilidad de implementación técnica, buenos resultados y buena reproducibilidad en manos de cirujanos ortopédicos;^2,5con lo que se logra mejorar la vascularización de la herida y limitar la colonización e infección bacteriana, así también promueven el depósito rápido de colágeno y regeneración tisular temprana.⁶ Las indicaciones principales se asocian con trauma extenso del tercio medio y proximal de la pierna hasta el tercio distal de la cara posterior del muslo y fosa poplítea, defectos de cobertura en artroplastias de rodilla, reconstrucción de tendón patelar o cuadriscipital, pseudoartrosis y contractura de Volkman. Otras indicaciones son las fracturas expuestas con defecto cutáneo que no han podido cerrar por primera intención, defectos por osteomielitis crónica, pseudoartrosis infectadas, pseudoartrosis con fístula cutánea o necrosis de piel.^1,2,7,8

El procedimiento o técnica quirúrgica en general se realiza colocando un colgajo muscular rotacional pediculado de sóleo y/o gastrocnemio según la indicación y contexto clínico del paciente, y posteriormente al verificar la supervivencia de éste se coloca el injerto cutáneo.⁹

En Honduras no hay publicaciones, ni casos reportados sobre la experiencia de la reconstrucción con colgajos musculares rotacionales pediculados en pacientes con fracturas expuestas de origen traumático en miembros inferiores. En el HE a pesar de que existe una experiencia acumulada de varios años por el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y más recientemente por el Servicio de Ortopedia y Traumatología, no se dispone de información clínico-evolutiva al respecto y dadas las ventajas en cuanto a este procedimiento, que resulta técnicamente reproducible, con recursos accesibles, de bajo costo, con una curva de aprendizaje relativamente corta y con resultados excelentes en la mayoría de los casos, así como mínimas complicaciones, consideramos necesario documentar los resultados de esta experiencia para promover otros estudios de investigación con un mayor número de casos, siendo el objetivo de este reporte describir una serie de casos de reconstrucción con colgajo muscular de sóleo y/o gastrocnemio en pacientes con defectos de partes blandas de miembros inferiores llevado a cabo en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del HE, en el período comprendido de 2012 al 2015.

DESCRIPCIÓN DE CASOS

Se describe una serie de 16 casos de reconstrucción con colgajo muscular de sóleo y/o gastrocnemio en pacientes con defectos de partes blandas de miembros inferiores.

La edad promedio de los pacientes fue 38 años, con una desviación estándar (DE) +/-13.5, del sexo masculino 87.5% (14) y procedentes del ambiente urbano de Francisco Morazán 75.0% (12) (Cuadro 1). El 81.1% (13) no presentaron antecedentes personales patológicos. Los factores de riesgo encontrados al fracaso en la supervivencia del colgajo fueron bocio, hipertensión arterial, diabetes mellitus, con 1 caso respectivamente 6.3% (1); tenían hábitos tóxicos de alcoholismo y tabaquismo 12.5% (2), así como condición vascular excelente en 93.7% (15) (Cuadro 2). Entre las características clínicas el 68.7% (11) presentó fractura expuesta proximal de tibia; siendo el mecanismo de fractura en 81.3% (13) secundario a politraumatismo (Cuadro 3). El 93.7% (15) de las fracturas se manejó de forma abierta con fijador externo tipo Taylor, pseudoartrosis se presentó en el 100.0% (16). De los 16 casos en el 50.0% (8) se realizó reconstrucción con colgajo muscular sóleo versus 50.0% (8) reconstrucción con colgajo muscular gastrocnemio (Figura 1). La tasa de fracaso fue de 6.3% (1/16). Este caso fue el de un paciente masculino, agricultor de 57 años, sin factores de riesgo y con fractura Grado IIIB con pérdida cutánea, que fue sometido inicialmente a fijación externa y complicándose con pseudoartrosis infectada y pérdida cutánea; a los 8 días se procedió a colocación de colgajo de gastrocnemio medial por fractura proximal de tibia con limpieza quirúrgica y colocación de fijador de Taylor, sin embargo, a los 15 días se identificó necrosis del tejido con pérdida posterior del colgajo clasificándose como fracaso terapéutico. Todos los casos reportados fueron seguidos hasta su egreso hospitalario, ninguno presentó complicaciones del colgajo posterior al egreso, siendo la estancia posquirúrgica entre 15 días o más (promedio 20.3 días). Se obtuvo carta aval del Servicio de Ortopedia y Traumatología del HE para llevar a cabo este reporte de casos

Cuadro 1

Características sociodemográficas de los pacientes sometidos a reconstrucción por defecto de partes blandas, Servicio de Ortopedia y Traumatología, HE, 2012-2015, n=16.

DISCUSIÓN

La indicación del uso de colgajos se determina por la necesidad de cubrir una estructura profunda que no puede soportar la exposición al aire debido a la desecación, necrosis e infección consecuente; por lo que es conveniente, en un primer momento, evaluar la pérdida de sustancia y la estructura expuesta.^9,10 Los músculos gastrocnemio y sóleo son muy utilizados en la reconstrucción del tejido blando en las fracturas abiertas de tibia que necesitan cobertura con colgajos; así, el gastrocnemio se selecciona para cubrir defectos en el tercio superior y medio; y el sóleo para el tercio medio y en ocasiones en el tercio medio inferior de la tibia,⁹ siendo este uno de los recursos más utilizados debido a los bajos costos, y dificultad de disponer el personal especializado en reconstrucción de tejido, por lo que el cirujano ortopédico es el indicado para llevar a cabo este procedimiento.^1,2,3,8Esta técnica es utilizada en los casos de fracturas expuestas de miembros inferiores en el HE desde hace más de una década, sin embargo, de manera muy reciente se logró recolectar los casos tratados mediante este abordaje quirúrgico, demostrando el éxito del procedimiento, específicamente la disminución del riesgo de complicaciones que incluye la amputación el miembro afectado.

Cuadro 2

Factores de riesgo/comorbilidades en pacientes sometidos a reconstrucción por defecto de partes blandas, Servicio de Ortopedia y Traumatología, HE, 2012-2015, n=16.

Cuadro 3.

Características clínicas de las fracturas en pacientes con reconstrucción por defecto de partes blandas; Servicio de Ortopedia y Traumatología, HE, 2012-2015, n=16.

Figura 1

Reconstrucción total con colgajo Gastrocnemio en paciente atendido con Fractura proximal de tibia en HE.

Un estudio prospectivo de intervención en pacientes con diagnóstico de osteomielitis crónica, en quienes se realizó colgajos musculares pediculados que incluyó 11 pacientes, demostró que la edad más frecuente osciló entre los 38 años, siendo todos del sexo masculino; de éstos, el 54.5% (6/11) presentó fractura abierta, y concordaron, junto a Fernández Abreu & Cols,¹¹ respecto al éxito de la reconstrucción con colgajo muscular para el manejo de estos pacientes.¹⁰ Datos que se asemejan a los presentados en nuestra serie de casos, en donde el promedio de edad fue de 38 años (rango 18-63) y siendo predominante el género masculino.

Entre los factores relacionados con riesgo de fracaso del colgajo se encuentran la edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad venosa o tromboembólica, tabaquismo crónico y desnutrición.^12,13,14,15Antecedentes que en esta serie de casos solo se encontró un caso de bocio, hipertensión arterial y diabetes mellitus respectivamente. Así también, solo en 12.5% (2) casos se encontraron hábitos tóxicos de alcoholismo y tabaquismo. Pese a ello, no se encontró complicaciones directamente relacionadas con la colocación de los colgajos en estos pacientes que tenían factores de riesgo.

Las fracturas abiertas de tibia y/o peroné tipo IIIB-IIIC de Gustilo son ocasionadas por traumatismos de alta energía tales como precipitaciones, accidente de tráficos y/o heridas por arma de fuego; y producen pérdida crítica de partes blandas y periostio (cobertura de tibia especialmente vulnerable), pérdida de hueso y extensa vascularización de la zona afectada.⁶ El objetivo terapéutico de las fracturas expuestas se basa en conseguir una reposición adecuada y en el menor tiempo posible la cobertura externa para obtener una herida estable, promover la consolidación ósea, prevención de la infección, desbridamiento precoz, reconstrucción de todos los tejidos lesionados y vascularizados junto con la correcta estabilización y fijación ósea.^6,16 En esta serie de casos, los diagnósticos traumatológicos más frecuentes fueron las fracturas expuestas proximales de tibia en 68.7% (11), siendo la etiología el politraumatismo en 81.3% (13), mecanismo de fractura peatón atropellado y accidente en motocicleta 37.5% (6), así como fractura expuesta Grado IIIA y IIIB en 93.7% (15), en éstos se realizó un adecuado manejo de la fractura según el tipo de ésta ya sea con colocación de fijador externo, interno, de clavo endomedular bloqueado y/o inmovilización, y como manejo secundario la limpieza quirúrgica, además de la colocación de un colgajo muscular de sóleo y/o gastrocnemio de acuerdo a las características clínicas de la lesión.

Las fracturas abiertas de tibia complicadas con defectos o pérdida de tejido blando que se clasifican como Gustilo tipo IIIB o IIIC suelen ser de trauma sustancial que involucra lesiones complejas de hueso y tejido blando; la estabilización de la fractura y reconstrucción de tejidos blandos contribuye a salvar la función y supervivencia de las extremidades, por lo que deben ser desbridadas en múltiples ocasiones, hasta lograr una herida de apariencia limpia y sin signos locales de infección.¹⁷ Si la herida se deja abierta por un tiempo mayor a dos semanas existen altas probabilidades de riesgo de colonización y, por consiguiente, infección por la flora hospitalaria, así como un alto riesgo de fracaso terapéutico relacionado con el colgajo.¹⁰ En esta descripción solamente en un caso se encontró fracaso terapéutico por necrosis del colgajo comparado con la mayoría de los casos (15) en quienes no se presentaron complicaciones; probablemente relacionado a que se realizó la intervención quirúrgica en un tiempo promedio de 15 días en todos los casos.

Entre las complicaciones en estos pacientes se han descrito las asociadas a infección y relacionadas con la falla del colgajo, compresión de la vena poplítea u oclusión de ésta, contracción muscular involuntaria, cronicidad voluntaria de granulación del área para mantener un acceso directo a la administración de drogas o del sitio de origen del injerto,^18,19,20,21 pero entre las más difíciles de manejar a mediano y largo plazo están las neuropatías relacionadas con compresión del nervio y relacionadas con neuropatía del peroné y que se presentan entre 8-19% de los pacientes, aunque se atribuye a la cirugía per se en el 25% de os casos, y el resto al trauma inicial.^1,18 Otras complicaciones relativamente raras incluyen falta de cierre primario del sitio del donador con resultado cosmético desfavorable, hematoma del compartimiento superficial posterior de la pierna y contracción persistente del colgajo en el sitio donante;^12,13,21 evidenciando en algunas comunicaciones fallo del colgajo por estenosis de alto grado de la arteria sural.¹² En este reporte de 16 casos solo se presentó una complicación asociada al procedimiento quirúrgico la cual fue necrosis del colgajo en un paciente sin factores de riesgo.

El uso de un colgajo gastrocnemio medial ha sido aceptado como procedimiento estándar que resuelve las alteraciones derivadas por deficiencia de tejidos blandos en torno al uso de prótesis, la mala irrigación sanguínea del colgajo muscular y la curación tendinosa.¹⁴ Es importante mencionar que estas lesiones conllevan siempre un manejo complejo, con gran consumo de recursos, y son susceptibles de generar morbilidad asociada con diferentes grados de discapacidad en un alto porcentaje de los pacientes tratados;¹⁶ es decir, el flujo venoso deficiente dentro del área contribuye a la presencia de enfermedades crónicas que puede provocar hipertensión venosa y ulceraciones posteriores lo que ha mostrado aumento en las tasas de osteomielitis que con frecuencia resultan en amputación de la extremidad.²² En vista de esto, entre los hallazgos de esta serie de casos se logró demostrar que con este procedimiento terapéutico se obtuvo buenos resultados y con mínimos recursos, entre estos la prevención del riesgo de complicaciones (1/16), prevención de riesgo de infecciones (ninguna) y salvamiento del miembro afectado (ningún caso fue sometido a amputación).

Uno de los principales aportes de esta descripción de serie de casos fue generar información sobre el éxito de la experiencia con la reconstrucción de tejido realizada por el cirujano ortopeda, con el uso mínimo de recursos llevada a cabo en la institución en un período de 4 años.

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Notas de autor

jose.rodriguez.85@hotmail.com

Información adicional

Forma de citar: Rodríguez Lara JN, Ochoa Fletes MP. Serie de casos: colgajo sóleogastrocnemio en pacientes con defectos de partes blandas en miembros inferiores. Rev. Méd Hondur. 2021; 89(2): 131-135. DOI: https://doi.org/10.5377/rmh.v89i2.12774

DECLARACIÓN DE RELACIONES Y ACTIVIDADES FINANCIERAS Y NO FINANCIERAS: Ninguno

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERÉS: Ninguno

Enlace alternativo

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