INTRODUCCIÓN

Helicobacter pylori es una bacteria descrita morfológicamente como un bacilo Gram-negativo corto, espiral o en forma de S.¹ Es un patógeno encontrado en los humanos, que causa gastritis crónica activa en todas las personas colonizadas por la bacteria. Esto puede progresar a úlceras, gastritis atrófica, adenocarcinoma gástrico y linfoma MALT (Tejido Linfoide Asociado a la Mucosa); la enfermedad causada por H. pylori es considerada como enfermedad infecciosa sin tomar en cuenta si el paciente esta sintomático o no, ni tampoco la etapa de la enfermedad.² La transmisión ocurre principalmente persona- persona, también por vía fecal-oral y oral-oral. El estado socioeconómico bajo, malas condiciones ambientales y vivir en hacinamiento se ha correlacionado con alta prevalencia. La prevalencia estimada es de casi 70% en países en desarrollo y se observa en mayor cantidad en la población joven.³

Existe indicación incuestionable para investigar y tratar la infección por H. pylori en todos los casos de úlcera duodenal y gástrica activas, tanto en las formas no complicadas, como en las complicadas (hemorragia, perforación y estenosis); se ha demostrado que la erradicación satisfactoria del microorganismo acelera la cicatrización de úlceras y disminuye la tasa de recidivas, así como las complicaciones.⁴ Los consensos y metanálisis publicados, así como la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) recomiendan la erradicación global de la infección por H. pylori como medida de prevención primaria de cáncer gástrico, principalmente en áreas con elevada incidencia.^5,6 En las últimas décadas han surgido recomendaciones para cambiar el enfoque en cuanto al manejo de H. pylori debido al incremento de la resistencia antibiótica.⁷

Se estipula que la combinación de antibióticos debe ser seleccionada de acuerdo con la resistencia identificada según área geográfica. En países latinoamericanos hay poca información actual respecto a la resistencia identificada, estudios recientes sugieren que la resistencia a la claritromicina puede estar al alza. Es cierto que también hay una tendencia al aumento en la resistencia a las quinolonas en Latinoamérica, esta tendencia aún no ha llegado al nivel de resistencia a los macrólidos, especialmente a la claritromicina. En consecuencia, los esquemas basados en quinolonas siguen representando un escenario prometedor en la erradicación de H. pylori.⁸ Se define una terapia de rescate como aquella que se utiliza en pacientes en los que ya se han sido tratados con la terapia tradicional (inhibidor de bomba de protones + amoxicilina + claritromicina) o la terapia cuádruple (incluye bismuto) y no ha habido éxito en la erradicación, sin embargo hay reportes en los que se indica puede utilizarse en pacientes nuevos que nunca han recibido ninguna terapia de erradicación en las zonas en las que se presenta resistencia a la claritromicina.²

Honduras cuenta con estudios analíticos y comparativos sobre los esquemas de tratamiento para H. pylori realizados en su mayoría en el occidente del país,^9,10 obteniendo resultados satisfactorios. Actualmente se considera que el área geográfica es de gran influencia para asegurar la correcta toma de decisiones al prescribir un tratamiento adecuado.^9,10 Fundamentado en lo anterior, este estudio se realizó con el objetivo de describir la respuesta terapéutica con terapia de rescate utilizando levofloxacina, esomeprazol y amoxicilina, en pacientes diagnosticados con infección por H. pylori y atendidos en la consulta externa del Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Escuela, en el periodo de diciembre 2016 a abril 2017.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo longitudinal retrospectivo en pacientes mayores de 18 años que asistieron a la Consulta Externa del Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela, Tegucigalpa, con sintomatología gastrointestinal que orientaba a infección por H. pylori. Se revisó el registro de pacientes para identificar los expedientes clínicos de los casos confirmados en el período de diciembre de 2016 a abril de 2017. En la Figura 1 se presenta un diagrama de lujo sobre el proceso de identificación de los casos.

Para cada caso se registraron datos sociodemográficos, antecedentes personales no patológicos, sintomatología, comorbilidades, antecedente de infección y resultado de antígeno (Ag) fecal y/o biopsia vía endoscópica. Se registró información sobre dos evaluaciones: la evaluación inicial al momento del diagnóstico y la segunda evaluación a los 3 meses registrando los efectos adversos al tratamiento, abandono del tratamiento o adherencia al mismo y la realización del examen confirmatorio de erradicación mediante las pruebas de Ag fecal y/o biopsia por vía endoscópica. Se consideró una respuesta terapéutica adecuada a la terapia de rescate a todo aquel paciente que después de haber tomado el tratamiento se le realizó una prueba de Antígeno fecal o una biopsia endoscópica con resultado negativo para el microorganismo en el tiempo estipulado de la medición.

Los pacientes recibieron tratamiento de rescate para erradicar la bacteria utilizando levofloxacina 500 mg v.o. una vez al día, esomeprazol 40 mg v.o. dos veces al día y amoxicilina 1 g v.o. dos veces al día, con una duración de 10 días. Se realizó una comparación entre los grupos de pacientes nuevos y pacientes con fracaso previo. Adicionalmente se caracterizaron los pacientes que no lograron la erradicación. La tasa de erradicación se calculó realizando una sumatoria entre los pacientes que resultaron negativos mediante la prueba de antígeno fecal o por medio del resultado de la biopsia vía endoscópica dividida entre el total de pacientes que recibieron tratamiento y se realizaron su prueba confirmatoria de erradicación. Los datos recopilados fueron digitados y procesados en una base de datos electrónica diseñada con el paquete estadístico Epi Info 7 versión 7.2.2.6 (para Windows). Se aplicaron frecuencias, porcentajes y se realizaron diferencia de proporciones para las variables cualitativas con el método de Fisher en el programa estadístico Minitab, determinándose intervalos de confianza del 95% para la significancia estadística entre los grupos de pacientes que lograron la erradicación y los que no lo lograron. La información personal de los participantes fue manejada con confidencialidad.

Figura 1.
Diagrama de lujo de los participantes, utilidad de la terapia de rescate en la erradicación de Helicobacter pylori, Hospital Escuela, 2016-2017. Hp =Helicobacter pylori

RESULTADOS

Se revisaron 88 expedientes clínicos del período diciembre 2016 a abril 2017, identificando una muestra de 30 pacientes positivos para H. pylori (Ver Figura 1). De estos 30 casos, el 96.6% (29) fue diagnosticado con presencia del microorganismo mediante biopsia vía endoscópica y 3.3% (1) resultó positivo mediante la prueba de antígeno fecal. El 90.0% (27) presentó un resultado histológico de gastritis crónica. Entre las características sociodemográficas identificadas se encontró una edad media de 49.3 años, el sexo predominante fue el femenino con un 63.3% (19). El 83.2% (25) residía en el municipio del Distrito Central (Ver Cuadro 1).

El 83.3% (25) regresó a su cita de confirmación de erradicación, de los cuales 56.0% (14) eran pacientes nuevos y 44.0%(11) pacientes con fracaso previo (ver Cuadro 1). De estos 25 casos, en la primera etapa del estudio se identificaron los antecedentes relacionados a enfermedad gástrica; el consumo crónico de antinflamatorios no esteroideos (AINEs) estaba presente en 40% (10); alcoholismo fue referido en 20% (5). El antecedente de tabaquismo se presentó en 12% (3). No encontrándose en los pacientes con fracaso previo. Los síntomas más frecuentes al momento de presentarse a consulta fueron pirosis 76.0% (19) y dolor abdominal 72.0% (18), el promedio de duración de los síntomas fue de 4.6 meses en los pacientes nuevos y 9 meses en los pacientes con fracaso previo (Cuadro 1). El 48.0% (12) tenía una o más comorbilidades, siendo hipertensión arterial la que se presentó con mayor frecuencia en ambos grupos, nuevos 28.0% (4/14) vs fracaso previo 27.2% (3/11).

Cuadro 1. Características epidemiológicas de los pacientes positivos para Helicobacter pylori, Hospital Escuela 2016-2017, n=25.

La tasa de erradicación de H. pylori con el tratamiento de rescate fue calculada con los pacientes que asistieron a su cita de seguimiento que representaron un total de 83.3% (25/30), logrando que un 72.0% (18/25) (IC95% 50.6-87.9) erradicara la bacteria con el tratamiento de rescate. Al comparar los grupos de pacientes nuevos y fracaso previo, se encontró que el 78.5% (11/14) de los pacientes nuevos y 63.6% (7/11) de los pacientes con fracaso previo lograron la erradicación (IC95% -9.6 – 54.0, p=0.318). El 28.0% (7/25) no logró la erradicación, siendo un 21.4% (3/14) pacientes nuevos y en 36.3% (4/11) fracasos previos (IC95% -66.1 – 37.5, p=1.000) (ver Figura 2). En los pacientes que erradicaron H. pylori, se encontró una media de 49.7 años; el 33.3% (6/18) eran hombres y el 66.7% (12/18) eran mujeres (IC-64.1-2.5, p=0.094)).

El 88.9% (16/18) de los pacientes curados provenía del área urbana y el 11.1% (2/18) del área rural (IC95% 57.2 –98.3 p=0.000). Las enfermedades crónicas de base se encontraban presentes en un 52.0% (13/25), de los cuales el 69.2% (9/13) completó el estudio, presentándose la curación en 33.3% (6/18) de los pacientes. Se logró la erradicación en el 64.2% (9/14) de los pacientes nuevos que tuvieron adherencia al tratamiento de rescate y en el 54.5% (6/11) de pacientes con fracaso previo respectivamente (IC95% -28.9 – 48.4, p=0.697). Sin embargo, en el 14.2% (2/14) de los pacientes nuevos que incumplieron una o varias tomas del tratamiento lograron la erradicación y en 9.0% (1/11) de los fracasos previos sin adecuada adherencia también lograron erradicar la bacteria (Cuadro 2).

Figura 2
Tasa de erradicación de Helicobacter pylori en pacientes nuevos y fracasos previos, utilidad de la terapia de rescate en la erradicación de Helicobacter pylori, Hospital Escuela, 2016-2017

Cuadro 2. Distribución de la erradicación de Helicobacter Pylori según características sociodemográficas, comorbilidades y adherencia al tratamiento de rescate, Hospital Escuela, 2016-2017, n=25.

De los pacientes en los que se reportó consumo crónico de AINEs, lograron erradicar la bacteria en un 33.3% (6/18).Los pacientes con alcoholismo lograron un 11.1% (2/18) de la erradicación. Los pacientes con tabaquismo eran todos pacientes nuevos que recibían terapia de rescate; de los cuales 5.5% (1/18) erradicó la bacteria. Los pacientes que no lograron la erradicación fue del 28.0% (7/25). Las características de los pacientes en los que no se logró la erradicación tuvieron un promedio de edad de 42.4 años, el 100.0% (7/7) eran mujeres, siendo 21.4% (3/14) pacientes nuevos y 36.3% (4/11) pacientes con fracaso previo, todas provenían del área urbana y 42.8% (3/7) presentaban comorbilidades (hipertensión arterial, asma, diabetes e hipotiroidismo); un 14.2% (1/7) tenía antecedente de alcoholismo. El 71.4% (5/7) tuvieron adherencia completa al tratamiento y 28.5% (2/7) incumplieron alguna vez su tratamiento, siendo las que incumplieron pacientes con fracaso previo. El efecto secundario al tratamiento brindado que notificaron con mayor frecuencia fue el sabor amargo en la boca en un 56.0% (14/25) seguido por dolor abdominal el 44.0% (11/25) y náuseas el 40.0% (10/25).

Para la verificación de la erradicación el 84.0% (21/25) se realizó biopsia vía endoscópica y el 16.0% (4/25) por antígeno fecal; de los cuales el 64.0% (16/25) resultó negativo confirmado mediante biopsia vía endoscópica y el 8.0% (2/25) resultaron negativos con la prueba de antígeno fecal; en los pacientes que no se erradicó la bacteria el resultado de su confirmación fue verificado en un 20.0% (5/25) mediante biopsia y 8.0% (2/25) mediante antígeno fecal. El tiempo estimado de erradicación fue de aproximadamente 30 días.

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró que la respuesta terapéutica no fue satisfactoria ya que la tasa de erradicación fue un 72.0%. Entre las recomendaciones de la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por H. pylori, un tratamiento debe ser considerado efectivo cuando sea capaz de erradicar la infección por H. pylori en aproximadamente el 90% de los pacientes.¹¹

En este estudio se efectuó una comparación entre los pacientes nuevos y los pacientes con fracaso(s) previo(s) en los que se erradicó y en los que no se erradicó la bacteria, encontrando bajos porcentajes de éxito en ambos grupos. El consenso de Maastricht V realizado en la ciudad de Florencia refiere que luego del fracaso de un tratamiento, bien triple o cuádruple, que incluya claritromicina, se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (Inhibidor de bomba de protones (IBP), amoxicilina, levofloxacino y bismuto), o como alternativa, una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).¹¹ En varios estudios se ha reportado la efectividad de la levofloxacina, amoxicilina y esomeprazol como tratamiento de primea línea o como terapia de rescate; en este estudio se dio tratamiento tanto a pacientes nuevos como a fracasos previos presentándose mayor porcentaje de erradicación en los pacientes nuevos; se han encontrado análisis que demuestran que la eficacia de la triple terapia con levofloxacina es superior al 90%.^12,13

Se observaron diferentes circunstancias en los pacientes que no lograron la erradicación como el alcoholismo, la falta de adherencia al tratamiento, la mayor duración de la sintomatología y la presencia de comorbilidades, resultados que podrían incluir y caracterizar el fracaso del tratamiento de rescate. Actualmente es recomendado como terapia de segunda línea o de rescate en regiones con baja o alta resistencia a la claritromicina;^12,13 Aunque la resistencia a levofloxacina ha aumentado en los últimos años en varios países. Estudios más recientes demuestran que su eficacia va de 70% a 90%, como en este estudio; en estos resultados se demuestra que la terapia ya no es tan efectiva como se había reportado anteriormente.¹⁴ Se conoce que la dificultad para erradicar H. pylori está relacionada con varias circunstancias, como múltiples sitios de crecimiento de la bacteria, resistencia a los antibióticos y sub-dosificación, falta de adherencia al tratamiento e inadecuada supresión de ácido.^1,15

En general los confirmados por H. pylori eran mayores de 50 años y fue en este grupo precisamente donde se mostró mayor porcentaje de erradicación. Estudios realizados en países en vías de desarrollo han señalado que la infección por H. pylori se presenta principalmente en la población joven y que el contacto ocurre usualmente durante la primera década de la vida; hay reportes en los que más del 30% de las personas con la infección la han adquirido durante su juventud. Sin embargo, se ha observado que el estado seropositivo aumenta con la edad.³

Estudios internacionales de prevalencia muestran que existe un predominio del sexo masculino en cuanto a la infección por H. pylori.^16,17 La región de Copán en Honduras fue parte de un ensayo clínico randomizado multicéntrico junto con otros 6 países en el año 2013, donde se encontró que no hubo diferencia en cuanto a la prevalencia del sexo, en este estudio hubo prevalencia del sexo femenino.¹⁸ Un punto importante que cabe mencionar en este estudio es la patología histológica que se reportó con mayor frecuencia en los hallazgos endoscópicos fue gastritis crónica al igual que en el estudio de Prevalencia de H. pylori en Enfermedad Acido-Péptica y Gastritis Crónica, y Respuesta Terapéutica realizado en 1997 en el Hospital Escuela.¹⁰

En este estudio se observó mayor población del área urbana. Varios estudios relacionan la resistencia antibiótica con la procedencia geográfica del paciente.^{9,19,20,21,22} Es por eso, que los diferentes consensos sugieren firmemente que la elección del tratamiento se base en los patrones locales de resistencia, aunque el cultivo para H. pylori no siempre es realizado y en nuestro medio solo se realiza a nivel privado en raras ocasiones. En este estudio la población rural, aunque representada en minoría logró la erradicación, se cree que una buena respuesta terapéutica puede ser debida a menor exposición antibiótica según el estudio de Portillo S y colaboradores, departamento de Ocotepeque, municipio La Encarnación, Honduras en el año 2019.²²

Los pacientes con comorbilidades tuvieron buena adherencia al tratamiento, sin embargo, el 75.0% de los pacientes que no logró la erradicación tenía distintas comorbilidades que probablemente pudieron incluir en el resultado final de su tratamiento. La presencia de comorbilidades no está establecida como modificador de la respuesta a los esquemas de erradicación de H. pylori, aunque es posible relacionar el riesgo de variabilidad en los niveles séricos de los fármacos por interacciones farmacológicas, y posiblemente un menor apego al esquema administrado a consecuencia del mayor número de medicamentos prescritos.²³

Los pacientes de este estudio tuvieron buena adherencia al tratamiento, destacando que los pacientes nuevos tuvieron mejor adherencia al tratamiento que los pacientes con fracaso(s) previo(s). La terapia fue bien tolerada por los pacientes, los efectos secundarios presentados durante el tratamiento fueron mínimos y leves, ninguno motivó la suspensión completa del mismo. La adherencia al tratamiento tiene un papel fundamental en la erradicación, aunque en la mayoría de los estudios no ha sido cuantificada. En ensayos clínicos se ha observado que la tasa de abandonos se relaciona con el número de dosis de medicamentos que toman los pacientes. La frecuencia y gravedad de los efectos adversos también son factores que influyen sobre la adherencia, sin embargo, se ha evidenciado que los pacientes cumplen mejor su tratamiento cuando conocen los efectos adversos potenciales y entienden en qué casos estaría justificado abandonar el tratamiento, por lo que es muy importante discutir los beneficios y riesgos del tratamiento.²⁴

La búsqueda de atención médica en este estudio se basó en síntomas gastrointestinales característicos de úlcera péptica, se observó que la duración de los síntomas en los pacientes que no lograron la erradicación fue ligeramente mayor que en los pacientes que sí lograron la erradicación. En el estudio Cortes D, realizado en el Hospital Escuela, Honduras en 1997 sobre prevalencia de H. pylori se reportó que el principal síntoma observado fue dolor en epigastrio; se destaca el hecho que es necesario realizar una historia y examen físico acuciosos.^10,25,26

En este estudio se realizó biopsia vía endoscópica a más del 90% de los pacientes, por esto no podemos establecer una comparación de los resultados de ambos métodos. El miedo a la endoscopía²⁷ en nuestra población y cultura todavía es muy arraigado lo que lleva a los pacientes a la elección de métodos no invasivos, como en este estudio en el que el 16.0% decidió verificar la erradicación mediante Ag fecal, único método disponible en el Hospital Escuela además de la biopsia vía endoscópica. A nivel privado estas pruebas tienen un costo elevado por lo que la población generalmente elige el que le resulte más cómodo económicamente. Existen métodos invasivos y no invasivos para diagnosticar infección por H. pylori.^15,25 Los resultados de varios estudios latinoamericanos concuerdan en que tanto los antígenos fecales como el test de aliento de la urea (UBT) son pruebas que aseguran la calidad en cuanto a sensibilidad y especificidad para verificar la erradicación de la infección como para el diagnóstico si no se requiere endoscopía digestiva alta, ya que, en caso contrario, la histología sigue siendo la mejoro opción.^15,28,29

En este estudio una minoría de pacientes presentó los antecedentes de riesgo establecidos para úlcera péptica, aun así, se observó que los pacientes con consumo crónico de AINEs lograron la erradicación. La infección por H. pylori y el consumo de AINEs, son los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones de la úlcera péptica, su erradicación mejora las tasas de curación y disminuye las complicaciones.³⁰ Se discute internacionalmente la asociación entre la infección por H. pylori y el consumo de alcohol y tabaco. En un estudio mexicano se llegó a la conclusión de que las personas con estos hábitos tenían mayor probabilidad de presentar la infección que las personas sin estos hábitos;³¹ algunos estudios muestran que los factores de riesgo asociados a gastropatías se encuentran implicados en la reducción de la eficacia de los tratamientos para la erradicación del H. pylori.^32,33

La limitación del estudio fue el tamaño de la muestra, por lo que no podemos generalizar nuestros hallazgos al resto de los pacientes con H. pylori, ya que su dimensión no representa la realidad del hospital donde se realizó el estudio, también el tiempo de entrega del resultado de biopsia retrasa el diagnóstico y la confirmación de erradicación; el seguimiento se dificulta cuando los pacientes ya no presentan sintomatología alguna. El hospital no cuenta con todas las terapias para erradicación. En base a lo encontrado en la presente investigación se concluye que se deben realizar estudios en diferentes áreas geográficas del país, para establecer patrones locales de resistencia, incluyendo factores de riesgo, pacientes con comorbilidades, prevalencia por sexo, así como investigaciones de tipo cualitativo en busca de soluciones en cuanto a la adherencia al tratamiento. Por la complejidad de esquemas actuales, efectos adversos y evaluación del costo-beneficio de las intervenciones terapéuticas se recomienda que se tomen en cuenta todos estos aspectos para permitir una aproximación global en la evaluación del tratamiento ideal del H. pylori.^34,35

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Notas

Notas de autor

danielasahury@gmail.com

Información adicional

Declaración de relaciones y actividades financieras y no financieras y conflictos de interés: ninguno

Citar como: Sahury S, Meoño S, Rodríguez L, Pineda S, Sánchez M. Utilidad de la terapia de rescate en la erradicación de Helicobacter pylori: longitudinal retrospectivo. Rev Méd Hondur [Internet]. 2021;89(1):10-16. Disponible en:http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2021/pdf/Vol89-1-2021-3 .pdf

Enlace alternativo

http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2021/pdf/Vol89-1-2021-3.pdf (pdf)

https://camjol.info/index.php/RMH/article/view/11642 (html)

https://revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/Vol89-1-2021-3.pdf (pdf)