Introducción

La Ley Nacional de Salud Mental (LSM, 26.657/10), define a la misma como un proceso determinado por múltiples componentes y relacionado al ejercicio de los derechos humanos y sociales de las personas. Esta perspectiva ha implicado un cambio desde el antiguo modelo manicomial, donde las personas eran encerradas y consideradas peligrosas, al modelo de salud mental comunitaria donde se las considera como sujetas y sujetos de derechos. Esto incluye el derecho a ser tratadas de forma interdisciplinaria y en su comunidad, lo que conlleva a la necesidad de generar nuevos dispositivos y abordajes para dar respuestas diferentes al encierro. Si bien la ley no menciona a la musicoterapia, esta profesión tiene trayectoria en la atención de personas con padecimiento mental y conforma actualmente equipos interdisciplinarios en diversos hospitales públicos y privados, clínicas y consultorios.

Por su parte la Ley Nacional de Prevención del Suicidio (LPS, 27.130/15) y su decreto reglamentario (Decreto 603/2021, Boletín Oficial de la República Argentina) plantean el derecho a la atención a toda persona que haya realizado un intento de suicidio. Se establece para ello el abordaje interdisciplinario e intersectorial, la capacitación en dicha temática a profesionales y trabajadores de distintas áreas e incluye la transversalidad en relación a la perspectiva de género y diversidad por considerarse un factor de vulnerabilidad. El suicidio representa una problemática compleja de salud pública, donde inciden diversos factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales, ambientales, económicos, entre otros. Al ser un fenómeno multicausal, está fuertemente relacionado con aspectos socioculturales, económicos y de accesibilidad a los derechos, por lo que su estudio requiere la construcción de un conocimiento situado en el contexto local.

Se considera al suicidio como un proceso con determinadas fases que se suelen cumplir en un cierto orden. En primer lugar, la persona comienza con la fase de acumulación de problemas que no logra resolver, y que traen aparejados conflictos intra e interpersonales (fase 1 y 2). Esto lleva a la persona a un estado de crisis donde sobrevienen pensamientos negativos y puede aparecer la ideación suicida, que es la idea de hacerse un daño potencialmente letal. La ideación suele presentarse para la persona como una posibilidad de resolución de dicha situación conflictiva (Páez, 2014). Luego de estas fases en las que se planifica, se realiza el intento de suicidio, que puede llevar al suicidio consumado o suicidio frustro en el caso que no logre finalizar con su vida. Se ha descrito la importancia de tener en cuenta la “visión de túnel” donde la persona no encuentra otra salida a la idea suicida para resolver su problemática (Echeburúa, 2015).

La bibliografía musicoterapéutica en castellano, en relación a comportamiento suicida es escasa y se encuentra desactualizada. Sin embargo, hay material disponible que abarca algunas de las comorbilidades que se consideran factores de riesgo.

Se han encontrado trabajos de musicoterapia en el tratamiento de trastornos mentales que se consideran factores de riesgo para la problemática del suicidio como la depresión (Sotelo Acuña y Corimanya Vargas, 2019; Tours Riera, 2019; Espino Vergara y Mansilla Conza, 2018, Taylor, 2010), esquizofrenia (Rocanlés Espeso 2019; Pedersen, 1999), trastorno bipolar (Vilaseca, 2018; Montaño Gómez, 2019), trastorno de la conducta alimenticia (Taylor, 2010; Arias y Lorenzo 2017).

También se han encontrado estudios sobre el abordaje de otras problemáticas o condiciones psicosociales que puenden resultar factores de riesgo como el bullying (Lotero Chamorro, 2019), la violencia de género (Fernández de Juan,. 2011), y en procesos de migración (Alperovich y Biegún, 2020; Howe y Eizairraigue 2020). Además, se ha indagado material que contiene como eje temático la promoción de algunos de los factores protectores como la capacidad de resolución de problemas (Naranjo Rodríguez, 2022), el sentido de vida o existencia, experiencias transpersonales, (Tavera Marin, 2018), la interacción social, la expresión emocional, entre otras.

En un trabajo anterior, se describió una experiencia comunitaria de posvención utilizando experiencias con canciones para la elaboración de la pérdida de un allegado por suicidio, sin embargo no se incluyeron en el estudio los resultados de dicha intervención (Carrizo, 2021).

Metodología

El tipo de trabajo fue cualitativo de tipo exploratorio-descriptivo. Debido a la escasez de trabajos actualizados de musicoterapia en el trastorno del comportamiento suicida, se realizó una descripción teórica y bibliográfica en relación a cómo se trabaja desde la musicoterapia aspectos que fueron considerados como factores de riesgo para el comportamiento suicida en la escala ISO 30, diseñada por King y Kowalchuk (1994) y adaptada para ser empleada en adolescentes de Buenos Aires, Argentina (Fernández Liporace y Casullo, 2006). El mencionado Cuestionario de Orientación Suicida, ISO-30, mide cinco aspectos que resultan de importancia a la hora de valorar el riesgo suicida, estos son: desesperanza, baja autoestima, incapacidad para afrontar emociones, aislamiento social, ideación suicida. Por el contrario, se podría pensar que tener alta autoestima, vínculos sociales, esperanza o sentido de vida, afrontamiento emocional serían factores protectores.

Este trabajo fue realizado para la obtención del título de diplomatura en suicidología, por lo cual se incluyeron trabajos buscando en Google académico con las palabras claves correspondientes para cada variable, hasta el año 2022. Luego se amplió con bibliografía específica sobre cada variable.

El objetivo general del trabajo fue describir cómo aborda la musicoterapia los factores de riesgo y protectores considerados en la escala de Orientación Suicida (ISO-30), siendo los objetivos específicos: a) indagar cómo la musicoterapia colabora en la disminución de la desesperanza, o por el contrario esperanza, sentido de vida, b) describir cómo la musicoterapia contribuye al fortalecimiento de la autoestima, c) establecer cómo la musicoterapia trabaja el afrontamiento y expresión de emociones, d) abordar cómo la musicoterapia trabaja la vinculación social, e) detallar cómo la musicoterapia aborda la ideación suicida.

Desarrollo

Musicoterapia y Desesperanza

La desesperanza se define como la percepción de imposibilidad de lograr objetivos, sumado a una resignación y abandono de ambiciones sobre el futuro (Tovar y Hernández Montaño, 2012). La musicoterapia puede abordar la desesperanza desde las experiencias musicales en dos aspectos: las ideas sobre el futuro y el sentido absolutista sobre el mismo. En relación a este último, el trabajo con experiencias musicales expresivas (improvisación, recreación de canciones, composición) permitiría experimentar alternativas y posibilidades de cambio. Se considera que “cada cambio musical que un cliente realiza es indicativo de un cambio no musical de algún tipo” (Bruscia, 2007, p. 131). Al contribuir la musicoterapia con la experimentación de distintas formas de resolver problemas musicales en la improvisación musical terapéutica, se podría disminuir el sentido absolutista en relación al futuro. Según Naranjo Rodríguez (2022) la resolución de problemas musicales se asemeja a la resolución de problemas en la vida. Las experiencias musicales pueden colaborar en la posibilidad de crear nuevas respuestas y de modificar la realidad o bien su percepción, esto resulta central considerando la importancia de generar alternativas a los conflictos según lo desarrollado en relación a las fases del proceso suicida.

Considerando la desesperanza desde este punto de vista, es central el trabajo con la creatividad. Según Wigram, Pedersen y Bonde (2005) el proceso creativo permite una adaptación a la realidad de forma activa y no pasiva. La creatividad, la variabilidad, la posibilidad de alternancia, serían desde la musicoterapia antagónicas al sentido absolutista en relación al futuro que se observa en la desesperanza, ya que permiten apreciar una modificación de la realidad. En relación a esta temática, Pellizari (2011) sugiere que:

(…) es un aspecto importante del desarrollo porque genera procesos (discriminación, integración, síntesis) que conmueven y liberan asuntos internos desde lo espontáneo y a su vez utiliza reglas (juicio) que potencian la adaptación activa y transformadora de la realidad y sus contextos (Pellizari, 2011, p. 42)

Otro concepto relacionado a la desesperanza es el sentido de vida, es decir, la experimentación de que la propia vida tiene sentido, lo cual es una condición de autorrealización (Tavera Marín, 2018). Teniendo en cuenta este concepto, Tavera Marin (2018) realizó un proceso musicoterapeutico con adolescentes en Bogotá encontrando que la musicoterapia contribuye al sentido de vida. Cabe destacar que se encontraron resultados inesperados, observando beneficios en la capacidad de expresar emociones, el vínculo con pares y la autoestima (factores que también resultan importantes en el comportamiento suicida y que se abordarán posteriormente)

Niedenthal (2018) describió un proceso musicoterapéutico con una persona adulta mayor con secuela de ACV donde el objetivo fue poder ejecutar una pieza musical en un concierto, trabajando de este modo el sentido de vida aún en situaciones vitales desafiantes como la adaptación a una discapacidad adquirida.

Las experiencias musicales permiten elaborar las ideas sobre el futuro. La musicoterapeuta Álvarez (2018) propone, en su modelo de abordaje con personas mayores, el trabajo con la continuidad de la narración identitaria desde la recreación de canciones. Menciona que las experiencias sonoras permiten la resignificación y la construcción identitaria evitando quedar anclado al pasado y vislumbrando futuros posibles, mediante proyectos, que ofrezcan la posibilidad de ocupar el futuro significativamente.

La composición de canciones permite expresar ideas, sentimientos y valores en relación al sentido de vida, y a su vez trabajar a partir de la creación de un discurso propio. Esta técnica es frecuentemente utilizada para elaborar aspectos en relación a la dimensión espiritual y el sentido de trascendencia. Es por esto que se ha utilizado en personas con enfermedades que atentan contra la vida, trabajando el legado y otorgando de este modo un sentido a su existencia aún en la etapa final de la vida (Escudé, 2018). Las y los musicoterapeutas no realizan juicios de valor sobre los aspectos estéticos de las producciones o de las preferencias de las personas que atienden. Sin embargo, en esta problemática es necesario tener en cuenta que la estética de una obra o una producción para las y los pacientes es fundamental a la hora de trabajar con el sentido. En relación a esto Aigen expone que:

(...) la habilidad de los musicoterapeutas de proveer contextos en los que la experiencia estética emerja y se pueda crear productos estéticos es una parte necesaria de un proceso de terapia exitoso cuando esta búsqueda de sentido es un factor relevante (Aigen, 2007, p. 32).

Musicoterapia y autoestima

La autoestima es considerada como la valoración que se tiene de sí mismo. Involucra emociones, pensamientos, sentimientos, experiencias y actitudes, y es un proceso que se desarrolla a lo largo del ciclo vital a partir de interacciones con otros (Panesso Giraldo y Arango Holguín, 2017).

Según Bayona Ospina (2019) la musicoterapia puede favorecer aspectos relacionados con la autoestima, así como también otros aspectos como la organización y el trabajo en equipo, el fortalecimiento de vínculos y de amistades, la visibilización de necesidades ante el círculo social, y el fortalecimiento de las redes de apoyo.

Guerrero (2020) encontró que la musicoterapia logró favorecer el aumento de autoestima, toma de decisiones y relaciones interpersonales en víctimas de violencia de género utilizando las técnicas activas de improvisación musical y de trabajo con canciones.

Pabón Cortes (2020) realizó una investigación para determinar si la musicoterapia podría mejorar la autoestima en mujeres mayores de 50 años, encontrando resultados positivos después de 13 sesiones utilizando técnicas de trabajo con canciones y creación musical. Cabe destacar que el número de participantes es pequeño como para generalizar y que la mayoría tenía al comienzo de la investigación una autoestima en valores medios, ninguna de ellas tenía autoestima baja. Roncalés Espeso (2019) refirió mejoras de la autoestima y la confianza en sí mismos en personas con esquizofrenia. El autor concluyó que el vínculo con el paciente favorece el empoderamiento, al mostrarle lo que es capaz de hacer. En este mismo sentido, Arias y Lozano (2017) mostraron que la experiencia de éxito que puede obtenerse en experiencias musicales puede mejorar la autoestima en personas con Trastorno de la Conducta Alimentaria. En el estudio antes mencionado, Tavera Marin (2018) indagando acerca de cómo la musicoterapia podría contribuir al sentido de vida de adolescentes institucionalizadas, encontró en sus resultados un beneficio en relación a la autoestima, a la expresión emocional y a los vínculos entre pares.

En un estudio cualitativo-descriptivo Madrid Sanz (2020), describió el efecto de un programa musicoterapéutico en un grupo de tres jóvenes estudiantes de pregrado. Utilizó seis categorías de análisis: autocrítica, experiencias negativas anteriores, empatía en las relaciones interpersonales, comportamientos destructivos, aceptación de sí mismo y autorregulación emocional. Estos aspectos se relacionan a la problemática del suicidio ya que pueden incrementar la vulnerabilidad. Los hallazgos mostraron que la musicoterapia tiene un impacto positivo en el autoconcepto y en la identidad de los jóvenes. Estos aspecto se relacionan a la problemática del suicidio ya que el malestar interno y la acrecienta la vulnerabilidad.

Musicoterapia y afrontamiento de emociones

La mayor parte de los textos mencionados en los apartados anteriores abordaron el afrontamiento, autorregulación y expresión emocional junto con los otros parámetros (autoestima, socialización, sentido de vida). Retomando el trabajo de Tavera Marin (2018) se ha podido evidenciar que la musicoterapia permite trabajar de forma preventiva en la adolescencia, ya que las experiencias musicales favorecen el acceso a emociones, el autoconocimiento, la comunicación de las mismas, la resolución de conflictos y manejo de estrés. En este sentido, el autor señala que:

A través del trabajo con la subcategoría de autorregulación desde el reconocimiento de emociones y sensaciones que generaban malestar, las participantes empezaron a afrontar esa vivencia y a plantearse comportamientos alternativos para dar soluciones a sus problemas, pensando en las consecuencias de sus actos y las diferentes formas que podían utilizar sin recurrir a la violencia, dejando viejos patrones (p. 168).

A partir de experiencias musicales se puede trabajar para la objetivación de la experiencia subjetiva (Butera, 2012); logrando clarificar, discriminar, explorar y expresar emociones que quizás no llegan a ser trasmitidas mediante la palabra. En ese sentido Wigam afirma que la música “puede reforzar la conexión de un paciente con algunas emociones ocultas bajo la superficie de la conciencia, y puede también atravesar las barreras que prohíben a una persona ponerse en contacto con cierta emoción” (Wigram et al., 2005, p.214)

La musicoterapeuta Albornoz (2009) en un estudio sobre emoción, música y aprendizaje, aseguró que a partir del análisis de canciones emergen pensamientos emocionales y son traídos a la conciencia, favoreciendo la autorregulación. Según la autora el mayor conocimiento de las emociones puede traer aparejado un aumento de la autoestima.

López et al. (2022) realizaron un estudio de caso en un paciente adulto internado en traumatología de un hospital general, el cual fue derivado a musicoterapia con el fin de favorecer el manejo del dolor, brindar movilización de miembros superiores y brindar contención emocional. Dicho paciente tenía antecedentes de consumo problemático de sustancias y episodios de heteroagresividad en el contexto de violencia de género. Las intervenciones en musicoterapia se realizaron con las experiencias de audición musical, composición de canciones e improvisación referencial. En el proceso se evidenció que el paciente logró manifestar emociones, problematizando su consumo, lo que permitió el acceso a un tratamiento para dicha problemática. Si bien por ser un estudio de caso no es posible generalizar el resultado, se puede apreciar que las intervenciones realizadas permitieron la conexión, expresión de emociones y la búsqueda de soluciones hacia un mayor bienestar.

Musicoterapia y aislamiento social o sociabilidad

El aislamiento y las dificultades en la socialización son factores de riesgo para el comportamiento suicida. La musicoterapia ha mostrado ser eficaz promoviendo la interacción social en personas con dificultades en esta área. En este sentido Pfeiffer (2017) afirma que “Hacer música en grupo mejora las habilidades y la coordinación comunicativa, la cooperación e incluso el nivel de empatía entre los miembros del grupo” (p. 103).

En cuanto a las infancias y adolescencias se han encontrado estudios con esta población en ámbitos educativos y clínicos.

Lotero Chamorro (2019) describió el proceso musicoterapéutico realizado con niños y niñas, donde encontró que la musicoterapia promueve habilidades socioemocionales. Se abordó el asertividad, la empatía, la autoconciencia y el autocontrol, necesarias para la prevención del acoso escolar, el cual se considera un factor de riesgo por generar mayor vulnerabilidad para el comportamiento suicida.

Briones et al. (2017) refirieron los beneficios en la interacción social de sesiones individuales con pre-adolescentes, pudiendo observar una mejora en el control de la impulsividad, el aumento de la expresión y la disminución de la intensidad. Así como Pérez Eizaguirre (2017), en un estudio experimental realizado en institución educativa, encontró que las sesiones de musicoterapia promovieron mayor integración grupal en adolescentes.

También se hallaron estudios en relación con esta temática en personas adultas en ámbitos clínicos con personas con algún tipo de padecimiento físico o mental.

Dos Santos et al. (2019) realizaron un estudio de caso en relación a la musicoterapia en la inclusión social de mujeres con esclerosis múltiple. Refirieron que las mismas solían tener problemas en la socialización debido a sentimientos de exclusión social y baja autoestima que surgen a partir de la enfermedad. Luego de 13 sesiones grupales de musicoterapia de frecuencia semanal, encontraron que las tres participantes habían alcanzado mejoras en la interacción.

Pedersen (1999) describió el proceso terapéutico con un paciente con esquizofrenia hebefrénica con intentos de suicidio, en el cual utilizó técnicas de improvisación basadas en la reorganización y el sostén para favorecer que el paciente saliera de su aislamiento. Si bien mencionó que el paciente había tenido episodios de intentos de suicidio no desarrolló el trabajo enfocándose en esta problemática sino en su cuadro de base.

Sumado a esto se encontraron trabajos en relación con esta temática en contextos comunitarios. En un estudio de tipo cualitativo, Lesmes Velandia (2018) describió la implementación de un espacio de Musicoterapia Comunitaria para promover el desarrollo de las relaciones sociales en adultos mayores institucionalizados en un centro de Protección Social. En el proceso se pudo observar que se logró la conformación de una pequeña comunidad entre los adultos mayores, promoviendo la participación y el empoderamiento.

Por su parte, Hernández Malaver (2021) realizó un proceso piloto de musicoterapia para el fortalecimiento de las relaciones sociales de una comunidad que conformaba una banda sinfónica en Colombia. La misma tenía dificultades en la comunicación y la convivencia, presentando desacuerdos y competencia musical entre los participantes. Los integrantes tenían pocos espacios de interacción diferentes a los ensayos debido a la cuarentena provocada por la pandemia de covid–19. En los resultados del estudio se encontró que se logró una mayor confianza para compartir aspectos de la musicalidad, personalidad y emociones. Esto permitió que se conocieran y se comunicaran mejor y pudieran fortalecer las relaciones interpersonales.

Jiménez Munguia et al. (2019) realizaron un estudio a fin de determinar el efecto de la musicoterapia sobre el factor general de inteligencia y la interacción social en mujeres privadas de libertad con trastornos psiquiátricos, encontrando que hubo un aumento en la frecuencia de conductas prosociales y una disminución de conductas agresivas durante las sesiones. Se evaluaron conductas como ceder el paso, cooperar, respetar turnos y las conductas agresivas no respetar turnos, gritar, pegar, insultar o burlarse de los demás.

Basuto et al. (2021) relataron una experiencia de musicoterapia social online que comenzó con el objetivo de dar respuesta al aislamiento que se produjo como medida sanitaria en la pandemia por covid–19. Algunos de los objetivos de estos encuentros realizados desde 2020 a la fecha fueron el acompañamiento, la escucha, el intercambio entre participantes, el afrontamiento de situaciones problemáticas, y la búsqueda de nuevas formas de crear salud, entre otros. Esta experiencia fue valorada de forma participativa por las mujeres al final de cada encuentro. Las autoras mencionan como aspecto significativo la promoción de la participación social.

En un estudio de caso, De Dios et al. (2022) estudiaron el impacto en la interacción y comunicación musical en un paciente con esquizofrenia internado en un hospital general por un período prolongado. En dicho estudio realizaron un análisis de improvisaciones musicales terapéuticas no referenciales, evidenciando un cambio en la interacción musical. Al ser un estudio de caso no es posible generalizar estos resultados, que muestran una etapa acotada del proceso con el paciente. Sin embargo, se pudo concluir que la utilización de experiencias de improvisación de forma vincular con el o la terapeuta pudo colaborar con la comunicación y la interacción del paciente, favoreciendo habilidades para la socialización y evitando el aislamiento inicial en que se encontraba.

Musicoterapia e Ideación suicida

La ideación suicida es el aspecto menos explorado en la literatura de musicoterapia. Sin embargo, las experiencias musicales pueden mostrar las ideas que la persona tiene respecto de la vida.

Taylor (2010) menciona el empleo de la musicoterapia para la modificación de conductas suicidas en pacientes con depresión, describiendo la Técnica de énfasis expresivo para la modificación de conductas suicidas, con el objetivo de abordar la expresión de emociones, la seguridad en sí mismos y la motivación. Cabe destacar que las teorías que utiliza para fundamentar estas técnicas no tienen en cuenta la multicausalidad de origen y están reducidas a los episodios de suicidio en personas con depresión. El autor menciona la importancia de transmitir al paciente que sus ideas y sentimientos serán aceptados, incluso cuando se trata de emociones hostiles. Se busca en esta técnica que los pacientes puedan dirigir la agresión hacia la música en lugar de dirigirla hacia sí mismos.

Arroyo y Carrizo (2016) desarrollaron un caso de un adolescente con intentos de suicidio. Si bien el trabajo no menciona específicamente referencias a la ideación, si hace referencia a la conflictiva familiar que era expresada en la selección del material musical. La audición de canciones permitió que pudiera expresar sus ideas mediante un discurso con el cual se identificaba sin tener que enunciarlas en la propia voz.

Butera (2012) desarrolló el caso de una persona con un intento de suicidio quien refería “una sensación de hastío, el simple y llano cansancio de vivir la vida vacía que tenía” (p. 117). Dicho paciente tenía dificultades en la autoestima, la interacción social y presentaba un estado de apatía. Luego de trabajar con la producción musical y la escucha de la misma, se encontró como resultado un alivio del padecimiento, el descubrimiento de aspectos de su personalidad más flexibles y la conexión con experiencias placenteras.

Como se observa las referencias en esta variable son muy escasas, aunque en la práctica clínica se ha observado que las personas con problemática suicida expresan sus sentimientos e ideas a partir de la elección y escucha de canciones.

Conclusiones y discusión

En este trabajo se ha realizado una revisión de la bibliografía sobre las posibilidades de abordaje de los distintos factores de riesgo para comportamiento suicida mencionados en la escala ISO-30. Se describió el aporte de la musicoterapia en las cinco variables que componen esta escala, las cuales son desesperanza, baja autoestima, incapacidad de afrontamiento de emociones, aislamiento social, e ideación suicida. A partir de la bibliografía citada se encontraron referencias al abordaje de estas variables en otras poblaciones, lo que permitiría luego poder aplicar este trabajo a las personas con comportamiento suicida. Siendo las primeras cuatro, las variables con mayor referencia en la literatura.

Se considera importante continuar en diferentes líneas de investigación sobre estos y otros factores de riesgo y de protección. Sería posible evaluar la modificación de los valores de esta escala antes y después del proceso de musicoterapia. También sería interesante poder estudiar si existe relación entre los distintos factores de riesgo y protección con algunas cualidades de las experiencias musicales.

En lo que respecta a la variable de ideación suicida, es la que menos referencias bibliográficas obtuvo. Sería importante continuar investigando la utilización de técnicas específicas que permitan la expresión de ideas. Por ejemplo, a partir de técnicas de improvisación vocal o instrumental referenciales.

Es posible reflexionar sobre la falta de investigaciones en castellano sobre el abordaje de los comportamientos suicidas, considerando la cantidad de musicoterapeutas que trabajan con personas con distintos padecimientos mentales. En algunos estudios de caso se menciona la ideación o el intento como un síntoma más, pero sin especificar el trabajo sobre los factores protectores y de riesgo, ni sobre el proceso suicida. La falta de investigaciones específicas en relación a la ideación y comportamiento suicida podría tener que ver con la falta de musicoterapeutas formados en materia de suicidio o con sesgos morales ya que aún existe estigma sobre este tema. Aún es necesario investigar sobre qué tipos de experiencias son las más acordes para promover el trabajo con cada uno de los factores de riesgo mencionados y contrastarlo empíricamente.

Este trabajo es un primer material para poder seguir indagando los beneficios de la musicoterapia en la prevención y atención de personas con comportamiento suicida, y contribuir así al abordaje de esta problemática en el equipo interdisciplinario.

Referencias

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