Jornadas
Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes Alteraciones electrolíticas y del metabolismo en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Parte 2.3
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes
Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina
ISSN: 0325-5247
ISSN-e: 2346-9420
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 56, núm. 3, 2022
Recepción: 31 Marzo 2022
Aprobación: 30 Mayo 2022
Resumen: En el paciente con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), las alteraciones electrolíticas y metabólicas constituyen un verdadero desafío. En noviembre de 2021, el Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realize una jornada científica con el objetivo de actualizar las alteraciones hidroelectrolíticas y del metabolism óseo mineral, y las consideraciones dietarias en ERC y DM.
Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, alteraciones electrolíticas, metabolismo óseo mineral, dieta.
Abstract: In patients with diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD), electrolyte and metabolic alterations constitute a real challenge. In November 2021, the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society held a scientific conference with the aim of updating hydroelectrolytic and mineral bone metabolism disorders, and dietary considerations in CKD and DM.
Keywords: diabetes mellitus, chronic kidney disease, electrolyte disturbances, mineral bone metabolism, diet.
Dieta normal o baja en HC en DM y ERC
La distribución porcentual ideal de los macronutrientes (HC, proteínas y grasas) en las personas con DM no se ha definido1. En DM y ERC recientemente se ha sugerido un rango de aporte de proteínas, pero sin especificaciones en el de HC2. La ADA postula individualizar la determinación de macronutrientes según el patrón alimentario, y las preferencias y objetivos metabólicos1. La reducción de los HC demostró mejorar la glucemia y podría aplicarse a la mayoría de los patrones alimentarios1.
La denominación de las dietas según su contenido de HC es muy diverso, lo que dificulta metodológicamente la comparación de estudios de intervención3,4.
Para los patrones con restricción de HC, la ADA estableció la definición de “dieta baja en HC o LCD” (low carbohydrates diet) a la que aporta entre 26-45% del valor calórico total de HC, y “dieta muy baja en HC o VLCD” (very low carbohydrates diet) con menos del 26%5.
Analizando el consumo de HC, las personas con DM ingieren la misma proporción de macronutrientes que la población general (45% HC, 36-40% grasas y el porcentaje restante en proteínas)1,5, cercana a una LCD (45% del aporte energé tico total). Según el aporte dietético recomendado (recommended dietary allowances, RDA) para HC, los 130 g/día de HC6 pueden considerarse como el punto de corte para una LCD7, siendo muy superior al que define una very low calorie diet (VLCD). Además, aportes <130 g/d en adultos implica los -2 de la RDA6. Se debe tener en cuenta que <50 g/d de HC podría inducir una cetosis nutricional8.
Las LCD mejoran la respuesta glucémica y contribuyen al descenso de peso, y optimizan la función renal3,9. Los estudios se realizaron mayormente en DM con función renal normal o ERC sin DM, y en estadios de ERC de leve a moderada.
La principal controversia de las LCD y VLCD en DM y ERC sin terapia sustitutiva renal es su alto aporte proteico y probable el aceleramiento del deterioro renal3,10,11,12. Algunos autores proponen evitar dietas con reducción de HC a expensas del aumento de las proteínas (cetogénica, paleolítica, etc.) en este tipo de pacientes13. La ADA no recomienda las VLCD en ERC1.
LCD en personas con ERC y DM
La ingesta de HC en DM2 y ERC es mayor en pacientes sin tratamiento renal sustitutivo, probablemente por mayor restricción proteica14.
En un estudio con personas con DM2 y TFG media 85,5 ml/min/1,73m2, la LCD se asoció a una reducción estadísticamente significativa de creatinina, relación albuminuria/creatininuria, perfil lipídico y presión arterial, y aumento estadísticamente significativo del TFGe (tasa de filtración glomerular estimada) y HDL-C, y reducción del 10% del peso inicial; sin embargo el 29% empeoró el valor de creatinina12.
Un efecto importante de la LCD sobre el funcionamiento renal es su relación con la vía del óxido nítrico, lo que mejoraría la función endotelial de la microvasculatura15. Son claros los beneficios de las LCD en personas con DM, pero se requieren más estudios en presencia de enfermedad renal diabética16.
Un estudio controlado aleatorizado comparó el efecto de la VLCD (27g de HC/día) junto con una dieta baja en proteínas vs. una dieta baja en proteínas en pacientes obesos con DM2 y ERC E2-E3a4, con aporte calórico diario similar, durante 3 meses. La VLCD no se asoció con deterioro renal pese al descenso de la TFGe y aumento de la creatinina, concluyendo que, como se demostró en otros trabajos17, se generan beneficios renales por el descenso de peso y mejoría de parámetros metabólicos4.
La bibliografía es más escasa en estadios más avanzados de la ERC. En un estudio con VLCD alta en proteínas (800 kcal/d, 75 g proteínas y <50 g/d) durante 3 meses, en pacientes con obesidad, DM2 ,TFGe <40 ml/min/1,73 m2 y urine albumin to creatinine ratio (UACR) >30 mg/g, demostró una reducción estadísticamente significativa en la creatinina sérica y cistatina C, y descenso de albuminuria, sin significancia estadística18.
La ADA sugiere cualquier patrón alimentario eficaz en la mejoría de la presión arterial, el descenso del peso y el control de los factores de riesgo en personas con enfermedad renal por DM, pero sin superar el 20% del aporte proteico10. Con un consumo de HC de ~45–60%, sugerir HC complejos con mejor respuesta glucémica19.
LCD en personas con DM y función renal normal
En personas con DM2, obesidad y FG normal se halló aumento de clearence de creatinina, volumen urinario, uremia y excreción de calcio en el grupo con dieta baja en HC y alta en proteínas vs. dieta baja en grasas y calorías, fundamentalmente durante los primeros 12 meses20.
Por otra parte, al comparar LCD (500-1.000 kcal/d: 14% HC, 28% proteínas y 58% grasas) vs. dieta isocalórica con distribución normal de macronutrientes (53% HC, 17% proteínas y 30% grasas) no hubo diferencias en los marcadores renales en las personas con DM2 sin ERC21. La implementación de la LCD en personas con DM2 no produce efectos deletéreos en la función renal21 y mejora el perfil lipídico, la insulinorresistencia y la inflamación crónica. Sin embargo, los estudios incluidos en metaanálisis son a corto plazo (hasta 12 meses) 4,22. Por lo tanto, se sugiere implementar las LCD durante períodos cortos de tiempo en DM2 y función renal normal, utilizando el método del plato con 25% de HC en cada comida1.
LCD en personas con ERC sin DM
Debido al aporte proteico de las LCD y VLCD, la mayoría de los estudios no incluye pacientes con ERC avanzada. Bruci et al. implementaron, en pacientes obesos con ERC E1-E2, una VLCD (HC 20-50 g/día) durante 3-4 meses, y observaron una reducción del 10-20% del peso inicial, y franca mejoría del metabolismo glucémico y lipídico y del TFG. No se encontró alteración de los parámetros renales (PTH, Na, K, Ca, P), con ligero aumento del BUN (blood urea nitrogen) por mayor metabolismo proteico11.
Conclusión
Debido a la escasa evidencia, deben esperarse más estudios en DM y ERC3,13. Es importante el tipo de proteína utilizada, ya que el efecto negativo, o no, sobre la función renal depende del origen vegetal o animal23. Además hay que poner el foco en patrones alimentarios como la dieta mediterránea, la Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) o la plant based diet, que parecerían ser más adecuados para el manejo de la enfermedad renal por DM.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Diabetes Association. Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021;(44):S53-S72.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease 2020. Kidney International 2020;(98)4S:S1-S115.
3. Mitchell NS, Scialla JJ, Yancy WS. Are low-carbohydrate diets safe in chronic or diabetic kidney disease? Ann N Y Acad Sci 2020;(1)1461:25-36.
4. Zainordin NA, Eddy Warman NA, Mohamad AF, Abu Yazid FA, Ismail NH, Chen XW, et al. Safety and efficacy of very low carbohydrate diet in patients with diabetic kidney disease. A randomized controlled trial. PLoS ONE 2021;(16)10:e0258507.
5. American Diabetes Association. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care 2019;(42):731-754.
6. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc 2002;102(11):1621.30.
7. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015; (31):1-13.
8. Westman EC, Feinman RD, Mavropoulos JC, Vernon MC, Volek JS, et al. Low-carbohydrate nutrition and metabolism. Am J Clin Nutr 2007;(86):276-284.
9. Murdoch C, Unwin D, Cavan D, et al. Adapting diabetes medication for low carbohydrate management of type 2 diabetes: a practical guide. British Journal of General Practice 2019;(69):360-361.
10. American Diabetes Association. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014;(37):2864-2883.
11. Bruci A, Tuccinardi D, Tozzi R, et al. Very low-calorie ketogenic diet: a safe and effective tool for weight loss in patients with obesity and mild kidney failure. Nutrients 2020;(12).
12. Unwin D, Unwin J, Crocombe D, Delon C, et al. Renal function in patients following a low carbohydrate diet for type 2 diabetes: a review of the literature and analysis of routine clinical data from a primary care service over 7 years. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2021;(28)5:469-479.
13. Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Moore LW. Medical nutrition therapy for diabetic kidney disease. Journal of Renal Nutrition 2021;(31):229-232.
14. Lee H, Kim H, Kim TY, et al. Dietary assessment of Korean nondialysis chronic kidney disease patients with or without diabetes. J Korean Med Sci 2020;(35):e181.
15. Hwang CL, Ranieri C, Szczurek MR, et al. The effect of low-carbohydrate diet on macrovascular and microvascular endothelial function is not affected by the provision of caloric restriction in women with obesity: a randomized study. Nutrients 2020;12(6).
16. Otoda T, Kanasaki K, Koya D. Low-protein diet for diabetic nephropathy. Curr Diab Rep 2014;(14).
17. Oyabu C, Hashimoto Y, Fukuda T, Tanaka M, Asano M, Yamazaki M, et al. Impact of low-carbohydrate diet on renal function: a meta-analysis of over 1,000 individuals from nine randomised controlled trials. Br J Nutr 2016;(116):632-8.
18. Friedman AN, Chambers M, Kamendulis LM, Temmerman J. Short-term changes after a weight reduction intervention in advanced diabetic nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2013;(8):1892-1898.
19. Ko GJ, Kalantar-Zadeh K, Goldstein-Fuchs J, Rhee CM. Dietary approaches in the management of diabetic patients with kidney disease. Nutrients 2017;9(8):824
20. Friedman AN, Ogden LG, Foster GD, et al. Comparative effects of low-carbohydrate high-protein vs low-fat diets on the kidney. Clin J Am Soc Nephol 2012;(7):1103-1111.
21. Suyoto PST, Effect of low-carbohydrate diet on markers of renal function in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis. Diabetes Metabolism Research and Reviews 2018;34(7).
22. Tay J, Thompson CH, Luscombe-Marsh ND. Long-term effects of a very low carbohydrate compared with a high carbohydrate diet on renal function in individuals with type 2 diabetes. A randomized trial. Medicine 2015;(94).
23. Lew, QJ, Jafar TH, Koh HW, et al. Red meat intake and risk of ESRD. J Am Soc Nephrol 2017;(28):304-312.
Información adicional
Conflicto de interés: los autores declaran que no existe conflicto de
interés.
Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
