Recomendaciones
Recomendaciones para la práctica clínica: hipoglucemia en personas con diabetes mellitus
Recommendations for clinical practice: hypoglycemia in people with diabetes mellitus
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes
Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina
ISSN: 0325-5247
ISSN-e: 2346-9420
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 56, núm. 2, Sup., 2022
Recepción: 11 Marzo 2023
Aprobación: 26 Junio 2023
Resumen:
En la hipoglucemia secundaria, el tratamiento de la diabetes mellitus (DM) se define ante un valor de glucemia por debajo de 70 mg/dl, pudiendo manifestarse por síntomas autonómicos y neuroglucopénicos, con consecuencias a corto y largo plazo, como el deterioro de las funciones cognitivas y el aumento del riesgo cardiovascular, entre otras. La hipoglucemia en personas con DM1 es más frecuente que en aquellas con DM2. Los factores que incrementan su riesgo son: el retraso en la ingesta de comida, el alcohol, el ejercicio intenso, el ayuno y la neuropatía autonómica. Por otro lado, las hipoglucemias inadvertidas se asocian con un mayor riesgo de hipoglucemia grave. Los niños y adultos mayores son un grupo vulnerable a estos eventos que, en muchos casos, presentan síntomas difíciles de distinguir. A su vez, la hipoglucemia durante el embarazo se asocia con mayor riesgo de complicaciones. Otro grupo importante para detectar estos episodios son los pacientes hospitalizados a fin de disminuir la morbimortalidad asociada a los mismos. La calidad de vida está claramente afectada en los pacientes que sufren episodios de hipoglucemia, por lo cual resulta esencial instaurar estrategias de prevención como la educación, el monitoreo glucémico, realizar modificaciones en la dieta y el ejercicio, y ajustar la medicación. El tratamiento, en caso de no presentar pérdida de conciencia, será por vía oral, de lo contrario, se recurrirá a glucosa endovenosa o glucagón intramuscular.
Palabras clave: hipoglucemia, diabetes mellitus, tratamiento.
Abstract:
Hypoglycemia due to treatment of diabetes mellitus (DM) is defined by a blood glucose value below 70 mg/dl, which can manifest itself by autonomic and neuroglycopenic symptoms, with short- and long-term consequences, such as impaired cognitive functions and increased cardiovascular risk, among others. Hypoglycemia in people with DM1 is more frequent than in those with DM2. Factors that increase its risk are: delayed food intake, alcohol, intense exercise, fasting and autonomic neuropathy. On the other hand, inadvertent hypoglycemia is associated with an increased risk of severe hypoglycemia. Children and older adults are a vulnerable group to these events that, in many cases, present symptoms that are difficult to distinguish. Hypoglycemia during pregnancy is associated with an increased risk of complications. Another important group to detect these episodes are hospitalized patients in order to reduce the morbimortality associated with them. Quality of life is clearly affected in patients who suffer episodes of hypoglycemia, so it is essential to implement prevention strategies such as education, glycemic monitoring, dietary and exercise modifications, and medication adjustment.
Keywords: hypoglycemia, diabetes mellitus, treatment.
¿Cómo prevenir, diagnosticar y tratar correctamente episodios de hipoglucemias secundarias al tratamiento en personas con diabetes mellitus?
Definición
La hipoglucemia es un efecto secundario del tratamiento de la diabetes mellitus (DM) que puede manifestarse con una variedad de síntomas autonómicos y neuroglupénicos. Se han propuesto pautas para definir utilizando valores de glucemia según la American Diabetes Asociation (ADA) y la European Medicines Agency (EMA) por debajo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L), aunque otras asociaciones proponen valores más bajos1. Los umbrales no son iguales para todas las personas ni en todas las situaciones clínicas2.
Según los niveles de glucemia alcanzados, la hipoglucemia se clasifica en3:
• Nivel 1: glucemia 70 mg/dl o menos (valor de alerta para persona con DM y equipo de salud).
• Nivel 2: glucemia 54 mg/dl o menos (indica un evento serio, clínicamente importante).
• Nivel 3: hipoglucemia severa (denota deterioro cognitivo severo y requiere asistencia externa para la recuperación).
Implicancias
A corto plazo
El cerebro es el órgano que más se afecta ante episodios de hipoglucemias. La neuroglucopenia aguda causa un rápido deterioro de las funciones cognitivas4 y puede ocasionar daño cerebral agudo, isquemia cerebral y convulsiones5,6. También se afecta la memoria de trabajo, y la memoria a corto y largo plazo por compromiso a nivel del lóbulo temporal por isquemia y muerte neuronal7.
A nivel cardiovascular, la hipoglucemia produce una prolongación del intervalo QT8, mayor respuesta contrarreguladora simpático-adrenal, aumento de la contractilidad miocárdica, mayor consumo de O2 y sobrecarga cardíaca con incremento del riesgo de arritmia cardíaca (taquicardia ventricular y muerte por anormalidades en la repolarización ventricular)9. También existen alteraciones en la coagulación, como mayor activación plaquetaria, aumento del factor VII y activación de neutrófilos que pueden producir eventos trombóticos9.
A largo plazo
Se muestra asociación entre las hipoglucemias recurrentes y el deterioro crónico de las funciones cognitivas (deterioro de la función verbal, eficiencia psicomotriz y en la capacidad de resolución de problemas), particularmente en pacientes que padecieron episodios a edades inferiores a 10 años (hipoglucemia temprana), lo que implica que los cambios cerebrales inducidos por la hipoglucemia en el cerebro podrían ser más severos en el cerebro en desarrollo10,11,12,13,14.
Desde el punto de vista fisiopatológico, los estudios muestran que las hipoglucemias moderadas recurrentes aumentarían las alteraciones mnésicocognitivas provocadas por la hiperglucemia crónica, y esto podría relacionarse con la disfunción endotelial por disminución de la secreción del óxido nítrico y la liberación de factores proinflamatorios (proteína C reactiva -PCR-, IL-6 y factor de crecimiento del endotelio vascular -VEGF-), pudiendo producir desprendimiento de retina en pacientes con retinopatía proliferativa10,15.
Asimismo, las hipoglucemias aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad cardiovascular16,17,18.
Hipoglucemia no percibida
Una característica distintiva es la pérdida de síntomas simpáticos y de respuestas contrarreguladoras19. Se asocia con un riesgo seis veces mayor de hipoglucemia grave en pacientes con DM1 y 9-17 veces mayor en DM2 tratados con insulina. Aproximadamente el 25-40% de los pacientes con DM1 tienen hipoglucemias no percibidas (HNP) y el 6-17% de los DM2 insulinotratados.
La principal causa son episodios recurrentes de hipoglucemia (episodio de hipoglucemia severa en los últimos 6 meses y 30% de glucemias <70 mg/dl en el día previo). Puede ser inducida por el sueño, el estrés psicológico y el alcohol20.
El gold standard diagnóstico es el clamp hipoglucémico hiperinsulinémico, aunque en el ámbito ambulatorio se utilizan cuestionarios como el de Clarke.
Las intervenciones que mejoran la percepción son: evitar la hipoglucemia, el monitoreo continuo de glucosa (MCG, mejoró 40% la percepción de la hipoglucemia) y el sistema flash de control de glucemia.
Falla autonómica asociada a la hipoglucemia
La neuropatía autonómica se asocia de forma independiente con la hipoglucemia en pacientes con DM.
La hipoglucemia reduce la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la sensibilidad barorrefleja. Además, conduce a la degeneración axonal del nervio periférico, posiblemente a través de alteraciones en la captación de glucosa, depleción de sustratos energéticos y cambios en el metabolismo de las células de Schwann que afectan particularmente a las fibras mielinizadas grandes21.
Hipoglucemia en DM1
La hipoglucemia en pacientes con DM1 es de dos a tres veces más frecuente que en la DM2. Las tasas de eventos de hipoglucemia severa para pacientes con DM1 varían de 115 a 320 por 100 pacientes-año22,23.
La mayoría de los DM1 experimenta varios episodios de hipoglucemias nivel 1 por semana. El nivel 2 ocurre con más frecuencia de lo que se pensaba, y el nivel 3 en el 12% aproximadamente24,25.
Del 4 al 10% de las muertes de pacientes con DM1 se deben a la hipoglucemia26,27. El mecanismo es complejo e incluye arritmias cardíacas, trastornos de la coagulación, aumento de la inflamación y disfunción endotelial28.
Se ha demostrado que los adultos con DM1 parecen requerir mayor volumen del cerebro para realizar una tarea de memoria durante la hipoglucemia debiendo reclutar más regiones para preservar la función cognitiva29.
Hipoglucemia en DM2
En la evaluación prospectiva del Hypoglycaemia Assessment Tool (HAT), la incidencia anual de hipoglucemia en DM2 en Argentina fue de 24,6 eventos/ paciente/año. Según dicha encuesta, esta influyó en la calidad de vida, el desempeño cotidiano, laboral y académico, y en el consumo de recursos de salud30.
La edad avanzada, la raza afroamericana, el mal control glucémico, el uso de insulina y/o secretagogos, la albuminuria y el deterioro de la función cognitiva son reconocidos factores de riesgo. En cada consulta deben investigarse el antecedente de eventos y los factores de riesgo de hipoglucemia. Los pacientes deberían poder reconocer aquellas situaciones que incrementan el riesgo de hipoglucemia, como el retraso de las comidas, la ingesta de alcohol, el ejercicio intenso o el ayuno por procedimientos, para tomar las medidas preventivas adecuadas.
Aquellos pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia clínicamente significativa, podrían beneficiarse de un control metabólico más laxo por algunas semanas para evitar episodios recurrentes31.
Situaciones especiales
Niños y ancianos
Niños y adultos mayores son vulnerables a episodios de hipoglucemia por su menor capacidad para reconocer los síntomas y expresar sus necesidades32,33. Los pequeños pueden presentar síntomas como irritabilidad, agitación, tranquilidad o berrinches. Los síntomas de hipoglucemia en ellos pueden ocurrir con niveles de glucemia más altos34. Se demostró que las hipoglucemias nocturnas fueron más prolongadas en niños que en adultos35. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el mayor riesgo se asoció a la presencia de un episodio previo de hipoglucemia severa, la mayor duración de la enfermedad, la ausencia de péptido C residual, la edad joven (adolescentes vs adultos) y la dosis de insulina basal elevada36.
En los adolescentes, la ingesta de alcohol y la menor reacción a las alarmas son factores de riesgo para hipoglucemia34,37.
El MCG resulta útil para prevenir hipoglucemias en DM1. Podría ser una opción para adultos mayores con DM2 susceptibles, aunque con evidencia controversial. En la tercera edad se debe tener en cuenta que las infecciones, la depresión y la desnutrición favorecen la hipoglucemia. En los adultos mayores con DM2 y alto riesgo de hipoglucemia, se recomiendan los fármacos con menos riesgo de hipoglucemia, simplificación y/o menor intensificación del tratamiento38,39,40,41.
Embarazadas
Los niveles de glucemia durante el embarazo son 20% más bajos que en no embarazadas lo cual dificulta la definición y detección de la hipoglucemia. Si la glucemia en ayunas promedio durante el embarazo es de 75±12 mg/dl, valores inferiores a la media más 1 DS (63 mg/dl) corresponderían a hipoglucemia. La exposición prolongada a la hipoglucemia durante el embarazo se asocia con mayor riesgo de tener un recién nacido con bajo peso para su edad gestacional42.
Mujeres con DM1 pregestacional presentan de tres a cinco veces más riesgo de presentar hipoglucemia severa en el primer trimestre, el cual se incrementa ante antecedentes de hipoglucemia grave, hipertensión arterial (HTA), más de 10 años de DM, HbA1c <6,5%, elevada variabilidad glucémica, gastroparesia y dosis elevadas de insulina42,43.
En el embarazo y la lactancia los requerimientos de insulina se modifican. El tratamiento de la hipoglucemia no difiere de las no embarazadas. El glucagón no pasa la placenta y su uso en el embarazo demostró no tener riesgos42.
Hospitalizados
Durante la internación, se define hipoglucemia a la glucemia menor a 70 mg/dl e hipoglucemia severa a la glucemia menor a 40 mg/dl44. Es importante identificar los factores de riesgo para prevenir episodios de hipoglucemia (Tabla 2).
El uso de calculadores de dosis, MCG, telemetría, protocolos de manejo de glucemia, scores de predicción y la limitación de dosis de insulina basal mayor a 0,5 u/kg solo a especialistas en DM, demostró disminuir la morbimortalidad relacionada a hipoglucemias en pacientes internados45,46,47.
Calidad de vida y barreras en el tratamiento de la DM
La hipoglucemia genera múltiples conflictos inter e intrapersonales, con influencia negativa en los sentimientos de autonomía y autocontrol49.
Existe asociación entre la hipoglucemia y los aspectos psicológicos negativos en pacientes con DM1, mayor en obesidad. La hipoglucemia severa se asoció a mayor temor a futuros episodios50,51; también en personas con DM2, con impacto potencialmente grave52.
La educación avanzada, el ejercicio, el tratamiento insulínico exclusivo y las complicaciones crónicas de la DM empeoran la percepción de la hipoglucemia y la calidad de vida53.
La adherencia al tratamiento se encuentra afectada por el temor a la hipoglucemia, por lo cual los esfuerzos se deben orientar en atender esas consecuencias psicosociales. Un recurso muy interesante es realizar el cuestionario de miedo a la hipoglucemia que puede aportar información para la estrategia preventiva y educativa54,55,56.
Estrategias de prevención
Los enfoques para reducir el riesgo de hipoglucemia incluyen: educación del paciente, modificaciones en la dieta y el ejercicio, ajustes en la medicación, un monitoreo glucémico cuidadoso y una vigilancia médica meticulosa43.
Se recomienda indagar sobre los episodios y factores de riesgo para desarrollar hipoglucemia, e individualizar objetivos y tratamientos57.
El monitoreo glucémico es esencial para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia, pudiendo ser muy útiles el MCG y las alarmas58,59,60.
Es necesario que los pacientes reconozcan qué alimentos contienen hidratos de carbono (HC) y cómo afectan su glucemia61.
Tratamiento
La familia y el entorno de la persona con DM deben estar informados sobre el tratamiento de la hipoglucemia (incluido el manejo del glucagón). Siempre que sea posible, debe confirmarse la hipoglucemia mediante la determinación de la glucemia capilar, aún si usa MCG. Si no puede confirmarse, tratar asumiendo una hipoglucemia61,62.
El tratamiento de elección es la glucosa de rápida absorción (15 g de glucosa o equivalente)63.
Alimentos que contienen 15 g de glucosa (HC simples):
• 15 g de glucosa (tres tabletas de 5 g o equivalente).
• Dos sobres o tres cucharitas de postre de azúcar disueltas en agua.
• 175 ml de jugo natural o refresco.
• 15 ml (1 cucharada sopera) de miel.
EV: endovenosa; HC: hidratos de carbono.
RECOMENDACIONES
El Comité de Graduados recomienda buscar la presencia de hipoglucemias en las personas con DM en forma sistemática, principalmente en la población más vulnerable, a fin de instaurar estrategias para su prevención, así como educar sobre el reconocimiento y el tratamiento de las mismas, tanto a las personas con DM como a sus familias.
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Información adicional
Conflictos de interés: los autores
declaran que no existe conflicto de interés.
Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
