1) ¿Tienen los niños, niñas y adolescentes (NNyA) con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una recomendación específica en cuanto a la actividad física (AF)?

Tienen la misma recomendación que la población general según la Organización Mundial de la Salud (OMS)^1,2(Tabla 1).

Tabla 1

Recomendaciones para la actividad física en niños, niñas y adolescentes de la OMS.

Los beneficios del ejercicio se extienden también sobre el control del peso, la disminución del riesgo cardiovascular, el fortalecimiento neuromuscular y óseo, la aptitud cardiorrespiratoria, la insulinosensibilidad, sobrevida/función de célula β en remisión, las complicaciones microvasculares, la mortalidad y la sensación de bienestar^4,7.

2) ¿Qué debo tener en cuenta al momento de dar recomendaciones a NNyA con DM1?^3,4

Duración e intensidad y tipo de actividad (C)

Una actividad de menos de 30 minutos (min) probablemente no requerirá ajustes.

Los esfuerzos anaeróbicos tienen generalmente una corta duración, pero pueden producir un mayor incremento de la glucemia debido a la liberación de adrenalina y glucagón (B). Este aumento de la glucemia es usualmente transitorio, típicamente dura de 30 a 60 min.

Los ejercicios de alta intensidad y corta duración (sprint, pesas) o los intermitentes de alta intensidad o stop/starts sports (fútbol, básquet, rugby) pueden generar hiperglucemia durante o luego del ejercicio; estos últimos suelen tener una duración de hasta 90 min por lo que se deben considerar los valores de glucemia para personalizar la indicación (los ejercicios intermitentes pueden presentar hipoglucemia durante la actividad)^3,6.

Las actividades aeróbicas tienden a disminuir la glucemia tanto durante (dentro de los 20-60 min del comienzo) como después del ejercicio (B).

Gráfico 2
Respuesta glucémica según tipo de ejercicio.

Como concepto general, cualquiera sea el tipo de ejercicio, si es prolongado el/la paciente tendrá tendencia a la hipoglucemia posterior, incluso hasta 24 h después. La DM no debe ser una limitante para que NNyA puedan elegir o destacarse en un deporte o ejercicio.

3) ¿Cómo realizar los controles de glucosa en AF, ejercicio y deportes?

Se debe estimular a los NNyA a monitorear su nivel de glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio o, alternativamente, para comprobar los valores de glucosa mediante glucómetro capilar, y/o se pueden incluir sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) integrado a bomba de insulina o el sistema de escaneo intermitente (o flash) que proporcionan información sobre la dirección y velocidad de cambio de tendencia de la glucosa para ayudar a prevenir o reducir el riesgo de hipoglucemia^3,10.

Hiperglucemia

La detección de cetonas en sangre es más rápida que su determinación en orina, por lo cual si estuviera disponible, es el método de elección.

En la práctica clínica, y teniendo en cuenta que en muchos casos solo se tiene acceso a la medición de cetonas en orina, de no contar con el correlato de la cetonemia, se recomienda no comenzar la actividad física hasta tener cetonuria negativa.

Cuadro 1
Hiperglucemia.

Hipoglucemia

Un evento de hipoglucemia leve reciente suele resultar en el posterior deterioro de las hormonas de contrarregulación durante la actividad física, lo que puede provocar un mayor riesgo de recurrencia de hipoglucemia y por eso es importante el monitoreo continuo y estructurado.

Cuadro 2
Hipoglucemia.

Prevención de la hipoglucemia posterior al ejercicio

La hipoglucemia puede ocurrir durante o poco después del ejercicio, pero también es posible hasta 24 h después por el aumento de la sensibilidad a la insulina.

El riesgo de hipoglucemia nocturna después del ejercicio es alto y se debe controlar la glucemia a la hora de dormir; el nivel de glucosa en sangre que disminuye el riesgo de hipoglucemia es >126 mg/dl.

Con los sistemas de MCG, las mediciones deben considerarse antes, durante y después del final del ejercicio, con especial atención a la tendencia (velocidad y dirección) del cambio en la glucosa.

En caso de rápidos cambios de los valores de glucosa o cuando los valores del sensor no coinciden con los síntomas, debe realizarse el control de la glucosa en sangre porque los datos no serán precisos para tomar conducta de ajuste del tratamiento. El monitoreo continuo de glucosa en tiempo real (rtMCG) puede ayudar a evitar la hipoglucemia durante y después del ejercicio por la asociación con alarmas predictivas de hipoglucemia¹⁰.

En relación al uso del MCG flash para la evaluación del riesgo de hipoglucemia en el ejercicio, se presenta el Gráfico 3¹⁰.

Gráfico 3
Manejo de la glucemia durante el ejercicio utilizando sistema de monitoreo continuo de glucosa y sistema flash en diabetes mellitus tipo 1.

HP: hipoglucemia percibida; HNP: hipoglucemia no percibida; HS: hipoglucemia severa; TBR: tiempo bajo rango < 70mg/dl; MCG: monitoreo continuo de glucosa.

En conclusión, en el Cuadro 3, se detallan los puntos a considerar en el uso del MCG intermitente o flash en el ejercicio¹⁰:

Cuadro 3
Puntos a considerar en el uso del monitoreo continuo de glucosa intermitente o flash en el ejercicio.

4) ¿Qué cambios hay que hacer en la dosis de insulina antes, durante y después de realizar ejercicio?

Los NNyA con DM1 y sus cuidadores deben recibir educación continua y estructurada para lograr los ajustes de insulina en forma individualizada y segura a fin de lograr una adecuada inserción en las actividades junto a sus pares³.

Múltiples dosis de insulina

Se recomienda reducir la insulina basal previo a la realización de ejercicio; si se coloca a la noche en una sola dosis debería reducirla la noche anterior, si se colocan en dos dosis se recomienda reducir, además de la dosis previa, la posterior.

En el caso del bolo previo se reducirá entre un 25-75% siempre y cuando el bolo se aplique dentro de las 3 h de la realización del ejercicio, y que el tipo de ejercicio a realizar lo amerite. El bolo posterior también puede ser necesario reducirlo hasta un 50%^3,8.

Tabla 2

Manejo para insulina basal en múltiples dosis de insulina.

Microinfusora de insulina

Según el tipo de deporte será necesario reducir 60 a 90 min antes de realizar ejercicio, la dosis de insulina basal entre un 50-80% y un 20% la basal 6 h o más después del mismo. En el caso de los bolos, se adoptará la misma conducta que con múltiples dosis.

En caso de utilizar microinfusoras con sistema híbrido de asa cerrada, se cambiará al objetivo temporal 1-2 h previas al comienzo del ejercicio; no es necesario reducir el bolo previo, sí puede ser necesario reducir el bolo posterior y también dejar un objetivo temporal para reducir el riesgo de hipoglucemia.

En algunos deportes, especialmente de contacto, los pacientes pueden desconectarse la microinfusora no más de 2 h seguidas dado que esta conducta puede alterar el control metabólico^3,8,9.

Tabla 3

Modificación de bolos de insulina pre y posejercicio.

Tabla 4

Estrategias de manejo de la insulina para el ejercicio.

Gráfico 4
Modificación del bolo de insulina

Gráfico 5
Cambios en la insulina basal en el infusor continuo.

Gráfico 6
Cómo cambiar mi objetivo temporal si tengo una basal automatizada.

5) ¿Cuáles son las recomendaciones nutricionales antes, durante y después de la AF?

En general no puede predecirse con exactitud qué sucederá con cada paciente, por ello es fundamental mantener un equilibrio entre las mediciones de la glucemia, la insulina y la alimentación. Aquellos niños que realizan actividades diarias para la salud y cumplen con las recomendaciones de actividad física, no deberían ingerir colaciones extras a los de un plan alimentario saludable. Es más probable que se necesiten snacks por la actividad física no programada, salvo que el ejercicio sea mayor a 60 min de AF moderada a vigorosa.

No existen pautas específicas sobre la ingesta de carbohidratos en cantidad y momento del día para prevenir la hipoglucemia tardía. El tipo de carbohidrato a indicar dependerá de la duración, tipo e intensidad del ejercicio, aunque se deben evitar los snacks con exceso de hidratos de carbono de alto índice glucémico, grasas saturadas y trans. Los suplementos no son necesarios en NNyA.

Antes

Si el tiempo de AF es mayor a 30 min, requiere un ajuste de insulina y carbohidratos.

Tabla 5

Estrategias alimentarias según la glucemia previa al ejercicio.

* El ejercicio anaeróbico puede aumentar la concentración de la glucemia.

* Siempre monitorear las hipoglucemias con sangre capilar.

Durante

Cuando no se ajusta la dosis de insulina diaria y la AF es moderada a vigorosa superando los 60 min, la recomendación es aportar hasta 1-1,5 gHC/kg/hora. Si la insulina circulante es igual o inferior a un nivel basal es posible que se requiera solo 0,25 gHC/kg.

Posterior

Luego de realizar AF tenemos un período ventana de 1 a 2 h en que debemos aprovechar la sensibilidad de la insulina para reponer glucógeno, aumentar la síntesis de proteínas o la recuperación muscular, y limitar el riesgo de hipoglucemias posterior al ejercicio.

Gráfico 7
Recomendaciones de ingesta antes, durante y después del ejercicio.

HC: hidratos de carbono; AF: actividad física.

CONCLUSIONES

El Comité de Pediatría de la Sociedad Argentina de Diabetes recomienda que, para optimizar e individualizar los beneficios del ejercicio como parte del tratamiento de la DM1, es importante una completa y continua educación diabetológica brindada por un equipo interdisciplinario entrenado en el manejo integral de niños, niñas y adolescentes con DM1, incluso a todos los pacientes y cuidadores, ya sea en los ámbitos familiares, de educación y en los entornos donde se desarrolle la actividad física a fin de lograr una adecuada inserción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones mundiales sobre la actividad física para la salud. Disponible en: https:// www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity.

2. Organización Mundial de la Salud. Directrices sobre la actividad física, el comportamiento sedentario y el sueño para menores de 5 años. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311663/WHO-NMH-PND-19.2-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

3. Adolfsson P, Riddell MC, Taplin CE, Davis EA, Fournier PA, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018. Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2018 Oct;19 Suppl 27:205-226. doi: 10.1111/pedi.12755.

4. Comité de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes. Diabetes mellitus tipo 1 y actividad física. Rev Arg Diab 2018;52 (Sup):14-29.

5. Consenso de prevención cardiovascular en la infancia y adolescencia. Revista Argentina de Cardiología 2019;87(Sup 4).

6. Rodríguez M. Nutrición y ejercicio en las personas con diabetes. Revista ALAD 2017; 7:40-9

7. Englund DA. et al, Excercise reduces circulating biomarkers of cellular senescence in humans. Angin Cell 2021;20(7). doi: 10.1111/acel.13415.

8. Dessi P, Zaharieva MSc, Riddell MC. Insulin management. Strategies for exercise in diabetes. Can J Diabetes 2017;41:507-516.

Información adicional

Conflictos de interés: la Dra. Adriana flores se desempeña como speaker de los laboratorios Novo Nordisk, Roche y Sanofi. Los demás autores declaran que no existe conflicto de interés.

Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.