INTRODUCCIÓN

El escenario de una persona con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC) presenta un verdadero desafío en relación a los objetivos metabólicos y reno-cardiovasculares que actualmente se plantean en la práctica clínica. Asimismo, deben considerarse los trastornos hidroelectrolíticos, del estado ácido base y metabólicos, muy frecuentes y varias veces subdiagnosticados, además de las consideraciones dietéticas especiales en estas poblaciones de pacientes.

En esta primera parte se desarrollan los trastornos electrolíticos en la ERC y la DM.

Magnesio (Mg)

El magnesio (Mg) es un elemento químico abundante en el organismo, cofactor enzimático en el metabolismo de los hidratos de carbono, por lo cual su desequilibrio aumentaría el riesgo de DM2, hipertensión arterial (HTA), aterosclerosis y aceleraría el deterioro de la función renal en los pacientes con DM^1-2. La hipermagnesemia moderada tendría beneficios sobre la calcificación vascular y mortalidad en ERC, enlenteciendo su progresión, con mejoría glucémica en DM³. En adultos, un gran porcentaje no alcanza la ingesta dietética promedio (IDP) de Mg con el consiguiente déficit; se estima una IDP entre 320 y 420 mg/día (13-17 mmol/día)⁴. La concentración plasmática de Mg: 1,7-2,6 mg/dl (0,7-1,1 mmol/l o 1,4-2,2 mEq/l) y su homeostasis dependen del equilibrio entre su absorción intestinal y su excreción renal⁵.

Fisiología

El Mg cumple funciones como la estabilización enzimática en reacciones que generan adenosín trifosfato (ATP), antagoniza el Ca en la contracción muscular, modula señales de transducción y proliferación celular de la insulina, y es importante para la adhesión celular y el transporte de membrana. Se encuentra el 99% en hueso, músculo y tejidos blandos no musculares, y un 1% en el espacio extracelular, por ende, la concentración plasmática no refleja los depósitos; el 30% está unido a proteínas y el 70% es difusible^3-6. Su homeostasis depende de la absorción intestinal, la excreción renal y el intercambio entre hueso y músculo, controlada fundamentalmente por su concentración plasmática⁵. Del 30 al 50% se absorbe en el yeyuno e íleon, el 90% por difusión pasiva paracelular, por gradiente electroquímico, y el resto en forma activa y saturable transcelular a través de canales de Mg TRPM6 y 7 (transient receptor potential melastatin)⁷. La absorción es inhibida por la alta ingesta de P o fitatos, aldosterona y calcitonina, y aumentada por la vitamina D, hormona de crecimiento, vitamina B6 e hipomagnesemia^6-8.

El 80% de Mg es filtrado por el glomérulo, del cual 95% es reabsorbido por la nefrona, de un 60 a un 70% en asa gruesa de Henle, junto con el Ca de manera pasiva, por gradiente eléctrico generado por la reabsorción de Na, a través del cotransportador Na+/K+/2Cl⁹. En el TCP se reabsorbe 15 a 20%, y en el TCD de 5 a 10% (es el sitio de control final en la regulación de Mg en forma activa a nivel transcelular por canales TRPM6, potenciado por K)^5,7,8,9. Al disminuir la concentración de Mg, aumenta la reabsorción tubular y disminuye la eliminación renal, y visceversa⁶. Intervienen la concentración de Ca, el volumen del fluido extracelular, la depleción de fosfato, la acidosis metabólica crónica, la 1,25(OH)2 vitamina D y hormonas como la PTH, calcitonina, glucagón, aldosterona, antidiurética, insulina, prostaglandina E2 y catecolaminas.

La excreción renal varía de 0,5% en hypomagnesemia hasta 70% en hipermagnesemia. Si desciende la TFG, la capacidad de excreción renal disminuye, tendiendo a la hipermagnesemia en la ERC⁹.

Tabla 1

Manifestaciones clínicas de las alteraciones del magnesio^3,5,8.

Tabla 2

Causas de las alteraciones del magnesio^3-5.

TCD: tóbulo contorneado distal; ERC; enfermedad renal crónica; PTH: paratohormona.

Magnesio en la ERC

En ERC E1-3, hay una compensación a través del aumento en la excreción fraccional de Mg, manteniendo sus niveles normales. Hay diferencias entre los pacientes con y sin DM; en los últimos se encontró una correlación entre un aclaramiento de creatinina bajo y niveles altos de Mg, que no se observó en aquellos con DM con valores de mg más bajos, a pesar de una disminución del aclaramiento de creatinina³.

En estadios avanzados, E4-5, los mecanismos de compensación renal son insuficientes con frecuente hipermagnesemia con FG <10 ml/minuto^3-8.

En hemodiálisis, entre un 60 y un 70% del Mg se difunde a través de la membrana de diálisis según la concentración del gradiente, el resto está unido a la albúmina. Si la concentración de Mg de la diálisis es menor que en plasma, se removerá en la hemodiálisis⁸. En diálisis peritoneal, el uso de soluciones hipertónicas aumenta la excreción de Mg⁸. En trasplantados, la hipomagnesemia sería por los inmunosupresores (con tacrolimus es mayor que con ciclosporina), también hay estudios que la vinculan con desarrollo de DM⁸.

Diagnóstico

La medición de la magnesemia es el método más simple (no se realiza en forma rutinaria). Deben identificarse situaciones de riesgo: alcoholismo, diuréticos, inhibidores de la bomba de protones, diarrea crónica, nutrición parenteral, embarazo, lactancia e infancia. El Mg ionizado libre en plasma evalúa las reservas intracelulares; la medición en células epiteliales sublinguales es más exacta, pero no se realiza en la práctica clínica⁸.

El 30% del Mg está unido a la albúmina; pacientes con hipoalbuminemia pueden tener pseudohipomagnesemia. La presencia de signos de hipomagnesemia, con valores normales del ion o deficiencia funcional de Mg, requiere medir Mg plasmático luego de una carga de sulfato de Mg y evaluar el porcentaje de excreción basal con respecto a la poscarga^4-9. La distinción entre pérdida renal y gastrointestinal se puede realizar midiendo Mg en muestra de orina de 24 h o calculando la fracción de excreción de Mg (FEMg) en orina al azar. Una FEMg >3% o >1 mmol (24 mg) en orina de 24 h indicaría pérdida renal de Mg y valores <2% pérdidas gastrointestinales^6,7,9.

Para diferenciar las causas de pérdida renal se debe estudiar la calciuria^6,7.

• Si hay hipercalciuria, sugiere un defecto en el asa de Henle por diuréticos de asa, nefrotóxicos o formas genéticas: Bartter o HHF (hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis).

• Si hay hipocalciuria, el defecto suele ser del túbulo distal debido a tiazidas, síndrome de Gitelman o mutación de Na/KATPasa.

• Si la calciuria es normal, encontrar una pérdida aislada de Mg por mutación o inhibición de EFG (epidermal growth factor; factor de crecimiento epidérmico) (cetuximab) o mutaciones de TRPM⁶.

Tratamiento

• Hipomagnesemia. La primera medida es la prevención. Recomendar la IDP (hombres: 420 mg, mujeres: 320 mg), corrección de los trastornos metabólicos subyacentes y/o suplementos orales de Mg en ingesta insuficiente^6-7. En el caso de nutrición parenteral, suplementar con 10 mEq/día⁶.

En pacientes asintomáticos o con hipomagnesemia no grave (>1,4 mg/dl), son de elección las preparaciones orales de liberación prolongada, como el cloruro o lactato de Mg (dosis máxima tolerada alrededor de 300 mg/día). La administración endovenosa (sulfato de Mg) se usa con síntomas graves u hospitalizados o concentración de Mg <1,4 mg/dl o con hipocalcemia o hipopotasemia acompañante^6-9. Monitorizar los valores de Mg buscando signos de toxicidad: oliguria, depresión de conciencia y/o arreflexia; administrar 50% de la dosis si creatininemia >2 mg/dl⁹.

Serían útiles los diuréticos ahorradores de K en casos de pérdidas inapropiadas, pacientes refractarios al tratamiento o necesidad de altas dosis de Mg. Dosar diariamente y administrar 1 o 2 días luego de normalizar para reponer depósitos⁶.

• Hipermagnesemia. Prevenir es fundamental. Los pacientes con ERC no deberían recibir suplementos de Mg (monitorear en el caso de hacerlo). Con aumento moderado del Mg, el tratamiento es discontinuar el aporte; si hay síntomas se puede administrar cloruro o gluconato de Ca intravenoso, que produce antagonismo temporal del efecto del Mg, y aumentar la eliminación renal con aporte de volumen y furosemida⁶.

Los pacientes con ERC y severa hipermagnesemia requieren hemodiálisis; si existe peligro de paro cardiorrespiratorio, se deberá intubar y colocar un marcapasos transitorio mientras realice el tratamiento⁶.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Pérez-González E, Santos-Rodríguez F, Coto-García E. Homeostasis del magnesio. Etiopatogenia, clínica y tratamiento de la hipomagnesemia. A propósito de un caso. Nefrología 2009;29(6):518-524.

Información adicional

Conflicto de interés: los autores declaran que no existe conflicto de interés.

Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.