Jornadas
Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes Alteraciones electrolíticas y del metabolismo en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Parte 1.5
Conference of the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society Electrolyte and metabolism alterations in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Part 1.5
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes
Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina
ISSN: 0325-5247
ISSN-e: 2346-9420
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 56, núm. 2, 2022
Recepción: 31 Marzo 2022
Aprobación: 30 Mayo 2022
Resumen: En el paciente con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), las alteraciones electrolíticas y metabólicas constituyen un verdadero desafío. En noviembre de 2021, el Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realize una jornada científica con el objetivo de actualizar las alteraciones hidroelectrolíticas y del metabolism óseo mineral, y las consideraciones dietarias en ERC y DM.
Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, alteraciones electrolíticas, metabolismo óseo mineral, dieta.
Abstract: In patients with diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD), electrolyte and metabolic alterations constitute a real challenge. In November 2021, the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society held a scientific conference with the aim of updating hydroelectrolytic and mineral bone metabolism disorders, and dietary considerations in CKD and DM.
Keywords: diabetes mellitus, chronic kidney disease, electrolyte disturbances, mineral bone metabolism, diet.
INTRODUCCIÓN
El escenario de una persona con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC) presenta un verdadero desafío en relación a los objetivos metabólicos y reno-cardiovasculares que actualmente se plantean en la práctica clínica. Asimismo, deben considerarse los trastornos hidroelectrolíticos, del estado ácido base y metabólicos, muy frecuentes y varias veces subdiagnosticados, además de las consideraciones dietéticas especiales en estas poblaciones de pacientes.
En esta primera parte se desarrollan los trastornos electrolíticos en la ERC y la DM.
Fósforo (P)
El fósforo (P) es un elemento biológico esencial; el contenido corporal total es de 700 g distribuido preponderantemente como anión PO4, el 85% en forma de cristales de fosfato de calcio (hidroxiapatita) en tejido óseo y dientes. El 14% se encuentra a nivel intracelular, y se distribuye en los fosfolípidos, la producción y el almacenamiento químico de energía. Participa en el mantenimiento de la información genética con nucléotidos de ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN), enzimas, hormonas y moléculas de señalización intracelular; el 1% restante se encuentra en el compartimiento extracelular1. Los niveles plasmáticos mensurables de Pi (fosfato inorgánico) considerados en el rango fisiológico son de 2,5 mg/dl-4,5 mg/dl y el balance metabólico de Pi se regula principalmente por el mantenimiento del contenido total (pool) en huesos y tejidos a través del intercambio vía tracto intestinal, formación y resorción ósea, así como reabsorción y excreción renal. No obstante, estos valores se modifican en función de parámetros como la edad (mayor en niños que en adultos), hormonas, momento del día (más bajo cerca de mediodía) y estación del año, alimentación u otras condiciones fisiológicas como el pH2.
La regulación de la homeostasis del P depende clásicamente de la acción de tres hormonas: PTH, 1,25 vitamina D o calcitriol (1-25 vitD) y calcitonina (CT), que actúan predominantemente en el intestino, hueso y riñón, además de las fosfatoninas, entre las que destacan el complejo FGF-23/. Klotho, entre otras. El transporte a nivel celular se realiza con cotransportadores Na/Pi tipo 1, 2 (los más importantes 2a, 2b, 2c) y 33. A nivel intestinal, el 65% del P de la dieta se absorbe principalmente en el yeyuno por transportadores activos transcelulares (NaPi tipo 2b, PiT1, PiT 2) o mecanismos paracelulares con transportadores sodio-protón (NHE3). A nivel renal, el P no ligado se filtra libremente; aproximadamente el 80% se reabsorbe por transportadores Na/Pi (60% en TCP), 10 a 20% túbulos rectos proximales, ≤10% por TCD y el 5-20% se excretará. La actividad de estos transportadores está influenciada por PTH, FGF-23, fosfatemia4, insulina (reduce el P plasmático), hormona de crecimiento (disminuye la excreción de P), factor de crecimiento insulino-símil-1 (IGF-1) y hormona tiroidea, entre otros.
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se conoce como la concentración sérica <2,5 mg/dl. Entre 2-2,5 mg/dl se define como hipofosfatemia leve (no infrecuente en hospitalizados y habitualmente sin signos ni síntomas), moderada entre 1-2 mg/dl y severa en <1 mg/dl5. Es importante considerar que la hipofosfatemia no necesariamente hace referencia a la depleción de P, pudiendo presentarse con niveles corporales totales bajos, normales o altos; en los últimos dos por el movimiento desde el espacio extracelular al intracelular.
La incidencia es del 0,2-2,2%, y en hospitalizados hasta 30-50%, con incremento de la mortalidad6.
Etiología
Las causas adquiridas son las más frecuentes7(Cuadro)8-10, pero también puede haber causas hereditarias que exceden el objetivo de este apartado10. La hipofosfatemia crónica puede producirse por el uso de antiácidos que contengan aluminio o magnesio, deficiencia de vitamina D, ya sea por malabsorción intestinal o falta de exposición solar en el contexto de ER, así como en el postrasplante renal por hiperparatiroidismo secundario persistente o el uso de esteroides11.
ARM: asistencia respiratoria mecánica; PTH; paratohormona; PTHrp; paratohormona relacionada a la proteína; TIO; tumor induced osteomalacia; FGF-23; fibroblast growth factor-23.
Diagnóstico
La sintomatología relacionada a hipofosfatemia dependerá de la severidad y del tiempo de evolución, con alteraciones cardiopulmonares, del sistema nervioso central y hematológico9. Se debe evaluar el contexto clínico, los síntomas y antecedentes personales y familiares antes de realizar el algoritmo diagnóstico de hipofosfatemia. La siguiente instancia es realizar una segunda determinación confirmatoria de fosfatemia, junto con el dosaje de calcemia (Ca+2), albuminemia, creatinina plasmática, 25(HO) Vit D, PTHi, calciuria de 24 h y relación calciuria/creatininuria en muestra aislada de la mañana. Se recomienda suplementar vitamina D si está disminuida y ante la persistencia de hipofosfatemia, identificar causas crónicas: determinación de la excreción fraccional de P (EFP) en orina aislada, la excreción de P (EP) de 24 h o la reabsorción tubular de P (RTP) para definir causas extrarrenales como gastrointestinales (EFP <5%, EP 24 h <100 mg/24 h) o renales (EFP >20%, EP 24 h >100 mg/24 h) y continuar con el algoritmo correspondiente.
Tratamiento
La hipofosfatemia leve secundaria a redistribución es transitoria y no requiere tratamiento. Si el P se encuentra entre 1-2 mg/dl en adultos, además de tratar la causa, deberían darse suplementos orales (1 mmol = 2mEq = 31 mg). La leche es una buena fuente de P que contiene 1 g (33 mmol) por litro. La dosis inicial de P oral debe ser 2 a 3 g/día (fosfato sódico o potásico) cada 6-8 h. En la población con ERC debe disminuirse el aporte. La vía endovenosa debe utilizarse en hipofosfatemia grave o si no es posible la vía oral; la dosis es empírica y es importante administrarla con precaución, sin asociarla con Ca, en forma de fosfato monosódico o monopotásico a dosis de 2,5-5 mg/kg de peso según la severidad. Administrar diluido en 500 ml de solución salina 0,45% durante 6 h, repitiendo si es necesario (10 mg/kg en 12 h en casos extremos). Se debe suspender la infusión cuando el P sérico es >1,5 mg/dl y rotar a vía oral. Es necesario monitorizar el P plasmático para evitar la hiperfosfatemia que puede causar hipocalcemia, calcificación de tejidos, insuficiencia renal, hipotensión y muerte. En los procesos asociados a pérdidas urinarias de P se puede implementar dipiridamol 75 mg c/6 h, que incrementaría la reabsorción renal de P10-12.
Hiperfosfatemia
Se define con niveles de P sérico >4,5 mg/dl y se considera severa con >6,5 mg/dl.
En algunas series se reporta una incidencia de hasta un 12% en sujetos sin ERC avanzada e injuria renal aguda (IRA)13. Se asocia con aumento de mortalidad del 18% por cada 1 mg/dl de elevación de P14 y enfermedad cardiovascular (ECV), calcificaciones vasculares y enfermedad del metabolismo óseo y mineral en ERC. Se incrementa la prevalencia con la progresión de la ERC: más del 23% en estadios E4-5 y 50-74% en E515.
Etiología
Las causas adquiridas son las más frecuentes; puede haber causas hereditarias que exceden el objetivo de este trabajo (Tabla). Debe contemplarse la condición de pseudohiperfosfatemia debido a interferencias relacionadas con el método de laboratorio, como uso de heparina, hemólisis, hiperbilirrubinemia, disproteinemias y permanencias prolongadas de la muestra de sangre sin procesar (4-6 h)16.
La causa más frecuente de hiperfosfatemia aguda es la IRA con requerimiento de hemodiálisis (series con 59-67,5% de los casos17) en crisis hemolíticas, rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral, estados de acidosis (cetoacidosis, acidosis láctica) o sobrecarga con soluciones con alto contenido de fosfatos en la población con ERC (durante la preparación para estudios del tubo digestivo).
La hiperfosfatemia crónica es predominante en la ERC debido a la modificación de los mecanismos compensadores a lo largo de la progresión de los diferentes estadios18.
Diagnóstico
Evaluar el contexto clínico del paciente para de las mismas, realizar nueva determinación para interpretar la causa de la hiperfosfatemia aguda descartar pseudohiperfosfatemia y continuar con como IRA, acidosis, entre otras y, en ausencia el algoritmo diagnóstico (Figura).
25 HOD: vitamina D; TFG: tasa de filtrado glomerular; PTHi; paratohormona intacta, FAL; fosfatasa alcatina; Ca + 2; calcio; ERC: enfermedad renal crónica; FGF-23; fibroblast growth factor-23.
Tratamiento
El enfoque difiere si se trata de una hiperfosfatemia aguda o crónica. Si la función renal se encuentra conservada, la infusión de solución salina es una medida a considerar en causas agudas.
El tratamiento de la hiperfosfatemia crónica es de suma importancia en la población con ERC. La estrategia de tratamiento deberá considerar un factor modificable, como la ingesta de K+ (que impacta en la homeostasis del mismo), y los quelantes de P.
Inicialmente se utilizaron quelantes basados en Ca (carbonato o acetato) y posteriormente no cálcicos (sevelamer, carbonato de lantano y sales de hierro). Considerar la elección según el contexto clínico, los costos y los eventos adversos. La restricción dietaria ha sido cuestionada dado que la disminución del aporte de P puede incrementar significativamente la eficacia de su absorción intestinal. Nuevas líneas de investigación encuentran el beneficio de inhibir el transporte paracelular y los intercambiadores de sodio (NHE3) intestinales con nuevos agentes como tenapanor19. El uso de calcimiméticos (cinacalcet o etelcalcetida) en el contexto de hiperparatiroidismo e hiperfosfatemia, así como la optimización del tratamiento dialítico, son herramientas disponibles en el grupo de pacientes con ERC E5. Debe considerarse que los fármacos utilizados para el tratamiento farmacológico de la DM pueden desempeñar un papel fundamental en la regulación de los niveles de P. Se ha demostrado que el uso de iSGLT-2 puede incrementar los niveles séricos de P (11% comparado con placebo20) a través de su reabsorción a nivel del túbulo proximal, aumentar FGF-23 y PTH séricos, y disminuir 1,25 (OH)2 D3 sérica, lo que podría modificar la homeostasis del metabolismo fosfocálcico, sin embargo ninguna de estas situaciones ha demostrado significancia clínica hasta la actualidad.
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Información adicional
Conflictos de interés: los autores declaran que
no existe conflicto de interés.
Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
