INTRODUCCIÓN

El aumento en la prevalencia de sobrepeso (SP) y obesidad (OB) en niños se describió tanto en países desarrollados como en desarrollo. Desde la década de 1980 la prevalencia de OB ha aumentado del 6,5 al 18,0% en niños escolares de 6 a 11 años en los EE.UU.¹. Actualmente un tercio de los niños presenta SP/OB². La prevalencia de SP y OB en la población de 5 a 17 años en Argentina fue del 41,1y 20,4% sin diferencias significativas por región, nivel educativo, cobertura de salud ni ingresos, según la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud del Ministerio de Salud de la Nación.

Observamos una prevalencia similar de SP/OB en niños de escuelas primarias de Buenos Aires³. El incremento de peso se debe a un balance energético positivo ya sea por un aumento en la ingesta calórica y/o una disminución del gasto calórico. El estilo de vida poco saludable -consumo de bebidas azucaradas, falta de ingesta de desayuno, bajo consumo de leche, baja ingesta de verduras y frutas, mayor tiempo frente a la televisión, así como la presencia del televisor en la habitación del niño- se ha relacionado con la mayor prevalencia de SP/OB⁴.

El “síndrome del bebé pequeño” (peso al nacer, PN) se asoció al desarrollo posterior de SP/OB, así como a enfermedades cardiometabólicas⁵. Además, se ha demostrado que el PN bajo y alto y posterior SP/OB y riesgo cardiometabólico tenían una distribución en U o J invertida⁶. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados se ha centrado principalmente en el bajo PN sin considerar a las personas con alto PN^7,8. Los niños con alto PN, y que además están expuestos a un ambiente intrauterino de obesidad materna, tienen aún mayor riesgo cardiometabólico⁹.

Un estudio previo realizado en los suburbios de Buenos Aires en más de 1.000 escolares de 9 años, demostró que el alto PN se asoció con SP/OB y síndrome metabólico¹⁰. Sin embargo, el bajo PN fue un factor protector de SP/OB¹⁰. Hasta donde se conoce no existen estudios previos sobre el PN y el índice de masa corporal (IMC) en escolares de 9 años que viven en diferentes áreas de Argentina.

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre PN y OB en escolares de 9 años de tres regiones de Argentina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio transversal se realizó en tres áreas distribuidas dentro de Argentina y lo aprobó el Comité de Ética de la Universidad de Buenos Aires. Cada tutor y niño dieron su consentimiento informado por escrito después de una explicación y antes de su inicio. Este trabajo es parte de un estudio multicéntrico (DIOSES) realizado en tres áreas de Argentina distribuidas de la siguiente manera: Rosario (centro), Mendoza (oeste) y Ushuaia (sur).

Para la selección de la muestra se aplicó un muestreo por conglomerados en dos etapas. El marco fueron las escuelas enumeradas en cada área y se tomó el número de estudiantes para cada una. En la primera etapa, las escuelas se seleccionaron con el método de muestreo proporcional al tamaño de Sampford, que se programó en R. El número de escuelas seleccionadas se determinó previamente para que el número de estudiantes incluidos garantice un error de aproximadamente un 5% en cada área, con un 95% de confianza, considerando el factor de corrección para la población finita.

Dentro de las escuelas, los estudiantes se seleccionaron al azar con un generador de números aleatorios disponibles en el Epidat 3.1. Dado que en un estudio previo en los escolares de los suburbios de Buenos Aires la prevalencia de SP/OB fue del 33%³, se estimó un tamaño muestral para lograr un error inferior a 0,05. Examinamos 1.131 niños, con lo cual el error global de la muestra fue inferior a 0,05.

Las características socioeconómicas incluyeron el nivel de educación y la presencia o ausencia de heladera o el piso de tierra en la casa. El Instituto Nacional de Estadística y Censos de Argentina (INDEC) utiliza estos dos indicadores para identificar a las familias de bajo nivel socioeconómico¹¹. Los médicos completaron un cuestionario sobre hábitos de vida previamente validado¹² que incluía: consumo diario de verduras o frutas frescas, vasos de leche, bebidas azucaradas, televisión y la presencia de televisor en la habitación del niño¹².

La talla y el peso se midieron con ropa ligera y sin zapatos. El IMC se calculó como el peso (en kilogramos, kg) dividido por la altura (en metros, m) al cuadrado. También se determinaron las puntuaciones z de IMC (IMC-z)¹³. Los niños se clasificaron como de bajo peso (<5º percentil), peso normal (5º a <85º percentil), SP (85º a <95º percentil) u OB (≥95º percentil), según las normas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU.¹³. Los profesionales médicos certificados midieron la presión arterial durante el examen físico¹⁴.

La tasa de respuesta individual global de todo el grupo fue del 94%. Los criterios de exclusión fueron: 1) falta de datos de medidas antropométricas o presión arterial; 2) presencia de una enfermedad crónica o uso de medicamentos que afectarían la presión arterial; 3) embarazo autoinformado en el momento del examen. Los participantes incluidos en la muestra no tuvieron diferencias significativas en el nivel socioeconómico, edad, IMC y circunferencia de cintura (CC) con quienes fueron excluidos debido a la falta de datos.

Análisis estadísticos

Las estadísticas descriptivas para variables se presentan como valores medios ±DE. La prueba de ji cuadrado se utilizó para comparar proporciones. Cuando más del 20% de las células esperaban frecuencias <5, se utilizó la prueba exacta de Fisher. La prevalencia observada se presentó en porcentajes. Al comparar dos grupos con datos distribuidos normalmente se realizó la prueba t de Student. Las variables con una distribución sesgada se transformaron logarítmicamente para el análisis. El ajuste de Bonferroni se efectuó cuando se verificaron muchas comparaciones. Para la prueba ANOVA se probó la homogeneidad de las variaciones. Cuando no fue validada, se realizó la prueba Brown Forsythe.

El objetivo principal del estudio fue determinar la asociación entre PN y la adiposidad ajustadas por variables confundentes. Se realizaron análisis de regresión logística múltiple para determinar la asociación entre PN y OB ​​edad, sexo y estilo de vida. Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis se analizaron con el paquete de software estadístico IBM SPSS versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.).

RESULTADOS

Se examinaron niños (n=1.131, 505 masculinos) de 8,8±2,1 años de edad promedio de ocho escuelas primarias en cuatro áreas de Argentina, entre abril y septiembre de 2019 (Tabla 1). Nivel socioeconómico: ninguna de las familias tenía piso de tierra y sólo el 2,7% carecía de heladera. Las madres tenían un nivel de educación formal significativamente mayor que el de los padres: el 75,7% de las madres vs el 68,7% de los padres tenía educación secundaria o más.

Las características clínicas de la muestra según sexo se describen en la Tabla 1. Los niños se dividieron según el género. No hubo diferencia significativa en la edad, peso, talla, IMC, z-IMC y PA sistólica y diastólica entre ambos géneros. Sin embargo, los varones tenían una CC (diferencia de medias 1,86; 95%IC 0,55-3,16; p0,005) y un PN (diferencia de medias 1,17; 95%IC 0,09-0,24; p<0,001) significativamente mayor que las niñas.

Tabla 1
características de la muestra según sexo.

Los datos se presentan como media±DE. La puntuación Z es una medida cuantitativa de la desviación de una variable específica tomada de la media de esa población. Los CDC z-IMC tienen en cuenta la edad y el sexo.

Significancia: *p<0,01.

PN: peso al nacer; IMC: índice de masa corporal; z-IMC: IMC puntaje z; CC: circunferencia cintura; PA: presión arterial.

Características clínicas según peso de nacimiento

La prevalencia de PN bajo (<2.500 g) y alto (>4.000 g) fue de 6,2% (n=70) y 7,3% (n=82) respectivamente. El 44% (31) de los niños de 9 años con bajo PN bebieron tres o más vasos de leche por día vs el 28% (23) de alto PN (p<0,01). El 32% (12) de los niños de 9 años con PN bajo tenía el televisor en el cuarto vs el 48% (14) de PN alto (p<0,01). El 55% (45) de los niños con alto PN presentaba SP/OB a los 9 años vs el 33% de los niños con bajo PN (23) (p<0,01).

Las características clínicas de la muestra según PN se describen en la Tabla 2. No hubo diferencia significativa en la edad, peso talla y PA sistólica y diastólica según PN. Sin embargo, el peso, IMC, z-IMC y CC de los niños de 9 años aumentaba significativamente conforme se incrementaba el PN. El 33% (23) de los niños de 9 años con PN bajo vs 55% (45) de PN alto presentaba SP/OB (p<0,01).

Tabla 2
Características de la muestra según PN.

Los datos se presentan como media±DE. La puntuación Z es una medida cuantitativa de la desviación de una variable específica tomada de la media de esa población. Los CDC z-IMC tienen en cuenta la edad y el sexo.

Significancia: *p<0,01.

IMC: índice de masa corporal; z-IMC: IMC puntaje z; CC: circunferencia cintura; PA: presión arterial.

SP/OB vs normopeso en los niños

El 42,9% (485) de los niños presentaba SP/OB. La prevalencia de SP/OB fue significativamente mayor en los niños (n=236, 46,7%) que en las niñas (n=249, 39,8%).

Las características clínicas de la muestra según sexo se describen en la Tabla 3. Los niños con SP/OB tenían mayor peso al nacer y eran más altos; además presentaron valores significativamente más altos de CC y PA sistólica y diastólica.

Las diferencias significativas de las diferencias de las medias y 95% de IC en niños con normopeso vs niños con sobrepeso/obesidad fueron las siguientes: PN (diferencia de medias -0,14; 95%IC -0,22 a -0,07; p<0,001), IMC (diferencia de medias -5,71; 95%IC -6,06 a-5,35; p<0,01), peso (diferencia de medias -12,85; 95%IC -0,05 a -0,02; p<0,001), talla (diferencia de medias -0,03; 95%IC -6,06 a -5,35; p<0,01), CC (diferencia de medias -13,08; 95%IC -14,15 a-11,93; p<0,001), PAS (diferencia de medias -3,12; 95%IC -4,71 a-1,54; p<0,001) y TAD (diferencia de medias -1,78; 95%IC -3,04 a-5,28; p<0,001).

Los niños con SP/OB consumían menos tazas de leche por día y omitían desayuno con más frecuencia comparados con aquellos con peso normal. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los niños con SP/OB y ​​de peso normal en las horas que miraban televisión, en las porciones de ingesta de verduras y frutas, o en la presencia de TV en la habitación.

Tabla 3
Características clínicas según SP/OB.

Los datos se presentan como media±DE y porcentaje (%). La puntuación Z es una medida cuantitativa de la desviación de una variable específica tomada de la media de esa población. Los CDC z-IMC tienen en cuenta la edad y el sexo.

Significancia:*`<0,05; **p<0,01.

PN: peso al nacer; IMC: índice de masa corporal; z-IMC: IMC puntaje z; CC: circunferencia de cintura; PA: presión arterial.

Asociaciones multivariadas entre PN y adiposidad

Regresión múltiple

• Lineal: el análisis de regresión lineal múltiple mostró una relación lineal significativa y positiva entre el IMC en niños de 9 años y el PN (Beta=0,19; R2=0.10) ajustado por edad, sexo, ingesta de leche y de frutas. Cuando el IMC se reemplazó por la circunferencia de la cintura, los resultados fueron también significativos (Beta=0,18; R2=0.10).

• Logística: en modelos de regresión logística múltiple, el PN bajo demostró ser un factor protector para la OB (OR, 0.41 [IC del 95%: 0,19-0,92]), mientras que el PN alto se asoció directamente con la OB ajustado por edad y sexo (OR, 2.48 [95% IC 1,53-4,02]) (Tabla 4).

Tabla 4
Regresión logística múltiple.

DISCUSIÓN

Este estudio multicéntrico realizado en escolares de tres áreas de Argentina demostró que la OB se asoció con alto peso al nacer. Los niños OB tenían hábitos de vida menos saludables ya que salteaban sus desayunos y la ingesta de leche diaria era menor respecto de los niños normopeso. En el análisis multivariado, la adiposidad se asoció de manera significativa y directa con el PN, lo que sugiere que la adiposidad podría ser el factor principal asociado a un mayor PN. Por el contrario, el bajo PN se asoció en forma inversa con la adiposidad lo que indicaría que el bajo PN podría ser un factor protector de la adiposidad. Un estudio previo realizado por nuestro grupo demostró que el alto PN se asoció a la adiposidad y el síndrome metabólico en niños¹⁰. Sin embargo, el estudio anterior incluía sólo escolares de los suburbios de Buenos Aires, mientras que el presente incluye a niños de diferentes áreas de Argentina (centro, sur y oeste), lo que aumenta la influencia del PN y futura adiposidad.

La “hipótesis de los orígenes fetales” respalda la relación entre el crecimiento fetal reducido y la posterior OB, así como el mayor riesgo cardiometabólico^5,6. Se describieron resultados mixtos sobre la asociación entre bajo PN y futuras enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la edad adulta^7,15,16. Se ha criticado a David Barker, padre de esta hipótesis¹⁷, de llegar a estas conclusiones con convicción entusiasta, pero con sesgos importantes en la selección de las variables confundentes⁷. En efecto, además de la potencial influencia del error aleatorio en las conclusiones del estudio de Baker, los métodos empleados para la selección de las variables confusoras han sido objeto de debate. La posibilidad de dejar fuera del ajuste multivariado a algunas covariables potencialmente importantes, podría haber afectado la validez de las conclusiones del estudio⁷.

Un trabajo brasileño demostró que adolescentes con alto PN tenían un riesgo de dos a tres veces mayor de presentar OB y otros marcadores cardiometabólicos que aquellos con PN normal, lo cual sugiere que la excesiva adiposidad durante la vida fetal podría conducir a alteraciones cardiometabólicas durante la adolescencia¹⁸. Además, un metaanálisis demostró que el alto PN se asociaba al doble de riesgo de presentar SP en el futuro, independientemente de la etnia, el género, la clase socioeconómica y el peso materno¹⁹. Adolescentes en Jerusalén, con PN alto, tenían un riesgo dos veces y medio mayor de desarrollar hipertensión comparados con adolescentes con PN normal²⁰.

En los suburbios de Buenos Aires, nuestro grupo detectó una asociación significativa entre alto PN y síndrome metabólico en la infancia¹⁰. En Lituania se estudió en 4.600 adolescentes que el alto PN se asociaba al aumento de PA, particularmente en aquellos que tenían SP/OB en la adolescencia²¹. De acuerdo con estos resultados, este estudio demostró que el alto PN se asociaba a adiposidad. En un estudio efectuado en 12 países en niños de 9-11 años se determinó que la OB infantil se asoció significativamente con el alto PN (OR 2.08; IC del 95%: 1,47-2,93) respecto del grupo de PN adecuado²². Más aún, el OR del trabajo realizado en 12 países es muy similar al de nuestro trabajo (OR 2.48) elaborado en diferentes regiones de nuestro país. La diversidad genética y epigenética probablemente podría asociarse al desarrollo de SP/OB durante la infancia en niños con PN alto²³. Sin embargo, el análisis de todo el genoma aún no se realizó²³. Esto sugiere que hay que seguir de cerca a los niños con alto PN y aconsejar cambios en el estilo de vida para prevenir futuras enfermedades cardiometabólicas.

Hay que reconocer varias limitaciones. Este estudio es transversal, no puede determinarse una relación causa-efecto. Los niños con alto PN son un grupo heterogéneo que comprende salud materna/embarazo, diabetes gestacional materna u obesidad materna, o niños grandes normales con PN alto acorde a sus antecedentes genéticos. Estos datos no se incorporaron al estudio debido a la falta de información.

A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente, las fortalezas de nuestro estudio incluyen una gran cantidad de escolares aparentemente normales en diferentes áreas de Argentina con una alta tasa de respuesta. Además, utilizamos modelos de regresión múltiple para hacer los ajustes necesarios para las variables de confusión.

CONCLUSIONES

Nuestros datos indican que un alto PN, pero no el bajo PN, se asocia con OB en niños en edad escolar de 9 años. Además, el bajo PN está inversamente asociado con OB. Deberían incorporarse hábitos de vida saludable en las familias a fin de prevenir y tratar la SP/OB en los niños, especialmente en aquellos con alto PN. De esta manera, deberían realizarse futuros estudios longitudinales para determinar el impacto del alto PN en la salud poblacional.

Agradecimientos:

El Proyecto DIOSES ha sido parcialmente financiado por la Sociedad Argentina de Diabetes. El Laboratorio Hidalgo procesó las muestras de laboratorio en forma gratuita. Agradecemos especialmente a todos los niños participantes y sus familias.

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Notas de autor

Maipú 812 5º “M” (C1006ACL), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Información adicional

Conflictos de interés: Los autores declaran que no existe conflicto de interés.