REVISIÓN
Recomendaciones sobre el uso de estatinas durante la pandemia por COVID-19
Recommendations on the use of statins during the covid-19 pandemic
Revista Argentina de Lípidos
Sociedad Argentina de Lípidos, Argentina
ISSN-e: 2545-837X
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 4, núm. 3, 2020
Resumen: Los individuos con factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular preexistente tienen mayor predisposición a presentar enfermedad por coronavirus 2 (COVID-19) grave y fallecer. Por otra parte, la infección se ha asociado con múltiples complicaciones cardiovasculares directas e indirectas. El papel de las estatinas en la disminución del riesgo cardiovascular no está limitado solo a su efecto sobre la disminución del colesterol, sino también a sus mecanismos pleiotrópicos, antiinflamatorios, antitrombóticos e inmunomoduladores. El objetivo de esta revisión es evaluar los mecanismos de acción de las estatinas y definir las recomendaciones sobre su uso durante la pandemia de COVID-19.
Palabras clave: enfermedad cardiovascular, estatinas, COVID-19, recomendaciones.
Abstract: Patients with cardiovascular risk factors and pre-existing cardiovascular disease tend to have an increased risk of severe coronavirus disease 2019 and death. On the other hand, infection has been associated with multiple direct and indirect cardiovascular complications. The role of statins in reducing cardiovascular risk is not limited to the cholesterollowering effect only, but is also due to several pleiotropic, antiinflammatory, antithrombotic and immunomodulatory mechanisms. The objective of this review is to evaluate mechanisms of action of statins and define the recommendations on their use during the COVID-19 pandemic.
Keywords: cardiovascular disease, statins, covid-19, recommendations.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el virus SARS-CoV-2, y, debido a su rápida expansión a través de distintos países, ha sido declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020.1
Los individuos con enfermedad cardiovascular (ECV) preexistente tienen riesgo aumentado de presentar enfermedad grave y fallecer.2 En un resumen de 72 314 casos de COVID-19 de China, sus autores notaron que la tasa de letalidad se elevaba al 10% a 15% para pacientes con ECV previa.3
Además, la infección se ha asociado con múltiples complicaciones cardiovasculares directas e indirectas, como lesión miocárdica aguda, miocarditis, arritmias, insuficiencia cardíaca y tromboembolismo venoso.4,5
Por otra parte, durante brotes de influenza estacional se ha observado mayor incidencia de arritmias cardíacas, síndrome coronario agudo e insuficiencia cardíaca, lo cual sugiere que las infecciones respiratorias agudas pueden producir activación de las vías de coagulación, efectos proinflamatorios y disfunción endotelial.6
Las estatinas son uno de los fármacos más utilizados en el mundo y, además, tienen un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con ECV establecida, como también en la prevención primaria. Su acción no solo consiste en reducir los niveles de colesterol, sino que también tiene varios efectos pleiotrópicos.
Aunque no hay evidencia clínica de que las estatinas beneficien a los pacientes con COVID-19, hay razones por las cuales podría considerarse su uso en dichos sujetos.
El objetivo de esta revisión es evaluar los mecanismos de acción de las estatinas y definir las recomendaciones sobre su uso durante la pandemia de COVID-19.
LAS ESTATINAS Y LA INMUNIDAD INNATA
Las estatinas podrían proteger la respuesta inmune innata a COVID-19. Se ha descrito que la infección por SARS-CoV-2 lleva a una alta inducción del gen MYD88, con la activación de la vía NF-kB, reducción en el interferón tipo 1 e inflamación elevada.7
Las estatinas son inhibidores de la vía MYD88, pero no alteran significativamente su nivel en condiciones normales; sin embargo, frente al estrés y la hipoxia contribuyen a mantener niveles estables. Esta habilidad de las estatinas para estabilizar o no modificar los niveles de MYD88 podría proteger a los pacientes con COVID-19.8,9
EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS, SOBE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y LA COAGULOPATÍA
Las estatinas tienen efectos pleiotrópicos y antiinflamatorios, incluyendo aumento de la expresión de ACE2 e inhibición de la vía toll- like receptor (TLR)-MYD88-NF-kB in vitro, mientras que en pacientes con ECV se ha observado una disminución de los niveles de PCR, independientemente de su efecto hipolipemiante. En los pacientes con COVID-19 este efecto antiinflamatorio podría producir mejoría en aquellos que presentan factores asociados con el aumento de la mortalidad, la insuficiencia respiratoria progresiva, el aumento de los niveles de interleuquina (IL) 6 y la enfermedad grave.3,10
Sin embargo, existen resultados controvertidos sobre la reducción de la gravedad de la infección por influenza en pacientes hospitalizados tratados con estatinas.11,12
Los casos más graves de pacientes con COVID-19 presentan síndrome de dificultad respiratoria aguda, pero, a diferencia de otras etiologías, estos individuos suelen tener relativamente buena distensibilidad (compliance) pulmonar a pesar de la escasa oxigenación, falta de vasoconstricción pulmonar y microangiopatía trombótica, lo cual sugiere que la disfunción endotelial vascular desempeña un papel fundamental en la patogénesis de la infección por COVID-19.13,14 El tratamiento con estatinas podría mejorar la función endotelial y la función vascular en estos pacientes.
Recientemente se han informado complicaciones trombóticas en pacientes críticamente enfermos por COVID-19.15,16 El rol de las estatinas en el tratamiento del tromboembolismo venoso se evaluó en estudios previos, como el JUPITER, que observó una significativa disminución de la trombosis venosa profunda en los pacientes que recibían rosuvastatina, en comparación con placebo.17 En 2013, Biere-Rafi y colaboradores reportaron que con el uso de estatinas se observó una reducción del 50% de casos de tromboembolismo pulmonar recurrente.18
Entre los mecanismos propuestos para explicar los efectos antitrombóticos se incluyen el aumento de la expresión de trombomodulina en las células endoteliales y la reducción de la expresión del factor tisular y de la agregación plaquetaria.19
SEGURIDAD DE LAS ESTATINAS
Hay extensa experiencia con el uso de las estatinas y, en general, se consideran medicamentos seguros. Se ha informado que la COVID-19 puede aumentar las enzimas hepáticas en el 15% al 53% de los pacientes; las anormalidades bioquímicas más comúnmente observadas son la elevación de transaminasas, con aumenot ocasional de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina total.20,21El daño hepático parece ser más común en casos graves de COVID-19.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los hipolipemiantes son fármacos generalmente seguros en pacientes con COVID-19, por lo tanto, su uso debería ser continuado.
Los antirretrovirales lopinavir/ritonavir son fármacos inhibidores de la proteasa, que se utilizan en el tratamiento de la infección por VIH, y están en fase de investigación en casos de COVID-19. Los inhibidores de la proteasa son también inhibidores de la CYP3A4 y sustrato de OATP1B1 y OATP1B3 (transportadores de membrana que permiten la entrada de las estatinas al hepatocito). El uso concomitante de estos agentes con estatinas disminuye su efecto y, además, aumenta el riesgo de rabdomiólisis y hepatoxicidad por elevación de sus concentraciones plasmáticas.22
Por lo tanto, cuando los pacientes con COVID-19 sean tratados con fármacos antirretrovirales (lopinavir/ritonavir), se recomienda interrumpir la prescripción de atorvastatina, simvastatina y lovastatina, y continuar el tratamiento con rosuvastatina, comenzando con bajas dosis (5-10 mg/día) y ajustarla con una cuidadosa monitorización de los síntomas musculares y niveles de creatina fosfoquinasa (CPK). También es conveniente indicar dosis más bajas en combinación con ezetimibe o continuar el tratamiento con pravastatina o fluvastatina, con ezetimibe o sin él.5
Se debe tener precaución cuando se indican macrólidos (eritromicina, claritromicina).23 Si bien no hay datos sobre interacciones graves entre rosuvastatina y fluvastatina con azitromicina, existe información incongruente sobre potenciales interacciones con atorvastatina; se observaron interacciones moderadas a graves con simvastatina, lovastatina y pitavastatina. En caso de presentar síntomas musculares, deben seguirse las recomendaciones para intolerancia a estatinas.24
No hay contraindicaciones para utilizar estatinas con cloroquina e hidroxicloroquina.23
RECOMENDACIONES
Los individuos con ECV preexistente tienen riesgo aumentado de presentar COVID-19 grave y muerte.
Las estatinas son fármacos muy utilizados en pacientes con ECV y han mostrado reducir la morbimortalidad en ellos.
Debido a las acciones de las estatinas sobre la reducción de los niveles de colesterol y sus efectos pleiotrópicos, en los enfermos con COVID-19 y ECV establecida se recomienda continuar el tratamiento con las estatinas
Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en los pacientes con COVID-19, debido a que es frecuente su elevación.
En aquellos tratados con inhibidores de proteasas, macrólidos o ambos, se debe evaluar qué tipo de estatina utilizar, el riesgo del paciente, la dosis a emplear y determinar si es necesario suspender el tratamiento.
De acuerdo con el informe del Ministerio de Salud de la Argentina del 29 de mayo de 2020, no se recomienda utilizar estatinas como tratamiento de pacientes con COVID-19.25
BIBLIOGRAFÍA
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