Introducción

La fungemia se define como la presencia de hongos en la sangre y por lo general ocurre en personas inmunocomprometidos. El tipo más común es producido por especies del género Candida, y es conocida como candidemia. La incidencia de infecciones micóticas constituye entre el 8 al 15% de todas las infecciones del torrente sanguíneo (Pouymiró et al., 2011).Las especies de Candida son el cuarto patógeno más aislado, con una alta mortalidad y costos hospitalarios. El diagnóstico depende de los cultivos, y el tratamiento temprano es decisivo para disminuir la mortalidad registrada entre 25 a 50% (Solís-Ayala et al., 2014).

En las unidades de cuidados intensivos de neonatología (UCIN), los recién nacidos pre término pueden contraer infecciones micóticas con una alta morbilidad y mortalidad, así como también de frecuentes alteraciones del neurodesarrollo en los sobrevivientes. La fungemia neonatal es de difícil diagnóstico, dado el carácter transitorio de la candidemia y la dificultad para eliminarla por su rápida invasión de órganos y sistemas anatómicos. La mejor opción para disminuir la incidencia de la enfermedad, es prevenirla (Pouymiró et al., 2011). La incidencia de candidiasis neonatal se elevó rápidamente entre 1980 y 1990, con la mejora en la sobrevida de infantes con bajo peso y el incremento del uso de catéter venoso central. Sin embargo, la identificación de infantes con candidemia es un desafío, ya que típicamente los infantes tienen síntomas no específicos y las capacidades diagnósticas son limitadas (Kelly et al., 2015).

Los principales factores de riesgo de infección identificados son: uso de catéter venoso central, nutrición parenteral, tratamiento con antibiótico de amplio espectro, cirugía, quemaduras, insuficiencia renal, ventilación mecánica, infección fúngica previa y la colonización previa con Candida spp. Los pacientes críticos con alto riesgo de infección fúngica, tienen tres o más factores de riesgos asociados (Solís-Ayala et al., 2014).

En el Hospital de Niño la tasa global promedio de infecciones intrahospitalario (IIH) en el 2014 fue de 6.71%. En salas críticas como la UCIN, unidad de quemados y unidad de terapia intensiva (UTI) las tasas alcanzaron cifras de 19.7%, 19.6% y 14.0%, respectivamente. En el análisis por grupo de edades se encontró, que el grupo etario más afectado correspondió a los menores de 1 mes. Las defunciones por IACS representan el 13.5% de todas las defunciones, siendo las causas más frecuentes la letalidad por sepsis (bacteriemias y fungemias). Las infecciones del torrente sanguíneo representan el 45.8% de todas IACS (Informe de vigilancia epidemiológica de IACS, H. Niño 2014). Cerca del 8% de todas las infecciones del torrente sanguíneo fueron producidas por especies de Candida (Nieto et al., 2012). Las especies C. albicans y C. parapsilosis son los patógenos fúngicos más frecuentes en la UCIN (Stockman et. al., 2014). Las especie4s de Candida no albicans (CNA) fueron más frecuentes en pacientes neutropénicos y una tendencia ha sido observada en pacientes recibiendo terapia con azoles (Fortun et. al; 2012).

Pocos trabajos han sido realizados en el Hospital del Niño referente a las infecciones por Candida. En el 2006 se encontró que C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis fueron las especies más aisladas procedentes de distintas fuentes corporales (Cisternas, 2006). En otro estudio se utilizó la caspofungina para el tratamiento de candidemia con el propósito de evaluar su eficacia y tolerabilidad en pacientes neonatos, obteniendo resultados favorables (Sáez-Llorens et al., 2009).

Un estudio para medir el impacto de la profilaxis de fluconazol en la reducción de la candidasis neonatal fue realizado en el Hospital del Niño. En conclusión, se encontró que la profilaxis con fluconazol disminuyó la frecuencia de infección por Candida de 7.7% a 1.2%. El 50% de los pacientes con infección por Candida desarrollaron bolas fúngicas renales y la mortalidad fue del 67% (Rueda et al., 2010). Se debe considerar que el incremento del uso de fluconazol ha sido significativamente asociado con un incremento de la candidemia por especies de CNA (Fortun et al., 2012). Un fenómeno semejante ha ocurrido en nuestro hospital, donde C. parapsilosis es la principal causa de candidemia en neonatos (Nieto et al., 2014).

Publicaciones recientes indican que las especies de Candida en el Hospital del Niño son la segunda causa de infección del torrente sanguíneo (Nieto et al., 2012). Otro estudio evaluó 55 cepas, la distribución final fue la siguiente: complejo C. parapsilosis (40%),

C. tropicalis (29.1%), C. albicans (20%), C. guilliermondii (3.64%), Sporobolomyces salmonicolor (1.81%), Saccharomyces cerevisiae (1.81%), y complejo C. haemulonii (3.64%). Las especies del complejo C. parapsilosis presentaron 77.3% de resistencia a caspofungina (Nieto et al., 2014). La mayoría de las fungemias son infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS).

En cuanto a los métodos usados en el Hospital del Niño para la identificación de especies de Candida, se comparó la utilidad del sistema Vitek2, versus el método de PCR fingerprinter. Se concluyó que los métodos fenotípicos amplían el enfoque de identificación, pero pueden verse limitados para discriminar entre especies menos comunes (Nieto et al., 2015). Errores en la identificación fenotípica conducen al reporte de especies de Candida inexistente, afectando la frecuencia de aislamiento (Nieto et al., 2015; Hata et al., 2007). El uso de métodos moleculares es vital porque permite la oportunidad de distinguir cepas entre las especies de Candida, sobre todo cuando se trata de especies poco comunes o especies crípticas (Eddouzi et al., 2013; Paredes et al., 2012; Pfaller et al., 2006; Taverna et al., 2012; Warren et al., 2010.). Los métodos moleculares han sido aplicados para delinear la identidad genética de cepas en pacientes infectados y ayudan a la investigación epidemiológica de las IACS (van Asbeck et al., 2007).

Los estudios indican que C, parapsilosis es una causa frecuente de fungemia en neonatos (Nieto et.al., 2014). Sin embargo, la posible fuente y ruta de transmisión con C. parapsilosis no siempre es fácil de identificar , y en algunas instancias la epidemiología de la infección permanece obscura. Los neonatos tienen una permeabilidad incrementada de su piel y de sus membranas mucosas a organismos exógenos. La inmadurez de los mecanismos inmunológicos de los neonatos con bajo peso incrementa el riesgo de candidiasis sistémica, cuando son colonizados durante la primera semana de vida (van Asbeck et al., 2007). Los autores especulan que la transmisión horizontal del organismo, ocurre subsecuentemente de un caso a otro por la directa interacción entre los trabajadores de salud y los infantes. Fuentes ambientales como el uso de algodón no estéril, hacinamiento en la UCIN, bolsas plásticas para el transporte de medicamentos intravenosos, pudieran jugar un rol vital en la transmisión de la infección (Juyal et al., 2015).

Se podría especular que los proveedores de salud en nuestro hospital están involucrados en la transmisión directa de este agente a los neonatos. Sin embargo, es necesario realizar estudios para tener certeza sobre estas consideraciones. Los antecedentes planteados nos obligan a formular la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los cambios clínicos, epidemiológicos y microbiológicos de las fungemias durante los últimos años en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel?

El objetivo general de la investigación es: Determinar las características clínicas, microbiológicas e epidemiológicas de las fungemias en pacientes pediátricos hospitalizados en el Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel”, en el periodo 2014 al 2016.

Hasta el momento se ha realizado una primera fase en al cual se contesta a la siguiente

hipótesis:

Hipótesis nula: No existe incremento en la tasa de incidencia de fungemia entre el año 2014 y 2015, con un nivel de significancia estadística del 5%.

Hipótesis alterna: Existe incremento en la tasa de incidencia de fungemia entre el año 2014 y 2015, con un nivel de significancia estadística del 5%.

Marco metodológico

El diseño metodológico incluye un grupo de estudio de pacientes con fungemia hospitalizados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel y su relación con diferentes factores de riesgo clínicos. El tipo de estudio es no experimental- transversal- descriptivo-correlacional. El universo incluye los pacientes con IIH desde enero de 2014 hasta diciembre de 2016. Se realizó un muestreo no probabilístico a juicio y sólo se incluyó un episodio de fungemia por paciente.Las variables son la fungemia y los factores de riesgo asociados. En esta etapa se utilizó como fuente de recolección de datos los registros de laboratorio y datos estadísticos anuales del hospital, usando una base de datos de Excel-2010.

La identificación fenotípica y pruebas de susceptibilidad iniciales se realizó usando tarjetas YST y AST-YBC en el sistema Vitek2 (Biomeriux, Francia). Se hizo un análisis estadístico que incluyó: cálculo de indicadores epidemiológicos como la tasa de incidencia de fungemia, tasa defunción bruta, gráficos de frecuencia y un antifunjograma para cada especie de Candida. Se comparó la tasa de incidencia de fungemia entre cada periodo, usando la prueba Z con un nivel de significancia estadística de 5% (valor Z crítico de 1.64) y un intervalo de confianza del 95% (“Software” estadístico de Excel).

Resultados

Hasta el momento se han realizado los análisis del 2014 y el 2015; los resultados obtenidos exponen la situación actual con respecto a los casos de fungemia en pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel.

En el año 2014 se registraron 105 episodios de fungemia en 62 pacientes, el 65.7% de los episodios se dieron en la sala de UCIN. Mientras que en el año 2015 se reportaron 178 episodios de fungemias en 103 pacientes, 125 (70.2%) de estos episodios también ocurrieron en la sala de UCIN. La distribución de pacientes; con fungemias por sala de hospitalización en el periodo 2104 y 2015 se presenta en la Tabla 1, donde se observa que 87.1% y 84.5% de los pacientes proceden de salas críticas en ambos periodos respectivamente. El grupo etario más afectado fue el de menores de un mes con cifras de 64.5% en año 2014 y 75.5% en 2015. La tasa de incidencia de fungemia calculada para el año 2014 en la sala de UCIN fue de 1.45% (40/2,766) versus 3.36% (71/2,110) en el 2015. Se aplicó una prueba Z para determinar si el incremento de la tasa de incidencia de 3.36% calculada en el 2015 es estadísticamente significativa con respecto a la calculada en el 2014. El valor Z calculado fue de 4.24, que es significamente mayor que el valor Z critico de 1.64 para un nivel de significancia estadístico del 5%. Se puede concluir con el 95% de confianza que la diferencia entre la tasa de incidencia de 2014 y 2015 es significativa desde punto de vista estadístico. La tasa de defunciones bruta en la sala UCIN en el año 2014 fue de 10.84% y de 11.04% en el 2015. La prueba Z calculada de 0.22, indica que no existe diferencia significativa entre las tasas de defunciones.

Tabla 1:

Distribución por sala de pacientes con fungemia de pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño en los años 2014-15

La distribución de cepas de Candida asociadas a fungemias reportada en el año 2014 y 2015 se presenta en la Tabla 2. En ambos periodos la especie de Candida más aislada fue C. parapsilosis seguido de C. albicans y C. tropicalis. Estas tres especies de Candida fueron reportadas en estudios previos (Nieto et al., 2014). En ambos periodos estas tres especies de Candida representaron más del 85% de todos los aislados. En el periodo 2015 se logró aislar especies de Candida que no fueron reportadas en el 2014, incluyendo una cepa de C. lusitaniae y dos cepas de Slephanosus ciferrii (previamente C. ciferrii). En el periodo 2015 no se reportó ningún caso de fungemia por C. dubliniensis, que si fue reportada en el período 2014. En ambos períodos el sistema de identificación fenotípica Vitek2 no logró identificar a nivel de especie el 3.2% y 5.7% de los aislados para el año 2014 y 205 respectivamente, las limitaciones con este método ya han sido reportadas (Nieto et al., 2015).

Tabla 2:

Distribución de especies de Candida asociadas a fungemias en pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño en año 2014 y 2015

La distribución de especies de Candida asociadas a fungemia en la sala de UCIN en el periodo 2014 y 2015 se presenta en los Gráficos 1 y 2. En ambos periodos el 50% de todos los aislados pertenecen al complejo C.parapsilosis, seguido de C. albicans y C. tropicalis. Estos datos concuerdan con los reportado en años anteriores (Nieto et al., 2014). En la sala de UCIN, estas tres especies Candida representan más del 90% de todos los aislados. Se observó que especies menos comunes como C. guillermondii y C. dubliniensis representaron el 7.5% de todos los aislados en el 2014. En el 2015 el porcentaje de especies menos comunes alcanzó un 7% incluyendo C. guilliermondii, C. famata, complejo C. haemulonii y Slephanosus ciferrii. No obstante, 4.2% de las especies de Candida no fueron identificadas.

En la Tabla 3, se presenta los datos acumulativos de las pruebas de susceptibilidad para seis antifúngicos de uso sistémico. En la primera sección de esta tabla se compara el porcentaje de susceptibilidad de los aislados de Candida en ambos periodos. También en ambos periodos todos los agentes antifúngicos probados presentaron un porcentaje de susceptibilidad igual o mayor del 95%, excepto la anfotericina B que sólo alcanzó el 89% de susceptibilidad en el periodo 2014. En la segunda sección de la tabla se presenta el porcentaje de susceptibilidad global para todas las cepas del complejo C. parapsilosis y C. albicans aisladas en ambos periodos en todas las salas y en la sala de UCIN. En un estudio previo se reportó 72% de resitencia de C. parapsilosis a caspofungina (Nieto et al., 2014), los resultados actuales usando un método distinto que el previo estudio muestra una susceptibilidad del 98%.

Gráfico 1:
Distribución de especies de Candida aisladas (n=40) en la sala de UCIN, Hospital del Niño José Renán Esquivel 2014

Gráfico 2:
Distribución de especies de Candida aisladas (n=40) en la sala de UCIN, Hospital del Niño José Renán Esquivel 2015.

Tabla 3:

Datos acumulativos de las pruebas de susceptibilidad de cepas de Candida asociadas a fungemia; Hospital del Niño José Renán Esquivel periodo 2014-15

Los casos de fungemia en el año 2015 incrementaron con respecto al número de casos reportados en el 2014. Este incremento fue significativo estadísticamente. Sin embargo, la tasa de defunción para ambos periodos no incrementó.

En cuanto a la distribución de especies de Candida asociadas a fungemia, C. parapsilosis sigue siendo el agente fúngico más aislado. El hecho de que C. parapsilosis siga siendo el principal agente asociado a fungemia, y el incremento de los episodios fúngicos debe ser motivo de preocupación.

Si se considera que la única forma de colonización de neonatos por C. parapsilosis ocurre después del nacimiento, vía transmisión horizontal por parte del personal de salud y material, utilizado en el cuidado del paciente (van Asbeck et al., 2007). Esto demuestra la necesidad de conocer los factores clínicos e epidemiología de este fenómeno.

Muchos esfuerzos se han hecho en los últimos años para disminuir la incidencia de fungemia por medio de la profilaxis con fluconazol entre otras medidas. Los resultados de las pruebas susceptibilidad indican que más del 90% de todas las cepas son sensibles a los distintos antifúngicos. A pesar de este hecho y la profilaxis con fluconazol los casos de fungemia han aumentado. No obstante, reiteramos que la mejor forma de controlar la fungemia es prevenirla. Por esta razón es necesario conocer a fondo las características clínicas y epidemiológicas que permitan hacer un diagnóstico temprano. Un análisis completo que incluya realizar pruebas de virulencia, confirmación de las actuales pruebas de susceptibilidad y un análisis filogenético con vigilancia epidemiológica molecular. Esto permitirá establecer una relación entre los distintos episodios de fungemias con fuentes ambientales y prácticas de los proveedores de salud. De esta forma se podría recomendar medidas preventivas con el propósito de disminuir la incidencia de fungemias en el futuro.

Para lograr estos objetivos se pretende realizar la identificación molecular y análisis filogenético de todos los aislados. Para este propósito se utilizará la base datos de Candida Genome Database (disponible en: http://www.candidagenome.org), para realizar el análisis filogenético y elaboración de dendogramas de los aislados con el software Sequencher. Se confirmará los resultados de las pruebas de susceptibilidad con el método de E-Test. Además se propone realizar dos pruebas de virulencia: la capacidad de formación de biopelículas (Iraqui et al., 2005) y un ensayo de adherencia (De La Peña et al., 2015) para cada aislado.

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