INTRODUCCIÓN

Las prácticas profesionales son más que un requisito para graduarse. Son la primera oportunidad para vincularse a una empresa e iniciar un trabajo formal, o una buena manera de empezar a hacer 'hoja de vida laboral' para encontrar un empleo. Los estudiantes aprenden a identificar cuáles son síntomas derivados de los trastornos. En este caso que se ha escogido para realizar el presente estudio de caso, pudieron los alumnos bajo la guía de sus tutores, identificar las características del trastorno de conversión que es ubicado dentro de los síntomas médicamente inexplicables, pues tras la exploración, no se pueden explicar por una lesión neurológica u orgánica. A pesar de ser un trastorno psiquiátrico usualmente diagnosticado por neurólogos, su tratamiento integra a clínicos, psicólogos y fisioterapeutas, los cuales trabajan en la rehabilitación del paciente.

El programa de prácticas universitarias representa la oportunidad más clara para formar nuevos profesionales que requieren las organizaciones en este entorno tan complejo, no solo para el cometido del desarrollo de tareas sino también desde el punto de vista del desarrollo de las competencias profesionales. En el caso de la rehabilitación que se define, según la Organización Mundial de la Salud (2020) como

“… el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al sujeto en situación de discapacidad la mayor capacidad e independencia posibles, y como parte de la asistencia médica encargada de desarrollar las capacidades funcionales y psicológicas del individuo y activar sus mecanismos de compensación, a fin de permitirle llevar una existencia autónoma y dinámica”,

es una de las competencias pre profesionales que deben poseer los estudiantes de las carreras del área de la salud.

De lo anterior se infiere que son varias las especialidades que intervienen en el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de determinada incapacidad. Entre ellas se pueden mencionar la fisioterapia, la terapia ocupacional, la medicina física y rehabilitación, y la logopedia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el diseño de las sugerencias teóricas a tener en cuenta por los profesores en el desarrollo de competencias pre profesionales de los estudiantes de las carreras de salud para la rehabilitación de un paciente con trastorno conversivo se utilizaron métodos teóricos y empíricos los cuales permitieron revelar las brechas epistemológicas en relación con el tema tratado. Se aplicaron la observación de clases, el intercambio con profesores en adiestramiento y directivos, encuestas y entrevistas a los Profesores Principales de Años y luego puesta en práctica la propuesta se realizaron talleres de reflexión para propiciar el debate y análisis de su efectividad. Entre el material utilizado en la puesta en práctica de la propuesta se pueden mencionar: Agenda para el análisis integral de los resultados del proceso de formación

pre profesional, estrategias educativas, hojas didácticas, debates de libros, folletos y documentales.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La práctica pre profesional es un tipo de modalidad formativa que permite a los estudiantes universitarios aplicar sus conocimientos, habilidades y aptitudes mediante el desempeño en una situación real de trabajo. Se realiza mediante un convenio de aprendizaje que se celebra entre: la empresa, el estudiante y la universidad. La rehabilitación es una aproximación biopsicosocial hacia personas de todas las edades, con lesiones agudas o crónicas o con discapacidad permanente o transitoria. El accionar de la rehabilitación se centra fundamentalmente, en las enfermedades y problemas que afectan a los sistemas musculo esquelético, neurológico, cardíaco y vascular, respiratorio y endocrino. Aborda, además, disfunciones urogenitales, por dolor y cáncer, por quemaduras, trasplantes y amputaciones.

La práctica de rehabilitación

La pasantía es una forma particular que permite a los estudiantes aprender haciendo. Generalmente, se asocia con la formación vocacional o profesional, donde un profesional con más experiencia, modela su comportamiento, el aprendiz intenta seguir el modelo, y el profesional proporciona retroalimentación. En el trastorno de conversión, que se escogió para hacer este estudio de caso, anteriormente llamado histeria, está enclavado dentro de los síntomas médicamente inexplicables. Existen diferentes teorías explicativas que tratan de dar respuestas a las causas de dicha enfermedad.

Las teorías explicativas desde la perspectiva psicodinámica plantean que la pérdida de la función motora/sensorial se produce como resultado de un conflicto mental en una persona sensible. Dicho conflicto se resuelve –total o parcialmente– a través de la expresión de síntomas físicos (lo que es conocido como ganancia primaria), manteniendo el conflicto fuera de la conciencia. A partir del desarrollo de esos síntomas físicos, el hecho de estar enfermo y de ser tratado como tal genera unas ventajas asociadas, conocidas como ganancias secundarias (Thomä y Kächele, 2002). Este enfoque aunque hipotético es consistente en que la mayoría de los pacientes conversivos tienen más trastornos mentales que aquellos pacientes con los mismos síntomas físicos pero causados por una enfermedad orgánica/neurológica.

Las teorías explicativas desde la perspectiva disociativa/teoría autohipnótica plantean que el trastorno conversivo implica dos posiciones. La primera es que los pacientes que sufren este trastorno tienen una alta susceptibilidad hipnótica (Roelofs y otros, 2002). La segunda es que esta susceptibilidad está relacionada con la sintomatología disociativa.

Lo estudiantes hicieron una consulta bibliográfica sobre el tema donde pudieron definir que:

- Las teorías explicativas desde la perspectiva social y cultural, el trastorno conversivo se entendería como una manera más aceptable de expresar emociones intensas que causan malestar. Sería la representación no verbal de una idea o de un sentimiento prohibido (Schwartz, Calhoun, Eschbach y Seelig, 2001). Lo anterior implica que las

personas inconscientemente desencadenan síntomas físicos porque creen que el origen de su enfermedad no de carácter psicológico, sino orgánico.

-Las teorías explicativas desde la perspectiva somática proponen que las reacciones conversivas pueden ser cambios transitorios, pero radicales, en el mapa del cuerpo, representado como un mapa neuronal en el cerebro. Estos cambios darían como resultado en los pacientes la incapacidad de mover o sentir partes específicas de su cuerpo.

-Las teorías explicativas desde la perspectiva biológica plantean el origen de dicho trastorno desde una lesión que no deja huella en el cerebro, pero que sin embargo interfiere en su funcionamiento.

Como se puede apreciar, las practicas le permitieron a los estudiantes de carrera sistematizar sobre diversas las teorías que tratan de explicar la etimología de dicho trastorno, sin embargo, la propia dispersión de estas explica que no existe aún un resultado que por sí solo responda las interrogantes que emanan de los síntomas asociados al trastorno conversivo. Por ende, el tratamiento requerido para esta enfermedad también es variado y se centra, básicamente en aliviar los síntomas presentados. Se observan experiencias con diferentes terapias: cognitivo conductual, psicoanalítica y de rehabilitación física. Se coincide entonces con Robles y otros (2013) en que el inconveniente de estas investigaciones es que son específico para un caso único o poseen limitaciones metodológicas que impiden hacer extensivo los resultados obtenidos.

La rehabilitación

La rehabilitación se originó en Estados Unidos a principios del siglo XX. Su precursor fue el Dr. Krusen. Los primeros centros de rehabilitación física eran muy austeros, no obstante, ya existían médicos especialistas con habilidades para el manejo de enfermedades patológicas y lesiones provocadas por un traumatismo.

“Este grupo de médicos utilizaba ya agentes físicos específicos para las terapias que permitían observar una notable mejoría en aquellos pacientes que eran tratados con esta medicina hasta entonces alternativa. Además, este grupo de médicos que estaba a punto de revolucionar la medicina trabajaban en conjunto con otros especialistas para tratar aspectos psicológicos, sociales y laborales de aquellas personas que sufrían de alguna enfermedad patológica” (Equipo de Marketing, 2016).

En la revisión bibliográfica se puede observar que en innumerables ocasiones se relacionan los términos rehabilitación y fisioterapia. Por ello, es conveniente explicar las diferencias entre estos conceptos. La fisioterapia se ocupa principalmente de la recuperación física, mientras que la rehabilitación es un trabajo multidisciplinar e integral en el cual intervienen, además de la fisioterapia, otras disciplinas como la logopedia, la terapia ocupacional, la psicología, y la rehabilitación y medicina física.

La diferencia fundamental entre el trabajo de un rehabilitador y un fisioterapeuta son las técnicas y medios que utilizan para lograr la recuperación del afectado. Sin embargo, en muchas ocasiones la fisioterapia forma parte del proceso de rehabilitación de los pacientes.

Estudio de caso

Las actividades de rehabilitación en actividades de aprendizaje orientadas a la aplicación de conocimientos y al desarrollo de destrezas y habilidades específicas que los estudiantes han adquirido para un adecuado desempeño en su futura profesión. En este estudio se seleccionó un caso para desarrollar su estudio y realizar las acciones de rehabilitación concernientes al mismo.

Presentación del caso

Una mujer de 54 años que tras sufrir un edema agudo de pulmón y diagnosticar cardiopatía isquémica, en enero de 2015, comienza a presenta un déficits aparente de la función motora voluntaria o sensitiva que incluye movimientos temblorosos, posturas anormales de las extremidades (lo que sugiere otro trastorno neurológico o físico general), deterioro de la coordinación o el equilibrio, debilidad, parálisis de una pierna, sordera, dificultad para tragar, sensación de una masa en la garganta y retención urinaria.

Tras la exploración, los síntomas descritos no se pueden explicar por una lesión neurológica u orgánica. En la consulta se le identificaron valores normales de hemoglobina, eritrocitos y VCM. Por otro lado, presenta las funciones corticales normales, hemiparesia izquierda no congruente por no distribución piramidal, fluctuaciones durante la exploración siendo las gesticulaciones manuales aceptables y prácticamente anestesia global hemicorporal izquierda hasta línea media independiente. Se descarta por este medio, cualquier patología de origen orgánico que pudiera perjudicar la salud de la paciente.

Por ello, se solicita valoración psicológica de la paciente. La paciente se encuentra ansiosa. Está muy preocupada por los síntomas que presenta y refiere su inconformidad con el hecho de ser evaluada, pues afirma que su problema es exclusivamente físico y que no es necesaria una exploración psicológica.

Antecedentes personales

Nace en un ambiente rural siendo la última hija de 8 hermanos. Acerca de su niñez comenta "no haber tenido infancia por haber tenido que trabajar". Trabajó como secretaria toda su vida, en la misma empresa. Señala cómo en ocasiones durante las intensas jornadas de trabajo sólo podía ausentarse en caso de enfermedad y en alguna ocasión experimentó mareos y desmayos por causas del estrés laboral.

La paciente fue ingresada en el Hospital Psiquiátrico en el año 1980 por presentar episodios de estrés, vómitos y diarreas. Todo ello fue desencadenado tras el divorcio.

Vive con su única hija y su yerno, quienes la ayudan en todo lo que no puede realizar por sí misma. Describe la relación con su familia como buena, sin conflictos importantes. Su medio socio-cultural se ha visto afectado ya que él solía ir de compras andando, pero el estado en el que se encuentra se lo impide.

Tratamientos que recibe actualmente

Alprazolam. Este fármaco pertenece a una clase de medicamentos llamados benzodiazepinas. Actúa disminuyendo la excitación anormal del cerebro. Es útil para el tratamiento de los diferentes cuadros asociados con los síntomas de ansiedad como la neurosis de ansiedad, el trastorno de pánico, específicamente los trastornos de pánico con agorafobia

En la exploración psicológica se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos del trastorno de conversión según DSM-IV-TR. Entre ellos se corroboraron los siguientes, presencia de síntomas o déficit que afectan la función motora; se encuentran factores psicológicos asociados a los síntomas, pues el inicio de estos está precedido por

conflictos; los síntomas no se producen intencionalmente ni de manera fingida; y los síntomas no pueden ser explicados completamente por una condición médica general. Después de corroborar el diagnóstico de la paciente se transita a indicar el tratamiento a seguir. En este caso se orienta que continúe con la prescripción del fármaco (Alprazolam). Para iniciar la terapia de rehabilitación formal, el médico hace una derivación o prescripción a un fisiatra, un terapeuta o un centro de rehabilitación. Esta derivación debe establecer el diagnóstico y el objetivo de la terapia.

A partir del estudio realizado los estudiantes, han identificado algunos factores que pueden predecir el pronóstico a largo plazo.

· Pronóstico favorable: inicio súbito con un desencadenante fácilmente identificable, diagnóstico precoz, duración breve de los síntomas, buen ajuste premórbido, colaboración del paciente y su familia.

· Pronóstico desfavorable: presentación poli sintomática y comorbilidad psiquiátrica. En este sentido, es válido denotar que, a pesar del aparente buen pronóstico, las recaídas no son infrecuentes. De ahí que la terapia es de vital importancia en estos casos.

Tratamiento realizado

Objetivos de la rehabilitación efectuada por los estudiantes y sus tutores durante el proceso:

Restablecer la movilidad y las funciones necesarias para realizar las actividades de la vida cotidiana, que incluyen el cuidado personal y las tareas del hogar.

En el caso presentado la rehabilitación se realizó en el hogar, pues se decidió que era el lugar más adecuado para la paciente. Sin embargo, la rehabilitación ambulatoria es relativamente intensiva, ello presupone varias horas al día hasta 5 días/semana.

Asimismo, se propuso un trabajo con enfoque interdisciplinario pues el trastorno que sufre la paciente está acompañado de depresión, ansiedad, falta de motivación para recuperar la función perdida, miedo de enfrentar la vida, pérdida de la voluntad, entre otros. En este particular la intervención psicológica y la ayuda de los miembros de la familia son imprescindibles.

La rehabilitación realizada involucró:

·Terapia ocupacional

· Terapia física

· Asesoramiento psicológico

La terapia ocupacional es el uso terapéutico de las actividades de cuidado, trabajo y juego para incrementar la independencia funcional, aumentar el desarrollo y prevenir la incapacidad. Puede incluir la adaptación de tareas o del entorno para alcanzar la máxima independencia y para aumentar la calidad de vida.

La terapia ocupacional realizada se centró en la estimulación cognitiva, Gerontogimnasia y rehabilitación funcional, estimulación neurosensorial, reeducación funcional en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, interacción y comunicación, ocio y tiempo libre, acompañamiento familiar, adaptación del domicilio y asesoramiento sobre ayudas técnicas y productos de apoyo. A continuación, se explicitan las técnicas, los objetivos y las actividades realizadas.

Estimulación cognitiva

Técnica: reminiscencia musical (recordando acontecimientos a través de la música). Objetivo: potenciar las capacidades preservadas para que se mantenga el contacto con la realidad y subsista la identidad personal.

Actividad: recordar hechos del pasado a través de la música y relacionarlo con acontecimientos importantes para la paciente.

Gerontogimnasia y rehabilitación funcional.

Los estudiantes, junto a sus tutores, determinaron cuales deben ser las técnicas de rehabilitación adecuadas para el caso. A continuación, se hace un resumen de estas: Técnica: movilidad funcional, para ello se trabajan varios aspectos de la psicomotricidad.

Objetivo: preservar las capacidades que aún posee para conservar el mayor grado de autonomía en su día a día.

Actividades: ejercicios de obstáculos y también de cambio de peso, circuitos, recorridos por el espacio. Se utilizan materiales como pelotas, pañuelos, picas y globos.

Estimulación neurosensorial

Técnica: ejercicios de recepción de la información recibida mediante los diferentes sentidos.

Objetivo: incrementar la capacidad de la persona para interactuar con el entorno y, en consecuencia, para tener un mejor desempeño en sus actividades.

Actividad: recepcionar información por los diversos sentidos. Se utilizan materiales con diferentes texturas, olores, sonidos, sabores.

Reeducación funcional en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Técnica: reeducación de los patrones de movimiento normales o la utilización de ayudas técnicas.

Objetivo: mantener la funcionalidad en las actividades de la vida diaria. Compensar la funcionalidad pérdida para tener un desempeño óptimo.

Actividad: alimentación, aseo e higiene, vestido. Manejo del dinero, realización de compras, utilización de medios de transporte, manejo del hogar.

Interacción y comunicación Técnica: escuchar noticias actuales,

Objetivos: mantener las relaciones sociales a través de la coherencia verbal y el autoconocimiento emocional.

Actividades: taller de prensa. Ocio y tiempo libre

Técnica: artísticas, sociales, creativas que proporcionen el descubrimiento de nuevos intereses y que sean gratificantes.

Objetivo: mejorar el estado de ánimo. Actividad: juegos de mesa Acompañamiento familiar

Técnica: asesoramiento dirigido a proporcionar estrategias de intervención a familiares y cuidadores.

Objetivo: evitar sobrecargas en la familia (síndrome de burn-out o del cuidador quemado) y mejorar la rutina de cuidados.

Actividad: sesiones de orientación donde se resuelven dudas de los cuidadores y se recomiendan pautas a seguir.

Técnica: eliminación de barreras en el entorno que supongan un impedimento en larealización y participación en actividades con ayuda de productos de apoyo odispositivos.

Objetivo: favorecer/mantener la funcionalidad del paciente para participar sinrestricciones en las actividades habituales.

Actividad: eliminación de barreras arquitectónicas, es decir, colocación de barras deapoyo, pictogramas, calendarios, cubiertos adaptados para el desempeño óptimo de laalimentación.

Para poder realizar las prácticas pre profesionales de rehabilitación, se debe establecer

una relación entre la universidad y el lugar donde se mantienen convenios. Ya que, el estudiante será evaluado durante sus prácticas por un supervisor, quien presentará varios informes para ser aprobados por las autoridades de la universidad.

Los docentes tutores y estudiantes, en el presente caso, determinaron la terapia física que utiliza agentes físicos como el calor, el frío, el agua, la luz, la electricidad, el sonido; y agentes mecánicos como el masaje, el ejercicio terapéutico y el movimiento muscular del paciente. La terapia física incluyó la terapia acuática y terapia manual. El objetivo de ambas terapias es recuperar la movilidad muscular en ambas extremidades inferiores, basado en actividades de equilibrio y coordinación

El masaje manual es básicamente una presión sobre el cuerpo, es decir, sobre la superficie del cuerpo. La terapia manual realizada se centró en la movilización y la aplicación de las técnicas articulares, la masoterapia y el masaje. Se trabajó en las articulaciones y los tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, fascias…) que estén afectados, para recuperarlos.

El asesoramiento psicológico se sustenta en proporcionar los conocimientos necesarios para que el paciente pueda resolver los problemas cotidianos. La orientación psicológica es una práctica profesional que surge como un espacio profesional para potencializar recursos personales.

El asesoramiento psicológico realizado se centró en el empleo de procedimientos y técnicas para que la paciente aprendiera a:

· identificar los problemas y su origen;

· manejar los pensamientos negativos;

· emplear técnicas de relajación;

· emplear técnicas de autocontrol;

· mejorar las relaciones sociales y asertividad;

· manejar el estrés; y

· aumentar la autoestima;

Indicaciones para el paciente y el cuidador

La instrucción del paciente y su familia es una parte importante del proceso de rehabilitación. Como parte del asesoramiento psicológico se le enseñó a la paciente cómo mantener las funciones que comienza a recuperar y cómo reducir el riesgo de accidentes (caídas) y discapacidades secundarias. A los familiares se les enseñó cómo ayudar a la paciente a ser tan independiente como sea posible, pues se debe evitar la sobreprotección (que conduce a la disminución de estado funcional y a la mayor dependencia). Asimismo, se debe evitar la desatención de las necesidades primarias de la paciente, pues puede generar sentimientos de rechazo que pueden causen depresión o interferir con el funcionamiento físico.

Resultados obtenidos

Después de tres meses de prácticas de rehabilitación se logró promover la toma de conciencia en los estudiantes acerca de la relevancia de los componentes teóricos que sustentan. A su vez los estudiantes pudieron proveer a los pacientes de la voluntad y los conocimientos necesarios para asumir con responsabilidad el tratamiento de sus síntomas; formar un clima psicológico que permitió que la paciente comunicara sus estados afectivos negativos, sin miedo a las preocupaciones o consecuencias que puedan ocasionar en su relación con los demás, mejorar la movilidad de sus extremidades inferiores.

CONCLUSIONES

Como se puede revisar en este escrito el reglamento de régimen académico expedido por el CES, ofrece las oportunidades de ejecutar las prácticas pre profesionales. Los estudiantes durante el proceso de prácticas pudieron demostrar, a través de sus conocimientos teóricos que la rehabilitación es una vía para el tratamiento a pacientes que sufren diferentes trastornos, en este caso se hizo con un paciente con trastorno de conversión. Se debe buscar la flexibilidad de desarrollo de las prácticas pre profesionales de los estudiantes de las carreras de salud, teniendo en cuenta la importancia del desarrollo de sus competencias pre profesionales.

Referencias

1. CES. (12 de 11 de 2013). Consejo de Educación Superior. Obtenido de http://www.ces.gob.ec/doc/Reglamentos_Expedidos_CES/codificacin%20del%20 reglam ento%20de%20rgimen%20acadmico.pdf

2. Macas, H. F., & León, M. I. (2016). Análisis de la integración de teoría y la práctica de la disciplina de administración de operaciones en la formación de administradores de empresas, reflexión desde lo académico y laboral. Mi SciELO.

3. Matos, E. &. (2012). Qué entender por formación laboral con perfil identitario.

4. Trabajo, C. d. (26 de 09 de 2012). Código de Trabajo. Obtenido de http://www.trabajo.gob.ec/wp- content/uploads/downloads/2012/11/C%C3%B3digo-de-T abajo-PDF.pdf