El crecimiento intrauterino de cada recién nacido es variable según la edad gestacional alcanzada, su potencial genético y la presencia de factores de desviación de la normalidad. El enfoque perinatológico habitualmente evalúa el peso de cada recién nacido como alto o bajo en relación a la edad gestacional y aunque existen numerosos estándares, no siempre se logra uniformar el diagnóstico; porque se utiliza únicamente el peso al nacer como criterio de clasificación; sin tomar en cuenta otros parámetros que incluyen el examen de compartimientos graso y proteico para clasificar correctamente a cada recién nacido^1-3.

En América Latina, se utiliza rutinariamente el test de Capurro que toma en cuenta cinco parámetros fisiológicos en puntuación combinada para estimar la edad gestacional del neonato, asociado habitualmente al test de Ballard que evalúa algunas características de desarrollo neurológico que permiten inferir la edad gestacional del neonato; y en función de dicha combinación de criterios se clasifica el peso como bajo, adecuado o elevado para la Edad Gestacional, utilizando las tablas del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), de la Organización Panamericana de la Salud⁴.

En este contexto, dos diagnósticos importantes son omitidos con frecuencia: la Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que se define como la disminución patológica del crecimiento fetal, cuyo resultado es un feto que no alcanza su potencial de crecimiento. El segundo es la Desnutrición Fetal (DF). Ambos pueden estar presentes simultáneamente o de manera independiente. Su importancia reside en que constituyen algunas de las causas más frecuentes de morbilidad posnatal y mortalidad perinatal^5-24.

En los últimos años se ha observado que los niños con RCIU o con DF muestran puntuaciones inferiores de coeficiente intelectual, mayor necesidad de educación especial, discapacidad neurológica, retraso mental, alteraciones del aprendizaje y convulsiones en la infancia tardía, respecto a aquellos que no la presentan²⁵.

La desnutrición fetal (DF) y términos como pequeño para la edad gestacional (PEG) y Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), no son sinónimos, aunque frecuentemente han sido utilizados como tales1. Lo que se conoce actualmente es que la malnutrición al nacer puede estar presente independientemente del peso de nacimiento. El identificar a un recién nacido como "Pequeño para la Edad Gestacional" PEG, está basado en normas poblacionales provenientes de estudios epidemiológicos con puntos de corte predeterminados y un recién nacido con Restricción de Crecimiento Intrauterino RCIU, es aquel que no logró alcanzar su potencial genético de crecimiento por diversos factores adversos³¹.

La definición clásica de pequeño, adecuado o grande para la edad la gestacional, no permite identificar algunas alteraciones de la composición corporal, que la valoración clínica completa del estado nutricional (CANs SCORE) puede lograr. La desnutrición fetal afecta la composición corporal, incluyendo la disminución de la masa magra y contenido proteico, estructura y composición de órganos, huesos, composición química, funciones enzimáticas y metabólicas y desarrollo cerebral^2,33,34,37.

En el periodo perinatal es conocido que la DF predispone a una mayor morbimortalidad perinatal, secundaria a sufrimiento fetal, aspiración de meconio, asfixia, hipoglucemia neonatal y síndrome de hiperviscosidad^6,7,16. Se asocia también, a mediano plazo, con un riesgo mayor respecto a la población general de presentar alteraciones neurológicas o mentales (alteraciones cognitivas y de aprendizaje), complicaciones endocrinológicas, metabólicas y cardiovasculares^1,6,12,22,25.

Desde hace algunos años, se acepta ya que ser pequeño para la Edad Gestacional no es sinónimo de Restricción de Crecimiento Intrauterino. Sin embargo, a esta precisión aún le falta la evaluación clínica de los compartimientos graso y muscular de los RN. Aunque los parámetros antropométricos (peso, talla y perímetro cefálico) usados en la evaluación nutricional del recién nacido pueden ser normales, algunos RN a término con peso adecuado para su edad gestacional (AEG) sufren de desnutrición fetal cuando se valoran dichos compartimientos a través del puntaje de Metcoff³². La encuesta de Metcoff (EM), validada en 1994, es un método clínico para la identificación de trastornos nutricionales en los recién nacidos a término y el diagnóstico diferencial de aquellos «pequeños al nacer»^35-37. Entre las propiedades de este instrumento se cuentan: es sistemático, resulta de fácil aprendizaje y utilización en la identificación del RN a término desnutrido y consiste en evaluar 9 signos clínicos superficiales que diferencian los recién nacidos bien o mal nutridos (Figura 1a-1b).

Figura 1a
Puntaje METCOFF.

Puntajes totales d" 25 se consideran desnutrición fetal.

elaboración propia equipo de ENT-IIBISMED, 2018

Figura 1b
Puntaje METCOFF.

Puntajes totales d" 25 se consideran desnutrición fetal

elaboración propia equipo de ENT-IIBISMED, 2018

El método Metcoff (EM) detecta clínicamente la presencia de DF al nacimiento, evalúa el grado de depleción tisular en sitios claves de la anatomía del neonato.

Durante los últimos 10 años se ha revitalizado el interés por el uso de esta herramienta, inicialmente en países y regiones con serios problemas de desnutrición como India o Africa; pero en los últimos 5 años, el mismo interés se ha hecho presente en Europa y USA para mejorar los estándares diagnósticos.

El objetivo del presente trabajo es, por tanto, demostrar la utilidad del CANs Score o puntaje de Mettcoff para clasificar correctamente el estado nutricional de los Recién Nacidos, especialmente aquellos de término, en los que subsisten dudas sobre su grado verdadero de crecimiento intrauterino.

Material y métodos

Estudio observacional transversal en el Hospital Cochabamba, el segundo Centro Hospitalario de referencia por número de nacimientos anuales en Cochabamba. Cuenta con servicio de Neonatología que provee cuidados para un promedio de 3500 recién nacidos al año.

Se registró información de 53 recién nacidos a término, 24 varones y 29 mujeres, en el período de abril a junio del 2018. Se incluyó a RN sin patología asociada, entre las 24 a 48 horas de vida, con signos clínicos de desnutrición fetal, evaluadas por médicos pediatras y residentes, entrenado previamente en la aplicación del puntaje CANs Score de Metcoff. Se evaluaron: edad gestacional, datos antropométricos como peso, talla, perímetro cefálico y braquial; depósitos de Fe y niveles séricos de proteínas; así como antecedentes del nacimiento relacionados con peso bajo al nacer.

Criterios de inclusión:

· Recién nacidos de término de 37 a 42 semanas de edad gestacional, obtenidos de parto eutócico o cesárea sin complicaciones.

· Con signos clínicos de desnutrición fetal, aplicando el CANs Score

Criterios de exclusión

· Anomalías congénitas

· Producto de embarazo múltiple

· RN pre término

· RN deprimido

Se utilizaron las herramientas del proyecto INTERGROWTH-21st cuyo objetivo es de ampliar los estándares de la OMS para evaluar el patrón de crecimiento y desarrollo desde las 14 semanas de edad gestacional hasta los dos años de vida. Se calculó el valor "z" score para cada parámetro antropométrico, mediante el software Intergrowth .

Para el análisis estadístico se utilizó el software MS Office (Excel 2013) y SPSS versión 23. Los análisis estadísticos aplicados fueron: descriptivos, correlaciones, pruebas "t" de comparación de medias estadísticas. Con la finalidad de validar y asignar un peso real a las variables observadas, se utilizaron también regresiones logísticas y análisis de correlación combinados (SAS, 2013; y las figuras se realizaron con el lenguaje R (R Core Team (2018).

Se obtuvo aprobación previa del Comité de Ética de la Facultad de Medicina y la firma de consentimientos informados por las madres de todos los RN incorporados al estudio.

Resultados

La prevalencia de DF, asociada o no a Restricción de Crecimiento Intrauterino, se estimó en 17% de la población de Recién Nacidos del Hospital estudiado. Los RN estudiados eran todos de término (Datos del Hospital Cochabamba, 2018).

El análisis descriptivo de los datos antropométricos muestra escasa variación entre la media y la mediana de dichos valores; sin embargo, no parecen existir diferencias por sexos. Para el puntaje Metcoff, el percentil 50 se sitúa en el valor 22 para varones y 23 para mujeres, por debajo del punto de corte que es 25 (Tabla 1)

Se observa que las medias de peso, talla y perímetro cefálico difieren estadísticamente de los valores promedio estimados en la población general de neonatos de Cochabambab para los mencionados índices; p=0,000. Los IC son reducidos y no incluyen el 0 (Tabla 2).

El puntaje de Metcoff y el peso difieren con respecto al estado nutricional de los recién nacidos, ya que aplicando el puntaje Metcoff, 46 de 53 recién nacidos, es decir 86 % presentaban signos clínicos de desnutrición. El análisis de correlación entre el peso y el puntaje Metcoff permite verificar gráficamente que no existe correlación entre ambos, p: 0,07, aunque la mayoría de los recién nacidos se ubican por debajo de la mediana poblacional. Si bien pocos neonatos se hallan por debajo de -2 DS de peso, utilizando la mediana como parámetro, encontramos que solo uno de los recién nacidos se halla por encima de ésta y todos los demás, sea que estén por encima o por debajo del punto de corte de Metcoff, tienen peso inferior a la mediana (Gráfico 1).

Gráfico 1
Comparación del Puntaje de Metcoff vs. z-score de peso según el Intergrowth 21

La línea horizontal sólida, representa el punto de corte del Puntaje Metcoff, fijado en 25; "r" representa el valor de la correlación de Pearson y P la probabilidad correspondiente. La línea punteada representa la relación lineal entre ambas variables, las líneas segmentadas son la mediana poblacional (0) y -2σ del peso al nacer.

Elaboración propia. Proyecto RCIU-UMSS-ASDI

En relación a la talla al nacer se comprueba que las tallas de los RN difieren de la media poblacional, con 47,2 cm de talla media, IC [46,87-47,61]. Existe correlación entre el puntaje de Metcoff y la talla, p 0,02. Aplicando la puntuación de Metcoff sobre la talla de los recién nacidos, 42 de los 53 RN evaluados tienen talla inferior a la mediana poblacional (línea punteada 0); en tanto que, utilizando el valor de la media, 29 de 53 muestran valores inferiores a ésta (Gráfico 2)

Gráfico 2.
Comparación del Puntaje de Metcoff vs. z-score de talla según el Intergrowth 21

La línea sólida horizontal, representa el pinto de corte del puntaje Metcoff. r representa el valor de la correlación de Pearson y P la probabilidad correspondiente. La línea punteada representa la relación lineal entre ambas variables, las líneas segmentadas son la mediana poblacional (0) y -2σ de la talla al nacer.

Elaboración propia. Proyecto RCIU-UMSS-ASDI

Con relación al perímetro cefálico, se tiene un resultado similar; en el que 27/50 o 54% presentan un PC inferior a 33 cm., que es el valor de la mediana muestral (línea punteada 0); p 0,05 (Gráfico 3).

Gráfico 3
Comparación del Puntaje de Metcoff vs. z-score de Perímetro Cefálico según el Intergrowth 21

La línea sólida es el punto de corte del puntaje Metcoff. r representa el valor de la correlación de Pearson y P la probabilidad correspondiente. La línea punteada representa la relación lineal entre ambas variables, las líneas segmentadas son la mediana poblacional (0) y -2σ perímetro cefálico al nacer.

Elaboración propia. Proyecto RCIU-UMSS-ASDI

Resultados de los parámetros bioquímicos estudiados

Se muestra a continuación la comparación estadística entre los valores medios de los parámetros bioquímicos de los RN estudiados y los valores de las medias poblacionales (Se consideró el valor promedio de cada parámetro entre los rangos señalados en el inserto técnico de cada prueba utilizada). Se observó que las concentraciones medias de los parámetros estudiados, muestran variaciones dentro de rangos pequeños con respecto a las medias esperadas en población y aun así, la mayor parte de ellos difieren estadísticamente de los valores esperados de acuerdo a los rangos de referencia utilizados para su determinación. El único valor que no difiere del valor medio poblacional es el de albúmina. Los restantes parámetros: proteínas totales, calcio, magnesio, triglicéridos y creatinina muestran promedios estadísticamente diferentes a los de la población; siendo los triglicéridos y la creatinina mayores a los esperados para este grupo etario. Aunque el número total de neonatos estudiados, fue de 53, en algunos casos, no se obtuvo el valor de los parámetros estudiados, por lo que el valor de n es algo menor, 48 y 49 sujetos (Tabla 3)

A continuación, se muestra la representación gráfica del análisis de correlación entre los valores de Calcio sérico en los neonatos estudiados y sus respectivos puntajes Metcoff. La línea horizontal en rojo es el límite Metcoff de desnutrición, las líneas verticales segmentadas representan el rango entre el promedio normal y 2 DS. Obsérvese que un solo neonato muestra valores por encima del promedio; todos los demás, incluyendo aquellos con puntajes Metcoff mayores a 25, se hallan por debajo del valor de la mediana (Gráfico 4).

Gráfico 4.
Valores de Calcio sérico en función del puntaje Metcoff

Recién Nacidos evaluados en el Hospital " Cochabamba"

Elaboración propia. Proyecto RCIU-UMSS-ASDI

En el caso del perfil de Hierro, específicamente en relación al Fe sérico, se evidencia que no existe diferencia con el valor medio en población, aunque 51 % presentan valores inferiores a la media y de ellos, 11,6% tienen valores inferiores al límite inferior. Los valores promedio de ferritina y transferrina encontrados en este grupo de neonatos difieren estadísticamente de los valores de la población. Aunque la gran variabilidad de estos parámetros, hace que no puedan utilizarse como referencias confiables, se observa que el 45,4 % de los bebés presentan valores por debajo del límite inferior de determinación (200 Ug/ml); 43,2 % se hallan en el rango normal (entre 200 y 300 Ug/ml) y 11,4 % tienen valores altos (Tabla 4).

Discusión

La prevalencia estimada de Desnutrición Fetal (DF) encontrada mediante el SCAN score en la población objetivo de neonatos, fue de 17% y se asemeja a las descritas en la literatura; aunque en países como la India, estos porcentajes pueden llegar a 35% (Ajay Sethi et al)5. Con el punto de corte utilizado para el CANs Score, de 25; 81% de los bebés estudiados desde el punto de vista trófico tienen un valor de CANs bajo a pesar de tener peso adecuado para la EG. Presentan simultáneamente peso bajo, solamente el 19% restante.

En general, las prevalencias encontradas utilizando como criterio solo el peso para clasificar a un RN como restringido, son menores y han sido estimadas entre 14 a 16% en diversos estudios en Latinoamérica, contra 6% en países desarrollados¹⁹. La inclusión del estudio de alteraciones tróficas del desarrollo en la evaluación de los Recién Nacidos, incrementa la prevalencia de lo que podríamos identificar como Desnutrición Fetal (DF), (Yanet Limas Pérez et al)^24,38,39. Esto puede explicarse porque por definición la RCIU solo toma en cuenta el peso al nacer, utilizando las curvas clásicas de crecimiento fetal^1,2,4.

La utilización del análisis de correlación peso, talla y Perímetro cefálico, utilizando la mediana y los valores de Z-score de los parámetros estudiados, sugiere en el presente trabajo que, aunque la diferencia de medias no sea estadísticamente significativa, el uso de la mediana como medida estadística robusta, permite poner de manifiesto diferencias frecuentemente pasadas por alto al utilizar las curvas convencionales de clasificación. Este tipo de análisis se complementa bien con el uso de valores de Z score para los principales parámetros antropométricos.

Los valores de laboratorio hallados en el estudio, muestran de modo general concentraciones disminuidas de la mayoría de los componentes estudiados. Sin embargo, se hallaron dos indicadores cuyos valores promedio diferían significativamente de las medias poblacionales esperadas21,23. El primero y más importante fue la albúmina disminuida en 35% de recién nacidos. Otro parámetro con comportamiento parecido fue el Hierro sérico (Fe), con 45,4 % de bebés con valores inferiores a la media.

La hipocalcemia moderada encontrada en cerca del 100 % de los casos, podría interpretarse como "fisiológica" del RN o en el caso de la población estudiada, relacionarse con niveles disminuidos de proteínas circulantes, puesto que casi el 45% del calcio sanguíneo circula unido a proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina, los cambios en la concentración de la albúmina determinan variaciones notables en la concentración del calcio sérico total. (Yeste D, et al Protoc diagn ter pediatr. 2019)⁴⁰. Algo similar se puede deducir de las concentraciones disminuidas de transferrina; que al ser una proteína también se afecta por la disminución proteica que caracteriza a los recién nacidos con desnutrición fetal. Tanto la disminución de albumina y de Hierro sérico parecen estar en relación con la síntesis inadecuada de proteínas secundaria a la Desnutrición Fetal.

Un fenómeno opuesto ocurre con las concentraciones de creatinina, incrementadas en el 90.5 % de los RN estudiados, de manera tal que podría considerarse un rasgo constante que amerita mayores estudios, puesto que en la etapa neonatal los valores de creatinina representan más el filtrado glomerular que la función renal en sí. Los valores de creatinina incrementados traducirían clínicamente la presencia de un trastorno inflamatorio crónico asociado a la DF (Terceras Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica; Buenos Aires, 8 al 11 de agosto 2012)⁴³.

Conclusiones

· La desnutrición fetal (DF) es un estado clínico que puede estar presente en neonatos, independientemente del peso al nacer.

· El CLINICAL ASSESMENT of NUTRITIONAL STATUS o puntaje Mettcoff es una herramienta para evaluación clínica útil, sistemática, de fácil aprendizaje y aplicación, especialmente en neonatos de término.

· El uso combinado del CANs Score con otras herramientas existentes, como el Intergrowth 21st. permite identificar con mayor precisión a una proporción real de los RN con Desnutrición fetal.

· La aplicación a los datos de análisis estadísticos más profundos, como el análisis de correlación y las curvas de puntuación Z, permiten obtener comprobaciones estadísticas fiables de las diferencias encontradas entre RN eutróficos y desnutridos de término con peso aparentemente adecuado.

· Aunque todavía no existen consensos sobre su uso generalizado, las numerosas publicaciones existentes se orientan cada vez más a recomendar su uso sistemático en Hospitales y Maternidades.

Agradecimientos.

A la Dirección, los Pediatras, Residentes de Pediatría y Enfermeras del Hospital de II nivel "Cochabamba", que participaron en el estudio. A las bioquímicas que como parte de su perfeccionamiento postgradual, realizaron las determinaciones bioquímicas. A las madres que, velando el interés de sus pequeños, autorizaron que estos fueran examinados clínica y laboratorialmente. A Angela Zambrana, tesista de la Maestría en Epidemiología de IIBISMED, que colaboró con información relevante sobre curvas de crecimiento.

Conflictode intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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