INTRODUCCIÓN

La mayoría de las mujeres que presentan sintomatología sospechosa de patología endometrial, como el sangrado uterino anormal, son estudiadas con diferentes métodos complementarios que estiman el diagnóstico en un porcentaje variable.⁽¹⁾

Ante una hemorragia uterina anormal, se debe pensar en la presencia de miomas, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, y tener en cuenta que sobre el 50 % de los casos son consecuencia de una disfunción, siendo innecesario el tratamiento quirúrgico.⁽²⁾ Entre los procedimientos diagnósticos que deberían realizarse para determinar la causa de dicha hemorragia, es indispensable la exploración física, estudios imagenológicos y la biopsia de endometrio.

En los Estados Unidos, el cáncer de endometrio es el más común de los órganos reproductores femeninos.⁽³⁾ En Venezuela el cáncer de endometrio es la tercera causa de muerte por cáncer ginecológico y tiene una incidencia relativamente baja en comparación a EE.UU y Europa.⁽⁴⁾ En las mujeres posmenopáusicas, el sangrado genital puede significar la presencia de dos tipos de lesiones de la cavidad uterina, el primer tipo, son lesiones difusas como la hiperplasia endometrial, el cáncer endometrial y otras patologías malignas de origen genital y el segundo tipo, son lesiones focales dentro de las cuales destacan los pólipos y los miomas, que en la mayoría de los casos no poseen un potencial maligno.⁽⁵⁾ Por otra parte, el 30 % de los sangrados uterinos en las mujeres menopáusicas, se deben a la administración de terapia de reemplazo hormonal.⁽⁶⁾

Entre las alteraciones uterinas más frecuentes que afectan al endometrio se encuentran: endometriosis, endometritis, pólipos endometriales, entre otras; pueden ser asintomáticas o presentarse como sangrado uterino anormal (SUA) (intermenstrual), hemorragia poscoital, secreción fétida cervical/vaginal, o dolor pélvico crónico.⁽⁷⁾

Para el estudio de las patologías endometriales se cuenta, entre otros, con dos métodos, los cuales han demostrado tener un alto valor diagnóstico: el ultrasonido transvaginal y la biopsia de endometrio.^{(8, 9)} La biopsia de endometrio es uno de los más eficaces recursos diagnósticos en los SUA.⁽¹⁰⁾ En el estudio de la patología endometrial, el único dato fiable (gold standard), es el resultado histopatológico de la biopsia endometrial; por ello, la visión clínica de las alteraciones endometriales incluye en forma obligatoria, una valoración coordinada de datos clínicos, ecográficos e histológicos.⁽¹¹⁾

En el Servicio de Cirugía del Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”, se ha tenido la invaluable oportunidad de dar atención a un número importante de casos a lo largo del tiempo, de ahí la motivación para realizar el presente trabajo para determinar la correlación clínica, ultrasonográfica e histológica en patología endometrial.

MÉTODOS

Estudio retrospectivo, de corte transversal, realizado en pacientes con diagnóstico de patología endometrial, intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Francisco Antonio Rísquez, en el periodo 2006-2016 (11 años). Se incluyeron todas las pacientes intervenidas quirúrgicamente en el servicio por patologías uterinas, con historia clínica completa, datos personales de contacto, estudios imagenológicos completos, resultado de biopsias de endometrio y definitivas, nota quirúrgica y seguimiento posoperatorio.

Se revisaron las historias clínicas y los libros de nota operatoria del acto quirúrgico, del archivo de historias médicas, departamento y área quirúrgica del Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio, fueron intervenidas quirúrgicamente 451 pacientes con diagnóstico de patologías uterinas, de las cuales solo 110 cumplieron con los criterios de inclusión.

En la figura 1 se muestra la distribución por grupos de edad. La mayor frecuencia de pacientes correspondió al grupo de 41 a 50 años, 69 pacientes que representa 62,7 %. El segundo lugar lo representaron 34 mujeres (30,9 %) que tenían entre 31 y 40 años. La edad promedio fue 43,8 años.

En la figura 2, se observa que el motivo de consulta más frecuente fue el sangrado vaginal en 52 pacientes (47,3 %), 50 pacientes adicionales (45,5 %) tenían sangrado vaginal y dolor pélvico. Seis pacientes (5,5 %) tenían solo dolor pélvico y 2 (1,8 %), consultaron por hallazgo ecográfico.

En la figura 3, se observa que la manifestación clínica más frecuente fue el sangrado menstrual abundante con 52 pacientes (47,3 %), seguida de los ciclos abundantes y prolongados con 40 casos (36,4 %), sangrados irregulares 11 (10 %), dolor pélvico en 5 pacientes (4,5 %) y hallazgo ecográfico 2 (1,8 %).

En lo que respecta al diagnóstico ecográfico, en la figura 4 se observa que 87 pacientes (79,1 %), tenían hallazgos compatibles con leiomiomatosis uterina. En 21 pacientes (19,1 %), el hallazgo fue engrosamiento endometrial. Hubo un caso con diagnóstico ecográfico de síndrome de ovarios poliquísticos y un caso sin anormalidades.

En la figura 5, se observa el reporte ecosonográfico del grosor de la línea endometrial, agrupándose el mismo de la siguiente manera: 1,3 – 6,3 mm: 44 pacientes (40 %), 6,4 – 11,3 mm: 45 casos (40,9 %), 11,4 – 16,3: 11 mujeres (10 %), 10 pacientes (9,09 %), tenían más de 16,4 mm,

En cuanto al resultado histológico de la biopsia de endometrio, el hallazgo más frecuente fue endometrio secretor sin atipias (54 pacientes, 49,1 %). Treinta pacientes (27,3 %) tuvieron un endometrio proliferativo sin atipias. Solo hubo un caso de hiperplasia endometrial simple con atipias (0,9 %). En la figura 6 se presenta toda la distribución de los hallazgos histopatológicos.

La relación entre las manifestaciones clínicas y el resultado de la biopsia de endometrio preoperatoria se muestra en la tabla 1. Se observó que, entre las 54 pacientes con endometrio secretor sin atipias, 29 cursaban con ciclos menstruales abundantes y 16 con ciclos abundantes y prolongados. Entre las 30 mujeres con endometrio proliferativo, 11 tenían sangrados abundantes y 15 presentaban ciclos abundantes y prolongados (p=0,48 --- κ = 0,00).

La tabla 2 resume la relación entre los hallazgos ecográficos y la biopsia de endometrio preoperatoria. Entre las 87 pacientes con leiomiomatosis uterina, 42 tuvieron un endometrio secretor sin atipias y en 24 casos la biopsia reportó endometrio proliferativo sin atipias. El endometrio engrosado se asoció a endometrio secretor en 12 casos, proliferativo en 6, endometrio atrófico, hipserplasia simple sin atipia y pólipo endometrial, 1 caso cada uno. La única hiperplasia con atipias correspondió al caso que ecográficamente fue diagnosticado como síndrome de ovarios poliquísticos (p=0,000 --- κ = 0,947).

Entre los 54 casos de endometrio secretor sin atipias en la biopsia preoperatoria, 40 tuvieron el mismo diagnóstico en la biopsia definitiva y en 8 pacientes resultó proliferativo; entre este grupo hubo, además, 2 biopsias definitivas reportadas como sin atipias y 1 caso cada uno de atrófico sin atipias, hiperplasia simple sin atipias, pólipo endometrial y endometrio autolisado. Entre los 30 pacientes con endometrio proliferativo, en 19 casos coincidió el diagnóstico definitivo, en 5 casos la biopsia final reportó hiperplasia simple sin atipias, 2 fueron pólipos, 2 fueron endometrio secretor y 1 fue reportado como sin atipias (p=0,000 --- κ = 0,542) (Tabla 3).

En la tabla 4 se observan los valores de eficacia para el ultrasonido comparado con la biopsia endometrial: la sensibilidad fue de 100 % y la especificidad de 90,9 %.

En la tabla 5 se observan los valores de eficacia de la biopsia de endometrio preoperatoria en relación a la biopsia definitiva. La sensibilidad fue de 85,4 % y la especificidad fue de 71,4 %.

DISCUSIÓN

El sangrado uterino anormal es un problema bastante frecuente que tiene gran importancia debido a que su presentación muchas veces va asociado al hallazgo de algún tipo de patología ginecológica como: atrofia endometrial, pólipo endometrial, miomas uterinos, cáncer de cérvix, cáncer de endometrio, y otras con potencial de evolucionar a patologías malignas como las hiperplasias endometriales con atipias. ⁽¹²⁾

En el Servicio de Cirugía General del Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”, en un periodo de once años, se realizaron 451 intervenciones a pacientes con patología endometrial, de los cuales 110 cumplieron con los criterios de inclusión. Se pudo observar que la mayoría de los casos fueron pacientes cuya edad se encontraba entre 41 y 50 años, con edad promedio de 43,8 años; dos décadas antes lo reportaron en un estudio realizado en el mismo centro, entre 1993 a 1995, Calderaro y col.,⁽⁸⁾ en cuya serie predominaron las mujeres entre 40 – 49,9 años (65,45 %), encontrando una edad promedio de 42,9 años. En la Universidad de Oriente (UDO), núcleo Estado Anzoátegui, un estudio de alteraciones endometriales concluyó que su mayor grupo etario estuvo comprendido entre las mismas edades encontradas en esta serie y la edad media en esa investigación fue de 45 años.⁽¹³⁾ En una evaluación realizada en Perú, que incluyó pacientes con hemorragia uterina anormal posmenopáusica, entre 2009 y 2010, encontraron una edad promedio de 54 años, con extremos de 44 y 71. Esta diferencia se explica por el diseño utilizado, según el cual, solo se incluyeron pacientes posmenopáusicas.⁽¹²⁾

El motivo de consulta más frecuente fue el sangrado vaginal con 47,27 %, dato que concuerda con la literatura. En relación a este punto, Calderaro y col.⁽⁸⁾ en su artículo, correlacionan la ecografía, la histeroscopia y la anatomía patológica en casos de patología endometrial y los síntomas que señalan como más frecuentes fueron irregularidades menstruales en el 28,9 % de los casos dolor pélvico en 8 %, esterilidad 9,6 %) y leucorrea en 1 %.

Este hallazgo se relaciona con el tipo de pacientes incluidos, que fueron aquellas sometidas a histerectomía por patologías uterinas, y bien se sabe que la manifestación más frecuente de la patología uterina, independientemente de la edad, es el sangrado genital. Es posible que las pacientes consulten por otras razones, por ejemplo, dolor pélvico por degeneración de mimas, o aumento de volumen abdominal, pero, en la mayoría de los casos, el síntoma más frecuente es sangrado uterino anormal en edad reproductiva o sangrado posmenopáusico, independientemente de que se trate de patología endometrial (hiperplasias con o sin atipias, adenocarcinoma de endometrio o pólipos) o de patología del músculo uterino, como la leiomiomatosis uterina, que es una de las causas más frecuentes de histerectomía.

El ultrasonido consiste en ondas mecánicas de presión que se propagan a través de un medio, como oscilaciones de partículas, con una frecuencia superior al límite de la capacidad de audición humana. El sonido audible tiene una frecuencia entre 20 Hz y 20 Khz. La generación de los sonidos a esta frecuencia requiere transductores especiales, los cuales son aparatos que convierten una forma de energía en otra.⁽⁸⁾ El ultrasonido, es un método no invasivo con el cual se pueden visualizar los órganos intrapélvicos y realizar un diagnóstico más certero en cuanto a la patología de los mismos. Existen equipos con imágenes unidimensionales, bidimensionales y actualmente se cuenta con los ultrasonidos tridimensionales. El desarrollo de la ecografía transvaginal, ha tenido amplia aceptación y ha aumentado enormemente la sensibilidad de esta prueba. Es un método que puede identificar los cambios morfológicos que sufre el endometrio, y su aplicación clínica es de gran utilidad en el diagnóstico de patología endometrial, especialmente para la detección temprana de enfermedades neoplásicas.⁽⁸⁾

El ecosonograma se utiliza para la evaluación endometrial, no solo el grosor del mismo, sino también la estructura. En relación a las características del endometrio, estas cambian según la fase del ciclo menstrual. En fase menstrual, existe una línea ecogénica interrumpida que mide 0 – 4 mm; en la fase proliferativa el endometrio se observa isoecoico o hipoecoico de 5 – 8 mm; en la fase secretora es ecogénica y mide de 9 – 16 mm;⁽⁸⁾ En esta serie se encontró que 81 % de las pacientes tenían una línea endometrial normal (entre 1,3 y 11,3 mm) y 19 % tenían una medida superior a lo considerado normal. Los amplios rangos de medidas se explican, precisamente, porque son pacientes en edad reproductiva, con funcionamiento ovárico presente, razón por la cual, el grosor endometrial varía ampliamente.

Al evaluar los diagnósticos imagenológicos, en 31 pacientes (28,18 %) se reportó leiomiomatosis uterina, en 30 el diagnóstico fue fibromatosis uterina (27,27 %) y en 26 pacientes fue miomatosis uterina (23,64 %). Son diferentes nombres para una misma patología, es decir, hubo 87 pacientes (79,1 %) con patología benigna propia del miometrio. Hubo, además, 21 casos con engrosamiento endometrial (19,09 %). La leiomiomatosis puede coexistir o no con patología endometrial pero, a pesar de cursar con cuadros clínicos similares, en los que el sangrado uterino es la regla, se debe establecer el diagnóstico diferencial antes de tomar decisiones terapéuticas porque, en muchos casos, la patología endometrial puede ser susceptible de tratamiento médico y las indicaciones quirúrgicas para el abordaje de la leiomiomatosis uterina son muy específicas.

Se ha establecido que los leiomiomas son los tumores uterinos más frecuentes de 20 % a 50 % en mujeres mayores de 30 años; en este caso se encontró una frecuencia mucho más alta, casi 80 %.⁽¹³⁾ Calderaro y col.⁽⁸⁾ describen que el 50,8 % de las pacientes, tenía diagnóstico ecográfico de pólipo endometrial, en un 35,8 % de pacientes se visualizó el endometrio engrosado, en un 3,2 % pacientes se les diagnosticó mioma submucoso, mientras que en un 5,9 % no se pudo distinguir entre pólipo o mioma. La ecografía no mostraba alteraciones en un 2,7 % de los casos. Llama la atención la baja frecuencia de leiomiomatosis descrita por esos autores. Es posible que al tratarse de un estudio de correlación de métodos diagnósticos en patología endometrial, no se hayan incluido pacientes con leiomiomatosis uterina.

Por biopsia endometrial se observó que entre que predomina el endometrio secretor (49,09 %) seguida del endometrio proliferativo (27,27 %). Estos datos tienen similitud con los del estudio realizado por Calderaro y col.,⁽⁸⁾ en el que la fase secretora está representada por un 50 %, proliferativa en 39 %. Ciento nueve casos no tenían atipias, y se encontró patología endometrial en solo 18 casos: 9 hiperplasias simples sin atipias, 4 pólipos, 2 endometritis, 2 endometrios atróficos y 1 hiperplasia simple con atipias. La baja frecuencia de patología endometrial en la presente serie, se puede explicar debido al elevado porcentaje de casos con leiomiomatosis uterina, quienes, a pesar de consultar por sangrado genital, no tenían patología endometrial.

Por otra parte en el Hospital Central de Maracay, el resultado de la biopsia de endometrio más frecuente fue la atrofia endometrial en un 35,7 %,⁽⁶⁾ la frecuencia más alta de endometrio atrófico que la encontrada en esta investigación se explica porque Rejón⁽⁶⁾ incluyó solo casos de sangrado posmenopáusico y bien es sabido que una de las causas más frecuente de sangrado en este grupo etario es la atrofia.

Al evaluar la correlación entre la clínica y la biopsia de endometrio, se pudo observar un p=0,478, es decir, entre la clínica y biopsia de endometrio no existe ninguna relación estadística. También el valor de kappa indica un acuerdo pobre, ya que su valor es 0,000. Esto es fácilmente explicado por los aspectos señalados anteriormente. La clínica de sangrado genital es inespecífica; si bien puede corresponder a patología endometrial, también es producida por patología del miometrio, es decir, leiomiomatosis uterina. Esta patología del miometrio no se refleja en el diagnóstico de anatomía patológica de una biopsia tomada en el preoperatorio. No quiere decir que el diagnóstico de leiomiomatosis estuviera equivocado, sino que el método de evaluación, la biopsia de endometrio, no era el adecuado.

En cuanto a la relación del ultrasonido y la biopsia de endometrio, se encontró una p= 0,00, que demuestra la fuerte asociación entre las dos observaciones. Al comparar con el estudio del grosor endometrial y hallazgo histológico en pacientes con sangrado posmenopáusico del Hospital Central de Maracay, en el año 2015 – 2016, (6) se evidencia los autores no encontraron relación estadística entre los métodos (p=0,836). Al calcular el valor kappa para la relación del ultrasonido y biopsia de endometrio se encontró que su valor es 0,947, indicando la concordancia casi perfecta entre las variables, dato semejante en el índice kappa que es igual a 0,509, con concordancia moderada, en el estudio del Hospital Nacional “Arzobispo Loayza”. (12) En este caso, la concordancia elevada tiene que ver con el hecho de que el ultrasonido puede discriminar claramente entre los diagnósticos de patología endometrial y patología miometrial, y determina cuando se asocian cambios en ambas áreas.

Para el ultrasonido se obtuvieron cifras de sensibilidad de 100 %, lo que indica que la prueba es de gran utilidad para el diagnóstico de patología endometrial. La especificidad es de 90,91 %, lo que indica que la prueba es de mejor ayuda para detectar patologías que pacientes sanos. El valor predictivo positivo es igual a 99 %, es decir, si la biopsia del endometrio es positiva, existe una alta seguridad que la paciente padezca la patología. La prueba tiene una mayor probabilidad de demostrar que la enfermedad está ausente cuando el procedimiento resulte negativo, ya que el valor predictivo negativo es igual al 100 %. La efectividad fue de 99,09 %, por lo que la mayoría de los casos fueron detectados en la prueba inicial de forma correcta, con un error diagnostico muy bajo de 0,91%.

El ultrasonido continúa siendo un estudio complementario de gran utilidad para el diagnóstico de la patología endometrial, siendo este, sencillo, económico y no invasivo, además que tiene una excelente ventaja al sumarse con la biopsia de endometrio, para la obtención de resultados más certeros.

Calderaro y col.,⁽⁸⁾ entre 1993 - 1995, obtuvieron una sensibilidad de 69,8 % y una especificidad de 78,3 %, por lo que se deduce que existe una mejora de la capacidad diagnóstica del ultrasonido en la institución, al pasar de los años. Paucar,⁽¹²⁾ obtuvo valores altos de sensibilidad (92 %) y especificidad (67 %). Por su parte, Rejón⁽⁶⁾ obtuvo sensibilidad de (66,67 %) y especificidad de (8,82 %).

Al relacionar la biopsia de endometrio con la biopsia definitiva, se observa que p-valor es igual a 0,00, evidenciándose relación entre las dos variables con una concordancia media siendo kappa 0,542, por lo que existe un acuerdo moderado. A este respecto es bueno considerar que algunas pacientes con endometrio secretor en la biopsia preoperatorio, tuvieron endometrio proliferativo en la definitiva y viceversa. Ello, si bien muestra un aparente desacuerdo en los diagnósticos, es reflejos de la dinámica normal de los ciclos menstruales. La única paciente con diagnóstico preoperatorio de hiperplasia simple con atipias, resultó tener un endometrio atrófico en la biopsia final, probablemente recibió algún tipo de tratamiento con progestágenos mientras se preparaba para la intervención. Los valores obtenidos de sensibilidad y especificidad para la biopsia preoperatoria en relación con la biopsia final, muestran que son métodos diagnósticos seguros por su bajo margen de error y gran efectividad, además que cuenta con una buena correlación estadística.

CONCLUSIONES

Después de analizar esta investigación se concluye que, en la patología endometrial, la manifestación clínica más frecuente es el sangrado uterino anormal, siendo la edad más afectada entre los 41 y 50 años. El grosor endometrial estuvo aumentado en 19 % de los casos. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido respecto a la biopsia de endometrio fue elevada. El diagnostico imagenológico preoperatorio más frecuente es leiomiomatosis uterina, evidenciándose una frecuencia significativa de engrosamiento endometrial. La frecuencia de patología endometrial en la biopsia de endometrio fue baja.

En vista de estos hallazgos se recomienda que toda paciente con hemorragia uterina anormal, sea evaluada en todo su contexto clínico antes de proceder a estudios invasivos como la toma de biopsia. Asimismo, todo médico o especialista debe tener el conocimiento y entrenamiento para la realización de biopsias de endometrio a fin de disminuir riesgos y complicaciones. Por otro lado, se deben implementar programas educativos para la comunidad y para las pacientes, sobre la relación que mantiene el sangrado genital con la patología endometrial, para así lograr una atención más oportuna.

REFERENCIAS

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Información adicional

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Cómo citar: Espinoza B, Calderaro F, Manzur J. Correlación clínica, imagenológica e histológica en patología endometrial. Experiencia en el hospital Dr. Francisco Antonio Rísquez (2006-2016). Rev Digit Postgrado. 2019; 8(3):e171