Insuficiencia cardíaca: desafíos en la terapia farmacológica

Heart failure: challenges in pharmacological therapy

http://orcid.org/0000-0002-8665-0148 Galo Juvenal Vinueza Aguay settungurahua@yahool.com

Universidad Técnica de Ambato, Hospital General Docente Ambato – Tungurahua, Ecuador

http://orcid.org/0000-0002-3074-7215 Anthony Ricardo Chiluisa Mancheno achiluisa0734@uta.edu.ec

Pregrado-Medicina. Universidad Técnica de Ambato – Tungurahua, Ecuador

http://orcid.org/0000-0002-5955-2817 Christian Natanael Aveiga Flores caveiga7373@uta.edu.ec

Pregrado –Medicina. Universidad Técnica de Ambato – Tungurahua, Ecuador

La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un síndrome que afecta en gran medida a la población, se estima que 23 millones de personas se encuentran afectadas en el mundo.⁽¹⁾ La incidencia de esta entidad en Latinoamérica va en franco ascenso. En Ecuador las enfermedades cardíacas afectan aproximadamente a 1,4 millones de personas, que representa un 14 % de la población adulta y la insuficiencia cardiaca tomó especial importancia, pues resalta dentro de las cuatro enfermedades cardiacas más prevalentes, con más de 199.083 mil personas.⁽²⁾ Asimismo, la IC es definida como un síndrome clínico derivado de una afectación ya sea funcional o estructural del corazón, que se traduce en una disminución del gasto cardiaco⁽³⁾, que a su vez determinará mecanismos de regulación neuro-hormonales para suplir este déficit; los mismos que son responsables directos de la fisiopatología de este síndrome.⁽⁴⁾Actualmente, el tratamiento farmacológico se aborda dependiendo de si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está reducida (IC-FEr) o conservada (IC-FEc). La IC-FEr se define a partir de una FEVI <40% y se suele acompañar de dilatación de cavidades cardiacas.

De allí, que el florido conjunto de manifestaciones clínicas presentes en la Insuficiencia Cardíaca, hace que el tratamiento de la misma sea multifactorial: mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes, prevenir las hospitalizaciones y reducir la mortalidad. En la esfera farmacológica se aborda dependiendo de si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está reducida (IC-FEr) o conservada (IC-FEc). Una amplia variedad de fármacos destinados a aliviar sus signos y síntomas, como: disminuir la hipervolemia, favorecer la perfusión de órganos periféricos y mejorar la hemodinámica del paciente, para esto último es necesario compensar los mecanismos neuro-hormonales.⁽⁵⁾

Los 3 grupos farmacológicos que resultan imprescindibles en el tratamiento de la IC-FEr, por haber demostrado en diferentes ensayos clínicos un retraso en la progresión de IC, una disminución de las hospitalizaciones y una reducción de la mortalidad, son los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs) y los betabloqueantes como primera línea de tratamiento en cualquier clase funcional, añadiendo un antagonista del receptor de mineralocorticoide en pacientes sintomáticos (NYHA II-IV). Estos fármacos no deben suspenderse, salvo intolerancia o contraindicación, aunque mejoren los síntomas, debido a los beneficios anteriormente señalados.⁽⁶⁾

Adicionalmente, dependiendo de la situación clínica del paciente, se usan diuréticos, inhibidores de los receptores de angiotensina(ARAII) y neprilisina, inhibidor del canal If, inhibidores de los receptores 1 de angiotensina 2 y finalmente la combinación de hidralazina-dinitrato de isosorbide. Otros de los medicamentos que por su acción, han logrado una mejoría en los síntomas de los pacientes o un menor número de ingresos a hospitalización, son los digitálicos (digoxina).⁽⁵⁾

Algunos fármacos están recomendados en todos los pacientes con IC-FEr, mientras que otros solo son útiles en algunas fases evolutivas o situaciones especiales.^(6-10)

En este contexto los autores se proponen analizar críticamente la literatura médica, en el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca para ofrecer una mejor calidad de vida al paciente en el contexto social del Ecuador.

Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos de Pub Med, Google Académico, Elsevier, ScienceDirect y Scielo, entre los años de 2014 y 2018. Se utilizaron los siguientes descriptores: insuficiencia cardiaca, tratamiento y manejo, y heart failure y treatment en las bases de datos en inglés. No se impusieron restricciones de idioma o tipo de publicación. Se analizaron 28 artículos; 21 son trabajos de revisión, 1 ensayo clínico, 2 estudios transversales, 2 protocolos terapéuticos, 1 estudio prospectivo y la Guía ESC 2018⁽¹⁰⁾ sobre el manejo actual de la Insuficiencia Cardiaca (Figura 1).

Figura 1
Algoritmo para el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca
Fuente: Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica(4)

Los mecanismos compensadores derivados de la IC, son los encargados de producir la mayoría de las manifestaciones clínicas del paciente que lamentablemente declinan la capacidad vital y funcional del mismo.⁽¹¹⁾

Terapia Farmacológica Clásica: Para síntomas clínicos se ha establecido una terapéutica farmacológica clásica que usa parte de medicamentos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (RAA), como los IECAS y los ARA 2, que actúan como antihipertensivos, contrarrestando los efectos de este sistema.^(12,13) A objeto de minimizar los efectos vasoconstrictores del sistema simpático, han demostrado utilidad y beneficios significativos en este síndrome, los betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato y nebivolol), que actúan bloqueando los receptores Beta adrenérgicos, que determinaran una relajación del músculo liso tanto vascular como cardiaco. Diferentes ensayos clínicos han demostrado una progresión más lenta de la enfermedad, mejoría sintomática y de la capacidad de ejercicio, un incremento progresivo de la FE, una disminución en el número de reingresos por empeoramiento de la IC y una reducción de la mortalidad.^(14-18)

También, como coadyuvante en el tratamiento de la IC, los diuréticos constituyen un pilar fundamental para contrarrestar las manifestaciones congestivas del síndrome; en este sentido, los diuréticos tiazídicos se llevan el protagonismo en el caso de estadios iniciales de la enfermedad. Además, los diuréticos de asa utilizados para producir una diuresis copiosa, tienen una clara indicación en estadios agudo o estado avanzado de la IC (Figura 2). Ambas opciones son útiles, pero tienen un efecto adverso en común: producir hipokalemia.

Figura 2
Protocolo terapéutico de la IC según el perfil del paciente
Fuente: Sánchez-Aguilera et al. 2017⁽³⁵⁾ y Alonso-Colmenares et al. 2015⁽³⁶⁾

Por otro lado, los diuréticos ahorradores de potasio (inhibidores de la aldosterona) bloquean los receptores que fijan la aldosterona y, con diferente grado de afinidad, otros receptores de hormonas esteroideas; se incluyen en este grupo: Espironolactona, Amilorida y Esplerenona; generalmente se asocian a diuréticos tiazídicos para poder contrarrestar efectos como la hipokalemia, adicionalmente como otros punto positivos se ha evidenciado que contrarrestan los efectos del hiperaldosteronismo sobre el sistema cardiovascular, la disfunción endotelial, inflamación perivascular y remodelado cardíaco, con la consiguiente regresión de la hipertrofia y de la fibrosis miocárdica.^(19,20)

Un estudio de gran alcance (EPHESUS: Eplerenone post-AMI heart failure efficacy and survival trial) realizado con Eplerenona en pacientes estables con disfunción ventricular izquierda y signos clínicos de descompensación después de un síndrome coronario agudo reciente o diabetes tipo 2 descompensada, mostró una reducción del riesgo relativo de muerte del 15% y de hospitalización por causas cardiovasculares de un 13%⁽²¹⁾. Un ensayo posterior EMPHASIS-HF demostró una reducción de un 37% de riesgo de muerte por causas cardiovasculares y la primera hospitalización por IC.⁽²²⁾

Novedades terapéuticas: Sacubitrilo/Valsartán

Una de las novedades terapéuticas, que ha demostrado disminuir el riesgo de muerte por causa cardiovascular en la Insuficiencia Cardiaca es la combinación Sacubitrilo/Valsartán. (Tabla 1)

Tabla 1
Fármacos clásicos y nuevos para la IC

Fuente: Barrios et al. 2018⁽³³⁾

La combinación de un ARA-II (Valsartán) y un inhibidor de la neprilisina (Sacubitrilo) ha demostrado ser superior a un IECA (Enalapril) para la reducción del riesgo de muerte y hospitalización por IC en pacientes con IC sintomáticos (NYHA II-III) y FEVI <35% tratados con un IECA, betabloqueantes y un antagonista del receptor de mineralocorticoide a dosis óptimas^(23,24). En estos casos estaría indicado sustituir el IECA por Sacubitrilo-Valsartán para reducir más la morbilidad y la mortalidad.^(25,9) Este fármaco ha demostrado tener mejores efectos que los tratamientos convencionales como el enalapril, pues actúa sobre dos sistemas neurohormonales responsables de la patogenia de la IC⁽⁷⁾, bloquea el sistema RAA y el sistema de péptidos natriuréticos inhibiendo la neprilisina, enzima responsable de la descomposición de varios péptidos vasoactivos como los péptidos natriuréticos, por tal motivo, aumenta los niveles plasmáticos de estos péptidos y se producen efectos vasodilatadores, natriuréticos, antifibróticos y antihipertróficos. Uno de los principales efectos adversos de los antagonistas del sistema RAA es la hipotensión por el efecto vasodilatador y la hiperkalemia, con deterioro de la función renal, el sacubitrilo/valsartán ha demostrado disminuir estos efectos adversos en comparación con el enalapril.⁽²⁶⁾

Ivabradina

Otro de las novedades terapéuticas recomendadas por la FDA es la ivabradina, actúa como un inhibidor específico y selectivo del canal iónico If expresado en el nódulo sinoauricular, unión aurículo ventricular y el sistema de Purkinje. Está recomendado para pacientes con IC con fracción de eyección <35%, que presenten ritmo sinusal y frecuencia cardiaca >75 lpm aún con dosis máximas de bloqueadores beta, está indicado para disminuir el riesgo de taquicardia y empeoramiento de la IC; También se puede considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤40% y FC ≥70 lpm, incapaces de tolerar betabloqueantes, debiendo recibir además un IECA (o ARA-II) y un antagonista del receptor de mineralocorticoide. En contraste con los betabloqueantes, la Ivabradina disminuye la FC sin bajar la PA o disminuir la contractilidad miocárdica⁽⁹⁾. Está contraindicada para pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, con PA menor de 90/50 mmHg, pacientes con síndrome del nodo enfermo y bloqueo auriculoventricular de tercer grado.(27) Al igual que el sacubitrilo/valsartán, reduce el riesgo de hospitalización en comparación con los IECA, ARA II y espironolactona; en pacientes mayores de 70 años mejora la calidad de vida después de 6 meses y promueve un aumento de la presión arterial sistólica.^(28-30)

Inhibidores de los receptores de vasopresina

En estadios tardíos de la IC es el aumento de los niveles de arginina- vasopresina, uno de los responsables directos de la retención líquida en el organismo, actualmente se puede encontrar inhibidores de los receptores V2 de la vasopresina como el tolvaptan, los cuales actúan en los receptores del túbulo colector bloqueando la absorción de agua lo que permite una diuresis libre pero con un posterior aumento de la natremia. Estos efectos son positivos en el caso de pacientes con sintomatología congestiva en asociación de hiponatremia, este último confiere un mal pronóstico en los pacientes.⁽³¹⁾

Hidralazina + dinitrato de isosorbida

No existe mucha evidencia sobre el uso de esta combinación, apenas se han realizado estudios en donde el grupo control fue conformado solo por hombres y otro en el cual los sujetos fueron solo de raza negra de descendencia africana (32). Se puede considerar la combinación de Hidralazina y Dinitraro de Isorbida en pacientes de raza negra con IC-FEr sintomáticos (NYHA II-IV), que no toleran IECAs ni ARA-II ni Sacubitrilo-Valsartan (o están contraindicados), para reducir la mortalidad.^(13,33)

Nuevos Biomarcadores Diagnósticos

Existen biomarcadores con valor diagnóstico y pronóstico de la IC, uno de los que ha demostrado especificidad sobre la presión de llenado del ventrículo izquierdo y tensión parietal han sido los péptidos natriuréticos cardíacos como BNP (péptido natriurético cerebral) y NT-proBNP (péptido natriurético de tipo pro N-terminal), ambos péptidos se producen en el corazón fundamentalmente por estiramiento del ventrículo izquierdo, la disminución de sus niveles plasmáticos se asocia a un mejor pronóstico en los pacientes hospitalizados, por tanto, brindan información importante sobre el desarrollo y la evolución de la insuficiencia cardiaca.⁽³²⁾ Sin embargo, una de las limitaciones que presenta este biomarcador es la imposibilidad de su realización por centros cuyos laboratorios no disponen de los insumos para su cuantificación, en tal caso una herramienta fundamental para confirmar el diagnóstico de IC y evaluar su evaluación sigue siendo la ecocardiografía.⁽³³⁾ Varios estudios apoyan la participación del óxido nítrico en la patogenia de la enfermedad, se fundamentan en que en la IC existe alteraciones de las vías de inflamación y estrés oxidativo, promoviendo un aumento de ERO y disminución de la biodisponibilidad de NO, tomando en cuenta que el NO juega un papel fundamental en la homeostasis cardiovascular, su disminución por alteración en las enzimas secretoras de NO promueve la patogenia de la IC. Sin embargo, existen discrepancias en el entendimiento de estas vías de señalización alteradas y los estudios no han sido concluyentes.⁽³⁴⁾

La Insuficiencia Cardiaca es causa principal de muerte a nivel mundial, producida por fallas en el tratamiento, diagnóstico tardío, falta de prevención o tratamientos farmacológicos inadecuados. En el manejo eficaz de la IC, es fundamental conocer los protocolos actuales, exámenes complementarios y nuevos medicamentos con sus respectivas contraindicaciones, efectos adversos y su correcta posología.

El Sacubitrilo/Valsartán es un producto farmacológico que reduce el riesgo de mortalidad y hospitalización, actúa sobre dos sistemas neurohormonales, responsables de la patogenia y tiene menos efectos adversos que los fármacos clásicos.

Adicional a la terapia farmacológica es imprescindible la estabilidad clínica del paciente y la mejora de su calidad de vida; para ello es necesario coadyuvar con: Educación del paciente y su grupo familiar; Dieta, ejercicio, cesación de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), vacunación, activad social y recreación del paciente.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses

Cómo citar: Vinueza G, Chiluisa A, Aveiga C. Insuficiencia cardíaca: desafíos en la terapia farmacológica. Rev Digit Postgrado. 2019; 8(3):e181