Artículos de Revisión Bibliográfica
Recepción: 10 Octubre 2020
Aprobación: 15 Noviembre 2020
Resumen: Introducción: En 2017, en la Ciudad de México, se realizó una estadística sobre las principales patologías en atletas de alto rendimiento. Basado en los hallazgos encontrados, se revisan los conceptos, tratamientos y abordajes en relación con las tendinopatías. Se describen protocolos de ejercicios excéntricos que demostraron la eficacia del ejercicio excéntrico. La eficacia de este tipo de ejercicio se debe a la respuesta de los tendones al entrenamiento excéntrico. La tendinopatía, nombre colectivo para tendinitis, tendinosis y paratendinitis, es el síndrome clínico que describe las lesiones por uso excesivo del tendón. Se caracteriza por una combinación de dolor, inflamación difusa o localizada y pérdida de la función, daño térmico, y respuestas compresivas adaptativas. Objetivo: Establecer la eficacia de los protocolos de ejercicios excéntricos desde su concepción hasta su aplicación a padecimientos de tendinopatía y enunciar la ventaja que tienen sobre otros tipos de ejercicios. Metodología: Se describen los protocolos de ejercicios excéntricos que demostraron la eficacia del ejercicio excéntrico. La eficacia de este tipo de ejercicio se debe a la respuesta de los tendones al entrenamiento excéntrico. Resultados: En esta revisión bibliográfica se reportan que los programas de ejercicios excéntricos bien diseñados mejoran significativamente a los pacientes con tendinopatías y los resultados se mantienen a medio-largo plazo. Conclusiones: La revisión de la literatura que aquí se presenta arroja luz sobre los beneficios que tienen los ejercicios excéntricos. Especialmente en el proceso metabólico y en las propiedades mecánicas en el tendón, lo cual específicamente ayuda a la evolución favorable de estas patologías
Palabras clave: Tendinopatía, Entrenamiento excéntrico, Ejercicio para tendinopatía, Ejercicio excéntrico.
Abstract: Introduction: In 2017, at Mexico City, a statistic about the main pathologies in High Performance Athletes was made. Injury prevalence in athletes was of 58.14%, tendinopathy was the 3rd more frequent injury (about 12.64%). Based on these findings, the concepts, treatments, and approaches to tendinopathy are review. Here are described eccentric exercises protocols which proved the efficacy of eccentric exercise. The efficacy of this kind of exercises is due to the response of tendons to eccentric training. Tendinopathy, collective name for tendinitis, tendinosis and paratendinitis, is a clinic syndrome that describes tendon injuries upon excessive use. Tendinopathy is characterized as a combination of pain, diffuse or localized inflammation and function loss, thermic damage, and adaptive compressive responses. Objective: Through a review of the specialized literature on tendinopathies and their treatment, an attempt will be made to establish the efficacy of eccentric exercise protocols from their conception to their application to tendinopathy conditions and to present the advantage they have over other types of exercises. Methodology: Eccentric exercise protocols that demonstrate the efficacy of eccentric exercise are described. The effectiveness of this type of exercise is due to the response of the tendons to eccentric training. Results: In this literature review, it is reported that well-designed eccentric exercise programs significantly improve tendinopathy patients and results are maintained in the medium to long term. Conclusions: The review of the literature presented here sheds light on the benefits of eccentric exercise. Specifically in the metabolic process and in the mechanical properties in the tendon, which helps the favorable evolution of these pathologies.
Keywords: Tendinopathy, Eccentric training, Tendinopathy exercise, Eccentric exercise.
Introducción
El deporte, en sus múltiples manifestaciones, se ha convertido en una de las actividades sociales con mayor arraigo y capacidad de movilización(Canedo-García et al., 2019). Tanto el deporte como la actividad física en general han aumentado su consolidación como actividades esenciales en las últimas décadas, por todo tipo de poblaciones y con un amplio abanico de edades, buscando beneficios no sólo en cuanto al rendimiento sino también en relación con la salud(Torrecillas & Segura, 2019).
El tendón es un elemento fundamental dentro del aparato locomotor. Su participación es clave durante las actividades deportivas, durante las cuales se ve sometido a importantes fuerzas, lo que determina que sea una estructura susceptible de lesionarse(Reinking, 2012).
La tendinopatía, nombre colectivo para tendinitis, tendinosis y paratendinitis, es el síndrome clínico que describe las lesiones por uso excesivo del tendón. Se caracteriza por una combinación de dolor, inflamación difusa o localizada y pérdida de la función, daño térmico, y respuestas compresivas adaptativas(Suer & Abd-Elsayed, 2019). Se trata de una respuesta fallida a la curación, asociada a degeneración de las células tendinosas, desorden de las fibras de colágeno, aumento de la matriz celular sin colágeno junto con una inflamación neurogénica(Scott et al., 2015).
Entre el 1 de mayo de 2017 al 31 de octubre de 2017 en la Ciudad de México se realizó una estadística sobre las principales patologías en atletas de alto rendimiento, en la cual se registraron un total de 3875 deportistas. Fueron considerados los 3875 deportistas, con un total de 2253 lesiones reportadas. La prevalencia de lesiones en los deportistas fue de 58.14%, siendo la tendinopatía la 3ra patología más frecuente (con un 12.64%) (Tabla I).
Objetivo
A través de una revisión de la literatura especializada sobre tendinopatías y su tratamiento, se buscará establecer la eficacia de los protocolos de ejercicios excéntricos desde su concepción hasta su aplicación a padecimientos de tendinopatía y enunciar la ventaja que tienen sobre otros tipos de ejercicios.
Metodología
Diseño
Se realizó la búsqueda de investigaciones que referenciaran la eficacia del ejercicio excéntrico en tendinopatías. Así mismo, se enfatizó en la literatura que hiciera énfasis en programas de ejercicios excéntricos, especialmente en los que demostraron los resultados más eficaces para la recuperación de la lesión.
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo la búsqueda de literatura especializada con palabras clave como tendinopatía, ejercicios excéntricos, entrenamiento excéntrico, que tuvieran referencias con el uso de ejercicios y los beneficios que tiene el incluirlos a la recuperación del atleta y los que hablaran de las problemáticas de las tendinopatías., así mismos artículos actuales y de autores que tuvieran estudios de los programas ya establecidos.
Criterios de inclusión
De todos los artículos encontrados se seleccionaron los artículos que hablan acerca de la tendinopatía, la fisiopatología y los efectos y beneficios de los ejercicios excéntricos ya reconocidos.
Criterios de exclusión
Se omitieron los artículos que no tuvieran muestra significativa, información fiable o bibliografía que no estuviera respaldada con estudios recientes.
Extracción de datos.
Las bases de datos consultadas fueron Pubmed, HighBeam Research, Redalyc, Chemedia, RefSeek, SciELO, Google Academic.
Fisiopatología
Ante una agresión (tensión, compresión o fricción) que lesiona el tendón, éste reacciona con una respuesta vascular y fibroblástica que trata de reparar el daño. Millar et al. proponen que hay respuesta aparente de las células del sistema inmunitario responsables de la inflamación(Millar et al., 2010). Si el proceso de recuperación no consigue su objetivo, aparecen en zona de tendinosis que facilitan la cronificación del dolor. El origen del problema parece ser una respuesta incompleta(Gross, 1992). Lo que se desconoce es si esto se debe a una sobrecarga excesiva (microlesiones repetidas que acaban superando la capacidad natural de reparación), a una lesión aguda irreparable (que pudo pasar inadvertida) o un defecto constitucional del tendón de origen genético(Khan et al., 1996; Paavola et al., 2000; Park et al., 2019; Scott et al., 2015).
Modelo tradicional: Propone que el sobreuso del tendón provoca inflamación y, por lo tanto, dolor (Maffulli et al., 2008).
Modelo mecánico: Atribuye el dolor a dos situaciones: por un lado, a una lesión de las fibras de colágeno, aunque existen situaciones en las que el tendón está completamente intacto y también hay dolor. Una variante de esta teoría afirma que no es la rotura de colágeno lo que produce dolor, sino el colágeno intacto residual contiguo al lesionado, debido al estrés añadido que supera su capacidad normal de carga (Jurado & Medina-Porqueres, 2008).
Modelo bioquímico: Propone que la causa del dolor es una irritación química debida a una hipoxia regional y a la falta de células fagocitarias para eliminar productos nocivos de la actividad celular.
Modelo vasculonervioso: Se basa en el daño neural y la hiperinervación, sugiere que las fibras nerviosas positivas para la sustancia P se encuentran localizadas en la unión hueso-periostio-tendón (Barcelona & Barcelona, 2012).
Etiología
El origen de las lesiones tendinosas tiene una relación directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón. Las lesiones tendinosas son producidas principalmente por fuerzas de compresión, fuerzas de rozamiento o fricción, fuerzas de tracción, o por diferentes estímulos de leve intensidad aplicados de forma repetitiva (Tabla II). Es por ello que estas lesiones pueden tener su origen en factores intrínsecos o en factores extrínsecos (Barcelona & Barcelona, 2012) (Tabla III y Tabla IV).
Diagnóstico
Las pruebas más utilizadas para el diagnóstico de tendinopatía son la Resonancia Magnética (RM) y la ultrasonografía (US).(Bley & Abid, 2015; Millar et al., 2010; Ruaro et al., 2019)
La clasificación clínica más utilizada para la valoración de esta lesión es la escala de Blazina(Blazina et al., 1973) (tabla V), que se basa en criterios de evolución del dolor según la funcionalidad.
Tratamiento
La primera opción es seguir las recomendaciones de autores como Nirschl, Puddu, Stanish que, desde hace más de 20 años, han hablado, y siguen hablando, de los conceptos de tendinosis y desorganización del colágeno. Estos autores proponen aliviar inicialmente el dolor con las medidas clásicas (frío, analgésicos o AINE, ocasionalmente infiltración con corticoides o medidas físicas) pero a lo que dan la máxima importancia es a promover la curación del tendón fortaleciéndolo mediante programas de ejercicios activos(Stevens & Tan, 2014). El concepto clave para estos autores es que, debido a la integridad funcional de la unidad músculo-tendón, el ejercicio también influye sobre el tendón.
La segunda opción, y que constituye actualmente un área muy activa de investigación, es identificar los factores bioquímicos que pueden influir o ser responsables del fallo en el proceso de reparación tendinosa y emplearlos con fines terapéuticos. Se ha propuesto la utilización del factor transformante de crecimiento beta (una sustancia que participa en los procesos reparadores de nuestro organismo), la inyección de células madre o la terapia genética (Ackermann et al., 2018; Andriolo et al., 2019)
Programa de Ejercicios Excéntricos.
Con relación a las tendinopatías, se ha incorporado el trabajo excéntrico como medio de prevención y recuperación de dicha lesión. Las tendinopatías más habituales son tendinopatía aquilea, tendinopatía rotuliana y tendinopatía en los epicondilos medial y lateral del codo. (Cannel et al., 2001.)
La base del movimiento y el ejercicio es la contracción muscular. Habitualmente, se considera la contracción muscular como un acortamiento del músculo que ocurre cuando los filamentos de actina y miosina se deslizan unos sobre otros. Sin embargo, en las actividades cotidianas la longitud del músculo no cambia(Garnier et al., 2019) y, en algunos casos, puede aumentar. Estas diferencias en el comportamiento del músculo durante el ejercicio han conducido a clasificar la contracción muscular (o el ejercicio) en isométrico (sin cambio de longitud)(Holden et al., 2020), isotónico (donde hay desplazamiento articular y podemos clasificarlo en concéntrico (con acortamiento de fibras)(Paulus et al., 2019) y excéntrico (el músculo se alarga mientras se produce la fuerza)(Roig et al., 2009). Las contracciones excéntricas son muy importantes en nuestras actividades cotidianas y deportivas y van a ser un elemento importante en los programas de ejercicios terapéuticos en tendinopatías (Cheng et al., 2005; Vallejo et al., 2006).
Los estudios en los que se aplica un trabajo excéntrico para tratar las tendinopatías indican los beneficios de este tipo de tratamiento respecto a otros. Mediante pruebas clínicas es contrastado con diferentes terapias o tipos de ejercicios(Andriolo et al., 2019; Dejaco et al., 2017; Dimitrios, 2017; Jayaseelan et al., 2019; Stefansson et al., 2019; Sussmilch-Leitch et al., 2012; van Rijn et al., 2019).
La causa por la que este tipo de tratamiento es eficaz, se debe a la respuesta de los tendones al entrenamiento excéntrico, ya que aumentan la actividad metabólica y el tamaño de los vasos sanguíneos(Knobloch et al., 2007), que tiene como consecuencia una intensificación de la síntesis de colágeno(Heinemeier et al., 2003; Langberg, 2013), provocando una hipertrofia y mejora de las propiedades mecánicas del tendón(Arampatzis et al., 2007; Kongsgaard et al., 2007; Seynnes et al., 2009).
Programa de ejercicios en tendinopatía aquilea.
Entre las modalidades de tratamiento conservador de las tendinopatías de Aquiles muchos autores han incluido los programas de ejercicios(Cardoso et al., 2019; El Hawary et al., 1997; Sussmilch-Leitch et al., 2012).
El primer trabajo que sugiere la superioridad de este tipo de ejercicios se publica en 1992. Niesen-Vertommen et al.(1992) observan que, en pacientes con tendinopatía del Aquiles de más de 4 semanas de evolución, un programa de ejercicios excéntricos mejoraba más rápidamente los síntomas que un programa de ejercicios concéntricos.
Los dos estudios más importantes y de mayor calidad metodológica, prospectivos, aleatorizados y con grupo control, no se publican hasta el año 2001(L. J. Cannell et al., 2001;Croisier et al., 2001). En ambos estudios sólo se incluyen pacientes con aquilodinia proximal (dolor y sensibilidad dolorosa en la parte media del tendón, a 2-6 cm de la inserción, a menudo con un nódulo palpable), el tipo más habitual en deportistas(O’Neill et al., 2019).
El tratamiento mediante ejercicios excéntricos ha presentado resultados esperanzadores y muy positivos a corto y medio plazo(Sussmilch-Leitch et al., 2012). En estudios realizados con pacientes que sufrían tendinopatía 2-6 centímetros por encima del nivel de su inserción con el calcáneo, pero no en aquellos a quienes el dolor del tendón se presentaba justo a nivel de inserción, a diferencia del tratamiento de régimen concéntrico(Flórez García et al., 2003). La eficacia del protocolo Alfredson (tabla VI) para el tratamiento de tendinopatía aquílea está probada y es la que mayores beneficios presenta(Stevens & Tan, 2014).
Programa de ejercicios en tendinopatía rotuliana.
Los programas de fortalecimiento muscular se consideran actualmente el elemento clave en el tratamiento de estas tendinopatías(J. Cook et al., 2000). Curwin y Stanish proponen un programa de ejercicios excéntricos durante 6-8 semanas, con el que observan un alivio completo de los síntomas en un tercio de los casos y mejoría parcial en los dos tercios restantes(Curwin & Stanish, 1984). En esta misma década se publican dos ensayos clínicos, de mala calidad metodológica, que describían una mejoría en el dolor (L. Cannell, 1982) y en la fuerza muscular utilizando un programa similar al descrito por Curwin y Stanish (Jensen & Fabio, 1989). En 1992, Karlsson et al, (1992) publican excelentes resultados en el 70% de 81 pacientes con un protocolo de rehabilitación que combinaba ejercicios de fortalecimiento muscular concéntrico y excéntrico. A partir de entonces, el único ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado no se publica hasta el año 2001 (L. J. Cannell et al., 2001). Compara un programa de ejercicios excéntricos con cargas progresivas durante 12 semanas con un programa de fortalecimiento muscular concéntrico estándar (elevación del miembro inferior recto e isotónicos de isquiotibiales en decúbito prono, colocando pesos en el tobillo de forma progresiva). La mayor parte de los pacientes mejoraron, pero especialmente los que realizaron el programa de ejercicios excéntricos: 9 de 10 volvieron a su actividad deportiva habitual frente a 6 de 9 en el programa de ejercicios concéntricos (Tabla VII).
Programa de ejercicios excéntricos en epicondilitis.
Aunque el protocolo propuesto por Fillion (1991) (Tabla VIII), menciona los programas de ejercicios activos como tratamiento único de la epicondilitis, habitualmente los ejercicios de fortalecimiento muscular sólo se recomendaban cuando el dolor se había controlado con otras medidas (medicación, medios físicos, infiltración, etc.) (Hong et al., 2003; Tarpada et al., 2018) y su objetivo principal era preparar al paciente para reanudar su actividad laboral o deportiva. Con el ejercicio se pretendía recuperar una musculatura que se había debilitado por un largo proceso de inactividad secundario al dolor. En la fase aguda sólo se indicaban ejercicios pasivos de estiramiento, realizados suavemente y siempre evitando provocar dolor.
Actualmente, se evalúan alternativas para el tratamiento de la epicondilitis (Bostrøm et al., 2019; Mautner et al., 2011; Tarpada et al., 2018). Las evidencias sobre métodos regenerativos para el tendón a través de Plasma Rico en Plaquetas y Concentrado de Aspirado de Médula Ósea tienen resultados. Sin embargo, el tratamiento con ejercicios es todavía el que mejores resultados da (Bostrøm et al., 2019; Davies, 2003).
Discusión
Los ejercicios excéntricos son una herramienta muy importante dentro de la rehabilitación ya que la teoría plantea que disminuyen el dolor más rápido que los estiramientos, fortaleciendo y endureciendo el tendón. Juan José Gómez Díaz refiere que uno de los estudios más importantes y que ha demostrado mayor eficacia de los ejercicios excéntricos son los de Alfredson en donde plantea tres posibles teorías que explican su efectividad. La primera teoría plantea que se da una alteración en la percepción del dolor por parte del atleta debido a que los ejercicios pueden llegar a ser dolorosos, Mchug ha indicado que tras un entrenamiento excéntrico se observa una pérdida de fuerza explosiva durante periodos superiores a 24 horas (principalmente en personas o deportistas que no están acostumbrados al mismo) y la posibilidad de inducir daño muscular si el ejercicio no se realiza de la manera efectiva (Mchug et al 2000). La segunda teoría de Alfredson explica que al realizar el trabajo excéntrico se destruye la vascularización que aparece en la tendinopatia y con ello las terminaciones nerviosas que la acompañan y la tercera teoría de Alfredson refiere que cuando se ejerce un ejercicio excéntrico aumenta la resistencia a la tracción del tendón lo que produce una elongación de la unidad musculo tendinosa, dando la capacidad de soportar menores tensiones durante el movimiento.( Kelly Jd 2009) siguiendo esta línea Kjaer refiere que un programa de ejercicio excéntrico afecta a la producción de colágeno tipo I y , en ausencia de actividades agresivas paralelas, puede aumentar el volumen del tendón a largo plazo. (Kjaer et al. 2005).
En la actualidad hay diversos estudios en base a los principales programas de ejercicios excéntricos donde hay diversas explicaciones que nos llevan a entender la efectividad del uso de este tipo de ejercicios, aunque no están investigadas en su totalidad, los resultados del entrenamiento excéntrico han demostrado una mejoría significativamente en cuanto a la disminución del dolor y la funcionalidad del tendón en el deportista de un 60- 90%.(Schmikli S 2009)
Esta revisión bibliográfica sostiene que en base a la los resultados obtenidos y reportados por (Alfredson, Stanish y Curwin, Fillion) los programas de ejercicios excéntricos bien diseñados mejoran significativamente a los atletas con tendinopatías y los resultados se mantienen a medio-largo plazo, considerándolos como una de las principales opciones de tratamiento en atletas de alto rendimiento.
Recomendaciones Prácticas
El modelo de entrenamiento excéntrico no implica en ningún momento una contracción concéntrica del tendón afectado y hace especial mención a la importancia de realizar los ejercicios, aunque el paciente tenga alguna molestia, siempre y cuando permita esa molestia realizar el ejercicio correctamente. Si los pacientes no experimentan ningún dolor ni molestia durante la realización del ejercicio pueden aumentar la carga mediante una mochila con peso o con máquinas de musculación. El entrenamiento excéntrico consiste en un entrenamiento diario durante 12 semanas donde se obtiene al termino buenos resultas a largo y corto plazo. (Juan José Gómez Díaz et al 2016)
El entrenamiento excéntrico debe ejercerse de forma progresiva en relación al medio ambiente. Teniendo en cuenta los aspectos generales y específicos de la disciplina deportiva de cada atleta. El incremento progresivo, la dificultad del ejercicio y las pautas adecuadas (# de repeticiones, # de series, # de ejercicios, % de carga, velocidad etc.). Estarán influenciados por las características de cada sujeto (umbral de dolor, umbral de entrenamiento, capacidad muscular, tiempo de recuperación de la lesión. Así mismo se debe de evitar la inmovilización completa del tendón durante el entrenamiento dicho por Khan explica que la inmovilización completa de un tendón lesionado está contraindicada, ya que la tensión de carga estimula directamente la producción de colágeno y su alineación (Khan et al 2000).
Conclusión
Como conclusión provisional, aún no se cuenta con una respuesta definitiva sobre otras alternativas a los ejercicios excéntricos en el tratamiento de tendinopatías. Los estudios y las opiniones de los expertos no dan una respuesta final. (Cardoso et al., 2019; J. L. Cook et al., 2018;Jayaseelan et al., 2019; Stergioulas et al., 2008) Sin embargo, la revisión de la literatura que aquí se presenta arroja luz sobre los beneficios que tienen los ejercicios excéntricos. Especialmente en el proceso metabólico y en las propiedades mecánicas en el tendón, lo cual específicamente ayuda a la evolución favorable de estas patologías(Grävare Silbernagel et al., 2011).
Factores intrínsecos (en Paavola et al. (Paavola et al., 2005))
Factores extrínsecos (en Paavola (Paavola et al., 2005))
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