Motivos de internación en pacientes diabéticos en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este en el año 2016

Reasons for hospitalization in diabetic patients in the Internal Medicine Service of the Regional Hospital of Ciudad del Este in 2016

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina

ISSN: 0325-5247

ISSN-e: 2346-9420

Periodicidad: Cuatrimestral

vol. 55, núm. 1, 2021

editor@revistasad.com

Recepción: 01 Julio 2020

Aprobación: 28 Octubre 2020

URL: http://portal.amelica.org/ameli/jatsRepo/451/4512480004/index.html

Autor de correspondencia: vivianarupi@gmail.com

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La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible descripta desde la antigüedad, en la cual se altera principalmente el metabolismo de los hidratos de carbono. En 1776 se realizó la primera medición de glucosa en orina; en 1812 se reconoció a la DM como una entidad clínica, tiempos en los cuales no existía tratamiento efectivo, resultando fatal en semanas a meses luego del diagnóstico. Los avances respecto del conocimiento sobre las causas de esta afección, y consecuente prevención y tratamiento, han mejorado la calidad de vida de los pacientes tras el diagnóstico, aunque aún se la asocia a una esperanza de vida reducida, y sus complicaciones representan un gran impacto social y económico en varios países^1,2,3.

La población mundial, mayor de 18 años, se vio afectada por la DM2 en 8,5% en el año 2014, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que representa un aumento de casi el doble desde el año 1980, que ascendía a 4,7%, suponiendo también un aumento de los factores de riesgo asociados como la obesidad. 1,5 millones de muertes en 2012 se debieron a la DM, y sus complicaciones agudas dieron como resultado una gran cantidad de ingresos hospitalarios, siendo más afectados los países de bajos y medianos ingresos con respecto a los de altos ingresos^3,4,5.

En América Latina, la Organización Panamericana de Salud (OPS, 2000) registró una cifra de 15 millones de personas que padecían DM, con una tendencia a aumentar con los años debido al incremento poblacional, la raza, los hábitos de vida y el envejecimiento poblacional, destacándose la acelerada migración de personas de zonas rurales a zonas urbanas, como otra probable causa. De un 30 a un 50% de la población desconoce su patología y los recién diagnosticados ya presentan complicaciones asociadas a la DM, como la neuropatía que suele ser tardíamente diagnosticada. El mayor impacto económico en la atención se debió a las hospitalizaciones, duplicándose con una complicación micro o macrovascular y quintuplicándose cuando se presentaban ambas⁵.

Paraguay se enfrenta a un significativo déficit social en cuanto a los Objetivos del Desarrollo del Milenio, con un aumento de los niveles de pobreza, siendo considerada pobre el 41,4% de la población para el año 2003 con mayor proporción en zonas rurales, con un 20,1% de la población en situación de indigencia con falta de servicios básicos. La población más vulnerable se encuentra entre mujeres y grupos excluidos como los indígenas. Esto lleva a una migración de las personas a zonas urbanas lo cual aumenta la densidad poblacional en áreas metropolitanas⁶.

Los datos sobre salud son registrados principalmente por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, siendo varios de otras instituciones no registradas o desconocidas por el Ministerio, con lo cual se obtiene así un gran subregistro de datos de baja confiabilidad. El gasto total en salud representó el 9,8% de producto interno bruto (PIB) en el año 2014. Los últimos datos sobre mortalidad correspondieron al año 2015, y la diabetes mellitus se ubicó en segundo lugar como causa de muerte de la población general de 2013 a 2015, lo que representa una tasa de 34,5 por cada 1.000 habitantes^6,7.

En Paraguay, y más específicamente en el Alto Paraná, existen pocos o ningún dato analítico o trabajos descriptivos acerca de la DM de manera detallada, siendo una enfermedad asociada a altos costos para los sistemas de salud pública y también para la familia del paciente, pues en nuestro país no están aseguradas todas las terapias ni métodos diagnósticos de forma gratuita para toda la población.

El objetivo del presente trabajo es identificar cuáles son los principales motivos de internación, y la distribución demográfica según sexo y edad de los pacientes diabéticos en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este, Paraguay, en el año 2016.

El presente estudio es de corte observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. El tipo de muestreo es no probabilístico. Se realizó durante los meses de abril a octubre de 2018, en el Hospital Regional de Ciudad del Este.

Se utilizaron dos bases de datos. La primera constaba de todos los registros informatizados de altas de pacientes con diagnóstico de DM que hayan sido dados de alta del 1º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016, de la sala de internados del Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este. La segunda fue revisada de las fichas de pacientes que murieron (óbitos) y/o fueron trasladados a otra unidad, servicio o establecimiento de salud.

La población correspondió a todos los pacientes, mayores a 18 años, ingresados a la sala de internados del citado centro asistencial en el período antes mencionado con diagnóstico de DM corroborado por exámenes de laboratorio correspondientes.

Se incluyeron todos los pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de diabetes: glicemia sérica igual o mayor a 126 mg/dl en ayunas, glicemia sérica mayor a 200 mg/dl en cualquier momento con síntomas clínicos de diabetes y hemoglobina glicada >6,5%

Se excluyeron todos aquellos pacientes que no cumplían con dichos criterios y aquellos en los cuales no se disponían de datos suficientes para hacer el diagnóstico.

Para el análisis estadístico se utilizó el Programa INFOSTAT y MS Excel⁸.

Se encontraron 245 pacientes con diagnóstico de DM que fueron admitidos en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este (HRCDE); se excluyeron cuatro por no contar con los datos por los cuales ingresaron al servicio, por lo que la muestra total fue de 241 pacientes.

La determinación demográfica según sexo fue del 127 (53%) femenino y 114 (47%) masculino.

La media de las edades de todos los pacientes fue de 59,92 años, la desviación estándar de 14,71, siendo la edad mínima de 15 años y la máxima de 90 años. Doscientos veintisiete (227) pacientes ingresaron con el diagnóstico de DM2 y constituyeron un 94,1% del total, siendo la media de las edades 61,4 años. Diez (10) pacientes fueron admitidos por DM1, lo cual representó un 4,1% del total, con una media de 23,3 años. Dos (2) pacientes fueron admitidos con diagnóstico de DM asociada a uso de corticoides, lo que constituyó el 0,82% del total, con una media de 76 años. Dos pacientes fueron excluidos por no contar con datos sobre su edad.

Los pacientes que fueron admitidos por cuadros infecciosos fueron 126, lo que significó un 52% del total. Los pacientes ingresados por otras causas, que no fueran algún tipo de infección, fueron 115 pacientes lo que representó un 48% (Gráfico 1).

Entre los pacientes ingresados por causas infecciosas y no infecciosas, fueron discriminados otros subgrupos por sistemas afectados y etiologías. La principal causa de ingresos se encontró en las infecciones de piel y partes blandas con un total de 61 (25,3%), y fueron 43 (17,5%) los pacientes con infección del miembro inferior, de los cuales 22 (9,1%) presentaron pie diabético. Las causas menos frecuentes fueron las de los sistemas gastrointestinales, hematológicas y del sistema osteo artro-muscular, que contaron con 1 (0,4%) paciente cada una (Gráfico 2).

Las complicaciones de origen metabólico fueron la segunda causa de internación, con un 14,33%, seguido por las afecciones de origen cardiológico con un 13%, vascular 8,33%, renal 5,33% y neurológico 4,33%.

Al egreso, la condición de los pacientes se distribuyó en cuatro variables: alta, traslado, óbito y fuga. Las altas totalizaron 191 pacientes (79,3%), de los cuales 11 (4,6%) fueron altas voluntarias y 180 (74,7%) altas médicas. Los traslados registraron un total de 20 (8,3%), de los cuales 12 (5%) fueron trasladados a otra institución y 8 (3,3%) a Unidades de Terapia Intensiva del propio hospital y otros establecimientos que contaban con ese servicio. La mortalidad fue de 33 pacientes (13,5%), siendo 18 (7,3%) los que la causa de su ingreso al centro asistencial fue por infecciones y se registró una (0,4%) fuga durante el período estudiado (Gráfico 3).

Gráfico 1
Pacientes admitidos en la sala de Internación del Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este (Paraguay) durante 2016.

Gráfico 2
Motivos de internación de la sala del Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este (Paraguay) durante 2016.

Gráfico 3
Egreso de pacientes de la sala de Internación del Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este (Paraguay) durante 2016.

El motivo de internación es la causa que lleva a un paciente a necesitar el ingreso a un establecimiento de salud para el tratamiento de su enfermedad que, debido a diversos criterios y clasificación según el caso, hacen no recomendable el tratamiento ambulatorio. Conocer estos datos, además de orientar de modo a establecer estrategias de diagnóstico y tratamiento en el mismo hospital, brinda elementos de apreciación invaluables para conocer cómo se encuentra la población en general^9,10.

Los pacientes con diagnóstico de diabetes tienen distintos motivos de internación que varían en función de las características socioeconómicas de la población y los sistemas de salud disponibles.

De este modo, Tomlin et al., en un estudio en Nueva Zelanda, encontraron que el principal motivo de internación de pacientes diabéticos fue la enfermedad coronaria isquémica (35%), seguida por complicaciones específicas de la diabetes (18%)¹¹.

Sin embargo, Osuna et al., al respecto de pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna durante el período comprendido entre octubre de 2010 y agosto de 2012 en el hospital de San José, Bogotá, Colombia, ubicaron a las infecciones como la principal causa de hospitalización (43%), seguidas de descompensación metabólica. En este estudio se hizo énfasis en las características socioeconómicas de la población y su impacto en la salud del país¹².

Huber et al., en un estudio en Suiza, aportaron que los costos para los pacientes diabéticos se incrementan en el tiempo; estrategias de cambios de hábitos de vida y un inicio temprano de la intervención podrían cambiar el curso del incremento de los costos, según concluyen¹³.

Mc Donald et al., en un estudio en Inglaterra, identificaron el mayor riesgo que poseen las personas de adquirir una infección y ser hospitalizadas en función del aumento de la edad; sugirieron, además, identificar los factores de riesgo social y zonal a fin de obtener mayores efectos positivos en la prevención de las mismas¹⁴. Se evidencia que, de acuerdo al nivel económico de la población, la edad y las características socio culturales, los motivos de ingreso y sus porcentajes podrían estar relacionados.

Como limitación para la realización de este estudio deben mencionarse los problemas para encontrar los registros, tanto en la manera en la cual se registran como las instalaciones donde se almacenan. Este problema también se da en otras instituciones de salud del Paraguay⁶.

Existe una frecuencia levemente mayor de ingresos de pacientes diabéticos del sexo femenino (53%), coincidiendo con una distribución similar con otros estudios en Colombia (55%) o Nicaragua (60,9%)^12,16.

En cuanto a la distribución por edad, la media de las edades fue de 59,92 años, y hay que tener en cuenta el alto porcentaje de población menor a 40 años en el país como dato relevante al comparar con otros estudios como el de Colombia, que tuvo un promedio de pacientes diabéticos de 65 años con una desviación estándar de 13,7, dato no muy alejado de lo encontrado en nuestro estudio. En los países en desarrollo es necesario ajustar el rango de las edades a estudiar por la pirámide ascendente que tienen las expectativas de vida a medida que se logran objetivos de prevención y atención primaria^12,17.

Los cuadros infecciosos son la principal causa de ingreso, superando levemente el 50%, como también se encuentran en otros países y que son causa de mayores gastos en los servicios de salud pública debido a los esquemas de terapias antibióticas que aplicarse y, además, complicándose con el mayor rango etario de los pacientes afectados por la diabetes y con comorbilidades frecuentes en los mismos^{3,10,12,13,18,19,20}.

Las dos causas de ingreso principales, que en conjunto alcanzan a un 49% del total de ingresos, son infección de piel y partes blandas, 17,5% por infección del miembro inferior y afecciones pulmonares; entre éstas, las neumonías fueron las más frecuentes. En la literatura se ha detectado un aumento en la incidencia de infecciones adquiridas de la comunidad en pacientes con DM2, incluyendo infecciones de vías respiratorias bajas, vías urinarias y de piel y mucosas, con un alto riesgo de infecciones graves como fascitis necrotizante y pielonefritis enfisematosa, dato que se asemeja a los encontrados en este trabajo^14,20.

Como también se observó en Nueva Zelanda, las complicaciones de origen cardíaco son la primera causa de ingreso hospitalario en este país, muy distinto a la realidad que tenemos en Paraguay. Dentro de las patologías pulmonares, las infecciones del tracto respiratorio son casi las tres cuartas partes del total, lo que ubica nuevamente a la infección como causa predominante.

Del total de pacientes estudiados, el 13,5% murió en el período estudiado. La diabetes representa una alta mortalidad debido a diversas causas en pacientes que la padecen, más que en aquellos no diabéticos, siendo también una de las principales causas de mortalidad prematura (menor de 70 años)^3,21,22,23.

En Italia, el Instituto Nacional de Salud encabezó el estudio QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane (QUADRI), el cual comparó los resultados de varios puntos como ser la readmisión y el tratamiento ambulatorio de pacientes diabéticos luego del alta de una admisión hospitalaria, comprobó que existía una diferencia significativa de mejoría en los pacientes que habían recibido información al respecto de su enfermedad con relación a quienes no tuvieron un seguimiento cercano por parte de un equipo multidisciplinario. Por ello es que sociedades como la Joint British Diabetes Societies establecen guías de tratamiento y seguimiento de pacientes diabéticos internados posterior al alta médica. Este tipo de datos y maneras de encarar la enfermedad nos debe increpar en relación a qué tipo de protocolos al alta médica se aplican con los pacientes diabéticos con los recursos que existen, y qué otros requerimientos físicos, humanos o de capacitación se deben implementar como políticas públicas en los establecimientos de salud del país^24,25.

Como bien se observó en estudios realizados en otros países del primer mundo, se pudo detectar que incluso en Suiza las infecciones no constituyen el principal motivo de internación, pero un poco más hacia Latinoamérica, en el trabajo citado de Colombia, ya alcanza casi el 43% del total de internaciones para ese centro asistencial y se aconseja tener en cuenta los aspectos socioeconómicos al momento de establecer políticas de salud pública. En el presente estudio, el porcentaje de ingresos por cuadros infecciosos de distinta etiología superó el 50% del total de internados.

La principal causa de internación de pacientes diabéticos internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad del Este en el año 2016 fue por infección de partes blancas con 61 pacientes (25,3%), de los cuales en 43 (17,5%) fue por infección del miembro inferior y en 22 (9,1%) por pie diabético.

La determinación demográfica según sexo fue del 127 (53%) femenino y 114 (47%) masculino. La media de las edades de todos los pacientes fue de 59,92 años, la desviación estándar de 14,71, siendo la edad mínima de 15 años y la máxima de 90 años.

Existen pocos datos sobre esta patología en Paraguay y el estado de los registros estadísticos dificulta la realización de estudios de investigación.

Conflictos de interés: Los autores declaran que no existe conflicto de interés