INTRODUCCIÓN

Se ha definido a la escoliosis de inicio temprano (EIT) como la deformidad espinal que comienza antes de los 10 años de edad.^1,2 La EIT incluye un gran número de enfermedades neuromusculares, sindrómicas, idiopáticas y congénitas.³ Si no se la trata, su evolución natural es un aumento progresivo de la deformidad, un eventual compromiso orgánico asociado a un desarrollo anormal de los pulmones, enfermedad restrictiva pulmonar, hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale.⁴

Hay una vasta evidencia publicada sobre la pérdida de crecimiento potencial ocasionada por fusiones tempranas de la columna, especialmente cuando involucran la columna torácica y su repercusión sobre el desarrollo y la función de los pulmones. El crecimiento torácico normal se produce a una velocidad promedio de 1,4 cm por año desde el nacimiento hasta los 5 años de vida; de 0,6 cm por año, entre los 5 y 10 años de edad, y de 1,2 cm anual, en el adolescente hasta la madurez esquelética.⁵

Por estas razones, se han desarrollado técnicas quirúrgicas que facilitan el crecimiento del tronco y permiten corregir la deformidad y, al mismo tiempo, favorecen el desarrollo del parénquima pulmonar y ponen en un mejor escenario a la columna vertebral y el tórax para su crecimiento. A estos procedimientos se los denomina “de crecimiento guiado” o “de crecimiento amigable” y se llevan a cabo con diferentes sistemas de instrumentación. En esta serie en particular, nos referiremos al uso de barras magnéticas (BM).⁶

La primera serie de casos de EIT y BM data de 2012 y fue publicada por Cheung y cols.⁷ En 2014, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos autorizó el uso del sistema de barras de crecimiento magnético guiado externamente (Magnetically Controlled Growing Rods; NuVasive CA, EE.UU.).⁸ Estos sistemas tienen ventajas por sobre los sistemas tradicionales de barras de crecimiento. Luego de la instrumentación quirúrgica bajo anestesia general, las distracciones subsiguientes se realizan, en forma ambulatoria, con el paciente habitualmente despierto, en un consultorio externo.⁹ En su gran mayoría, no requieren hospitalización ni anestesia, por lo que disminuyen los riesgos anestésicos, quirúrgicos y asociados a la internación y, a su vez, se evitan la pérdida de días escolares, los problemas sociales y los trastornos psicológicos para el niño y los problemas laborales para su familia.¹⁰

El objetivo de este estudio fue evaluar nuestra primera serie de pacientes con EIT tratados con el sistema de BM, sus indicaciones, la técnica quirúrgica, los resultados posquirúrgicos y las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizó, en forma retrospectiva, a una serie de pacientes pediátricos con diagnóstico de EIT, operados con BM en un único centro pediátrico de nivel III, por cinco cirujanos experimentados, durante cuatro años (2014-2018). El análisis estuvo a cargo de un cirujano espinal en formación.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de EIT, tratados con BM, y con historia clínica e imágenes preoperatorias y posoperatorias completas. El criterio de exclusión fue EIT tratada con otros métodos.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, etiología, tratamientos previos, procedimientos primarios o conversión a sistema de BM, construcción con barra única o doble, valores angulares (VA) preoperatorios y posoperatorios, distancias radiográficas T1-T12 y T1-S1 preoperatoria y posoperatoria, complicaciones intraoperatorias y posoperatorias.

En los espinogramas postero-anterior y lateral, se analizaron los cambios mediante los VA de Cobb de la curva escoliótica principal, y los VA de cifosis y lordosis antes de colocar las BM y después (n = 19). No se evaluaron las curvas compensatorias. Además, se documentaron las variaciones en las distancias T1-T12 y T1-S1 en escala. Las distancias de T1 a T12 y de T1 a S1 se definieron como las distancias comprendidas entre la línea paralela a la placa terminal superior de T1 e inferior a T12, y superior a T1 y superior a S1, respectivamente, en una radiografía de columna completa postero-anterior.¹¹ Se documentaron los tipos de sistemas de construcción y los niveles de fijación.

RESULTADOS

Se evaluó a 19 pacientes (10 niñas [52%] y 9 niños [48%]). Todos fueron tratados con el sistema de BM y el seguimiento promedio fue de 2 años y 7 meses (rango de 2 meses a 4 años y 6 meses).

Las etiologías de la EIT eran escoliosis neuromuscular (8 pacientes: 5 con encefalopatía crónica no evolutiva, 2 con atrofia muscular espinal y 1 con miopatía no caracterizada en estudio), escoliosis sindrómica (9 pacientes: síndromes de Silver-Russell, William, Marfan, Prader-Willi; 2 casos genéticos en estudio, 2 con displasia esquelética, 1 con neurofibromatosis tipo 1 [Figura 1]), un paciente con escoliosis congénita y uno con escoliosis idiopática infantil (Figura 2). La edad promedio en el momento de la cirugía fue de 7 años y 4 meses (rango 4-12 años).

Figura 1. Varón de 10 años con escoliosis de inicio temprano. Diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1. Tratamiento inicial con barras magnéticas. A y B. Radiografías preoperatorias. C y D. Radiografías del posoperatorio inmediato.

Propia

Figura 2. Paciente con diagnóstico de escoliosis idiopática infantil operado a los 5 años de edad, con sistema tradicional a doble barras y conversión a barras magnéticas a los 7 años de edad. A y B. Radiografías preoperatorias. C y D. Radiografías posoperatorias. Tratamiento con sistema tradicional. E y F. Radiografías posoperatorias. Conversión a sistema de barras magnéticas.

A 12 pacientes sin tratamientos previos se los operó con el sistema de BM (grupo I), la edad promedio al operarse era de 7 años (rango 4-10). El VA promedio de escoliosis era de 69° (rango 45-100) antes de la cirugía y de 38° (rango 17-80) en el posoperatorio inmediato; y el de cifosis era de 58° (rango 22-111) y de 36° (rango 7-82), respectivamente.

La distancia promedio T1-T12 preoperatoria era de 147 mm (rango 95-190) y de 169 mm (rango 104-217) en el posoperatorio inmediato. La distancia promedio T1-S1 preoperatoria era de 253 mm (rango 205-288) y de 306 mm (rango 215-354) en el posoperatorio inmediato (Tabla 1).

Se realizó una conversión de un sistema de distracción tradicional a un sistema de BM (grupo II) en siete pacientes. Dos conversiones a BM se efectuaron por complicaciones (un aflojamiento de tornillos proximales y una ruptura de barra) y cuatro, en pacientes con escoliosis sindrómicas. El caso restante era un paciente con escoliosis idiopática infantil tratado con corsé de yeso bajo anestesia, sucesivos corsés termplásticos y barras de crecimiento tradicionales desde los 2 años de vida, al agotar la posibilidad de elongación, se decidió la conversión a BM (Figura 2).

En el grupo II, la edad promedio al operarse fue de 7 años (rango 4-12). El VA promedio de escoliosis era de 56° (rango 39-101) antes de la cirugía y de 46° (rango 30-76) en el posoperatorio inmediato; y el de cifosis era de 39° (rango 7- 81) y 32° (rango 4-52), respectivamente. La distancia promedio T1-T12 preoperatoria era de 174 mm (rango 117-275) y de 183 mm (rango 138-275) en el posoperatorio inmediato. La distancia promedio T1-S1 preoperatoria era de 317 mm (rango 234-507) y de 329 mm (rango 249-507) en el posoperatorio inmediato (Tabla 2).

Tabla 1. Grupo I: Escoliosis de inicio temprano sin tratamiento previo

Propia

Tabla 2. Grupo II: Escoliosis de inicio temprano tratada con conversión de sistemas tradicionales a barras magnéticas

Propia

Las construcciones fueron con doble barra (13 casos) y con barra única (6 casos). El promedio de niveles instrumentados fue de 5 (rango 4-6).

En esta serie de casos, se produjo una complicación alejada: exposición del implante e infección profunda por Staphylococcus aureus, en un paciente con escoliosis neuropática del grupo II, que requirió limpieza, desbridamiento y retiro del implante.

DISCUSIÓN

El sistema de distracción con BM fue diseñado como una opción más de tratamiento para las deformidades de la columna de inicio temprano, una de sus ventajas es que se pueden realizar repetidas elongaciones no invasivas, sin necesidad de procedimientos anestésicos en la gran mayoría de los casos. A su vez, conserva las funciones de las técnicas tradicionales de elongación, como preservar el crecimiento de la columna vertebral, el tórax y los pulmones.^9,12 Su colocación es técnicamente similar a la de un procedimiento convencional, y sus ventajas se observan en el posoperatorio, permite hacer distracciones no invasivas, ambulatorias y con el paciente despierto; rara vez, es necesario administrar una sedación menor a niños muy pequeños. El primer paso consiste en localizar el elemento de distracción telescópico (actuator) con un imán; a continuación, se coloca el imán externamente, antes se lo calibra a los milímetros por distraer sobre la zona del actuator de la(s) barra(s); el procedimiento dura unos pocos segundos; a veces, se puede escuchar el clic del implante ante la maniobra de distracción.⁹ El procedimiento no requiere hospitalización ni anestesia y así se evitan los riesgos anestésicos, quirúrgicos y propios de la internación; también disminuyen los días de clase perdidos y los trastornos psicosociales para los niños y los problemas laborales para las familias.¹⁰ En nuestra serie, solo dos pacientes tuvieron dolor durante la distracción magnética que obligó a dar marcha atrás, parcialmente, al procedimiento de elongación, con distracciones de 3 mm en cada una de ellas; los síntomas desaparecieron sin necesidad de internación o analgesia. Luego ambos pacientes continuaron con los planes de distracción sin sintomatología.

Se han comunicado complicaciones en el sistema de BM a los dos años de seguimiento: ruptura de barras, ruptura del actuator, aflojamiento de anclajes, metalosis local y aumento de titanio y vanadio en sangre, infección de la herida quirúrgica, entre otras.^10,13,14 En esta serie, fue necesario retirar el implante por protrusión e infección profunda de la herida en un único paciente con escoliosis neuropática del grupo II; en consecuencia, la tasa de complicaciones fue del 5%.

Los pacientes tratados con sistemas de crecimiento tradicionales necesitan distracciones quirúrgicas, como promedio, cada 6-12 meses. Estos procedimientos requieren de repetidas anestesias e intervenciones quirúrgicas, lo que incrementa el riesgo de complicaciones, como infección superficial o profunda, fusión espontánea de los segmentos instrumentados, ruptura de las barras, aflojamiento o prominencia del implante, trastornos psicológicos (estrés postraumático, depresión por repetidos procedimientos). Además, se deben considerar los costos indirectos para los niños y los padres como resultado del ausentismo escolar y laboral, respectivamente.^{6,10,12,15,16}

Bess y cols. publicaron una serie de 140 casos tratados mediante el sistema de barras de crecimiento convencionales con una tasa de complicaciones del 58%.¹³ En una serie de 28 pacientes con BM, Beaven y cols. comunicaron una tasa de complicaciones del 29%.⁹ En una revisión bibliográfica sistemática, se halló una tasa global de complicaciones del 46% en pacientes tratados con BM y un seguimiento mínimo de dos años.¹⁷

En un estudio comparativo entre el sistema de BM (10 pacientes) y barras tradicionales (10 pacientes), se observó una importante reducción en el número de cirugías con el sistema de BM.¹⁸

Cualquier cirugía de revisión implica un aumento de la morbilidad para el niño, como así también un perjuicio financiero significativo tanto para la familia como para el sistema de salud. El sistema de BM tiene un costo inicial excesivo, pero genera un ahorro a partir del tercer año de la implantación, si se lo compara con las barras de crecimiento convencionales.^19,20

No hay consenso en cuanto a los tiempos y la cantidad de milímetros por distraer en cada procedimiento. Nuestro protocolo consistió en distracciones cada tres meses, con una elongación promedio de 3 a 5 mm en cada sesión;^17,21 esto implicaría a cuatro distracciones anuales y un promedio de elongación anual del sistema de 12-20 mm.

Un estudio de Rushton y cols. ha determinado qué proporción de las BM implantadas fueron capaces de reproducir la misma fuerza de distracción con respecto a las barras no implantadas, declaradas por el fabricante. De 45 BM utilizadas durante una media de 2 años y 7 meses, 10 (22%) produjeron una fuerza superior o igual a la referida por el fabricante; seis (13%), una fuerza menor y 29 (64%) no produjeron ninguna fuerza de distracción.²²

Otro factor importante por tener en cuenta son las construcciones de barra única y de barra doble. El sistema de doble barra lograría una mayor estabilidad y un mejor control mecánico de la columna vertebral;^23,24 por otro lado, muchas veces, el tamaño del paciente y la cobertura cutánea pueden no brindar óptimas condiciones para el uso de doble barra y se opta por un sistema de barra única. En nuestro estudio, 13 casos fueron construcciones a doble barra y seis, a barra única.

Luego del procedimiento de distracción en el consultorio externo, se toman radiografías de control para constatar los milímetros de distracción, el control de anclajes y la corrección de la curva. En los últimos tiempos, se ha descrito un nuevo sistema de medición bajo control ecográfico para controlar el alargamiento y reducir el riesgo de una excesiva radiación.^7,25 Hemos comenzado a usar este nuevo método en nuestra práctica. Otorga una idea estimada de distracción en milímetros; algunas de sus limitaciones son: no valorar el estado del implante ni el VA de la curva y estar sujeto a la variabilidad interobservador (estudio dependiente del técnico); por este motivo, creemos que es necesario tomar una radiografía, al menos, una vez al año.

Entre las limitaciones de este estudio, podemos mencionar: el escaso número de casos, la heterogeneidad de la muestra y el corto seguimiento posoperatorio.

CONCLUSIONES

En esta serie de casos, los resultados preliminares del sistema de distracción con BM en el crecimiento guiado de la EIT indican que mantiene los beneficios del crecimiento torácico y espinal, es un método no invasivo y ambulatorio, que no requiere anestesia y con una tasa de complicaciones menor. Es una alternativa al sistema de barras de crecimiento tradicionales en pacientes con alta morbilidad y un riesgo quirúrgico alto.

Nuestros resultados preliminares sugieren que es un método seguro y eficaz. Si bien los resultados a corto y mediano plazo son alentadores, todavía quedan desafíos importantes e incógnitas respecto del comportamiento mecánico del implante en un largo período de seguimiento.

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Información adicional

Nivel de Evidencia: IV

Level of Evidence: IV

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Cómo citar este artículo: Orellana C, Noel M, Bersusky E, Remondino R, Galaretto E, Tello C. Piantoni L, Francheri Wilson IA. Crecimiento guiado con barras magnéticas en pacientes con escoliosis de inicio temprano. Reporte preliminar. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2020;85(4):377-386. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2020.85.4.1060