Tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico de fracturas de estiloides cubital en el contexto de fracturas del radio distal

Conservative vs. surgical management of ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures

http://orcid.org/0000-0001-9176-074X Cristian Robles cristianrobles_91@hotmail.com

Sanatorio Allende, Argentina

http://orcid.org/0000-0002-1823-0416 Santiago Iglesias

Sanatorio Allende, Argentina

http://orcid.org/0000-0002-2336-2157 Christian Allende Nores

Sanatorio Allende, Argentina

http://orcid.org/0000-0001-8675-8899 Pablo Rotella

Sanatorio Allende, Argentina

http://orcid.org/000-0002-4445-662X Martín Caloia

Sanatorio Allende, Argentina

http://orcid.org/0000-0002-4445-662X Miguel Capomassi

Sanatorio Allende, Argentina

Las fracturas inestables del radio distal necesitan de una reducción anatómica y, con frecuencia, se asocian a fracturas de la apófisis estiloides cubital.^1,2 La estiloides cubital tiene un rol importante en la biomecánica de la muñeca; su base y la fóvea son los puntos de inserción de los estabilizadores primarios de la articulación radiocubital distal, y participan, además, en la estabilización del tendón cubital posterior y de los ligamentos cúbito-carpianos.³ Las fracturas de la estiloides cubital acompañan al 50% o más de las fracturas del radio distal y aproximadamente el 25% no llega a consolidarse, a pesar de ello, la mayoría son asintomáticas.⁴ En la actualidad, continúa el debate sobre si la fractura de la estiloides cubital influiría en la función normal de la articulación radiocubital distal después de la reducción abierta y fijación interna (RAFI) de fracturas del radio distal;⁵ y existe la inquietud respecto a si las fracturas de la estiloides cubital, asociadas a fracturas del radio distal, podrían ser un indicador de lesiones asociadas de tejidos blandos que incrementarían la posibilidad de discapacidad.^2,6-8 Mientras algunos autores sugieren que las fracturas de la estiloides cubital tienen poco efecto sobre los resultados clínicos y radiográficos, otros estudios muestran que pueden contribuir a resultados clínicos malos (dolor, rigidez, debilidad) e inestabilidad de la articulación radiocubital distal.^3,9,10

El objetivo de este estudio fue determinar si, en el contexto de fracturas inestables del radio distal tratadas mediante RAFI con placa volar bloqueada, asociadas a fracturas de la estiloides cubital, los resultados clínicos y radiográficos difieren entre el tratamiento ortopédico y la cirugía de estas últimas fracturas, luego de un seguimiento prolongado.

Se realizó un estudio multicéntrico, retrospectivo y descriptivo, que incluyó a pacientes de cuatro centros diferentes, operados entre 2009 y 2012 por fractura del radio distal asociada a fractura de la estiloides cubital. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, >18 años, sometidos a RAFI de fractura inestable del radio distal con placa volar bloqueada. Los criterios de exclusión fueron: pacientes <18 años y pacientes con fracturas del radio distal en quienes no se logró una reducción anatómica. Todos presentaban fracturas de la estiloides cubital que fueron tratadas de forma ortopédica (grupo I) y mediante cirugía (grupo II), utilizando clavijas de Kirschner (siete/7), sistemas absorbe-tracción (catorce/14), microtornillos como osteosíntesis (dos/2) y arpones (cinco/5) para complejo del fibrocartílago triangular en artroscopias. Las fracturas del radio distal fueron clasificadas según la AO y las de la estiloides cubital, según la clasificación de Rotella,¹¹ que las divide en fracturas de la punta, proximales y de la base. La decisión de estabilizar o no la estiloides cubital dependió del centro donde fue operado el paciente: en el primer centro, no se estabilizó ninguna fractura de la estiloides; en el segundo, se estabilizaron todas las fracturas de la estiloides; en el tercero, la decisión de estabilizar o no la estiloides cubital fue tomada por el cirujano, durante la operación, sobre la base de la inestabilidad de la articulación radiocubital distal luego de estabilizar la fractura del radio con la placa volar y, en el cuarto centro, en todos los casos, a la RAFI de la fractura del radio distal se asoció una artroscopia de muñeca, y la decisión de estabilizar o no las fracturas de la estiloides cubital, en este grupo, se basó en la magnitud de la lesión evidenciada por este método. Se definió inestabilidad dinámica como el movimiento patológico del cúbito en relación con el radio durante la pronosupinación utilizando la prueba de la rotación externa forzada (clunk test), descrita por Jupiter, en 2009, en la cual el cúbito distal se comprime al radio entre el dedo pulgar y el índice del médico, con pronosupinación pasiva simultánea. Se considera positiva si un “clunk” es palpable o perceptible por el paciente o el examinador.¹²

Todos los pacientes incluidos fueron evaluados mediante el puntaje DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) para la función de la muñeca, y se les realizaron radiografías anteroposterior y de perfil de muñeca para determinar la consolidación o no de las fracturas de la apófisis estiloides cubital. La fuerza se midió con un dinamómetro Jammar® y el rango de movilidad, con un goniómetro, comparando con el lado sano. Además, se registraron la edad y el sexo, el tiempo de seguimiento (en meses), el tiempo de inmovilización (en meses) y la respuesta al dolor, en reposo y en actividad, usando la escala analógica visual (EAV) donde 0 indica ausencia de dolor y 10, el peor dolor imaginable.

Se utilizaron diagramas de dispersión y de barras, así como estadísticos de medida resumen para la descripción del estudio. Las pruebas de hipótesis y estimación de intervalos de confianza fueron abordadas usando modelos generalizados con estructura multinivel (Rabe-Hesketh y Skrondal, 2012), a dos niveles, por tratarse de un estudio que considera diferentes centros de atención. Estos modelos ofrecen la posibilidad de integrar diferentes subpoblaciones de estudio para analizarlas simultáneamente, conservando la estructura jerárquica de origen e incorporando dicha jerarquía en la estimación de los componentes de varianza y la varianza total. Se estimaron, vía regresión logística múltiple two-level, la razón de probabilidades (odds ratio) como medidas de asociación entre la respuesta dicotómica y la clasificación del grupo, usando como variable de agrupamiento al centro.

Figura 1
Distribución de la clasificación de fractura de la estiloides, según el grupo.

1=base, 2=proximal, 3=punta

Propia

No hubo diferencias significativas en el puntaje DASH promedio, entre grupos (p = 0,276), después de ajustar por sexo y edad de los pacientes (Tabla). Su valor promedio fue de 4,10 (DE 0,57) en el grupo sin fijación de la estiloides cubital y de 3,67 (DE 0,42) en el grupo con fijación (RAFI). Estos valores mostraron una leve tendencia negativa respecto a la edad, una disminución del 4% a medida que aumenta la edad (p = 0,082, Figura 2); no obstante es menester aclarar que el estudio abarca grupos de pacientes con edades relativamente homogéneas (Tabla).

Al evaluar el puntaje DASH en relación con la fractura de estiloides, podemos observar que no hubo diferencias entre la fractura de la base y la proximal (p = 0,48), entre la fractura de la base y la de la punta (p = 0,811) o entre las fracturas de la punta y la proximal (p = 0,194).

Figura 2
Diagrama de dispersión del puntaje DASH respecto a la edad de los pacientes
Propia

En cuanto al dolor, tanto en reposo como en actividad, los dos grupos no presentaron diferencias significativas en la respuesta al dolor según la EAV (p = 0,877 y p = 0,681, respectivamente) (Figura 3). Un paciente pianista del grupo I refirió dolor en reposo y que este adquiría características considerables cuando realizaba su actividad habitual. En el grupo II, tres pacientes refirieron dolor leve en reposo; sin embargo, ese número se incrementó a 11 casos al considerar las tareas cotidianas.

El rango de movilidad, evaluado con un goniómetro y estandarizado con la medición en la mano no operada (se evalúa la diferencia entre ambas medidas en cada individuo y se analiza en forma apareada), mostró patrones diferentes en los grupos, cuando se evaluó la desviación cubital, los valores promedio fueron inferiores en el grupo II (p = 0,0194, Tabla). Los valores de desviación radial y pronosupinación no presentaron diferencias significativas en ambos grupos (p = 0,4369 y p = 0,356, respectivamente). Respecto de la fuerza (Jammar®), evaluada, de manera semejante, a las características anteriores (en forma apareada), se observaron diferencias significativas (p = 0,024), una vez ajustada por sexo (p <0,001) y edad (p = 0,002); el grupo II tuvo valores promedio inferiores en

4,5 kg (DE 2,11), respecto del grupo I (Tabla).

Figura 3
Distribución de la respuesta de dolor, según la escala analógica visual (EAV) , para ambos grupos de tratamiento.
Propia

Tabla
Estadísticos descriptivos de las variables cuantitativas.
Propia

Aún hoy se sigue discutiendo sobre cuál es el manejo inicial óptimo para las fracturas de la estiloides cubital cuando ocurren asociadas a fracturas del radio distal.^3,7,9,13La frecuencia reportada de seudoartrosis de la estiloides cubital asociada a fractura del radio distal varía entre el 14% y el 26%.¹⁴ Estudios recientes han concluido en que la seudoartrosis de la estiloides cubital en pacientes con fractura del radio distal tiene poca influencia en los resultados posquirúrgicos,^3,4,6,7,13 y evaluaciones artroscópicas demostraron que no habría correlación entre fracturas de la estiloides cubital y lesiones del complejo del fibrocartílago triangular, esto sugiere que la presencia de fracturas de la estiloides cubital no es predictiva de lesión ligamentaria.¹⁵ En nuestra serie, los pacientes del grupo II (con estabilización quirúrgica de la estiloides cubital) tuvieron 2,76 (IC95%: 1,086; 8,80) más posibilidades de lograr la consolidación que aquellos del grupo I, pero la falta de consolidación de la estiloides cubital, por lo general, no produce dolor, porque en la mayoría de los casos, se logra una unión fibrosa estable.16 En nuestro estudio, detectamos una mayor persistencia de dolor en la muñeca, tanto en reposo como durante las actividades cotidianas, en el grupo de pacientes con estabilización quirúrgica de la estiloides cubital; aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Daneshvar y cols.¹³ obtuvieron resultados similares al observar que los pacientes con tratamiento quirúrgico de la estiloides cubital tenían más dolor y discapacidad funcional que aquellos sin fractura de la estiloides, pero, en su serie de pacientes, las diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas.

En nuestra serie, luego de un seguimiento promedio de 56 meses, al analizar el puntaje DASH promedio, observamos que las diferencias entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas (p = 0,276). Kim y cols. demostraron que la falta de consolidación de la estiloides cubital no afectaba los resultados funcionales, la escala de dolor, ni la estabilidad de la articulación radiocubital distal.^13,16 Ozaka y cols. tampoco hallaron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con fractura de la estiloides cubital no tratada y aquellos sin fractura.¹⁶ Souer y cols. compararon los pacientes con fracturas del radio distal asociadas a fracturas de la estiloides cubital con pacientes sin esta última fractura, y llegaron a la conclusión de que la estiloides cubital no tratada no tenía ningún efecto significativo en los resultados generales, a pesar de que la fuerza de agarre y la desviación cubital eran menores en este grupo de pacientes.⁵ En nuestra serie de pacientes, todos con fractura de la estiloides cubital, la fuerza de agarre fue mayor en el grupo I (sin fijación) que en el grupo II (con fijación), se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,024) con valores promedio inferiores en 4,5 kg, a favor del grupo I. Por otro lado, la desviación cubital promedio fue mayor en el grupo sin estabilización quirúrgica de la estiloides cubital, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0194).

En nuestra serie, que incluye pacientes operados entre 2009 y 2012, la decisión de estabilizar o no la fractura de la estiloides cubital varió según la institución: en un centro, se utilizó la artroscopia como método diagnóstico para decidir el tratamiento (allí se trató a 17 de los 57 pacientes, y se optó por la estabilización de la fractura de la estiloides en solo 7 casos); en un segundo centro, se estabilizaron todas las fracturas de la estiloides cubital (en ese momento, los cirujanos de esa institución consideraban que ese era el tratamiento de elección); en un tercer centro, no se estabilizó ninguna de las fracturas (allí se consideraba que no era necesario estabilizar las fracturas de la estiloides cubital cuando se presentaban en el contexto de fracturas del radio distal) y, en el cuarto centro, el cirujano tomó la decisión durante la operación sobre la base de la inestabilidad de la articulación radiocubital distal luego de estabilizar la fractura del radio con la placa volar. Consideramos que esta variabilidad se debió a que, en muchos estudios, los autores evaluaron la inestabilidad radiocubital distal en el contexto de fracturas del radio distal mediante métodos indirectos (prueba de la rotación externa forzada), mientras que otros utilizaron como diagnóstico la artroscopia.¹² Nuestro estudio incluyó solo a los pacientes en quienes se logró la reducción anatómica de la fractura del radio distal mediante la RAFI con placa volar, y es esta reducción anatómica uno de los principales factores que actúa previniendo la inestabilidad radiocubital distal en este tipo de lesiones.^{3,17,18,19,20}

A pesar de que continúa el debate sobre estabilización versus tratamiento ortopédico para las fracturas de la estiloides cubital producidas en el contexto de fracturas del radio distal, nuestro estudio con un seguimiento promedio de 55.98 meses mostró que, aunque los pacientes del grupo II (con estabilización quirúrgica de la estiloides cubital) tuvieron 2,76 más posibilidades de lograr la consolidación que los del grupo I, no hubo diferencias significativas en la evaluación subjetiva (puntajes DASH y de dolor) de los pacientes de ambos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en los resultados cuando se consideró el grado de compromiso de la estiloides cubital (las fracturas ubicadas en la punta, las proximales y las de la base presentaron resultados similares); pero la fuerza y la desviación cubital fueron mejores, con diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo sin fijación de la estiloides cubital (p = 0,0194 y p = 0,024, respectivamente).

Nivel de Evidencia: III

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses

Cómo citar este artículo: Robles C, Iglesias S, Allende Nores C, Rotella P, Caloia M, Capomassi M. Tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico de fracturas de estiloides cubital en el contexto de fracturas del radio distal. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2019;84(4):353-360. http://dx.doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2019.84.4.879