Artículo de Revisión
Complicaciones pulmonares asociadas al procedimiento de cirugía cardiovascular en la Unidad de Cuidados Intensivos: Revisión de literatura
Pulmonary complications associated with the cardiovascular surgery procedure in the Intensive Care Unit: Literature review
http://orcid.org/0000-0001-7030-2053 Cerón Polanco, María Carolina mariacarolinaceronpolanco@fum.edu.co
Complicaciones pulmonares asociadas al procedimiento de cirugía cardiovascular en la Unidad de Cuidados Intensivos: Revisión de literatura
Revista de Investigación e Innovación en Ciencias de la Salud, vol. 1, núm. 2, 2019
Fundación Universitaria María Cano
Recepción: 25 Enero 2019
Aprobación: 26 Junio 2019
Resumen: Los procesos quirúrgicos, junto con la aplicación de anestesia, producen cambios en la función respiratoria, que aumentan el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP), Las cuales son consideradas como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio inmediato en cirugía de tórax y abdomen. A partir de lo anterior, se realizó una revisión bibliográfica de 70 artículos comprendidos entre el año 2002 al año 2018 en las bases de datos Proquest, Unitri. El Sevier, Scielo, Pubmed, Pubmed, Intramed, Medigraphic, Redalyc, Dialnet, Science Direct y BMC, que identificaran las principales complicaciones pulmonares asociadas a cirugía cardiovascular. Se encontraron 22 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, donde se identificó que los tipos de complicaciones pulmonares más frecuente es la Neumonía y las Atelectasias, que se asocian a cirugías cardiovasculares como la Revascularización Miocárdica y el Cambio Valvular.
Palabras clave: cirugía torácica, síndrome de dificultad respiratoria, lesión pulmonar, fisioterapia.
Abstract: Surgical procedures, together with the application of anesthesia, produce changes in respiratory function, which increase the risk of suffering postoperative pulmonary complications (PPC), which are considered as one of the main causes of morbidity and death in the immediate postoperative period. Chest and abdomen surgery. Based on the above, a literature review of 70 articles comprised between the year 2002 and the year 2018 was carried out in the Proquest, Unitri databases. The Sevier, Scielo, Pubmed, Pubmed, Intramed, Medigraphic, Redalyc, Dialnet, Science Direct and BMC, which identify the main pulmonary complications associated with cardiovascular surgery. We found 22 articles that met the inclusion criteria, where it was identified that the most frequent types of pulmonary complications are pneumonia and atelectasis, which are associated with cardiovascular surgeries such as Myocardial Revascularization and Valvular Change.
Keywords: Thoracic surgery, Respiratory distress syndrome, Pulmonary injury, Physiotherapy.
Introducción
Las complicaciones pulmonares postoperatorias CPP, se definen como cualquier anomalía pulmonar que se produce durante el postoperatorio, que causa una enfermedad determinada o una disfunción clínicamente significativa y que afecte negativamente el curso clínico [1].
Dentro de las principales causas de morbilidad y mortalidad asociada a las complicaciones pulmonares pos-operatorias son el fallo respiratorio, exacerbación de enfermedad pulmonar crónica, neumonías y atelectasias las cuales se constituyen en la causa más frecuente de ingreso en unidades de críticos y de reingreso hospitalario, por lo que aumentan la estancia hospitalaria y los consiguientes costos [2-3]
Dentro de los factores de riesgo que pueden desencadenar una complicación pulmonar, posterior al procedimiento de cirugía cardiovascular, se dividen en aquellos asociados directa e indirectamente con la lesión pulmonar. Los primeros responden a procesos como neumonía, aspiración de contenido gástrico, embolismo graso y circulación extracorpórea y los segundos son producto de una respuesta sistémica como transfusiones múltiples, trauma severo con choque, sepsis, perpetuación de la injuria pulmonar desencadenada por la misma circulación extracorpórea, entre otros [4]. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia respiratoria postintubación y la reintubación son el factor más asociado al aumento de morbilidad, mortalidad y de la prolongación de la estancia hospitalaria, siendo las primeras 24h las de mayor riesgo [3].
Por consiguiente, la cirugía y la anestesia inducen a importantes cambios en la función respiratoria, provocando de ese modo un aumento en el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias. Las causas son consideradas más importantes por estar relacionadas como atelectasia, neumonía, fallo respiratorio y exacerbación de enfermedad pulmonar crónica.
La frecuencia de estas complicaciones es igual o incluso mayor que la de las complicaciones cardiovasculares, y también son la causa más frecuente de ingreso en unidades de críticos y de reingreso hospitalario, por lo que aumentan la estancia hospitalaria asociándose en una alta morbilidad y mortalidad que además repercuten en un elevado coste sanitario. La incidencia se estime entre el 5 y 20%, que representa un margen amplio. En cuanto a la mortalidad, puede decirse que una de cada cuatro muertes ocurridas en los seis primeros días del postoperatorio se debe a complicaciones respiratorias postoperatorias y el 25% de los pacientes que sufren complicaciones pulmonares postoperatorias fallecen dentro de los 30 primeros días [3].
Métodos
Se realizó revisión bibliográfica de 70 artículos comprendidos entre el año 2002 al año 2018 en las bases de datos Proquest, Unitri. El Sevier, Scielo, Pubmed, Pubmed, Intramed, Medigraphic, Redalyc, Dialnet, Science Direct y BMC, que identificaran las principales complicaciones pulmonares asociadas a cirugía cardiovascular.
Se excluyeron aquellos artículos donde la población objeto eran niños, no publicados en revistas indexadas y donde no se hiciera referencia a complicaciones de tipo pulmonar.
Para su búsqueda se emplearon las siguientes palabras clave:
| Términos | |
| Palabras clave | Sinónimo |
| Cirugía torácica | Cirugía cardiaca, cirugía de corazón |
| Fisioterapia | Terapia Física, especialidad en terapia física |
| Síndrome de dificultad respiratoria | Pulmón en Choque, SDRA Humano, Pulmón en Shock, síndrome agudo de dificultad respiratoria |
| Lesión Pulmonar | Lesión de pulmón, trauma de pulmón, traumatismo pulmonar, lesiones pulmonares |
Resultados
Se encontraron 22 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, donde se identificó que los tipos de complicaciones pulmonares más frecuente es la Neumonía y las Atelectasias, que se asocian a cirugías cardiovasculares como la Revascularización Miocárdica y el Cambio Valvular (ver tabla 2 y figura 1).
| Variables | Tipo Cirugía | Total | |||
| Revascularización | Cambio valvular | Otro | |||
| Tipo Complicación | Neumonía | 2 | 5 | 10 | 17 |
| Atelectasia | 3 | 1 | 5 | 9 | |
| Derrame pleural | 3 | 1 | 2 | 6 | |
| Neumotórax | 1 | 2 | 3 | 6 | |
| SDRA | 3 | 3 | 0 | 6 | |
| Falla respiratoria | 1 | 0 | 2 | 3 | |
| Mediastinitis | 1 | 0 | 0 | 1 | |
| Otros | 4 | 9 | 9 | 22 | |
| Total | 18 | 21 | 31 | 70 | |
| N° | Autor | Año | Revista | Tipo cirugía | Tipo complicación |
| 1 | J.M. Bonell, M. Palomar, R. Anglès, l. Tenorio, J. LLorca y A. Román | 2018 | El sevier. Servei Medicina Intensiva Estudio retrospectivo | Trasplante pulmonar | Hemorragia perioperatoria Infección de origen respiratorio Lesión de reimplantación |
| 2 | Ropolo, Federico Adrián | 2016 | Revista Americana de medicina respiratoria Revisión de literatura | Insuficiencia respiratoria en postquirúrgicos de cirugía cardíaca | Insuficiencia respiratoria |
| 3 | Mohammad Mahdi Zamani; Atabak Najafi; Saloomeh Sehat; Zinat Janforooz; Pooya Derakhshan; Faranak Rokhtabnak; Mehrdad Mesbah Kiaee; Alireza Kholdebarin; Masoud Ghorbanlo; Mohammad Hossein Hemadi; Mohammad Reza Ghodraty | 2017 | J Cardiovasc Thorac Res ensayo clínico aleatorizado | Bypass cardiovascular | Infección respiratoria |
| 4 | Diana Cáceres, Karenth Meneses, Alba Ramírez-Sarmiento, Clara Domínguez, Anderson Bermon, Antonio Figueredo, Rubén Duarte y Mauricio Orozco-Levi. | 2016 | SciELO Observacional prospectivo | Disfunción muscular respiratoria en pacientes llevados a cirugía cardiovascular | Pérdida de fuerza muscular respiratoria |
| 5 | José de Jesús Rincón Salas, Emma Novoa Lago, Eduardo Sánchez, Javier Hortal Iglesias | 2013 | Asociación mexicana de medicina crítica y terapia intensiva. Revisión de literatura | Manejo de las complicaciones postoperatorias de la cirugía cardiaca en cuidados intensivos | Complicaciones pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, renales, arritmias |
| 6 | Raúl Darío santos-Cerquera, Fredy Ariza cadena | 2012 | Revista CES MEDICINA Revisión de literatura | Estrategias de protección pulmonar en cirugía cardiovascular | Insuficiencia respiratoria |
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| 12 | Fernando Arméstar | 2017 | Rev méd Trujillo Estudio retrospectivo | Cambio valvular Corrección de comunicación Ostium secundum Cirugía de revascularización | Hipertensión pulmonar |
| 13 | Tania Rodríguez Gabella, Vincent Auffret, Víctor Becerra, Aurélie Loirat, Hervé Le Breton, Jean-Philippe Verhoye, Pierre Voisine y Josep Rodés-Cabau. | 2017 | Revista: Española de cardiología estudio retrospectivo | Implante valvular aórtico TAVI en EPOC | Insuficiencia respiratoria |
| 14 | Mahdi Zamani | 2017 | Revista: Journal of cardiovascular and thoracic reseacrh Ensayo clínico aleatorizado | Derivación aortocoronaria con injerto. | Insuficiencia respiratoria |
| 15 | Gómez Sanchez Gabriel, Zarazúa Juárez Marisol, García moran Leidy Aracely. | 2016 | Medigraphic estudio de cohorte multicéntrico prospectivo, | Cirugía cardiovascular | Falla respiratoria Derrame pleural Infección pulmonar Broncoespasmo Neumotórax neumonitis |
| 16 | Lic. Federico Adrián Ropolo, | 2016 | IntraMed JOURNAL Revisión de la literatura | Cirugía cardiovascular | Falla respiratoria Lesión Pulmonar Aguda, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome Dificultad Respiratoria |
| 17 | Leila D. N. Ortiz , Camila W. Schaan , Camila P. Leguisamo , Katiane Tremarin , Waldo L. L. D. Mattos, Renato A. K. Kalil, Lucia C. Pellanda | 2010 | Archivos Brasileros de Cardiología Estudio de cohorte contemporáneo | Revascularización miocárdica | Derrame pleural atelectasias |
| 18 | Achim H. Lauruschkat MD aBert Arnrich MS bAlexander A. Albert MD aJörg A. Walter PhD bBerthold Amann MD cUlrich P. Rosendahl MD aTejas Alexander MD dJürgen Ennker MD a | 2008 | ElSevier estudio de cohorte, prospectivo, longitudinal | Bypass Coronario Vs diabetes | Insuficiencia respiratoria |
| 19 | Anabel Hernández Ruiz, Ada Hilda Concepción de la Peña, Carlos Omar Mitjans Fuentes, Eduardo Alexis Manrique González, Julian Brown León, Oscar Sardiñas González | 2015 | Revista: Revista Cubana de Cirugía | Cirugía cardiovascular | Infección respiratoria de origen nosocomial |
| 20 | Ahmed Al-Gubati, Faker Ali. Damag, Abdulkarim. Noman, Tarek. | 2013 | Revista egipcia de enfermedades del tórax y tuberculosis. Estudio prospectivo | Revascularización miocárdica Remplazo de válvula Cardiopatía congénita | Complicación pulmonar no especificada |
| 21 | Westerdahl, Elisabeth. Jonsson, Marcus. Emtner. Margareta. | 2016 | Journal of Cardiothoracic Surgery | Cirugía cardiovascular no especificada | Complicación pulmonar no especificada |
| 22 | Hasan Allah Sadeghi, Reza Alirezaye Tabrizi, Behshid Ghadrdoost, and Rasoul Azarfarin | 2016 | ElSevier | Cirugía valvular cardiaca | Complicación pulmonar no especificada |
Discusión
En un ensayo clínico aleatorizado realizado por Zamani y otros[5], indican que la cirugía Bypass Cardiovascular, puede generar como complicación pulmonar una infección respiratoria; por lo que indican que la estrategia de protección pulmonar durante y después de la cirugía cardíaca, reduce la CPIS posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto para CABG. Lo anterior, concuerda con lo planteado por Ropolo [6], quien indica que los posquirúrgicos de cirugía cardiaca, generan en su gran mayoría complicaciones pulmonares como la insuficiencia respiratoria.
En un estudio observacional retrospectivo realizado por Diana Cáceres [7], a 30 pacientes adultos, reveló que dentro de las complicaciones asociadas a cirugía cardiovascular se encuentra la pérdida de fuerza muscular respiratoria. Sin embargo, los pacientes en el periodo pre-operatorio ya presentan disfunción de los músculos respiratorios que tiende a empeorar con la cirugía y la hospitalización, aumentando de este modo, el riesgo de complicaciones pulmonares.
Solange Guizilini y otros [8], en su estudio indican que la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea utilizando la arteria torácica interna izquierda ATIE, mostró una reducción significante de la función pulmonar en el Postoperatorio precoz. Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a la miniesternotomía presentaron mejor preservación y recuperación de la función pulmonar comparados a la esternotomía mediana.
Así mismo, dentro de las principales complicaciones pulmonares, asociadas a la Circulación Extracorpórea, se encuentra el hemotórax, neumotórax y edema agudo de pulmón, que se atribuyen al uso de agentes anestésicos, sedantes y analgésicos narcóticos que producen depresión ventilatoria[9].
Autores como Jesús Fidel y otros [10], indica que las complicaciones pulmonares tienen inicio con el uso de la anestesia. Sin embargo, en el periodo post operatorio, complicaciones pulmonares como la atelectasia y la insuficiencia respiratoria, se atribuyen al inadecuado manejo del dolor, que genera restricción en la mecánica ventilatoria dinámica, que involucra la reja costal, y que a su vez desencadena trastornos importantes de la oxigenación conocidos como hipoxemia.
De igual forma, un estudio realizado por Alconero y otros [11], revela que el dolor provoca en los pacientes episodios de miedo, angustia y recuerdos difíciles de olvidar tras el despertar de la anestesia y en las horas siguientes de evolución tras el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca. Por lo tanto, los autores sugieren adoptar medidas preventivas más eficientes para el manejo del dolor en este tipo de pacientes.
En un estudio de caso realizado por Nozal, Lara, Martínez y Merino [12], revela que la disnea es la complicación pulmonar que se asocia a la cirugía de reparación valvular; debido a que una de las complicaciones durante el postoperatorio de esta cirugía, es el taponamiento cardiaco tardío.
Un estudio retrospectivo realizado por Arméstar y otros [13], revela que la hipertensión pulmonar severa es una de las complicaciones pulmonares que se asocia a mayor morbilidad y mortalidad en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Por lo tanto, el autor recomienda que la importancia de estos hallazgos radica en mantener el cuidado y el tratamiento propio de la hipertensión pulmonar durante el postoperatorio, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida de esta población.
Rodríguez y otros [14], en su estudio indican que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las complicaciones pulmonares derivadas del Implante Transcateter de Prótesis Valvular Aórtica (TAVI), frente al cambio valvular convencional en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC. Dentro de ellas, se destacan Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto SDRA, Neumotórax, Neumonía y como consecuencia de estas, reintubación orotraqueal, reingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo UCI y la necesidad de procedimientos de traqueostomía.
Estas consecuencias, generan mayores estancias hospitalarias[15] y desacondicionamiento físico en estos pacientes, los cuales están sometidos a largos periodos en posición supina, ocasionando disminución de los volúmenes pulmonares debido al cierre alveolar, que conlleva a un colapso pulmonar [16].
Sin embargo, Rodríguez y otros [14], indican que es importante realizar nuevos estudios para determinar si la utilización de anestesia local (frente a general) mejora la tasa de complicaciones pulmonares en este grupo de pacientes, ya que autores como Westerdahl y otros indican que los efectos que genera la aplicación de anestesia y el dolor postoperatorio, son considerados factores que pueden generar mayor deterioro pulmonar [17].
En un ensayo clínico aleatorizado que tuvo como fin evaluar los efectos de la presión positiva al final de la expiración alta (PEEP) y el Volumen Tidal Bajo (TV) versus ventilación mecánica convencional con Volumen vital alto y PEEP=0, después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), se encontró que la estrategia de protección pulmonar durante y después de la cirugía cardíaca, reduce la puntuación de infección pulmonar clínica modificada mCPIS, en el postoperatorio de estos pacientes [5].
Autores como Gómez, Zarazúa y García [18], indican que dentro de las complicaciones pulmonares asociadas a procesos quirúrgicos que requieren anestesia general, se encuentra la infección respiratoria, fracaso respiratorio, derrame pleural, Atelectasias, Neumotórax, Broncoespasmo, Neumonitis por aspiración. Existen factores que no están relacionados con las complicaciones pulmonares. Dentro de ellas se encuentra el consumo de alcohol, la somnolencia, la obesidad, la diabetes, la inmunosupresión, los fluidos administrados en el intraoperatorio ni el dolor postoperatorio.
Sin embargo, un estudio demuestra que aquellos pacientes diabéticos no diagnosticados y aquellos que son tratados con insulina, presentan mayor probabilidad de sufrir complicaciones pulmonares en el curso perioperatorio de las cirugías de bypass coronario, con relación a los pacientes no diabéticos. Estos resultados pueden explicarse si se considera al pulmón como otro órgano diana de la enfermedad diabética. De este modo, la diabetes no identificada y la diabetes tratada con insulina constituyen factores de riesgo independientes para las complicaciones pulmonares perioperatorias [19].
De este modo, la insuficiencia respiratoria que se genera posterior a una cirugía cardiopulmonar, surgen como producto de factores de tipo pre, intra y/o postoperatorios que pueden influir directa o indirectamente en el daño pulmonar. Dentro de ellos se encuentra la transfusión de sangre, maniobras quirúrgicas, asistencia ventilatoria, técnica anestésica, by pass cardiopulmonar, entre otros, que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar a disfunción pulmonar o incluso fallo de múltiples órganos [20].
En un estudio de cohortes se encontró que la complicación pulmonar asociada a la cirugía de revascularización miocárdica CRM más frecuente, fue el derrame pleural, seguido de las atelectasias. Lo anterior lo atribuyen a los tiempos de circulación extracorpórea CEC, durante la cirugía. Los autores destacan la importancia de la evaluación clínica peri-operatoria para detección precoz de complicación respiratoria después de CRM [21].
Autores como Hernández y otros [22], indican que la cirugía y la anestesia provocan el aumento del riesgo de sufrir complicaciones pulmonares. Dentro de ellas, se destacan las infecciones de origen nosocomial, favorecidas por la edad avanzada, operaciones de urgencia y tiempo quirúrgico mayor de 2 horas con elevada frecuencia y letalidad.
Dentro de las cirugías cardiovasculares que generan mayor número de complicaciones pulmonares se encuentran, la revascularización miocárdica, el reemplazo valvular y la corrección de cardiopatías congénitas [23]. Dentro de las complicaciones pulmonares más frecuentes se encuentran la neumonía, Atelectasia, Derrame Pleural, parálisis del nervio frénico izquierdo, entre otras.
Autores como Allah y otros [15] indican que existen factores de riesgo que pueden desencadenar complicaciones pulmonares postoperatorias. Dentro de ellas se encuentra la cirugía valvular, la hipertensión, el tabaquismo, la edad avanzada, el tiempo de bombeo, el tiempo de operación, el tiempo de pinzamiento cruzado y la Pao 2 en aire y el 100% de O2.
Conclusiones
La esternotomía es un factor potencialmente productor de complicaciones pulmonares, debido a la alteración de la función ventilatoria normal, que es inherente a la cirugía realizada en la región torácica. Así mismo, factores como la obesidad, EPOC y el Tabaquismo, pueden generar un mayor impacto clínico en las CPP.
La circulación extracorpórea es otro factor que puede inducir las CCP, debido a la respuesta inflamatoria. A su vez, el requerimiento de anestesia general, en tiempos quirúrgicos prolongados, pueden ser el punto de partida para el desarrollo de complicaciones pulmonares como las atelectasias.
Es importante, que todo paciente candidato a cirugía cardiovascular, tenga un programa educativo y entrenamiento en el periodo pre-operatorio, con el fin de evitar mayor riesgo de complicaciones pulmonares en la fase postoperatoria.
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Notas de autor
María Carolina Cerón Polanco. Fundación Universitaria María Cano – Sede Neiva. Correo: mariacarolinaceronpolanco@fum.edu.co
Información adicional
Cómo citar: Cerón Polanco M, Montealegre Suarez D. Complicaciones pulmonares asociadas al procedimiento de cirugía cardiovascular en la Unidad de Cuidados Intensivos. RIICS [Internet]. 31dic.2019 [Fecha de citación];1(2):4-3. Available from: http://revistas.fumc.edu.co:8080/ojs/index.php/RCMC/article/view/17
Enlace alternativo
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