Introducción

La incidencia de CIG muestra variación entre diferentes países y poblaciones. En América del Sur, Chile reportó una incidencia del 14% (4), aunque luego sus reportes disminuyeron a 1.5 - 4% (5). En el Norte de Europa, la incidencia es de 1 – 1.5% aproximadamente de los embarazos (7, 8). En Francia e Italia, el porcentaje oscila entre 0.4 - 1% (9, 10). En el Reino Unido, la CIG afecta a sólo 0.6% de las mujeres embarazadas caucásicas, mientras que el 1.4% de las mujeres embarazadas con origen asiático presentan la enfermedad (11). En China, la CIG es considerada común, con una incidencia de 2,3 a 6% (12). Las incidencias variables pueden ser explicadas por diferencias en cuanto al criterio diagnóstico usado, así como factores ambientales y genéticos propios de cada población.

Los factores de riesgo para desarrollar CIG, que han sido descritos en la literatura, están distribuidos en la Tabla 1. Los defectos genéticos de los transportadores canaliculares, que han sido asociados a CIG, se encuentran en la Tabla 2.

Presentación clínica

La CIG usualmente se manifiesta durante finales del segundo trimestre o tercer trimestre del embarazo, y su característica principal es el prurito. Cerca del 80% de casos han sido descritos luego de las 30 semanas de gestación; sin embargo, se han reportado casos tan tempranos como 8 semanas de embarazo (6).

Las características del prurito clásicamente se describen como: generalizado, a predominio de palmas (manos) y plantas (pies), que se incrementa por la noche y típicamente se vuelve más severo progresivamente a medida que el embarazo avanza. Al mismo tiempo que la enfermedad progresa y se generaliza, pueden ocurrir cambios secundarios en la piel debido al rascado, que pueden ir desde excoriaciones menores a nódulos pruriginosos severos. Generalmente las lesiones tienden a concentrarse en las extremidades, aunque pueden involucrar sitios como las nalgas y el abdomen (6, 26).

Exámenes auxiliares

La anormalidad de laboratorio más frecuentemente encontrada en pacientes con CIG es la elevación sérica de la concentración de ácidos biliares totales. Sin embargo, se debe conocer la gran variabilidad de lo que se consideran valores anormales de ácidos biliares totales, los cuáles dependerán del método de cuantificación por el laboratorio, el estado de ayuno de la paciente, la población estudiada y la edad gestacional al momento del diagnóstico (6). El valor diagnóstico sugerido para la CIG oscila entre 10 a 14 µmol/l (6, 26). El nivel de ácidos biliares en sangre es el marcador más sensible y específico para el diagnóstico de CIG, luego de excluir otras causas de colestasis (27).

El intento de buscar otros marcadores para la CIG ha conllevado al estudio de la autotaxina (ATX). La ATX es una lisofosfolipasa-D esencial para la angiogénesis y desarrollo neuronal durante la embriogénesis. Los efectos de la ATX son mediados en gran medida por la formación enzimática del ácido lisofosfatídico (ALF). Los niveles de ALF y ATX están significativamente incrementados en mujeres con CIG, respecto de sus controles sin enfermedad. Así mismo, se ha demostrado que la actividad elevada de la ATX es un biomarcador altamente sensible y específico para diferenciar CIG de otros trastornos hepáticos relacionados con el embarazo o dermatosis acompañadas de prurito. A diferencia de los ácidos biliares totales, la ATX no es influenciada ni por la ingesta de alimentos ni por el ritmo circadiano (28).

En caso no se tenga disponibilidad de dosar ácidos biliares totales, se debe tener en cuenta que en la mayoría de casos de CIG, las transaminasas hepáticas estarán también elevadas. La alanina transaminasa (ALT) o transaminasa glutámica pirúvica (TGP) es más sensible que la aspartato transaminasa (AST) o transaminasa glutámico oxalacética (TGO) en el diagnóstico de CIG, pudiendo estar elevada de 2 hasta 30 veces su valor usual (29).

Tratamiento

El ácido ursodeoxicólico (AUDC) es el medicamento que ha demostrado ser efectivo para reducir el prurito, mejorar los resultados de las pruebas hepáticas y mejorar los resultados perinatales. La dosis de AUDC puede ser evaluada de acuerdo a los síntomas, usualmente se recomienda entre 500mg a 2g al día. Los efectos secundarios del medicamento más comúnmente descritos son: náuseas, vómitos o deposiciones líquidas; sin embargo estos efectos son descritos en un grupo reducido de gestantes. (29, 30, 31, 32).

Los mecanismos de acción atribuidos al AUDC son:

• sus propiedades hidrofílicas per se (33)

• la mejora de tanto el transporte como secreción de los ácidos biliares por el hígado mediante el aumento de la actividad de los transportadores canaliculares (33)

• la mejora del transporte de ácidos biliares a través de la placenta, disminuyendo la exposición de los ácidos biliares hacia el feto (33)

• la reducción parcial de la acumulación de ácidos biliares en la madre, placenta y feto; mostrando una regulación ascendente de la ABCG2 en las células del trofoblasto (34)

Existen estudios con rifampicina, S-adenosilmetionina, goma guar (guaran), carbón activado, dexametasona, colestiramina, salvia y agentes procedentes de la China, pero no hay evidencia suficiente para indicar su efectividad por sí solos en CIG (26, 29, 35).

Complicaciones

La CIG trae como complicaciones el incremento en la incidencia de parto prematuro espontáneo, estados fetales no-tranquilizadores, líquido amniótico teñido de meconio y muerte fetal intrauterina (óbito fetal). Los estudios hasta la fecha han demostrado una relación lineal de los niveles de ácidos biliares totales con dichas complicaciones (29). Un reciente meta-análisis de datos individuales de pacientes, aún con las limitaciones propias de este tipo de revisiones, ha determinado que el riesgo de muerte fetal intrauterina está incrementado en pacientes con CIG cuando las concentraciones de ácidos biliares totales son de 100 µmol/l o más (36). Con todos los datos proporcionados y revisados los estudios, es prudente clasificar a la CIG de acuerdo a los niveles de ácidos biliares totales en: leve (10 - 39 µmol/l), moderada (40 - 99 µmol/l) y severa (≥ 100 µmol/l). Siendo el último grupo el más relacionado a complicaciones severas y por ende en el que se justificaría manejos más agresivos (36, 37).

Muerte fetal intrauterina

La patogénesis de la muerte fetal, relacionada a la CIG, es un evento súbito e impredecible no muy bien comprendido aún. Los estudios hasta el momento sugieren que está asociado a un evento cardíaco fetal, más que a una insuficiencia placentaria crónica. Los estudios in vitro en cardiomiocitos de rata, han demostrado que los ácidos biliares elevados pueden disminuir la frecuencia de la contracción, reducir la amplitud de la contracción, evitar la sincronización del cardiomiocito, favorecer la pérdida de la integridad celular y reducir la duración de los potenciales de acción (38, 39, 40, 41). En fetos humanos de pacientes con CIG se han observado, eventos de bradicardia-taquicardia, incremento del intervalo PR y diferencia en la deformación miocárdica fetal (42, 43, 44, 45, 46).

Término del embarazo

El punto más importante en cuanto al manejo de la CIG es evaluar la edad gestacional óptima para minimizar el riesgo de mortalidad perinatal. Las estrategias de monitoreo fetal antenatal no han demostrado ser efectivas, resultando en una variación notable del mejor momento para la decisión del término del embarazo, debido a los intentos en balancear los riesgos de la muerte fetal intrauterina contra las complicaciones neonatales y de la niñez, producto de partos prematuros. A la fecha, existen dos estudios que analizaron cohortes de manera retrospectiva y determinaron que la estrategia de término de embarazo óptima (donde el riesgo de mortalidad fetal es minimizado) se da a las 36 semanas de gestación (47, 48). Es necesario individualizar el caso de cada paciente para la decisión final, evaluar las características clínicas, los exámenes auxiliares, las comorbilidades y finalmente, las expectativas de los padres.

Conclusiones

El prurito en el embarazo, particularmente en el último trimestre, nunca debe de ser dejado de lado. La aproximación diagnóstica, para excluir o confirmar CIG, debe incluir en el plan de trabajo el dosaje sérico de los niveles de ácidos biliares totales, así como los exámenes pertinentes para descartar otras patologías hepáticas. La CIG debe ser clasificada en leve, moderada o severa, de acuerdo a los niveles de ácidos biliares totales. Debido a la asociación con riesgos fetales severos, esta enfermedad debe ser diagnosticada de manera temprana, iniciar tratamiento con AUDC y tener una vigilancia obstétrica estricta. La consejería sobre las complicaciones y el término del embarazo deben primar en la atención pre-natal, de la misma manera que una referencia oportuna a niveles de atención que tengan experiencia en el manejo de esta patología.

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Información adicional

Revista Peruana de Investigación en Salud: ISSN: 2616 - 6097

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