Introducción

El hígado es el segundo órgano más grande del cuerpo humano después de la piel, y es fundamental para múltiples funciones vitales como la síntesis de proteínas y el metabolismo de lípidos y carbohidratos, entre otros [1]. Puede verse afectado por enfermedades crónicas de variada etiología, teniendo como resultado la cirrosis, la cual es la décima causa de muerte en el mundo occidental [2,3]. La cirrosis hepática es una enfermedad crónica con evolución progresiva, y se define como una alteración histopatológica caracterizada por la pérdida del parénquima hepático, la formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración [4]. En su evolución cursa con un periodo asintomático, en donde las manifestaciones extrahepáticas, producto de la hipertensión portal, pueden brindar indicios de una enfermedad hepática subyacente. Las manifestaciones dermatológicas son las más comunes, y hasta en el 20 % de los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas se presentan lesiones en la piel [5-7].

Las lesiones cutáneas en los pacientes con cirrosis afectan la piel, uñas y cabello [8]. Aunque ninguna es específica, son fácilmente reconocibles y pueden brindar evidencia de una enfermedad hepática, lo que permite una terapia y diagnóstico precoz. La mayoría de las afecciones cutáneas son asintomáticas y no requieren un tratamiento particular. Entre las principales se incluyen: prurito, ictericia, xantomas, angiomas, eritema palmar y cambios en las uñas [9,10]. En este artículo se realiza una revisión de la literatura sobre los principales hallazgos cutáneos presentes en la cirrosis hepática.

Cambios en la piel

Nevus en araña

Los angiomas o nevus en araña son una dilatación arteriolar central de aproximadamente 0,5 cm de diámetro de donde salen múltiples ramas capilares, que pueden estar hasta en un 15 % de las personas sanas [10,11]. Característicamente son uno de los signos cutáneos más representativos y clásicos del paciente con cirrosis alcohólica [12], presentes hasta en un 41 % (figura 1). Se suelen localizar en el territorio de la vena cava superior, es decir, cara, cuello, brazos y parte superior del tórax [5,10].

El exceso de estrógenos a nivel sanguíneo se ha asociado a la aparición de estas lesiones, lo que explica la presencia de los nevus en araña en pacientes en embarazo, pacientes con tirotoxicosis o en quienes ingieren anticonceptivos [5,11,13].

Otro factor asociado a su formación es la elevación del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF, del inglés, Fibroblast Growth Factor) y del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, del inglés, Vascular Endothelial Growth Factor), este último, que es inducido por el etanol, promueve la angiogénesis [11,14]. Se ha evidenciado una correlación entre el número y el tamaño de los angiomas en araña con la severidad de la cirrosis hepática [5].

Figura 1.
Nevus en araña.

Telangiectasias

Ocurren por dilatación de los capilares y se manifiestan como líneas finas, brillantes, de 0,5 mm a 1 mm de diámetro, que pueden confluir en forma de red (figura 2). Comparten la misma fisiopatología de los nevus en araña y se diferencian de estos por la ausencia de la arteriola central. Se ubican principalmente en la cara, los labios, la mucosa nasal, el lecho ungueal y los dedos [5].

Figura 2.
Telangiectasias.

Eritema palmar

El eritema palmar es una coloración rojiza inespecífica en las palmas, especialmente en la región tenar, hipotenar y en las puntas de los dedos (figura 3). Está presente en el 23 % de los pacientes con cirrosis, aunque también se puede evidenciar en el embarazo y otras enfermedades sistémicas como artritis reumatoide y tirotoxicosis [11,15-17].

Con respecto a la etiología del eritema palmar en los pacientes con cirrosis hepática, se cree que aparece por alteraciones en el funcionamiento de las anastomosis arteriovenosas, así como por un exceso de estrógenos circulantes no depurados por un hígado disfuncional [18]. Otra teoría es que se da por el aumento de las prostaciclinas y el óxido nítrico presente en las enfermedades hepáticas, lo que lleva a una vasodilatación capilar [5,10,11,16].

Figura 3.
Eritema palmar.

Hemangiomas arteriovenosos

Los hemangiomas arteriovenosos son tumores vasculares benignos, caracterizados por pápulas o nódulos eritematosos azulados con un diámetro de 0,5 cm a 1 cm [19]. Se han reportado menos de 10 casos de hemangiomas arteriovenosos en el contexto de insuficiencia hepática crónica [10,20]. La causa es desconocida, pero la hipertensión portal parece ser el común denominador en casi todos los casos, así como el aumento de estrógenos circulantes [10,19].

Nevus en rubí

Ocurren por aumento de estrógenos circulantes y su consecuente proliferación vascular [21]. Se manifiestan como pequeñas pápulas de color rojo cereza vivo entre 1 mm a 3 mm, siendo el tronco la localización más frecuente [21] (figura 4).

Figura 4.
Nevus en rubí.

Venas en cabeza de Medusa

Recibe su nombre porque las venas afectadas simulan el cabello de serpiente de Medusa, una gorgona de la mitología griega [5,19]. Se debe a un aumento sostenido de la hipertensión portal y la derivación de la circulación sistémica a través de las venas de la pared abdominal, lo que lleva al desarrollo de circulación colateral (figura 5), incluyendo venas varicosas tortuosas abdominales que se irradian hacia arriba desde el ombligo para unirse a las venas sistémicas [5,10,19]. Hasta en el 90 % de los casos, la circulación colateral es de tipo porto-cava superior, debido a la obstrucción intrahepática causada por la cirrosis [5].

Clínicamente se observa un conjunto de venas dilatadas que presentan disposición radiada desde el ombligo, con distribución ascendente hasta comprometer abdomen y tórax [22].

Figura 5.
Circulación colateral (venas en cabeza de Medusa).

Ictericia

Es la coloración amarillenta de la piel, escleras y mucosas, y se atribuye a la acumulación de bilirrubina y sus metabolitos en tejidos [23]. Se convierte en el signo cardinal de la hiperbilirrubinemia, suele aparecer con niveles séricos mayores de 2,5 mg/dL a 3 mg/dL [5,19,24] (figura 6). En 1976, Brugsch describió tres tipos de ictericia según la intensidad del color: flavínica o amarillo claro (secundaria a hiperbilirrubinemia indirecta), rubínica o amarillo más oscuro (etiología hepatocelular) y verdínica o de color verdoso (colestasis) [5].

La intensidad del color es reflejo de los niveles elevados, puede ser amarillenta cuando hay rangos leves, mientras que en casos más severos tiende a ser café [11]. La hiperbilirrubinemia puede ser conjugada o no conjugada [25]. En la cirrosis, por ser resultado de alteraciones intrahepáticas, ambas están elevadas debido a la alteración de la excreción canalicular o la obstrucción biliar [11,15,26].

Figura 6.
Ictericia.

Prurito

Se define como la sensación desagradable que induce picor persistente o intermitente que lleva al rascado involuntario, puede afectar todo el cuerpo o estar limitado a las extremidades. Se presenta sin lesiones visibles en la piel, sin embargo, por el rascado las consecuencias pueden ir desde excoriaciones hasta liquen simple crónico, prurigo nodular y colagenosis perforante en casos persistentes [5,19].

Existen varios mediadores del prurito que desempeñan un papel importante en la fisiopatología, como la concentración de sales biliares, histamina, serotonina, metabolitos de la progesterona y opioides endógenos, los cuales generan irritación cutánea [11]. Por otro lado, se ha estudiado la enzima autotaxina que participa en la síntesis del ácido lisofosfatídico (LPA, del inglés, Lysophosphatidic Acid), que es una sustancia que produce prurito en colestasis. La actividad de la autotaxina y los niveles séricos de LPA se correlacionan con la intensidad de los síntomas, por lo que en futuros estudios puede ser un potencial objetivo terapéutico [5,19].

El prurito constituye una de las manifestaciones más comunes, y se presenta desde leve a transitorio hasta intenso y prolongado, lo que conduce a la disminución en la calidad de vida, insomnio, depresión e incluso intentos suicidas [27]. Se ha observado que la disminución espontánea de la intensidad puede ser un marcador de una insuficiencia hepatocelular, más que la mejoría del paciente [5,19,28].

En pacientes con hepatopatía crónica la prevalencia total del prurito es del 40 %, y se presenta en más del 50 % de enfermedades hepatobiliares secundarias a colestasis, como la colangitis esclerosante primaria (CEP) y la colangitis biliar primaria (CBP), en las que el prurito suele ser generalizado, pero de predominio en manos y pies, y rara vez afecta el cuello, la cara o los genitales. Sin embargo, puede estar presente en cualquier enfermedad hepática, como en el caso de la cirrosis relacionada con hepatitis viral [29], en donde es intenso y se puede acompañar de nódulos color piel tipo prurigo nodular [11,19].

Si bien la severidad de la sintomatología no tiene relación directa con el nivel de sales biliares y toxinas acumuladas, la disminución de estas puede aminorar los síntomas. Aunque el prurito es resistente a las terapias, existen diferentes alternativas como la colestiramina (resina de intercambio aniónico) [30].

En caso de no respuesta o intolerancia, en la segunda línea está la rifampicina, ya que promueve el metabolismo de pruritógenos endógenos, siendo mejor para los de origen colestásico [31]. No obstante, dado el riesgo de hepatotoxicidad, su uso no se recomienda mayor a dos semanas. Otros medicamentos usados son la sertralina, la naloxona, la naltrexona y el nalmefeno [11,16]. Además, se incluyen otras opciones como fototerapia, la plasmaféresis, diálisis de albúmina y tratamiento antioxidante [32]. Finalmente, el trasplante hepático también resuelve pruritos colestásicos que no respondieron a la terapia [11,31].

Hiperpigmentación

Los pacientes con cirrosis hepática tienen cambios anormales en la pigmentación, lo que explica la coloración grisácea facial conocida como “cara hepática”, que es inducida por alteraciones en el metabolismo hormonal. La pigmentación café de la cara anterior de las piernas ocurre por edema y obstrucción del flujo venoso [19].

En los pacientes con hemocromatosis, el depósito de hierro en la piel aumenta la producción de melanina, lo que causa una coloración marrón en zonas fotoexpuestas, que se exacerba con la exposición solar; esta coloración es denominada comúnmente “diabetes bronceada” [33]. Además, se pueden presentar cambios ictiosiformes, y la piel puede tomar una apariencia de escamas de pescado y xerosis [16].

Piel en papel de moneda

Su mecanismo fisiopatológico es similar al de los angiomas en araña, en donde se presenta vasodilatación de capilares superficiales por aumento de estrógenos libres, aumento de FGF y VEGF [11,19]. Se manifiesta por la presencia de abundantes capilares superficiales finos y dispersos que desaparecen a la digitopresión, y se asocian generalmente a angiomas en araña. Su nombre proviene por la semejanza a los hilos de seda finamente cortados de los dólares, y es la lesión en piel más distintiva en cirrosis alcohólica, en conjunto con la contractura de Dupuytren [11].

Cambios en las uñas

Las uñas, al igual que las demás manifestaciones cutáneas, se enmarcan en este contexto por hacer parte del sistema tegumentario. Un patrón diferente al normal, con cambios en su morfología, habla de un mal funcionamiento a nivel orgánico, por lo que analizar su apariencia debe orientar al diagnóstico de una enfermedad subyacente.

En el contexto del paciente cirrótico, las alteraciones ungueales se presentan con una frecuencia de hasta el 80 % [5]. Son representativas las uñas de Terry y de Muehrcke; también se pueden evidenciar alteraciones en cuanto a la coloración como tono amarillento y leuconiquia, cambios en la morfología, incluyendo acropaquías y ondulaciones, al igual que en su composición, evidenciándose hiperqueratosis, descamación y onicólisis [10,11,34].

Es importante señalar que la variación en la coloración de las uñas se puede atribuir a la concentración de bilirrubina. En cuanto a la transformación en su morfología, se relaciona con el aumento del tejido conectivo a nivel ungueal, y de igual forma se presentan modificaciones en la composición, debido a que la cirrosis afecta la absorción de nutrientes en el hígado, indispensables para el crecimiento de las uñas [10,19].

Uñas de Terry

Se caracterizan por ausencia de la lúnula ungueal, por ser predominantemente blanca en sus dos tercios proximales y por poseer una línea marrón a rosada a nivel distal de la uña de 0,5 mm a 2 mm de ancho [35] (figura 7). Su fisiopatología es desconocida [36], sin embargo, la teoría más probable sugiere que se debe a una disminución de la vascularización y a un aumento del tejido conectivo dentro del lecho ungueal [5,15,16,19,34,35].

Figura 7.
Uñas de Terry.

Uñas de Muehrcke

Se presentan con líneas blancas no palpables ubicadas a nivel horizontal de la uña, que desaparecen al hacer digitopresión. Estas líneas se deben a la disminución de la albúmina sérica y la permeabilidad vascular alterada [16,37,38].

Leuconiquia

Su principal característica es que se pierde la pigmentación, lo cual genera una alteración en el aspecto de las uñas ocasionando un color blanquecino; puede existir la pseudoleuconiquia que es una coloración blanca del lecho ungueal, mientras que la verdadera leuconiquia está presente en la placa ungueal [19,39].

Onicólisis

Ocurre una pérdida gradual de la uña como efecto de la alteración en el tejido circundante, ya que la circulación de nutrientes hacia la uña se ve afectada. Se observa desprendimiento distal de la lámina ungueal [11,19,39].

Otras manifestaciones dermatológicas

Xantelasmas y xantomas

El 76 % de pacientes con hepatopatías presentan dislipidemia, lo cual trae como consecuencia la aparición de xantelasmas, que se ubican en los párpados, y xantomas, que pueden aparecer en diversas partes del cuerpo. Ambos surgen como depósitos de lípidos palpables, de bordes definidos que se acumulan bajo la piel [5].

La afección se asocia con dislipoproteinemia secundaria a enfermedades como la CBP y otras formas de enfermedad hepática colestásica. Esta condición se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 50 años [11,19].

En cuanto a la fisiopatología de la CBP, en las primeras etapas de la enfermedad se encuentran elevaciones de la lipoproteína de baja densidad (LDL) y de la lipoproteína de alta densidad (HDL). Sin embargo, cuando esta progresa, se genera una reducción de los niveles de HDL y permanece elevada la LDL [40]. Además, se presenta la aparición de partículas lipoproteicas atípicas, como la lipoproteína X. Lo anterior se traduce en depósitos de grasa, dando así origen a los xantelasmas y xantomas [41].

Contractura de Dupuytren

Se caracteriza por fibrosis y engrosamiento progresivo del complejo fascia-palmar de la mano con aparición de nódulos y cordones palmares. Afecta principalmente las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales en el cuarto y quinto dedo, sin embargo, puede afectar cualquier falange y su compromiso usualmente es bilateral. Dichos cambios podrían causar alteraciones funcionales dada su limitación en la flexoextensión (figura 8). En la literatura se ha reportado una incidencia del 28 % al 43 % en cirrosis hepática de origen alcohólico versus 22 % a 34 % de origen no alcohólico, con una presentación mayor en el sexo masculino y una edad media de 55 años [42-45].

Con respecto a la fisiopatología, se da por un aumento en el depósito de colágeno tipo III, predominancia de miofibroblastos y regulación positiva de varios factores de crecimiento como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y el FGF; además, se ha asociado a un patrón de herencia autosómico dominante [46].

El manejo generalmente es expectante y se incluye el uso de férula, radioterapia, esteroides, vitamina A e interferón. Los casos con gran limitación y pérdida significativa de la funcionalidad podrían beneficiarse de fasciotomía, no obstante, esto no exime de recurrencia o extensión de la lesión [46].

Figura 8.
Contractura de Dupuytren.

Cambios en el vello

Se caracteriza por el adelgazamiento, la disminución y pérdida de vello axilar, facial y púbico. En los hombres se evidencia distribución femenina del vello púbico, y generalmente se asocia con la aparición de ginecomastia, disminución de libido, oligospermia y atrofia testicular [19,47,48].

Ginecomastia

Corresponde a un aumento de tejido glandular mamario en hombres, se presenta como una masa palpable en areola o aumento de la mama con una incidencia del 40 % al 55 % en la población general y de 44 % en individuos con cirrosis hepática [5,49] (figura 9). Es causada por factores hormonales, desnutrición, disminución del catabolismo de la androstenediona y aumento del estradiol [5]. También puede ser desencadenada o exacerbada por el uso de medicamentos como la espironolactona [19].

Figura 9.
Ginecomastia.

Poroqueratosis

Es un trastorno en la queratinización que se manifiesta con la presencia de pápulas blanquecinas descamativas, localizadas en la espalda, extremidades y en ocasiones tiene una distribución lineal o diseminada. Tiene relación con estados de inmunosupresión y es más común en pacientes con cirrosis de origen alcohólico [50]. Las lesiones generalmente se resuelven al mejorar la función hepática. Sin embargo, pueden progresar a carcinoma escamocelular metastásico [19].

En la tabla 1 se resumen las manifestaciones dermatológicas de la cirrosis hepática, sus características principales y su fisiopatología.

Finalmente, debido a la disfunción hepática, se afecta la síntesis de factores de coagulación, desencadenando trombocitopenia e hiperesplenismo, lo cual termina en la aparición de púrpura, sangrado en encías y hematomas.

Tabla 1.
Principales manifestaciones dermatológicas en pacientes con cirrosis hepática.

FGF: factor de crecimiento de los fibroblastos; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular; LPA: ácido lisofosfatídico; CBP: colangitis biliar primaria; LDL: lipoproteína de baja densidad; HDL: lipoproteína de alta densidad.

Conclusiones

Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar un amplio rango de manifestaciones dermatológicas, las cuales se generan principalmente por hipertensión portal y exceso de estrógenos circulantes, sin embargo, su etiología es multifactorial. La mayoría de las lesiones cutáneas son asintomáticas y no requieren un manejo específico diferente al control de la patología de base.

Los hallazgos en piel pueden ser un marcador de enfermedad hepática subyacente o estar en relación con la gravedad de esta, por lo que su reconocimiento permite brindar indicios y mejorar la sospecha clínica al momento del diagnóstico.

Referencias

1. Trefts E, Gannon M, Wasserman DH. The liver. Curr Biol 2017;27:R1147-r1151. https://doi.org/10.1016/j.cub.2017.09.019.

2. Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver failure: Part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006;74:756-762.

3. Luján-Ramos MA, Díaz-Ramírez GS, Martínez-Casas OY, Morales-Ortiz AF, Donado-Gómez JH, Restrepo-Gutiérrez JC, et al. Caracterización de pacientes con cirrosis hepática y bacteriemia de un hospital universitario en Medellín, Colombia. Rev Colomb Gastroenterol 2020;35:455-464. https://doi.org/10.22516/25007440.557.

4. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, Solà E, Fabrellas N, Kamath PS. Liver cirrhosis. Lancet 2021;398:1359-1376. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)01374-x.

5. Espinoza-Herrera YP, Molina-Vélez V, Restrepo-Gutiérrez JC. Manifestaciones dermatológicas de las enfermedades hepáticas: un enfoque para el médico general. Med Lab 2012;18:229-238.

6. Godara SK, Thappa DM, Pottakkatt B, Hamide A, Barath J, Munisamy M, et al. Cutaneous manifestations in disorders of hepatobiliary system. Indian Dermatol Online J 2017;8:9-15. https://doi.org/10.4103/2229-5178.198760.

7. Dogra S, Jindal R. Cutaneous manifestations of common liver diseases. J Clin Exp Hepatol 2011;1:177-184. https://doi.org/10.1016/s0973-6883(11)60235-1.

8. Bhandari A, Mahajan R. Skin changes in cirrhosis. J Clin Exp Hepatol 2022;12:1215-1224. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2021.12.013.

9. Koulaouzidis A, Bhat S, Moschos J. Skin manifestations of liver diseases. Ann Hepatol 2007;6:181-184. https://doi.org/10.1016/S1665-2681(19)31926-X.

10. Ghosn SH, Kibbi AG. Cutaneous manifestations of liver diseases. Clin Dermatol 2008;26:274-282. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2008.02.001.

11. Hazin R, Abu-Rajab Tamimi TI, Abuzetun JY, Zein NN. Recognizing and treating cutaneous signs of liver disease. Cleve Clin J Med 2009;76:599-606. https://doi.org/10.3949/ccjm.76A.08113.

12. Ali MA. Spider nevi secondary to alcoholic chronic liver disease. Cleve Clin J Med 2022;89:301-302. https://doi.org/10.3949/ccjm.89a.21064.

13. Terp K, Izquierdo-Pretel G. Spider angioma number and location as potential prognostic indicators in chronic liver disease: A case report. Cureus 2023;15:e34193. https://doi.org/10.7759/cureus.34193.

14. Li CP, Lee FY, Hwang SJ, Lu RH, Lee WP, Chao Y, et al. Spider angiomas in patients with liver cirrhosis: role of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor. World J Gastroenterol 2003;9:2832-2835. https://doi.org/10.3748/wjg.v9.i12.2832.

15. Satapathy SK, Bernstein D. Dermatologic disorders and the liver. Clin Liver Dis 2011;15:165-182. https://doi.org/10.1016/j.cld.2010.09.001.

16. Patel AD, Katz K, Gordon KB. Cutaneous manifestations of chronic liver disease. Clin Liver Dis 2020;24:351-360. https://doi.org/10.1016/j.cld.2020.04.003.

17. Nautiyal A, Chopra KB. Liver palms (palmar erythema). Am J Med 2010;123:596-597. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.09.025.

18. Serrao R, Zirwas M, English JC. Palmar erythema. Am J Clin Dermatol 2007;8:347-356. https://doi.org/10.2165/00128071-200708060-00004.

19. Liu Y, Zhao Y, Gao X, Liu J, Ji F, Hsu YC, et al. Recognizing skin conditions in patients with cirrhosis: A narrative review. Ann Med 2022;54:3017-3029. https://doi.org/10.1080/07853890.2022.2138961.

20. Akiyama M, Inamoto N. Arteriovenous haemangioma in chronic liver disease: Clinical and histopathological features of four cases. Br J Dermatol 2001;144:604-609. https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2001.04094.x.

21. Arnáiz-García ME, Arnáiz-García AM, Alonso-Peña D, García-Martín A, González-Santos JM, Arnáiz J. Puntos de Campbell de Morgan, hemangioma capilar o angioma senil. Med Gener Fam 2016;5:107-109. https://doi.org/10.1016/j.mgyf.2016.01.005.

22. Sharma B, Raina S. Caput medusae. Indian J Med Res 2015;141:494.

23. Mondragón-Bustos D. Ictericia. Rev Med Sinerg 2016;1:14-18.

24. Pavlovic-Markovic A, Stojkovic-Lalosevic M, Mijac DD, Milovanovic T, Dragasevic S, Sokic-Milutinovic A, et al. Jaundice as a diagnostic and therapeutic problem: A general practitioner's approach. Dig Dis 2022;40:362-369. https://doi.org/10.1159/000517301.

25. Joseph A, Samant H. Jaundice. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Acceso 22 de junio de 2023. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544252/.

26. Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. Evaluation of jaundice in adults. Am Fam Physician 2017;95:164-168.

27. Misery L. Prurito. EMC-Dermatología 2018;52:1-10. https://doi.org/10.1016/S1761-2896(18)41446-X.

28. Hegade VS, Kendrick SF, Jones DE. Drug treatment of pruritus in liver diseases. Clin Med (Lond) 2015;15:351-357. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.15-4-351.

29. Kolkhir P, Pereverzina N, Olisova O, Maurer M. Comorbidity of viral hepatitis and chronic spontaneous urticaria: A systematic review. Allergy 2018;73:1946-1953. https://doi.org/10.1111/all.13482.

30. Terán Á, Fábrega E, Pons-Romero F. Prurito asociado a colestasis. Gastroenterol Hepatol 2010;33:313-322. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2009.07.006.

31. Beuers U, Wolters F, Oude Elferink RP. Mechanisms of pruritus in cholestasis: Understanding and treating the itch. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2023;20:26-36. https://doi.org/10.1038/s41575-022-00687-7.

32. Selim R, Ahn J. Pruritus in chronic liver disease. Clin Liver Dis 2023;27:47-55. https://doi.org/10.1016/j.cld.2022.08.011.

33. Chacon AH, Morrison B, Hu S. Acquired hemochromatosis with pronounced pigment deposition of the upper eyelids. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6:44-46.

34. Saenz-de Santa María ML. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas. Rev Med Clin Condes 2011;22:749-756. https://doi.org/10.1016/S0716-8640(11)70487-4.

35. Albuquerque A, Sarmento J, Macedo G. Hepatobiliary and pancreatic: Terry's nails and liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:1539-1539. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2012.07184.x.

36. Nia AM, Ederer S, Dahlem KM, Gassanov N, Er F. Terry's nails: a window to systemic diseases. Am J Med 2011;124:602-604. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2010.11.033.

37. Ramachandran V, Sapra A. Muehrcke lines of the fingernails, StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Acceso 15 de julio de 2023. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559136/.

38. Tavares NT, Costa A, Damasceno M. Muehrcke's lines. Autops Case Rep 2018;8:e2018014. https://doi.org/10.4322/acr.2018.014.

39. Salem A, Gamil H, Hamed M, Galal S. Nail changes in patients with liver disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:649-654. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2009.03476.x.

40. Zak A, Zeman M, Slaby A, Vecka M. Xanthomas: Clinical and pathophysiological relations. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014;158:181-188. https://doi.org/10.5507/bp.2014.016.

41. Assis DN. Chronic complications of cholestasis: Evaluation and management. Clin Liver Dis 2018;22:533-544. https://doi.org/10.1016/j.cld.2018.03.014.

42. Jerosch-Herold C, Shepstone L, Chojnowski AJ, Larson D. Splinting after contracture release for Dupuytren's contracture (SCoRD): Protocol of a pragmatic, multi-centre, randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:62. https://doi.org/10.1186/1471-2474-9-62.

43. Bertrand J, Thomas J, Metman EH. [Dupuytren's contracture and palmar erythema in alcoholic cirrhosis]. Sem Hop 1977;53:407-412.

44. Noble J, Arafa M, Royle SG, McGeorge G, Crank S. The association between alcohol, hepatic pathology and Dupuytren's disease. J Hand Surg Br 1992;17:71-74. https://doi.org/10.1016/0266-7681(92)90015-t.

45. Broekstra DC, Groen H, Molenkamp S, Werker PMN, van den Heuvel ER. A Systematic review and meta-analysis on the strength and consistency of the associations between Dupuytren disease and diabetes mellitus, liver disease, and epilepsy. Plast Reconstr Surg 2018;141:367e-379e. https://doi.org/10.1097/prs.0000000000004120.

46. Townley WA, Baker R, Sheppard N, Grobbelaar AO. Dupuytren's contracture unfolded. BMJ 2006;332:397-400. https://doi.org/10.1136/bmj.332.7538.397.

47. Sato T. [Cutaneous manifestations of liver cirrhosis]. Nihon Rinsho 1994;52:170-173.

48. Maskey R, Karki P, Ahmed SV, Manandhar DN. Clinical profile of patients with cirrhosis of liver in a tertiary care hospital, Dharan, Nepal. Nepal Med Coll J 2011;13:115-118.

49. Vaishnav B, Tambile R, Minna K, Addepalli S, Wadivkar A, Pailla R, et al. Study of gonadal hormones in males with liver cirrhosis and its correlation with Child-Turcotte-Pugh and model for End-stage liver disease scores. Cureus 2023;15:e34035. https://doi.org/10.7759/cureus.34035.

50. Park BS, Moon SE, Kim JA. Disseminated superficial porokeratosis in a patient with chronic liver disease. J Dermatol 1997;24:485-487. https://doi.org/10.1111/j.1346-8138.1997.tb02826.x.