INTRODUCCIÓN

El lenguaje es un sistema de comunicación estructurado que permite la comunicación entre individuos de una misma especie (Santana, 2016). En el ser humano se ha desarrollado un sistema simbólico de alta complejidad basado en sonidos y elementos gráficos y escritos (Grouchy, 2016); la gramática es la estructura del lenguaje y el principal modo de comunicarse es a través del idioma el cual se transmite por medio del habla (Pagel, 2017). La conducta lingüística, sin embargo, no es instintiva, sino que es adquirida al estar en contacto e interrelacionarse con otras personas sobre todo durante la infancia (Chow, 2018), sin embargo, la naturaleza del lenguaje humano es genética (Zhang, 2020), ya que la capacidad de desarrollar el lenguaje es innata. Una de las consecuencias del uso del lenguaje es que permite expresar emociones y pensamientos, así como fomentar el desarrollo cognitivo (Goldin, 2014).

La comunicación emocional representa el comienzo del desarrollo de la pronunciación en niños (De Stefany, 2019), siendo muy importante para mejorar el lenguaje oral, por lo cual el adulto debe indicar un modelo adecuado del habla, buscar y realizar procedimientos que garanticen una buena pronunciación que eviten el desarrollo de errores de pronunciación (Murni, 2018). Esto toma mayor importancia especialmente a partir del sexto mes de vida ya que es cuando empieza a desarrollarse la comprensión de las palabras a partir de la comunicación verbal por parte del adulto (Prelock, 2008), y las consiguientes respuestas por parte de los niños a través del lenguaje gestual, mímicas, sonidos y gestos, importantes en la producción temprana del lenguaje (Ramos, 2019).

Los trastornos del lenguaje son problemas de la expresión verbal infantil aun poco comprendidos, sub-diagnosticados e incluso no diagnosticados (Grimm, 2014). Entre los problemas de diagnóstico más frecuentes se encuentra la confusión entre problemas de lenguaje con problemas del habla (Sunderajan, 2019), asimismo, existen ideas preconcebidas de atribuir los déficits del lenguaje al poco esfuerzo o parsimonia por parte de los niños (McGregor, 2020). El trastorno especifico de la pronunciación (CIE-10 número F80.0) es, junto a los trastornos de la expresión del lenguaje (F80.1) y los trastornos de la comprensión del lenguaje (F80.2) (Freitag, 2021), los trastornos del lenguaje más frecuentes (Lindsay, 2016), se caracteriza por la omisión o inadecuada pronunciación de fonemas, estando esta situación no acorde a su edad mental; el resto de funciones lingüísticas están conservadas (Namasivayan, 2019). Deben cumplirse criterios como una gravedad sintomatológica importante, inteligencia no verbal, lenguaje expresivo y receptivo normales, ausencia de trastornos sensoriales u orgánicos que pudieran desencadenar esta alteración (Dodd, 2014). La edad es un factor importante para la recuperación ya que mientras más temprano se desarrollen las terapias de lenguaje mejor será el pronóstico (Sices, 2007). Otro factor importante es el número de fonemas comprometidos; se observa que cuando son pocos fonemas comprometidos el pronóstico es mejor (Dudy, 2015).

Los trastornos de la pronunciación, al igual que otros trastornos del lenguaje, representan un desafío para los docentes y pedagogos ya que afectan a las técnicas y elementos de enseñanza, dificultando el desarrollo adecuado de la didáctica sobre los procesos de aprendizaje de los niños afectados con estos trastornos; muchas veces el docente no está adecuadamente preparado para tratar e interactuar en estos casos, posiblemente debido a una formación deficiente en estos aspectos, ocasionando en algunos casos que el docente se enfoque solo en las características del trastorno y no en el niño desde un puntos de vista integral. Una ausencia de identificación correcta del trastorno de la pronunciación por parte del docente causara un retraso en la búsqueda de terapias y tratamientos multidisciplinario orientados a mejorar las capacidades del pre-escolar. Esto traerá como consecuencia un rendimiento asimétrico en las capacidades desarrolladas por los pre-escolares quienes serán más propensos a la frustración, problemas de atención y percepción, trastornos de adaptación social, entre otros. Por ello, una vez identificado el problema, el docente debe utilizar los recursos didácticos adecuados que mejoren el curso del desarrollo del lenguaje en pre-escolares los cuales, a su vez, generaran mayor autonomía y seguridad emocional.

En estos trastornos algunos fonemas no son producidos o usados de forma adecuada; en niños se suele usar la denominación “desarrollo fonológico prolongado” el cual enfatiza el desarrollo continuo y prolongado de las dificultades fonéticas en este grupo etario; se pueden dividir en dos tipos: trastornos fonéticos y trastornos fonémicas o fonológicos. Los trastornos fonéticos se producen por la incapacidad de producir físicamente los fonemas, puede haber alteraciones como distorsiones, omisiones, adiciones y sustituciones; el tratamiento suele consistir en enseñar al niño a reproducir el sonido adecuadamente y de forma continua para que con la práctica cotidiana pueda reproducir el sonido de forma natural. Un error común es confundir los trastornos de la pronunciación con los trastornos motores del habla como la disartria en la cual existe una real inhibición de la musculatura del habla o con la dispraxia verbal del desarrollo, donde los niños presentan dificultad en la pronunciación de palabras, sonidos y silabas y en la cual no hay compromiso en los músculos del habla, pero si hay compromiso neurológico en las áreas de planificación del movimiento de los músculos del habla; la lista de alteraciones fonémicas se encuentra el deltacismo, gamacismo, hitismo, iotacismo, kapacismo, sigmatismo, tetracismo, lambdacismo, rotacismo en función de las dificultades para la pronunciación de determinadas letras del abecedario.

Los trastornos fonémicos o fonológicos se caracterizan porque los niños presentan dificultades para el aprendizaje de los sonidos del idioma y en la incapacidad de reconocimiento y asociación con el significado de los mismos, lo que conlleva dificultad de interpretación de la homofonía de ciertas palabras (la homofonía son palabras de misma pronunciación, pero de diferente significado). En esta alteración, los problemas de sustitución suelen ser más comunes que en los trastornos fonéticos. Uno de los tratamientos usados con mayor frecuencia por los educadores son mediante los “pares mínimos” ósea, el uso de dos palabras que difieren en el sonido para que el niño reconozca sus diferencias, así como sus efectos en la comunicación. En muchas casos los niños pueden diferenciar los fonemas emitidos por otras personas, pero no son conscientes de que cuando ellos mismos emiten los mismos fonemas, estos suenan igual; si bien los trastornos fonémicas se consideran parte de los trastornos del lenguaje debido al inherente componente oral, también se consideran trastornos del sonido ya que los errores se relacionan con los fonemas; esto lo permite diferenciar del trastorno especifico del lenguaje ya que este es un problema referente a la sintaxis (gramática) y al uso intrínseco del lenguaje en lugar de un compromiso del sonido emitido, aun así, ambos trastornos pueden coexistir en un mismo paciente.

Asimismo, no es infrecuente la presencia de errores fonéticos y fonémicas en un mismo paciente, problema conocido como trastorno mixto de los sonidos del habla. En estos casos el docente y el terapeuta tienen como prioridad atender el componente fonológico, sin descuidar la terapia de articulación ya que, si el niño no sabe cómo producir el sonido, de poco le servirá aprender a usarlo correctamente. Aun así, y considerando que la mayor parte de los trastornos de la pronunciación son tratados con éxito en la infancia, y que en algunos casos son superados con poca o ninguna ayuda terapéutica complementaria, pueden persistir algunos errores durante la edad adulta, también denominados “errores residuales” los cuales pueden permanecer de por vida.

Las formas de presentación de los trastornos de la pronunciación se dividen en cuatro categorías: Omisiones, donde los sonidos no son producidos y se eliminan silabas o clases de sonidos. Adiciones, donde se agrega un sonido o grupos de sonidos a la palabra deseada. Distorsiones, donde ocurre una modificación ligera de los sonidos cuyo objetivo es el reconocimiento del sonido deseado. Sustituciones, donde uno o más sonidos son reemplazados por otros. Estas categorías son difíciles de distinguir aun para los docentes y especialistas y requieren una evaluación constante y minuciosa; un observador casual sin formación previa puede confundir fácilmente las palabras distorsionadas; asimismo los niños con casos severos son más difíciles de entender, lo que complica aún más la identificación de la palabra y letras mal pronunciadas. Por ello, hay tres niveles de clasificación cuyo objetivo es determinar la magnitud y tipo de error; en función de los sonidos que el niño está en la capacidad de emitir, los sonidos estimulables y la no emisión de algún tipo de sonido. Sobre este último aspecto, hay que considerar que la omisión no implica la imposibilidad de emitir el sonido especifico ya que algunos sonidos que el niño no pueda emitir de forma aislada sí podrían realizarse cuando se acompañan de otros sonidos determinados. Asimismo, la magnitud del problema puede variar en función de la intensidad del sonido a emitir.

Los trastornos de la pronunciación suelen producirse sin una causa conocida y con menor frecuencia asociados a alguna patología orgánica. Algunos niños tendrán una dificultad para aprender a emitir sonidos correctamente o dificultades para aprender las reglas de los sonidos de habla por su propia cuenta, en ese caso requerirán el apoyo de docentes y especialistas ya que no siempre los suelen desarrollar por si mismos con el paso del tiempo. Existen algunos trastornos y enfermedades que también cursan con alteraciones en la pronunciación inherentemente ligados a su fisiopatología como por ejemplo el autismo (un trastorno del neuro-desarrollo que también cursa con alteraciones del comportamiento y socialización así como conductas repetitivas), trastornos genéticos como el síndrome de Down (causado mayormente por la trisomía del cromosoma 21, cursa con retraso del crecimiento físico y mental así como alteraciones orgánicas características), las perdidas auditivas (como las infecciones auditivas o tapones de cerumen), el paladar hendido (una abertura del labio superior que se puede extender hasta la nariz), trastornos neurológicos como la parálisis cerebral infantil, entre otros.

Respecto al diagnóstico, según los criterios delDSM-5,serequiereunadificultadpersistente en la producción de sonidos desde etapas tempranas del desarrollo infantil, asimismo debe haber dificultades para la comunicación adecuada, así como problemas tácitos en la interacción social, así como en el rendimiento escolar. El diagnostico se descarta si existe la presencia de algún defecto congénito u afecciones adquiridas; también pueden haber dificultades para el diagnóstico diferencial con el mutismo selectivo, el cual no es un trastorno de la pronunciación ni del lenguaje, sino un trastorno de ansiedad donde el niño tiene las facultades de hablar y expresarse de forma normal, pero que en presencia de algún factor estresante o traumático, son incapaces de hablar, cursa con timidez y problemas en la socialización. El tratamiento generalmente es prolongado, pero no dura toda la vida y con la ayuda del docente y los terapeutas el problema mejora, sin embargo, el pronóstico es más difícil en niños que también cursan con trastornos del lenguaje ya que también implicara un trastorno del aprendizaje.

Rudolph (2017), en un estudio epidemiológico cuyo objetivo fue encontrar los factores de riesgo para trastornos del lenguaje, encontró, además del nivel educativo materno, la puntuación de Apgar al momento de nacer así como el orden de nacimiento, que otro factor de riesgo importante fue pertenecer al sexo masculino, lo que podría atribuirse a las características neurobiológicas y hormonales inherentes al desarrollo temprano durante la etapa infantil, pudiendo atribuirse también a desigualdades sociales, prejuicios y estereotipos que pudieran condicionar al infra-diagnostico en el sexo femenino.

Andreu (2021) en un estudio sobre la situación del trastorno del habla y lenguaje en los países hispanohablantes, encontró que los principales factores de riesgo fueron los antecedentes familiares, el nivel socioeconómico y ser del sexo masculino, hallando que la mayor parte de pacientes fueron diagnosticados en etapa pre-escolar, resaltando la poca presencia de grandes estudios epidemiológicos en países iberoamericanos. También encontró que, además de la dificultades sociales y los factores de riesgo previamente mencionados que la posibilidad de la coexistencia en Latinoamérica de otras lenguas que conviven con el español pudieran influir en las dificultades en niños y niñas ; sugiere homogeneizar criterios diagnósticos que mejoren la concepción y manejo de estos problemas desde la etapa pre-escolar así como una reflexión y punto de partida para la fijación de recomendaciones, observaciones y criterios globales en países hispanohablantes por parte de todos los profesionales a los que concierne este trastorno como los que trabajan en el área de la logopedia, psicología, pedagogía, entre otros, así como a los padres de familia.

Colcha (2019) en una investigación sobre la prevalencia de retraso del desarrollo del lenguaje Comprensivo y expresivo en niños de 1 a 3 años 11 meses, en centros de desarrollo Infantil de una provincia de Ecuador, utilizando la escala de lenguaje pre-escolar, encontró una mayor frecuencia de alteraciones del lenguaje expresivo, el cual fue de proporciones similares tanto en niños como en niñas, no encontrando grandes diferencias en la prevalencia de estos trastornos en ambos sexos. Asimismo, encontró que los problemas del desarrollo del lenguaje afectaban con mayor frecuencia la parte expresiva que la comprensiva, con mayor prevalencia de detección a la edad de 2 años. El autor considero que las prevalencias de estos problemas pudieron estar asociados a la pobre estimulación lingüística relacionada con el bajo nivel sociocultural de la zona donde se desarrolló la investigación; sugiere la capacitación a los docentes y padres de familia para que puedan percibir y detectar de forma más eficiente estos trastornos. También sugiere la capacitación del personal docente y padres de familia en el manejo de herramientas didácticas para el adecuado desarrollo del lenguaje a los niños ene dad pre-escolar tanto en el aula como en el hogar. McConkey(2021) enunestudiolongitudinal sobre los cambios en las dificultades del habla y el lenguaje de los niños en Irlanda, señalo que la información de fuentes oficiales en muchos países acerca de trastornos del habla y la pronunciación es escasa, observando que posteriormente muchos niños desarrollaron otros problemas como trastornos adaptativos y bajo rendimiento escolar; en otros casos, no hubo una adecuada detección de estos problemas en la etapa pre-escolar al encontrar que hubo niños que padecían problemas auditivos. Asimismo, hubo niños que solo tuvieron contactos con los terapeutas menos de dos veces, sugiriendo una mayor orientación a los padres, así como una mejor capacitación a los docentes en materias como la detección, así como el manejo de herramientas didácticas y sobretodo un mayor apoyo y atención a los niños desde la etapa pre-escolar.

Se ha observado diferencias en el aprendizaje entre niñas y niños; estudios correspondientes al área de las neurociencias mostraron que las áreas cerebrales relacionadas al habla en el sexo femenino tienen mayor expresión del gen FOXP2 (una proteína del lenguaje) (Morgan, 2017), por otro lado, el mayor desarrollo visuo- espacial en varones se ha atribuido al efecto de la testosterona (Bull, 2010). En base a los antecedentes respecto a las diferencias en la neurobiología del cerebro infantil masculino y femenino y en las diferencias neuropsicológicas (Lemmers, 2019), así como la ausencia de estudios realizados en nuestro países que se planteó como objetivo de esta investigación determinar la frecuencia de atenciones con diagnóstico de trastornos de la pronunciación en niños atendidos en un centro médico de terapia física y rehabilitación y así determinar estadísticamente si, de forma similar a otros trastornos como el autismo y síndrome de déficit de atención e hiperactividad, pudiera haber o no una mayor frecuencia de pacientes masculinos que femeninos atendidos por este trastorno o si la frecuencia es similar y estadísticamente poco significativa.

MÉTODO

Diseño y población de estudio

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y de corte transversal realizado sobre pacientes que acudieron a un policlínico de terapia física y rehabilitación entre los meses de junio de 2021 a julio de 2022. La población aproximada fue de 158 pacientes de entre 1 a 11 años. La muestra fue el total de la población objetivo. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes que acudieron, fueron evaluados y diagnosticados previamente por psicólogos con el diagnostico CIE10 código F80.0 de 1 a 11 años de edad, los criterios de exclusión fueron pacientes con problemas relacionados con problemas de la pronunciación asociados al diagnóstico de autismo, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, así como otros trastornos mentales u orgánicos (parálisis cerebral infantil, epilepsia, etc).

Variables y mediciones

La variable cualitativa fue el sexo (masculino y femenino) y la variable cuantitativa fue la edad, dividida en grupos etarios en función de las etapas del desarrollo educativo infantil (Ramírez, 2014): infancia temprana (1 a 3 años), edad pre-escolar (4 a 7 años) y escolar primaria (8 a 11 años). Respecto al procedimiento se coordinó con la dirección del policlínico para la recopilación retrospectiva de datos referentes a la edad, sexo y diagnostico encontrados en el HIS (sistema de información hospitalaria) desde el mes de junio de 2021 a julio de 2022 Se reunió la información concerniente al estudio y se colocó en una base de datos anónima en Excel 2016 para, una vez culminado el periodo de tiempo planteado como meta de recolección, colocar dicha información en el software estadístico para realizar el análisis y procesamiento de datos.

Análisis estadístico

Los datos han sido procesados con el software SPSS statistics 25 Para el análisis estadístico descriptivo, las variables categóricas se describieron con el uso de frecuencias absolutas y relativas. Las variables categóricas descritas fueron sexo y edad.

Consideraciones éticas

La investigación fue aprobada por la dirección del policlínico, los datos de los pacientes fueron codificados en una base de datos anónima, no comprendieron la identidad personal como nombres o dirección ya que solo se registró información concerniente a datos cuantificables del sistema HIS (sistema de información hospitalaria) por lo que no se precisó de la firma de consentimiento informado. Solo el investigador tuvo acceso a la información para asegurar la confidencialidad. El estudio respeto las normas éticas de la declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se observó una mayor asistencia de pacientes del sexo masculino (78.49%) respecto a pacientes de sexo femenino (21.52%). Cabe resaltar que todos los pacientes se han contabilizado individualmente evitándose la duplicación de datos (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes que acudieron a terapia de lenguaje por trastorno especifico de la pronunciación (F80.0)

Hubo una mayor asistencia a sesiones y evaluaciones de terapia de lenguaje en el grupo que se encuentra en la etapa pre- escolar (67.50%) (Tabla 2)

Tabla 2. Pacientes que acudieron a terapia de lenguaje por trastorno especifico de la pronunciación, según grupo etario

Fuente: Elaboración propia

Se encontró que la mayoría de pacientes del sexo masculino que acudió a terapia perteneció a la etapa pre-escolar (67.74%) de forma similar al sexo femenino (67.60%), encontrándose entre estas variables significancia estadística con la prueba de chi- cuadrado (p=0,003) (tabla 3)

Tabla 3. Tabla cruzada de pacientes que acudieron a terapia de lenguaje por trastorno especifico de la pronunciación, según grupo etario y sexo

Fuente: Elaboración propia

DISCUSIÓN

Se encontró una mayor frecuencia de asistencia a terapias de lenguaje por trastornos de la pronunciación en pacientes del sexo masculino que el femenino en todos los grupos etarios lo cual concuerda con estudios que muestran que entre los 24 a 36 meses de edad la aparición tardía del lenguaje es más común en niños que en niñas informándose de proporciones de 3 a 1 (Norbury, 2016) similar a los hallado en el presente estudio; diferentes investigaciones trataron de explicar y contextualizar las razones de porque las niñas durante la infancia y etapa pre-escolar tienen mejores capacidades verbales que los niños así como la propensión de ellos hacia el desarrollo de trastornos del lenguaje respecto a las niñas: estudios neurológicos sobre el desarrollo cerebral infantil por medio de la resonancia magnética mostraron que las áreas cerebrales orientadas al habla se desarrollan más tempranamente en niñas que en niños, junto a estudios genéticos que mostraron una mayor expresión del gen FOXP2 en dichas zonas del cerebro en niñas (Northwestern University, 2008). Estudios realizados desde el punto de vista neuropsicológico mostraron ligeras ventajas en la comprensión de palabras y una alta ventaja en la producción de palabras en las niñas sobre los niños (Eriksson, 2012). Asimismo, hay investigaciones que muestran que las diferencias en la capacidad verbal se hacen más notorias en edades más tempranas, sin embargo, el margen de diferencias disminuye conforme van creciendo (Rice, 2015), algo que pudo apreciarse en los resultados de este estudio donde hubo una cantidad similar de niños y niñas que acudieron a terapia de lenguaje en edad escolar; esto va acorde a estudios que muestran que la brecha verbal disminuye aproximadamente a partir de los 9 años.

Por otra parte, se debe considerar posibles factores comportamentales como la conducta y carácter intrínseco en ambos sexos: se ha sugerido que los padres llevan más a terapia de lenguaje a los hijos que a las hijas probablemente porque los niños tienden a exteriorizar más sus frustraciones mientras que las niñas pueden ser más retraídas en esas circunstancias y viéndose esto en estudios donde se observó que muchos maestros reportan con mayor frecuencia trastornos del lenguaje en niños que en niñas (Sunderland, 2020).

Las limitaciones del estudio han sido el tamaño muestral, asimismo, el muestreo ha sido no aleatorizado; fue un muestreo por conveniencia en función al orden de llegada de los pacientes al servicio de terapia de lenguaje. Asimismo, pudieron haber ocurridos sesgos donde el especialista pudiera haber cometido algún error involuntario en el registro del trastorno en la historia clínica. Tampoco se tuvo un contacto directo o conversación previa con los padres y pacientes debido a que el estudio registro y recopilo los diagnósticos obtenidos de las historias clínicas del centro de terapia física y rehabilitación, sin embargo la certeza diagnostica del trastorno especifico de la pronunciación fue relativamente alta debido a que una vez que se registró el primer ingreso, se pudo observar que las siguientes terapias fueron realizadas de forma constante ya que en la hoja HIS se pudo verificar un seguimiento del tratamiento y terapias en numerosas sesiones realizadas durante los meses subsiguientes. Otra limitación fue que el presente estudio solo se enfocó en el diagnóstico del trastorno especifico de la pronunciación, pero debido a que este trastorno suele coexistir con otros problemas del lenguaje e incluso problemas socioemocionales, no se ha considerado y registrado su coexistencia por escapar de los objetivos planteados en esta investigación, sin embargo no se descarta que otros problemas y dificultades coexistan, se asocien, causen o sean consecuencia del trastorno que ha sido objetivo de estudio en el presente artículo.

En conclusión, la frecuencia de trastorno especifico de la pronunciación atendidos en un centro de terapia física y rehabilitación es mayor en niños que en niñas en etapa pre- escolar por lo que los resultados obtenidos en este grupo de pacientes en nuestro país concuerdan con los obtenidos en estudios realizados en países de primer y tercer mundo. Asimismo, además de los conocidos factores biológicos y psicológicos conocidos por estudios internacionales, es necesario evaluar los resultados en el contexto de nuestra realidad sociocultural para considerar si los factores familiares, educativos y psicosociales particulares a nuestra sociedad pudieran ser determinantes en este tipo de trastorno del lenguaje infantil a nivel local y nacional.

Contribución del autor: MMM se encargó de la supervisión, asesoría y revisión del presente artículo de investigación.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

REFERENCIAS

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