1. INTRODUCCIÓN

Los sistemas de cuidados de larga duración (CLD) o sistemas de atención a la dependencia (SAD) se definen como el amplio rango de servicios para personas que necesitan ayuda de terceros para realizar actividades de la vida diaria (AVD), de forma permanente o por un largo periodo de tiempo (WHO 2004; EC 2012; OECD 2013).

Es decir, a diferencia de la discapacidad, que se define como el deterioro en la función corporal o mental, limitación en la actividad y/o restricciones de participación en actividades diarias (CDC 2020, WHO 2001), la dependencia agrega la necesidad de ayuda de terceras personas para realizar esas actividades.

Asimismo, aunque la mayoría de las veces se usa indistintamente CLD y SAD, no siempre implica lo mismo. El primer concepto proviene de la traducción literal del término en inglés long-term care systems (LTCS), mientras que el segundo se vincula con el nombre dado en el sistema español (Sistema para la autonomía y atención a la dependencia, de España) (Matus-López y Vega, 2016). Aunque conceptualmente son lo mismo, e incluso se definen literalmente de la misma forma, la notación inglesa, normalmente, involucra algunos servicios médicos, que el SAD no siempre considera. (Matus-López, 2021a). En este trabajo haremos uso de este último término, puesto que el único país que ha implementado un sistema en la región, Uruguay, ha adoptado el concepto de dependencia.

Los servicios del SAD se pueden clasificar en dos tipos. Uno consiste en atención en residencias o instalaciones similares, en los que las personas residen habitualmente. Involucra el traslado permanente o por un largo periodo de tiempo, desde su vivienda habitual a un centro con profesionales, que ofrecen cuidados de día y de noche. El segundo tipo involucra los servicios que permiten a las personas dependientes continuar viviendo en sus hogares. Los más comunes son la atención domiciliaria, los centros de día y/o noche, y la teleasistencia. Cabe mencionar que los sistemas pueden ofrecer transferencias monetarias (cash-for-care). El objetivo de estas últimas es, generalmente, adquirir servicios de alguno de los dos tipos mencionados. No obstante, los modelos de cash-for-care varían, y en algunos sistemas son simplemente una ayuda para los familiares que realizan cuidado informal en sus hogares (Da Roit y le Bihan, 2010).

Existen múltiples estudios acerca de los factores que determinan la dependencia y con ello, la necesidad de cuidados. Evidentemente, los relacionados con la salud son los principales, como la presencia de discapacidad en una o más funciones físicas/mentales, la existencia de enfermedades crónicas y la demencia. También los determinantes sociales como vivir solo y el nivel de ingreso. En este último caso, existen disensiones sobre el efecto directo sobre la dependencia, pero se acepta que los recursos económicos influyen en el estado de salud y éste, en los factores de la dependencia ya mencionados (Banaszak-Holl et al. 2004; Nihtilä, y Martikainen, 1997; Foley et al. 1992; Greene et al. 1995, Colombo, et al., 2011; De la Maisonneuve y Oliveira, 2013; De Meijer, et al. 2011; Wu et al., 2014).

La prevalencia de estos determinantes en adultos mayores, principalmente los de salud, se traduce en que, cerca del 10,7% de las personas de 65 y más años de edad recibe cuidados de larga duración, alcanzando valores superiores al 14% en los sistemas más generosos como los de Dinamarca, Noruega o Alemania (OECD 2021).

En América Latina, hasta hace unos cinco años, poco se había publicado sobre estos temas (Lloyd-Sherlock, 2014; Mayston et al., 2014). Esto, pese a su relación con el aumento del número de personas mayores, que viene siendo advertido desde hace más de una década (Albala et al., 2005; Cotlear, 2011; Lloyd-Sherlock y Redondo, 2009; Matus-López, 2015a; Palloni y McEniry, 2007). En torno a 2035, en dos de cada tres países latinoamericanos, la población adulta mayor aumentará más del 70% con respecto a inicios de esta década. Para entonces, seis países superarán el 15%: Chile (19,3%), Uruguay (18%), Costa Rica (17,3%), Brasil (15,7%) y Colombia (15,1%) (UN, 2019). Pero cabe señalar que no se trata de un problema de envejecimiento, sino de las condiciones de salud que tendrán estas personas, la protección sociosanitaria que podrán recibir y los determinantes sociales y medioambientales en que vivan. Hay un mayor porcentaje de personas mayores porque se vive más y hay menos nacimientos. En estos treinta últimos años, se estima que la esperanza de vida aumentó en más de 5 años hasta casi los 74 años promedio, mientras que la tasa de fecundidad disminuyó de 3,1 a 1,8 hijos/as por mujer (CEPAL, 2021). A esto han favorecido los esfuerzos públicos en salud. Aunque lejos de los sistemas más desarrollados, los países latinoamericanos han aumentado el gasto público en los sistemas de salud, desde el 2,8% al 4% del PIB, buscando nuevas fuentes de financiación y aumento de cobertura (WHO, 2021; Matus-López y Cid, 2020).

En este contexto, en torno a la mitad de la década, los diagnósticos nacionales se fueron haciendo cada vez más frecuentes y el número de publicaciones se multiplicó. Sus resultados no son optimistas. Estos muestran que las instituciones de estos países no están preparadas para enfrentar el desafío, ya que los pocos programas que están dirigidos directa o indirectamente a las personas dependientes, están fragmentados y mal financiados (Bloeck, et al., 2019; Matus-López, 2021b, 2015b; Medellín, et al., 2018; Norori, 2018; PAHO/WHO, 2019; Medellín et al 2019).

Uno de los principales problemas a la hora de tener una visión regional es que, prácticamente, no hay análisis comparativos entre países, así como sí existen en los países de alto ingreso o del Norte Global. (Fu, et al. 2019).

La mayoría de los trabajos que abordan realidades latinoamericanas se dividen en tres grupos: los desarrollados por el 10/66 Dementia Research Group, que se realizaron para evaluar la población urbana de algunos países de ingresos medios de América Latina (Jotheeswaran et al., 2015; Mayston et al., 2014; Prina, et al.; Sousa et al., 2010), y los basados en la encuesta SABE sobre la salud y el envejecimiento de la población que vive en grandes ciudades o capitales (Albala et al., 2005; Nam, et al., 2012; Reyes-Ortiz, et al., 2006; Silva et al., 2014; Wong, et al., 2005). Estos trabajos hicieron las primeras comparaciones e iniciaron una discusión más específica sobre las estimaciones de la demanda potencial de un SAD. No obstante, adolecen de representatividad nacional. Un tercer grupo más reciente, vinculado a Eurosocial y el BID (Banco Interamericano de Desarrollo), han realizado nuevos diagnósticos, a veces con encuestas ad-hoc, que han estado dirigidas a ofrecer información a los tomadores de decisiones políticas sobre la necesidad de estos sistemas y las claves en su construcción (Aranco y Soto, 2020; Medellín et al. 2020, 2018; Jara-Maleš et al, 2020).

En resumen, los resultados disponibles, representativos a nivel nacional, están dispersos en artículos científicos e informes oficiales, nacionales e internacionales. Por ello, el objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de las estimaciones de adultos mayores que sufren limitaciones para las actividades de su vida diaria y/o necesitan ayuda para ello, en los países de América Latina. Con base en estos resultados, se obtuvo una visión regional, señalando las limitaciones y posibles líneas de avance.

2. MÉTODO

Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura en dos fases. En la primera, la búsqueda se centró en artículos incluidos en las bases de datos PubMed, ISI-Web of Science, Scopus y Scielo. Según la definición de CLD/SAD (Colombo et al., 2011; European Commission, 2012; United Nations, 2008), los términos de búsqueda fueron "cuidados de largo plazo" para "América Latina" y para cada país por separado (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela), con los términos complementarios "adultos mayores" y "actividades de la vida diaria". La consulta se realizó en español, inglés y portugués y se limitó al período 2000-2020. Los resultados fueron sometidos a una primera selección por título y resumen, y a una segunda selección utilizando un análisis del texto completo. En la segunda fase, se utilizó la metodología de muestreo de bola de nieve, buscando referencias dentro de los documentos ya encontrados, para incluir investigaciones que cumplían con los criterios de inclusión.

3. RESULTADOS

En la revisión de la literatura se identificaron 368 trabajos. Sin embargo, sólo 17 de ellos presentaron estimaciones cuantitativas de población con limitaciones y/o necesidad de ayuda para realizar AVD. La revisión de la bola de nieve condujo a la identificación de otros 14 estudios no indexados, en su mayoría informes sobre los resultados de encuestas oficiales. En total, se reunieron 22 estudios para siete países de la región (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA de selección y selección de estudios

Figura 1
Diagrama de flujo PRISMA de selección y selección de estudios
Elaboración propia

Las principales fuentes de información de esos estudios fueron las encuestas nacionales sobre salud, discapacidad, envejecimiento y condiciones de vida. Sólo en tres casos se utilizó una encuesta específica sobre la necesidad de atención. Los diferentes objetivos de las encuestas y las diferentes definiciones de la población adulta mayor en cada país dieron lugar a diferencias de corte por edad. En la mitad de los casos, fue posible obtener una estimación directa o indirecta para el grupo de 65 años o más, mientras que, en el resto de los casos, el grupo de edad analizado fue de personas de 60 años o más.

Tanto la definición como la medición de la población con limitaciones y/o necesidad de ayuda para realizar AVD fueron muy heterogéneas entre los trabajos. Todos los estudios midieron las limitaciones de las personas para realizar AVD, pero algunos de ellos solo consideraron ABVD, mientras que otros también consideraron las AIVD (Actividades instrumentales de la vida diaria). Las actividades específicas variaron en número y tipo. Además, dos de cada tres estudios consideraron la necesidad de ayuda, con o sin una descripción de su intensidad.

Por esta razón, las estimaciones cubren un amplio rango. Las cifras más bajas, inferiores al 10%, se obtuvieron cuando se realizó el cálculo para personas de 60 años o más, con limitaciones para realizar AVD, y con necesidad de ayuda. Los valores más altos, superiores al 30%, se obtuvieron cuando se realizó el cálculo para personas de 65 años o más, con limitaciones para realizar AIVD, y sin tener en cuenta la necesidad de ayuda (Tabla 1).

Tabla 1. Descripción de los estudios

a) Cálculo propio con base en los datos desagregados del estudio.

b) Definición de severidad leve.

Fuentes: CASEN: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, EBC: Estudio Base de Cuidados, ELPS: Encuesta Longitudinal de Protección Social, ELSI: Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros, ENASEM: Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento, ENCAVIAM: Encuesta Nacional sobre Calidad de Vida de Adultos Mayores, ENDISC: Estudio Nacional de la Discapacidad, ENDPM: Estudio Nacional de la Dependencia en las Personas Mayores, ENSA: Encuesta Nacional de Salud, ENSANUT: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición MHAS: Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento, PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio, PNSB: Pesquisa Nacional de Saúde do Brasil, SABE: Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento.

Los países con mayor número de estudios fueron Brasil (4), Chile (5), México (7) y Uruguay (3). Costa Rica contaba con 2 estudios y, Argentina y Colombia con uno. Así, Chile, Uruguay y Brasil, que tienen o proyectan en el medio plazo altos porcentajes de personas mayores, figuran entre los más estudiados.

Sólo se identificó un estudio sobre estas características para Argentina, y estableció que el 22,8% de las personas adultas mayores tenían necesidad de ayuda para realizar las AVD. Cuatro trabajos, dos de ellos recientes, analizaron la situación en Brasil, principalmente con el corte de edad en 60 años. Sus resultados indicaron que el porcentaje de personas mayores con dificultades para realizar AVD se situaba entre el 20% y 30%, y que, cuando se acotaba a la necesidad de ayuda, este porcentaje fluctúa entre el 7,4% y 23,5%.

Chile, por su parte, dispone de cinco estudios, que se caracterizan por la particularidad en la definición de persona dependiente. Con un algoritmo propio, los primeros trabajos consideraron tres situaciones que dependen del tipo de actividad y la intensidad en la necesidad de ayuda. Los estudios posteriores replicaron este método, pero con otras fuentes/encuestas, con resultados que van desde el 17,9% al 28,9%, en personas de 65 y más años.

Los porcentajes calculados en el único trabajo que se centró en Colombia fueron similares a los de Chile: 21,2% para la población de 60 años o más, y 26,8% para los mayores de 65 años. México fue el sujeto del mayor número de estudios. Sus resultados oscilaron entre el 7,3% y el 34%, para las personas de 60 años o más. Finalmente, los valores estimados para Uruguay y Costa Rica fueron los más bajos, con techos del 16,3% en el primero y 14,8% en el segundo.

4. DISCUSIÓN

Desde hace más de una década que se advierte de la velocidad y dimensión del proceso de envejecimiento en América Latina (Cotlear, 2011; Palloni, et al., 2002). En los últimos años, una de las principales preocupaciones ha sido la demanda potencial de políticas de cuidados de larga duración, o atención a la dependencia (Matus-López y Rodríguez, 2014).

Aunque vejez no implica per-sé dependencia, lo cierto es que la evidencia muestra que, a partir de los 65 y más años, aumenta la proporción de personas que requieren ayuda para realizar actividades de la vida diaria. Por ello, algunos autores hablan de un tsunami de necesidades de cuidados para dependientes, y advierten de la escasez de programas de atención residencial y domiciliaria (Barrientos, et al., 2016; Bloeck et al., 2019; Morales-Martínez, 2017; Norori, 2018).

Hoy en día, sólo Uruguay disfruta de un sistema nacional de cuidados (Matus- López y Terra, 2018) y Costa Rica acaba de aprobar uno que se debe poner en marcha a fin de este año o principios del próximo (Matus-López y Chaverri, 2022; Matus-López et al., 2022). El resto de los países solo tienen programas o iniciativas fragmentadas (Matus-López 2015a; Villalobos, 2018). Sin embargo, muy pocos estudios han realizado un análisis comparativo de la región, y no hay revisiones sistemáticas de las estimaciones nacionales de población dependiente. Este estudio arroja luz sobre la dimensión de la demanda potencial de un SAD, y obtiene algunas conclusiones que pueden ser de utilidad para científicos sociales y tomadores de decisiones.

La primera conclusión es que el envejecimiento de la población es inminente, y afectará a la mayoría de los países latinoamericanos en los próximos 15 años. Las proyecciones de población, así como algunos indicadores de salud, apuntan en esta dirección. Parece ser que el impacto será antes en Chile, Costa Rica, Brasil, Colombia, Uruguay y Argentina. Uruguay ya ha implantado un SAD, pero su desarrollo ha sido escaso. En su último informe, tras siete años desde que comenzó la contratación de asistentes personales para la atención domiciliaria, los beneficiarios apenas alcanzan a 5 mil personas en 2020 (BPS, 2020). Por su parte, Costa Rica aprobó un SAD, que sigue los lineamientos internacionales de servicios y acceso, pero que aún no se ha puesto en marcha (IMAS, 2021; Matus-López y Chaverri, 2022). Para los otros países existen diagnósticos de la situación, pero el avance concreto de una política nacional coordinada no se ha producido.

En segundo lugar, no existe una metodología común para medir esta demanda. Cada obra entrega distinta información. Sólo un estudio intentó realizar un análisis comparativo internacional (Monteverde, et al., 2016). Los trabajos identificados buscan, básicamente, medir el porcentaje de personas adultas mayores (o de la población total) que tienen limitaciones para realizar actividades de la vida diaria. Pero varían en la definición de adultos mayores (o la desagregación por edad), en el número y selección de las actividades valoradas, así como en la necesidad de ayuda. Aún son menos los que, además de valorar la necesidad de ayuda, especifican el grado o intensidad de esa ayuda. Con esta variedad de variables y países, el rango es amplio, y va desde el 7,4% en México (necesidad de ayuda en actividades básicas, para 60 y más años) hasta cifras cercanas al 30% en Brasil (dificultad en actividades básicas, para 60 y más años) y Chile (tres posibles situaciones, 65 y más años). Incluso se llega a superar este umbral en México (dificultad en cualquier actividad, para 60 y más años) y en Colombia (dificultad actividades instrumentales, para 60 y más años). No se trata de una debilidad de las investigaciones, que responden a distintos objetivos y gozan de un alto nivel científico. La cuestión es que, desde quienes requieren esta información, no se han dado definiciones concretas que permitan a los investigadores/as aunar criterios.

Una tercera conclusión es que, considerando la variabilidad de las metodologías y sus resultados correspondientes, los autores describen, en casi todos los casos, un panorama preocupante. En términos generales, casi con toda seguridad, dos de cada diez adultos mayores de estos países requerirán cuidados a la dependencia en los próximos años. Para tener una idea de la dimensión de esta demanda, en menos de 15 años el porcentaje de adultos mayores dependientes en América Latina puede ser similar al que, actualmente, existe en los países de altos ingresos o del Norte Global, que disponen desde hace años de sistemas de protección universales (Becker y Reinhard, 2018; Laferrère y Bosch, 2015).

En resumen, el dividendo demográfico ha desaparecido en muchos países, y el margen temporal para tomar decisiones se agota. Es necesario, para los que aún no lo han hecho, comenzar a diseñar sistemas de atención a la dependencia. El primer paso para ello es dimensionar el tamaño y necesidades de la población que necesitará estos servicios. Con base en ello, se podrán valorar los requerimientos de infraestructuras y de financiación. La comparabilidad, en este sentido, resulta fundamental. Como cualquier escala de medición, el valor per-sé no es interpretable, a menos que pueda ser comparado a través del tiempo y con otros entornos geográficos. El presente estudio entrega una radiografía de estas mediciones y llama a avanzar en esta línea.

La principal limitación de este trabajo está relacionada con sus fuentes de información, específicamente la falta de una metodología homogénea para medir la población con limitaciones para las actividades de su vida diaria y/o con necesidad de ayuda para realizarlas, la desagregación de los resultados y las dificultades para acceder a las fuentes primarias.

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Enlace alternativo

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