Artículos

Envejecimiento, dependencia y éxodo poblacional. La importancia de los servicios sociosanitarios como palanca transformadora de la España rural

Aging, dependence and public exodus. The importance of social health services as a transforming site of rural Spain

Domínguez Álvarez, José Luis

José Luis Domínguez Álvarez

jldoal@usal.es

Personal Investigador en Formación (FPU). Área de Derecho Administrativo. Universidad de Salamanca España

Actas de Coordinación Sociosanitaria

Fundación Caser, España

ISSN: 2529-8240

Periodicidad: Bianual

núm. 29, 2021

revistafcaser@gmail.com

Recepción: 01 Octubre 2021

Aprobación: 14 Octubre 2021

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/660/66032606603260007/

Modelo de publicación sin fines de lucro para conservar la naturaleza académica y abierta de la comunicación científica

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Resumen: El artículo reflexiona sobre el papel protagonista que juegan los servicios sociosanitarios destinados a las personas de edad avanzada en las áreas rurales despobladas, a la hora de garantizar el bienestar y la dignidad de los ancianos que pueblan y resisten de forma estoica en el seno de las comunidades rurales. En nuestros días, estas prestaciones han cobrado una relevancia fundamental al convertirse en un instrumento indispensable no solamente para garantizar la calidad de vida de la tercera edad, sino también, al erigirse como un vector de dinamización de las economías locales y un factor con una importante fuerza expansiva capaz de contribuir a la difícil tarea de fijar población en los territorios rurales escasamente poblados. El presente trabajo examina, desde el prisma iuspublicista, el proceso de implantación y construcción de estos servicios públicos de proximidad, aspira a identificar una serie de deficiencias en la actuación desarrollada por el conjunto de las Administraciones públicas en la materia (escasez de recursos, externalización sistemática de servicios esenciales, ausencia de simplificación administrativa, etc.) y a esbozar algunas ideas que permitan repensar la actividad prestacional de las Entidades locales, como elemento institucional más próximo a la ciudadanía.

Palabras clave: España rural, envejecimiento, dependencia, servicios sociosanitarios, dignidad, despoblación, reto demográfico.

Abstract: This paper focus on analize the leading role played by social and health services for the senior population in depopulated rural areas, especially its aim to ensure the well-being and dignity of the senior population who stoically inhabit and resist within rural communities. Today, these benefits have become of fundamental importance as an indispensable tool not only to guarantee the life quality of the elderly, but also, by establishing itself as a vector for the revitalization of local economies and a factor with an important expansive force capable of contributing to the difficult task of establishing populations in sparsely populated rural areas. This paper examines, from the public perspective, the process of implementation and construction of these local public services; aims to identify a series of deficiencies in the developed actions of all public administrations in the field (shortage of resources, systematic outsourcing of essential services, lack of administrative simplification, etc.); and to outline some ideas that will allow us to rethink about the service performance of local administration, as an institutional element closer to citizenship.

Keywords: Rural Spain, ageing, dependency, social and health services, dignity, depopulation, demographic challenge.

BREVE NOTA INTRODUCTORIA ACERCA DEL PROCESO DE ABANDONO DE LAS ÁREAS RURALES DESPOBLADAS

La problemática de la despoblación de los territorios rurales y el reto demográfico no es una cuestión novedosa. Hablar de la España rural, lejos de intereses partidistas y pretensiones electoralistas, exige hacer alusión a una realidad tangible, invisibilizada, propiciada por la inacción del conjunto de las Administraciones públicas y el abandono sistemático y orquestado de una parte importante de la población. Nos estamos refiriendo a esa otra España que habita y resiste en el seno de las comunidades rurales escasamente pobladas, formada mayoritariamente por personas de avanzada edad que asisten, con tristeza y resignación, al deterioro generalizado de un ya de por si depauperado Estado de Bienestar.

En los últimos tiempos, la sangría demográfica que asola nuestro preciado medio rural (Entendido este como aquel espacio geográfico formado por la agregación de municipios o entidades locales menores definido por las administraciones competentes que posean una población inferior a 30.000 habitantes y una densidad inferior a los 100 habitantes por km2, de conformidad con lo dispuesto en el art. 3.a) LDSMR.) se ha convertido en una temática recurrente, capaz de copar multitud de titulares, espacios y reportajes televisivos, e incluso penetrar en la siempre controvertida agenda política e institucional. Sin embargo, transcurridos más de dos años desde el estallido de la conocida como «Revuelta de la España Vaciada», aparentemente todo sigue igual: los consultorios médicos siguen cerrados, las escuelas rurales continúan en peligro de extinción, el transporte regular de viajeros prosigue su andadura hacia la práctica desaparición, internet y las comunicaciones electrónicas persisten en su afán de ser una quimera, y el silencio que recorre las calles de los municipios en serio riesgo de despoblación solamente es interrumpido y alterado por el tañido de una vieja campana. El 31 de marzo de 2021, se cumplió el segundo aniversario de la manifestación que tuvo lugar en Madrid y que congrego a decenas de plataformas ciudadanas de la «España Vaciada»(EVA), llenando las calles de la ciudad con cerca de 100.000 personas que, como sociedad civil, reivindicaban la discriminación y abandono en el que los poderes públicos han sumergido al medio rural.

En efecto, conviene recordar que, desde el año 2001 hasta 2018 han perdido población el 63% de los municipios españoles. La intensidad de las tasas de variación poblacional 2018-2001 por municipios, revelan que el 48,1% de los municipios han perdido entre el 10% y el 50% de su población. Si nos centramos en la última década, los datos no invitan al optimismo, ya que en la actualidad 6.516 municipios están perdiendo gran parte de su población, lo que representa el 80,2% de las Entidades locales que conforman el mapa geográfico español (Domínguez, 2019c: 22). En los pequeños municipios, las pérdidas afectan a casi el 90% de los menores de mil habitantes. Si a esto le añadimos que el 48,4% de los municipios españoles está por debajo de 12,5 habitantes por km2, ratio que la Unión Europea califica como riesgo severo de despoblación, obtenemos una foto fija alarmante de la problemática que padecen las áreas rurales españolas (Comisionado del Gobierno frente al Reto Demográfico, 2019: 6).

De esta forma, la despoblación del medio rural se convierte en un problema de primer orden en provincias como Soria, Teruel, Zamora, Ávila, Burgos o Salamanca, en las que más del 90% de sus municipios tiene menos de mil habitantes. Ligeramente más favorables es la situación que experimentan provincias como Guadalajara, Palencia, Zaragoza, Valladolid, Segovia, Huesca, Cuenca y La Rioja, que presentan tasas que superan el 80% (Federación Española de Municipios y Provincias, 2017). Es decir, en catorce provincias al menos ocho de cada diez municipios subsisten con menos de mil habitantes censados, lo que amenaza ya no solamente su suficiencia financiera, sino también, y lo que es más importante, pone en entredicho su propia pervivencia, como se desprende de sus escuálidos censos y la elevada tasa de envejecimiento de su población (Consejo Económico y Social, 2018: 28). Todos estos datos han convertido a España en el país más despoblado del sur de la Unión Europea, donde únicamente el 5% de su población ocupa el 53% del territorio total. Además, en algunos casos, como la Ibérica, que es un territorio montañoso que aglutina 1.632 municipios de Castilla y León, Castilla-La Mancha, Aragón, la Comunidad Valenciana y La Rioja, más del 76% de las localidades son remotas, el 40% de los municipios superan como media los 50 años, y la densidad media de población es de 7,9 habitantes por km2.

Ahora bien, conviene señalar, como han subrayado precursores muy destacados, que la despoblación como tal ⎯no así el éxodo rural, fenómeno muy anterior⎯ es consecuencia a su vez de un prolongado proceso histórico que en nuestro país se remonta a mediados del siglo XX (Camarero, 1991: 13-24), momento temporal en el que podemos encuadrar los intensos desplazamientos migratorios (Silvestre, 2002: 227-248), los cuales son el resultado de dos procesos que transcurren de forma paralela. Por una parte, encontramos el desarrollo de un modelo de industrialización políticamente dirigida y espacialmente concentrado no solamente a escala regional sino, principalmente, urbana y capitalina, de escasa implantación en ciudades de tamaño medio y en las áreas rurales (Pinilla y Sáez, 2017: 17). Y, por otra, la aparición y proliferación de novedosos avances y herramientas que vinieron a suponer una profunda mecanización y tecnificación de las actividades propias de las zonas rurales y, con ello, el incremento sustancial de la productividad y la liberación de mano de obra agrícola (Camarero, 1993). A esta compleja tesitura, hay que añadir que a la destrucción de empleo en el campo se sumó su demanda en la ciudad, provocando un importante trasvase de población ⎯especialmente de adultos jóvenes⎯ hacia las grandes megalópolis hoy presentes en nuestra geografía, agravando con ello los procesos de despoblación y sangría demográfica del medio rural español (Domínguez, 2021a: 80).

No obstante, es importante señalar que, la despoblación no es un proceso impulsado única y exclusivamente por factores económicos, no es tampoco una cuestión de imposible solución ⎯aunque si difícil⎯, ni la crónica de una muerte anunciada. En este punto, conviene recordar, especialmente a quiénes se dedican de forma cotidiana y proactiva al ejercicio del noble arte de la política, que la despoblación del medio rural no es un fenómeno neutro, inherente y propio de la ruralidad, como se insiste en pregonar desde múltiples y diferentes esferas, sino más bien una consecuencia de las malas políticas y de la inacción de la que las instituciones han hecho gala año tras año. Ciertamente, la problemática del abandono del medio rural presenta múltiples y diferentes aristas, lo que dificulta enormemente la adopción de políticas públicas eficaces destinadas a paliar esta triste realidad (Domínguez, 2021b: 41). En este sentido, igualmente relevantes resultan para el modelo de poblamiento rural los desequilibrios generados en la prestación de servicios públicos esenciales, los cuales privados de la masa crítica de demanda imprescindible para rentabilizar su mantenimiento, unido a la disminución paulatina de actividades económicas en dicho entorno, han terminado por añadir un nuevo y decisivo factor a la hora de agravar el conocido drama de la «España abandonada» o «España rural», binomio inseparable en nuestros días.

A este respecto, resulta evidente que en los últimos años hemos asistido a una minoración sin precedentes de la actividad prestacional de las Administraciones públicas en el medio rural, provocando con ello una concentración de mayores y mejores equipamientos y servicios públicos en las zonas urbanas (Rico y Gómez, 2003: 156). En palabras de Sánchez Morón, «bajo este epígrafe nos referimos a un conjunto de actividades regidas total o parcialmente por el derecho administrativo, que tienen por objeto no limitar sino ampliar la esfera vital de los ciudadanos, mediante la organización de servicios a los que tienen derecho a acceder según las leyes, con los requisitos y condiciones que se establezcan en cada caso» (Sánchez, 2017: 787).

Esta privación de servicios esenciales en las zonas rurales ha terminado por afectar a cuestiones tan relevantes como la educación pública obligatoria, la sanidad (Gérvas y Pérez, 2007) y los servicios sociales, prestaciones que pese a representar necesidades de primer orden para garantizar la dignidad de quienes diariamente luchan por desarrollar su proyecto vital en el medio rural y contar con unos niveles de demanda elevada pero demasiado dispersa, han visto cómo al aumento de costes se yuxtaponía a una aminoración de gastos que, justificada o no por el devenir económico y la constricción del gasto de las Administraciones públicas, ha acabado por traducirse en la reducción y concentración espacial de los servicios públicos básicos, con la consiguiente afectación en la esfera personal de los habitantes de la ruralidad, algo especialmente visible en el colectivo de personas de avanzada edad (Escribano, 2012a). En efecto, para los municipios con menor población, al estar proporcionalmente más envejecidos y, por tanto, compuestos en su mayoría por habitantes con capacidades de movilidad limitadas (Escribano, 2012b: 45), en su gran parte ya jubilados y con una vivienda en propiedad, el valor de los servicios básicos de tipo sanitario, se vuelve determinante para mantener una cierta estabilidad demográfica (Hernández y Moltó, 2002).

Estas y otras muchas cuestiones, han contribuido a que la despoblación del medio rural se haya convertido en un auténtico problema de Estado (Domínguez, 2019c: 22), pues supone una amenaza a las sociedades que las habitan, limitando el crecimiento económico, dificultando la prestación de servicios públicos y poniendo en peligro la propia existencia de los núcleos de población (Collantes et al., 2013: 606).

Si a la progresiva y paulatina supresión de servicios esenciales para garantizar el bienestar y la dignidad de las poblaciones del medio rural, le añadimos el continuo abandono y olvido al que los diferentes poderes públicos han sometido a los territorios rurales, dejándolos al margen de las grandes políticas públicas transformadoras de la sociedad española —avances digitales, infraestructuras, fortalecimiento del estado del bienestar, etc.—; el establecimiento de un marco normativo exacerbado, caracterizado por el desconocimiento absoluto de la realidad rural y la constitución de barreras (i)lógicas e (in)franqueables que impiden el desarrollo de cualquier iniciativa personal o profesional en este preciado entorno; y la inteligible carga burocrática que preside cualquier procedimiento administrativo, por sencillo que sea, incluidos aquellos tendentes a la solicitud de prestaciones de carácter sociosanitario, entendemos buena parte de los factores que han hecho de la España rural un territorio yermo y enmudecido (Del Romero, 2018: 18).

Sin embargo, y pese a todas estas dificultades, no debemos olvidar que los territorios rurales de la España vaciada representan espacios de especial riqueza, muchos de ellos situados en zonas de alta montaña, que albergan recursos de extraordinaria importancia para el conjunto del país (García, 2020: 36), tanto en calidad como en cantidad, patrimonio del conjunto de la sociedad (Camarero, 2019: 50).

El presente estudio aspira a remover buena parte de los obstáculos enumerados con anterioridad, con el firme propósito de potenciar la prestación de servicios esenciales para garantizar el bienestar de los colectivos que pueblan la España rural, entre los que destacan como no podía ser de otra manera por su especial importancia los servicios sociosanitarios, también conocidos como servicios de proximidad, los cuales se erigen como una auténtica palanca transformadora de la realidad rural, al garantizar la dignidad de las personas de edad avanzada (Rubio et al, 2014: 14), al tiempo que contribuyen a dinamizar las economías locales, mediante la creación de nuevos nichos de empleo, capitales para fijar población en las áreas rurales escasamente pobladas.

1. LA TERCERA EDAD Y LA ESPAÑA RURAL, EL ROSTRO DEL OLVIDO

A principios del siglo XX, la población española tenía una esperanza de vida al nacer de apenas 35 años (Pinilla y Goerlich, 2006: 11). En la actualidad, España es el país con la mayor esperanza de vida de la Unión Europea ⎯83 años⎯, y el tercero del mundo, solo por detrás de Suiza y Japón (OCDE, 2017). A este importante logro social han coadyuvado la reducción de los índices de penosidad y peligrosidad en el trabajo fruto de los progresos tecnológicos, la calidad de la alimentación, el avance de la medicina y la innovación farmacéutica (Rodríguez, 2021a: 664).

Esta prolongación de la esperanza de vida media más allá de los 80 años y el aumento de la supervivencia a partir de ese momento llevan aparejadas importantes consecuencias en los perfiles de las personas mayores, en su calidad de vida y en los requerimientos que debe afrontar el sistema de protección social (Consejo Económico y Social, 2020: 28). Así, mientras que a comienzos de 2021 casi una quinta parte de la población (19,3%) estaba compuesta por personas mayores de 65 años, durante las próximas tres décadas, la esperanza de vida de la población española seguirá aumentando (hasta alcanzar los 86 años), provocando un fuerte envejecimiento de la pirámide demográfica española, lo que tendrá una especial incidencia en las áreas rurales. Según los datos estadísticos del Padrón Continuo que obran en poder del Instituto Nacional de Estadística, publicados el 1 de enero de 2021, en España hay 9.307.511 personas mayores de 65 años, un 19,3% sobre el total de una población de 47.394.223 personas. La misma fuente destaca que sigue aumentando la proporción de centenarios que ascienden a 18.207 (Instituto Nacional de Estadística, 2021).

De esta forma, en 2050, uno de cada tres españoles tendrá 65 años o más, y por cada persona en esta franja de edad habrá solamente 1,7 personas en edad de trabajar (hoy esa cifra se sitúa en 3,4). Previsiblemente, esta importante transformación de la estructura demográfica española traerá consigo importantes desafíos desde el prisma de la sostenibilidad del Estado de Bienestar, y se traducirá en una mayor demanda de las actividades de cuidados y la aparición de nuevos empleos que requerirán la adquisición de nuevas competencias y el surgimiento de nuevas oportunidades sociales y económicas (Oficina Nacional de Prospectiva y Estrategia, 2021: 153). Se prevé que, de aquí a mediados de siglo, el gasto sanitario se incremente en más de 1 punto de PIB, el gasto público en pensiones aumente hasta en 5 puntos de PIB, y el número de personas mayores beneficiarias de ayudas a la dependencia se duplique, lo que se traducirá en que el gasto público en cuidados pase del 0,8% actual a más del 2,0% del PIB en 2050.

Todos estos indicadores han convertido a las personas mayores en un colectivo importantísimo para la pervivencia del mundo rural, tanto en números absolutos como en proporción con respecto al resto de la población. Ahora bien, el mayor envejecimiento y sobre-envejecimiento (Pérez y Abellán, 2018: 30) de las poblaciones rurales, no solo genera un problema de dependencia superior al del conjunto de la población española, sino que algunas características del medio rural ponen de manifiesto la existencia de factores de riesgo que inciden negativamente y aumentan la vulnerabilidad del proceso de envejecimiento.

En efecto, la tasa de dependencia, entendida esta como el cociente entre la población menor de 16 años o mayor de 64 y la población de 16 a 64 años, es superior a la media nacional en los municipios de hasta 5.000 habitantes (Consejo Económico y Social, 2018: 33). Esta tasa en el medio rural tiene un claro significado económico y vital, pues al representar una medida relativa de la población potencialmente inactiva sobre la potencialmente activa, condiciona las oportunidades de crecimiento e, incluso, de supervivencia de los municipios de menor tamaño, al tiempo que determina y condiciona las necesidades de las personas dependientes en materia sanitaria, educativa y de asistencia social.

Gráfico 1
Comparativa de las pirámides de población de España total y medio rural

Abellán, A. et al. (2017). “Un perfil de las personas mayores en España. Indicadores estadísticos básicos”, Informes Envejecimiento en red, núm. 15, p. 10.

A lo anterior hay que añadir una estructura demográfica descompensada —por edad y sexo— que limita extraordinariamente las posibilidades de atender las situaciones de dependencia desde la propia esfera familiar. Además, conviene recordar que, fruto del éxodo rural, actualmente las familias que habitan en los municipios escasamente poblados son menos numerosas que en el medio urbano, erosionando y debilitando así la respuesta del principal agente encargado de asistir en las labores de cuidado de las personas mayores. Las comunidades rurales se caracterizan por una acuciada masculinización, la cual condiciona el tamaño de los hogares y dificulta el relevo generacional. Si a todo esto le añadimos la proliferación de situaciones de dependencia, lo que repercute en la carga de trabajo de las personas cuidadoras, generalmente mujeres (89% según los últimos datos facilitados por el IMSERSO), nos encontramos ante un importante desafío también para el avance de la igualdad de género en las áreas rurales (Domínguez, 2019a; 2019b; 2019d).

Por otro lado, la mayor dispersión de centros asistenciales, sanitarios y de servicios, junto a las enormes deficiencias en materia de infraestructuras que padecen las áreas rurales, y la paulatina supresión de los servicios de transporte público (Consejo Económico y Social, 2018: 144), lo que constituye de facto una auténtica política de tierra quemada, terminan por incrementar alarmantemente la vulnerabilidad de las personas mayores que integran las comunidades rurales, convirtiendo a este sector de la población en los grandes olvidados del drama de la España abandonada. Si a esta ausencia de servicios públicos esenciales le añadimos, las carencias de habitabilidad propias de las viviendas en las que residen (Rodríguez, 2021b: 155), con carácter general, las personas de avanzada edad en las áreas rurales, sobre todo en materia de accesibilidad, se entienden buena parte de las resistencias que impiden avanzar hacia el establecimiento de un modelo sociosanitario que permita poder envejecer, con dignidad y calidad de vida, en las áreas rurales despobladas. Diversos estudios muestran que las preferencias de las personas sobre modos de vida y recursos para afrontar la dependencia, son claras: en su propio hogar con apoyo de todos los implicados en el proceso de atención, familias y servicios públicos y privados (Molero, 2014: 178).

Por todas estas razones, es necesario transformar y modernizar el modelo de intervención pública en materia sociosanitaria rural, prestando especial atención a aquellos núcleos de población más reducidos y alejados de las ciudades o con peores vías de acceso. Esta premisa cobra mayor sentido si cabe tras el estallido de la crisis sociosanitaria propiciada por la COVID-19, momento temporal en el que se ha producido un —ligero, pero notable— trasvase de población de avanzada edad desde los núcleos urbanos hacia el entorno rural, en busca de un espacio resiliente y seguro. Urge, por tanto, que el poder público atienda con diligencia este entramado de circunstancias con el propósito de dotar a las zonas rurales de servicios adaptados a sus circunstancias geográficas, demográficas y sociales específicas. En este sentido, el Parlamento Europeo «considera que los retos que plantean la despoblación y el envejecimiento de la población hacen necesario efectuar unas reevaluaciones objetivas, pormenorizadas y exhaustivas de numerosos programas y políticas establecidos en el ámbito económico, social y político, que deberán incorporar una perspectiva a largo plazo» (Parlamento Europeo, 2016).

Ello permitiría no solamente fomentar la economía de cuidados o economía plateada («silver economy»), la cual puede tener un papel decisivo a la hora de avanzar hacía un mayor equilibrio de la estructura demográfica de las comunidades rurales; sino también, y lo que es más importante, revertir el prolongado proceso de abandono y olvido de las personas de avanzada edad que pueblan la España rural. Como ha subrayado recientemente la Comisión Europea, «el potencial de las regiones menos desarrolladas, especialmente las rurales, puede seguir explorándose, por ejemplo, para aprovechar las oportunidades que emerjan en la economía plateada. La política de cohesión desempeña un papel importante a la hora de apoyar su desarrollo (…) La calidad de vida se suele considerar mejor en las zonas rurales que en las ciudades. La cercanía de la naturaleza, el aire limpio, el sentido de comunidad y una vivienda más barata atrae a la gente de las ciudades. En caso de contar con infraestructuras básicas suficientes, medios de transporte y condiciones para la actividad económica, pueden resultar atractivas tanto para la gente en edad laboral como para las personas mayores» (Comisión Europea, 2021: 11-12).

2. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ACTIVIDAD PRESTACIONAL DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS EN LOS TERRITORIOS RURALES. ESPECIAL REFERENCIA A LA PROTECCIÓN SOCIAL

El art. 174 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea (TFUE) pone de manifiesto la necesidad de prestar especial atención a los territorios escasamente poblados en los siguientes términos: «A fin de promover un desarrollo armonioso del conjunto de la Unión, esta desarrollará y proseguirá su acción encaminada a reforzar su cohesión económica, social y territorial. La Unión se propondrá, en particular, reducir las diferencias entre los niveles de desarrollo de las diversas regiones y el retraso de las regiones menos favorecidas. Entre las regiones afectadas se prestará especial atención a las zonas rurales, a las zonas afectadas por una transición industrial y a las regiones que padecen desventajas naturales o demográficas graves y permanentes, como, por ejemplo, las regiones más septentrionales con una escasa densidad de población y las regiones insulares, transfronterizas y de montaña». Más específicamente, el artículo 175 TFUE señala que «los Estados miembros conducirán su política económica y la coordinarán con miras a alcanzar también los objetivos enunciados en el artículo 174».

La Constitución española, por su parte, contiene un modelo cuya amplia formulación, permite albergar opciones variadas de política económica: el progreso económico —arts. 40.1. 130.1 y 131.1—; el principio de igualdad en sus dos vertientes de equilibrio entre espacios territoriales —arts. 138 y 158— y de nivelación de rentas personales —arts. 130, 131.1 y 140.1—; la unidad de mercado —art. 139.2—; la estabilidad económica —art. 140.1—, la productividad —art. 38—, etc. (Domínguez, 2020: 64). Entre todas las técnicas o instrumentos puestos al servicio de estos principios inspiradores, reviste especial importancia el previsto en el artículo 128.2 CE, a cuyo tenor «se reconoce la iniciativa pública en la actividad económica. Mediante ley se podrá reservar al sector público recursos o servicios esenciales, especialmente en caso de monopolio y asimismo acordar la intervención de empresas cuando así lo exigiere el interés general», lo que supone de facto la admisión de la eventual participación de la Administración en la vida económica, orientando en un sentido u otro la producción de bienes o la prestación de servicios (Sosa, 2008: 28).

Este precepto consagra un instrumento típico de la política económica (Muñoz, 2004: 1105) y una de las características más expresivas del Estado social y democrático de Derecho, antítesis dialéctica del Estado liberal, proclive a confiar la ordenación de la economía en el libre juego de los sujetos privados (Fernández, 1980: 56).

Ante esta tesitura, y en vista de las previsiones realizadas por el Derecho comunitario y la Carta Magna española, el legislador español en un alarde de astucia mediante la proclamación de la Ley 45/2007, de 13 de diciembre, para el desarrollo sostenible del medio rural (LDSMR), contempla la necesidad de mejorar la situación socioeconómica de la población de las zonas rurales y garantizar el derecho a la accesibilidad de los servicios prestados en tal entorno a las personas con discapacidad y las personas de avanzada edad —art. 2.2.h) LDSMR—. Recuérdese que para encontrar el primer hito normativo en nuestro ordenamiento jurídico orientado a promover la revitalización del medio rural y a paliar las dificultades socioeconómicas propias de este entorno debemos remontarnos a la década de los ochenta del pasado siglo, momento en el que se produce la promulgación de la Ley 25/1982, de 30 de junio, de Agricultura de Montaña, instrumento jurídico que «tiene por objeto el establecimiento de un régimen jurídico especial para las zonas de agricultura de montaña con el fin de posibilitar su desarrollo social y económico especialmente en sus aspectos agrarios manteniendo un nivel demográfico adecuado y atendiendo a la conservación y restauración del medio físico, como hábitat de sus poblaciones».

Esta idea aparece recopilada de igual forma entre los objetivos generales de la citada norma —a tenor de lo consignado en su art. 2.1.b)—, al establecer como prioridad la necesidad de «mantener y mejorar el nivel de población del medio rural y elevar el grado de bienestar de sus ciudadanos, asegurando unos servicios públicos básicos adecuados y suficientes que garanticen la igualdad de oportunidades y la no discriminación, especialmente de las personas más vulnerables o en riesgo de exclusión». Para ello, la LDSMR continúa su exposición señalando la urgencia de «potenciar la prestación de unos servicios públicos básicos de calidad, adecuados a las características específicas del medio rural, en particular en los ámbitos de la educación, la sanidad y la seguridad ciudadana» —art. 2.1.e) LDSMR—.

A su vez, la norma instituye una serie de medidas de protección social orientadas a promover la puesta en marcha efectiva del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia, con las que se persigue de igual forma la integración social de los inmigrantes y el impulso de la mejora continua de los programas sociales en el medio rural.

De esta forma, el Programa de Desarrollo Rural Sostenible (PDRS), el cual se configura como el instrumento principal para la planificación de la acción de los poderes públicos en relación con el medio rural, aspira a implementar un conjunto de medidas efectivas vinculadas estrechamente a garantizar el acceso de la población rural a unos servicios públicos básicos de calidad, prestando especial atención a las infraestructuras básicas y el transporte público, las tecnologías de la información y la comunicación, la seguridad ciudadana, la educación, la cultura, la sanidad y la protección social, entre otras cuestiones. Conforme al art. 5.1 LDSMR, el Programa de Desarrollo Rural Sostenible, se configura como el instrumento principal para la planificación de la acción de la AGD en relación con el medio rural, el cual deberá elaborarse en coordinación con las Comunidades Autónomas y concretará los objetivos y planes y actuaciones sectoriales a desarrollar por dicha Administración y los que sean concertados con las Administraciones de las Comunidades Autónomas.

Sobre esta última cuestión, el art. 32 LDSMR preceptúa que, al objeto de mejorar la protección social de los ciudadanos y ciudadanas que residen en las áreas rurales, los poderes públicos, por medio del PDRS podrán impulsar las siguientes actuaciones, a saber:

a) Hacer efectivo el acceso a las prestaciones y servicios sociales en condiciones de equidad, en particular a los beneficiarios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, de acuerdo con las condiciones particulares del medio rural.

b) Fomentar la integración de los inmigrantes que residan legalmente en el medio rural, facilitando la información laboral, la creación de establecimientos de acogida temporal, el acceso a la vivienda, la atención sanitaria y la educación, especialmente en relación con el aprendizaje del idioma o lenguas oficiales, la escolarización y la formación profesional.

c) Apoyar y asesorar a la mujer rural, y a los jóvenes, y facilitar su inserción laboral.

d) Potenciar el desarrollo de programas de servicios sociales por las diversas entidades supramunicipales.

e) Mejorar las condiciones laborales, especialmente en relación con la prevención de riesgos laborales.

Pese a todas estas consideraciones acerca de la necesidad de potenciar el establecimiento de unos servicios accesibles y de calidad como presupuesto indispensable para revitalizar el medio rural, incluidas las prestaciones de carácter sociosanitario, lo cierto es que, sin embargo, las dificultades en la aplicación de la LDSMR y el apabullante retraso en la ejecución del Programa de Desarrollo Rural Sostenible, han impedido en gran parte alcanzar todos estos propósitos y objetivos normativos, pues los convenios y compromisos de cofinanciación entre el Estado y las Comunidades Autónomas se han incumplido en su mayor parte, dejando sin efecto el contenido de la norma objeto de estudio, con el consiguiente percance para los intereses de la ruralidad y la afectación nuclear de los derechos y libertades fundamentales de quienes habitan en los territorios escasamente poblados.

En esta misma línea, la Red de Áreas Escasamente Pobladas del Sur de Europa establece como una de las líneas estratégicas prioritarias para hacer frente a los principales desafíos estructurales que, en materia demográfica, económica y social, afectan a las regiones rurales menos pobladas de Europa, la buena dotación de servicios básicos para la población (Red de Áreas Escasamente Pobladas del Sur de Europa, 2018). Los sucesivos ajustes en el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), los constantes recortes en materia sanitaria y el copago farmacéutico han mermado el escudo de protección social en las áreas rurales y han contribuido a escenificar la consolidación de un modelo territorial ampliamente desigual, acrecentando la brecha entre las áreas rurales y urbanas.

Ciertamente, entrando en el terreno propiamente dicho de los servicios sociosanitarios, se constata la acusada escasez de esta tipología de prestaciones y las dificultades de acceso a las mismas en algunos enclaves, lo que termina multiplicando las dificultades para hacer frente a las situaciones de dependencia (Consejo Económico y Social, 2018: 84). A modo de ejemplo, en el caso concreto castellanoleonés, encontramos el Plan Estratégico de los Servicios Sociales de Castilla y León (2017-2021), aprobado mediante Acuerdo 61/2017, de 11 de octubre, de la Junta de Castilla y León. Dicho instrumento contiene el análisis de las necesidades sociales, las actuaciones desarrolladas en el período precedente en la aplicación del catálogo de servicios y en materia de atención a personas en situación de dependencia, el desarrollo de la red de protección, y el despliegue de la planificación sectorial. A este respecto, la Ley 16/2010, de 20 de diciembre, de Servicios Sociales de Castilla y León, en su título VI regula la planificación, de ámbito autonómico y local, de los servicios sociales, como instrumento para establecer las líneas de acción estratégica del sistema y las directrices básicas de la política en esta materia, y establece en su artículo 47.c) que corresponde a la Junta de Castilla y León la aprobación de la planificación autonómica de los servicios sociales.

A grandes rasgos, el catálogo de servicios sociales de la Junta de Castilla y León reconoce dos grandes áreas de intervención, como son la atención a las situaciones de dependencia y promoción de la autonomía personal, así como la atención a las situaciones de exclusión y riesgo a través de la red de protección a las personas y las familias. El 11 de diciembre de 2014 se aprobó en desarrollo de la Ley de Servicios Sociales de Castilla y León, el Decreto 58/2014 por el que se regula el Catálogo de Servicios Sociales que identifica, ordena y califica de forma sistemática el conjunto de prestaciones del sistema de Servicios Sociales de responsabilidad pública de Castilla y León. Sobre el papel, dicha herramienta establece una relación de prestaciones del sistema de servicios sociales de responsabilidad pública (Anexo I),estableciendo un conglomerado de prestaciones esenciales ⎯compuesto por 58 modalidades diferenciadas⎯ que deberán ser garantizadas, en todo caso, como derecho subjetivo de la ciudadanía para evitar la existencia de colectivos en riesgo de exclusión social, y un grupo de prestaciones no esenciales ⎯51 modalidades⎯, que estarán sujetas a disponibilidad de recursos financieros y al orden de prelación de las distintas solicitudes.

Sin embargo, en la práctica esto se ha traducido en el establecimiento de un pírrico sistema de protección social, articulado sobre una serie de unidades, denominadas Centros de Acción Social (CEAS), ubicadas en las localidades que ostentan las cabeceras de las diferentes comarcas de la región, con claras limitaciones de capital humano y económico que impiden la atención especializada y personificada que requieren las personas de edad avanzada que resisten en las áreas rurales. Si a esta escasez de recursos le añadimos la ausencia de colaboración administrativa, la desorbitada carga burocrática que el sistema exige para llevar a cabo la solicitud de estas prestaciones de carácter social y, en muchos casos, la (in)comprensible obligación de tramitar estos procedimientos administrativos mediante el uso de Administración electrónica, practica por desgracia generalmente extendida a pesar de que supone una colisión directa con lo expuesto en el art. 14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas; el resultado es la parálisis y quiebra efectiva del sistema de protección social de las personas mayores que habitan en la ruralidad.

De esta forma, asistimos una vez más a la vulneración flagrante del derecho de acceso a los servicios sociales, reconocido en el art. 13 de la Ley Orgánica 14/2007, de 30 de noviembre, de reforma del Estatuto de Autonomía de Castilla y León, precepto según el cual, «los ciudadanos de Castilla y León tienen derecho a acceder en condiciones de igualdad al Sistema de Acción Social de Castilla y León y a recibir información sobre las prestaciones de la red de servicios sociales de responsabilidad pública».

En este sentido, conviene recordar que la atención y los cuidados en el ámbito familiar, lejos de resultar sencillos, revisten especial dificultad en las numerosas situaciones en que confluyen una avanzada edad junto a enfermedades crónicas o determinados tipos de patologías complejas. Por eso, la permanencia en el hogar con garantías de recibir una atención de calidad, requiere articular eficazmente la coordinación entre el sistema sanitario y el de la atención a la dependencia, algo que hasta la fecha no se ha producido dificultando sobremanera otorgar una respuesta integral a las necesidades sociosanitarias que acarrea la pérdida de autonomía (Ministerio de Sanidad, 2011). Así, el derecho de las personas en situación de dependencia a una atención de calidad de carácter integral se ve debilitado por la tradicional ausencia de coordinación sociosanitaria; la insuficiencia de protocolos de coordinación y derivación entre ambos sistemas, así como su escasa flexibilidad cuando estos están previstos y se apuesta por su implementación efectiva; la vigencia de diferentes culturas profesionales e inercias administrativas; la falta de cooperación entre los organismos responsables de servicios sociales y los de salud en los distintos niveles territoriales, así como la falta de equipos de gestores de caso multidisciplinares y centrados en la persona compuestos por profesionales sanitarios y de servicios sociales comunitarios (Marbán, 2019). En última instancia, estas importantes debilidades del sistema, se han visto seriamente incrementadas tras el estallido de la COVID-19, imposibilitando un control eficaz de la propagación del virus entre las personas en situación de dependencia a cargo del SAAD (Consejo Económico y Social, 2020: 56).

No obstante, y pese a todas estas dificultades, esto no menoscaba en forma alguna la responsabilidad que las Administraciones públicas (Domínguez, 2020: 67) poseen en la cuestión que nos ocupa, pues la provisión de servicios públicos adecuados en el medio rural, incluida la protección integral de las personas de avanza edad, no es más que una manifestación palmaria del derecho fundamental de igualdad y no discriminación establecido en el art. 14 de la Constitución española de 1978, según el cual: «los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social»; y más concretamente, la cuestión que nos atañe supone una aseveración del mandato consignado en el art. 9.2 CE, puesto que cuando hablamos de establecimiento de servicios públicos accesibles y de calidad en el medio rural nos estamos refiriendo, en última estancia, a una manifestación directa del mandado constitucional realizado con el fin de que los poderes públicos tomen consciencia de la urgencia de «promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social». El Defensor del pueblo ha sido claro al decir que esta «situación genera una brecha de desigualdad que es incompatible con los principios constitucionales de equidad e igualdad en el acceso a los servicios públicos básicos. De ahí que el problema de la despoblación sea una cuestión de derechos y libertades pues lo que está en debate es el principio mismo de igualdad, y eso afecta a todos los españoles, vivan donde vivan» (Defensor del pueblo, 2018). La Constitución española como norma fundamental del ordenamiento jurídico recoge la igualdad en sus tres facetas diferenciadas, a saber, como valor superior del Estado —entendido éste en su acepción más amplia—, igualdad vinculada al principio de no discriminación, e igualdad como un mandato expreso que vincula la actuación de los poderes públicos.

Ciertamente, tal y como señala la doctrina constitucionalista, la igualdad representa un valor superior del Estado, de conformidad con el art. 1.1 CE, junto a la libertad, la justicia y el pluralismo político, valores sobre los cuales ha de cimentarse el Estado social y democrático de Derecho español, y los cuales deben informar y reflejarse en la interpretación del resto de preceptos constitucionales. Por tanto, cuando nos referimos a la problemática de la despoblación y abandono del medio rural nos estamos refiriendo, en definitiva, a un anormal funcionamiento de los poderes públicos, que lejos de atender con objetividad los intereses generales ⎯mandato de las Administraciones públicas de conformidad con el art. 103.1 CE⎯ supone un quebrantamiento ostensible de los valores superiores del ordenamiento jurídico, los cuales no son una mera declaración constitucional, sino que se proyectan sobre otros preceptos constitucionales modulando su interpretación y significado (Álvarez, 2011: 35), sino más bien la aspiración ideal a la que todo ordenamiento jurídico debe tender.

Consciente de esta realidad, el Plan de Recuperación frente al Reto Demográfico contempla una serie de actuaciones prioritarias en materia de bienestar social y economía de los cuidados con las que se pretende «avanzar en la igualdad de derechos en todo el territorio, a partir de una prestación de servicios básicos, como los sanitarios y los asistenciales, próximos y en condiciones de equidad» (Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico, 2021: 100).

Dicho documento, el cual vehicula y detalla las inversiones que irán destinadas al medio rural procedentes de los fondos Next Generation EU, pretende alcanzar los siguientes objetivos estratégicos:

⎯ Mejorar la atención sanitaria y asistencial en condiciones de equidad.

⎯ Atender a la población mayor de las áreas rurales, con respuestas adaptadas a las condiciones sociales y geográficas, facilitando la autonomía y la accesibilidad.

⎯ Impulsar la atención a los colectivos sociales más vulnerables en las áreas rurales.

⎯ Garantizar la igualdad de trato, la inclusión y la diversidad sin brechas en el territorio.

A pesar de ser una cuestión novedosa, existe ya una vasta bibliografía acerca de la gestión de los Fondos Next Generation, vid. Campos (2021); Rivero (2021); Rastrollo (2021), etc. A tal fin, con carácter estratégico, se prevé mejorar el SAAD, mediante la introducción de reformas que permitan simplificar los procedimientos y reducir las listas de espera, reforzar la calidad de los servicios profesionales y las condiciones laborales e incrementar la cobertura de las prestaciones, a través de la articulación de un Plan de Choque en Dependencia 2021-2023. Igualmente, se anuncia el impulso de cambios en el modelo de apoyos y cuidados de larga duración, promoviendo un proceso de desinstitucionalización y un modelo de Atención Centrada en la Persona.

3. EL SISTEMA PARA LA AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA Y SU REFLEJO EN EL MEDIO RURAL

Como hemos apuntado con anterioridad, en los últimos años, la estructura social y demográfica ha sufrido un conjunto de importantes transformaciones que impiden que la protección de la dependencia siga concibiéndose como una cuestión que afecta única y exclusivamente al núcleo privado o familiar (Martínez, 2021; 121). En España, es común referirse a los orígenes de la ayuda a domicilio situando su punto de partida en la década de los años 70, cuando, por Orden del Ministerio de Trabajo, de 19 de marzo de 1970, se establecía el Servicio Social de Asistencia a los ancianos, que fijaba entre sus objetivos la «organización de asistencia o ayuda domiciliaria a los beneficiarios» ⎯art. 2⎯. Poco después, el mismo Ministerio, mediante Orden de 26 de febrero de 1971, aprobaba el Plan Nacional de la Seguridad Social de Asistencia a los ancianos, entre cuyas áreas de actuación se encontraba el desarrollo de la ayuda a domicilio (Fundación Caser, 2015: 15).

Ya antes de la Ley 39/2006 se había afianzado la idea de «Asistencia Social» como sistema separado de la Seguridad Social, y así lo ha destaco el Consejo de Estado, siguiendo la jurisprudencia constitucional: en la Sentencia 146/1986, de 25 de noviembre, el Tribunal ha dicho que, «siguiendo la pauta de algunos instrumentos internacionales como la Carta Social Europea, lo que deba entenderse por Asistencia Social, en sentido abstracto, abarca una técnica de protección fuera del sistema de la Seguridad Social, con caracteres propios, que la separan de otras afines o próximas a ella» (Fernando, 2010: 39). En efecto, en la actualidad las situaciones de dependencia, y sus efectos, constituyen el último reto de la sociedad y los poderes públicos (Fernández de Gatta, 2010: 3). Esta idea se desprende, con clarividencia, de la Exposición de motivos de la LAAD, según la cual: «La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autonomía personal constituye uno de los principales retos de la política social de los países desarrollados».

En este sentido, la promulgación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAAD), supuso un hito normativo sin precedentes a la hora de configurar una prestación asistencial que permitiera a las personas en situación especial de vulnerabilidad poder llevar una vida digna y lo más autónoma posible, entendida como «el cuarto pilar del Estado de Bienestar» (Rivero, 2010: 55). La Ley de Dependencia fijó el concepto de dependencia como «aquel estado, de carácter permanente, en el que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal» ⎯art. 2.2 LAAD⎯. Con la nueva ordenación legal, el Estado interviene de forma decisiva en este ámbito, creando el nuevo Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia como instrumento esencial para el desarrollo y mejora del sistema de servicios sociales en España que abre un nuevo campo de intervención social capaz de poner a prueba la capacidad de la sociedad y sus instituciones para dar respuesta a las necesidades de las personas dependientes ⎯mayores, enfermas y discapacitadas⎯. A través de la Carta Social Europea hecha en Turín el 18 de octubre de 1961, convenio internacional firmado por los estados miembros del Consejo de Europa (España la firmó el 27 de abril de 1978, ratificada por Instrumento de 29 de abril de 1980), se reconocen importantes derechos vinculados con las personas mayores, entre los que destacan el derecho a la seguridad social, la asistencia social y médica, etc. En 1988 esta carta se completa con un protocolo adicional de 5 de mayo de 1988, firmado por España el 7 de enero de 2000 y ratificado el día 24 del mismo mes (Terrón, 2010: 47).

Dicho sistema se configura como una red de utilización pública que integra, de forma coordinada, centros y servicios, públicos y privados ⎯art. 6 LAAD⎯, con la finalidad principal de garantizar las condiciones básicas y la previsión de los niveles de protección contemplados en la citada Ley. A tal efecto, sirve de cauce para la colaboración y participación de las Administraciones Públicas y para optimizar los recursos públicos y privados disponibles. De este modo, configura un derecho subjetivo (Huete et al, 2021) que se fundamenta en los principios de universalidad, equidad y accesibilidad, desarrollando un modelo de atención integral al ciudadano ⎯art. 3 LAAD⎯, al que se reconoce como beneficiario su participación en el Sistema y que administrativamente se organiza en tres niveles: moderada (grado I), severa (grado II) y gran dependencia (grado III).

La atención ofrecida por el SAAD se sustancia en forma tanto de prestaciones económicas como de servicios. Es importante recordar que el art. 14 LAAD establece que estos últimos tendrán carácter prioritario, y se prestarán a través de la oferta pública de la Red de Servicios Sociales por las respectivas comunidades autónomas mediante centros y servicios públicos o privados concertados debidamente acreditados. Sin embargo, esta premisa no se ha llegado a cumplir en la práctica, destacando el acusado protagonismo de las prestaciones económicas hasta hace poco tiempo. La financiación del SAAD corre a cargo de la Administración General del Estado y las comunidades autónomas a partes iguales.

En 2021 se cumplen quince años desde la creación del SAAD, instrumento que se encuentra plenamente implantado desde 2015, horizonte temporal que permite poner al descubierto sus avances y logros, pero también sus principales déficits o carencias protectoras. Así, lo primero que llama la atención es que, a pesar de la gran importancia que reviste la atención a la población dependiente en el medio rural, en términos de calidad de vida, para un segmento poblacional previsiblemente numeroso, el Sistema de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SISAAD) no aporta en sus estadísticas periódicas datos sobre el volumen y el perfil de dicho segmento, ni sobre el alcance de la atención proporcionada por el SAAD en las zonas rurales. Siguiendo los datos del SISAAD, en 2020 vivían en España 1,3 millones de personas en situación de dependencia reconocida institucionalmente.

Ello dificulta enormemente cualquier intento de valorar la acción protectora del Estado en dicho ámbito, siendo un impedimento muy importante en la evaluación de necesidades y la asignación de recursos para dar cobertura a los requerimientos de una parte de la población potencialmente más numerosa que áreas más urbanizadas (Consejo Económico y Social, 2021: 114).

Más allá de esta primera constatación empírica, conviene reseñar que la atención a las personas con falta de autonomía en el medio rural se encuentra con escollos derivados de las peculiaridades propias de los territorios rurales despoblados, más allá de los factores referenciados y analizados con anterioridad. Las condiciones particulares de este medio, como la dispersión o el pequeño tamaño de algunos municipios, unidas a la insuficiencia de servicios, pueden derivar en dificultades para hacer efectivo el acceso a toda la tipología de prestaciones del catálogo de servicios del SAAD en condiciones de equidad, en especial respecto a algunas prestaciones. Durante la crisis sanitaria en los primeros meses de la pandemia, la atención a la dependencia en los entornos rurales ha acusado especialmente, entre otras dificultades, problemas de reclutamiento de personal, como se verá más adelante, dando lugar a la adopción de medidas extraordinarias.

En este sentido, una de las principales resistencias y dificultades que encuentra la prestación de servicios a las personas en situación de dependencia es, en esencia, la modalidad en la que estos se gestionan. Como es bien sabido, las áreas rurales cuentan con una red de servicios escasa e ínfimamente desarrollada, sustentada en gran medida por el sector privado bajo el régimen de conciertos. En efecto, con carácter general, las Administraciones públicas han optado por esta modalidad de gestión indirecta de los servicios públicos, con el pretexto de buscar la siempre ansiada eficacia y eficiencia administrativa, en lugar de apostar por una gestión propia ⎯directa⎯ de este tipo de prestaciones de carácter social. Urge repensar esta forma de acción administrativa y otorgar un mayor protagonismo a las Entidades locales, Diputaciones provinciales especialmente, con el firme propósito de maximizar la calidad de las prestaciones sociosanitarias y contribuir a fijar población, de forma efectiva, en las comunidades rurales escasamente pobladas (Esparcia, 2015).

Junto a la sinrazón en el modelo vigente de prestación de servicios destinados a las personas en situación de dependencia destaca, igualmente, la fuerza obstructiva del derecho positivo, la perniciosa influencia del derecho vigente. Y es que, como ya señalara Fernando Pablo (2019: 12) con ocasión de un trabajo anterior, la despoblación del medio rural y la amenaza constante de las comunidades rurales no es otra cosa que «un problema de personas; un problema de territorios; un problema, en primer lugar, jurídico, pues a ese campo pertenece la regulación de las relaciones no solo entre personas, sino también entre poderes públicos y ciudadanos, y entre personas y medio». Surge así la paradoja de la sobrerregulación de la realidad rural (Domínguez, 2021b:198), la cual aparece también en la cuestión que nos ocupa y se percibe imposibilitando el cumplimiento de los desmedidos requisitos exigidos con carácter general en los centros y servicios, añadiendo un obstáculo más al avance de la atención en condiciones de equidad a lo largo del territorio nacional. Siguiendo los datos de Eurostat, en 2015, en la España rural, más de la mitad de la población de 65 años en adelante y con necesidad de ayuda para realizar una actividad tan básica como el cuidado personal (54%) no disponía de ningún apoyo. Conviene, por tanto, examinar minuciosamente el efecto obstaculizador que el ordenamiento jurídico vigente produce en la extensión y despliegue de los servicios sociosanitarios en las áreas rurales, con la finalidad de identificar los posibles estrangulamientos y avanzar en el establecimiento de una ordenación normativa en favor de los territorios rurales.

Así mismo, reviste especial interés fortalecer la coordinación y la cooperación de los poderes públicos, toda vez que resulta imprescindible para la plena eficacia del sistema de protección a las personas dependientes o discapacitadas (González, 2010: 63).

En el mundo rural, por tanto, la mejora de la calidad de vida de las personas en situación de dependencia y sus familiares cuidadores requiere necesariamente transformar la modalidad de gestión de los servicios sociosanitarios, disminuir la complejidad procedimental, adaptar la normativa a las peculiaridades de este entorno y potenciar la colaboración y cooperación administrativa entre los diferentes niveles territoriales.

4. PERSPECTIVAS DE FUTURO

Como se ha puesto de relieve durante las páginas precedentes, las profundas transformaciones experimentadas por la estructuras sociales y demográficas han permitido evidenciar la creciente necesidad de acondicionar la atención sanitaria al envejecimiento de la población, lo que convierte a los servicios sociosanitarios en actores indiscutibles en la revitalización de las áreas rurales escasamente pobladas. En esencia, estos servicios de proximidad representan, por un lado, una ventana de esperanza para devolver la dignidad a las personas de la tercera edad que resisten, pese al mar de dificultades, en el seno de las comunidades rurales, permitiéndoles envejecer apegados a sus raíces, con unos estándares de calidad de vida y bienestar acordes a las previsiones propias de un Estado social y democrático de Derecho. Por otro lado, estas prestaciones de carácter social constituyen un sector estratégico con un potencial mayúsculo para dinamizar las economías locales, asentar población en los territorios escasamente poblados y revertir las dinámicas demográficas que amenazan con arrastrar hacia la desaparición a un buen número de municipios de la geografía peninsular. Solamente en el seno de la Unión Europea, los mayores de 50 años gastan 167.000 millones de euros al año en productos, aparatos y equipos, servicios ambulatorios y servicios hospitalarios, el 53% del gasto total de la población (Comisión Europea, 2015).

Conforme a las previsiones de la Comisión Europea, se espera que la demanda de profesionales aumente en consonancia con la demanda de asistencia sanitaria y de cuidados de larga duración. Ya hay indicaciones de escasez de personal en la sanidad y en los cuidados de larga duración. Pese a que en la última década ha aumentado el número de médicos y enfermeros en casi todos los países de la UE, persiste la escasez de médicos generalistas, sobre todo en zonas rurales y remotas y en las regiones ultraperiféricas. El principal desafío consiste, por tanto, en cubrir la creciente demanda de unos servicios sanitarios y de cuidados de larga duración suficientes, accesibles, de buena calidad y asequibles, que están consagrados en el pilar europeo de derechos sociales. Garantizar un elevado nivel de protección de la salud humana requiere contar con la infraestructura adecuada, como hospitales, centros asistenciales para estancias prolongadas, y viviendas adaptadas y equipadas para personas de edad avanzada (Comisión Europea, 2020: 22).

Sin embargo, en la actualidad, la atención sociosanitaria en el medio rural presenta una serie de debilidades que conviene identificar con premura para revertir la situación, lo que permitirá maximizar el escudo de protección social en estas áreas geográficas y aprovechar todas las ventajas y potencialidades que este sector estratégico juega en las comunidades rurales. Y es que, como se ha podido apreciar, hacer referencia a los servicios de carácter sociosanitario es sinónimo, en muchos casos, de ausencia de coordinación, insuficiencia de protocolos, escasa flexibilidad, vigencia de diferentes culturas profesionales e inercias administrativas nocivas y contraproducentes, falta de cooperación entre los organismos responsables de los servicios sociales y los de salud en los distintos niveles territoriales, ausencia de equipos de gestores de caso multidisciplinares, etc.

Lagunas todas ellas que se superponen y solapan con las deficiencias y factores que agudizan la problemática de la despoblación, como puede ser la progresiva y paulatina supresión de servicios esenciales para garantizar el bienestar y la dignidad de las poblaciones del medio rural; el continuo abandono y olvido al que los diferentes poderes públicos han sometido a los territorios rurales; el establecimiento de un marco normativo exacerbado, caracterizado por el desconocimiento absoluto de la realidad rural y la constitución de barreras (i)lógicas e (in)franqueables que impiden el desarrollo de cualquier iniciativa personal o profesional en este preciado entorno; o la inteligible carga burocrática que preside cualquier procedimiento administrativo, por sencillo que sea, incluidos aquellos tendentes a la solicitud de prestaciones de carácter sociosanitario.

Ante esta tesitura, el poder público no puede permanecer impasible como un mero observador. De ahí que el Plan de Recuperación frente al Reto Demográfico contemple una serie de actuaciones prioritarias en materia de bienestar social y economía de los cuidados con las que se pretende avanzar en la igualdad de derechos en todo el territorio, a partir de una prestación de servicios básicos, como los sanitarios y los asistenciales, próximos y en condiciones de equidad.

En igual sentido, el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia «España puede» contempla un cambio de modelo en la forma de provisión de los servicios que garanticen no solo el cumplimento de los pilares europeos de los derechos sociales, el cual necesariamente deberá venir acompañado de una variación sustancial de la propia concepción de la protección social, entendiendo la inclusión social como un derecho de la ciudadanía en el marco de un Estado Social, democrático y garante de derechos. A tal fin, dicho documento prevé la creación de un Centro Estatal de Salud, la mejora de la cogobernanza, la cohesión y la eficiencia, y el impulso de la modernización tecnológica, la renovación de equipamientos, la transformación digital y la innovación.

Asimismo, el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia «España puede» establece un componente específico orientado a reforzar y modernizar las políticas de cuidados y, en general, los servicios sociales. En este marco, se estima una inversión mínima de 3.502.05 millones de euros que irán destinados a apuntalar las políticas de atención a la dependencia, impulsando un giro copernicano en el modelo de cuidados de larga duración. Entre estas grandes reformas sobresalen, en primer término, la mejora del SAAD, mediante la introducción de reformas que simplifiquen los procedimientos y reduzcan las listas de espera, el refuerzo de la calidad de los servicios profesionales y las condiciones laborales y el aumento de la cobertura de las prestaciones. Además, se contempla el impulso de cambios en el modelo de apoyos y cuidados de larga duración, promoviendo una Estrategia Nacional de Desinstitucionalización y la implantación de un modelo de Atención Centrada en la persona.

Paralelamente, se pretende lograr la modernización de los servicios sociales públicos y dotarlos de un nuevo marco normativo mediante la aprobación de una Ley Marco estatal. Para ello, se promoverá la innovación y la capacitación de los y las profesionales del sector, implantando un nuevo sistema de información de Servicios Sociales.

En definitiva, todo parece indicar que se aproximan importantes vientos de cambio al calor de las inversiones procedentes del instrumento temporal de recuperación Next Generation EU, lo que sin duda propiciará un auténtico cambio de paradigma en la articulación de las prestaciones de carácter sociosanitario, el despegue de la economía de los cuidados y, previsiblemente, la mejora de las condiciones de vida de los colectivos más vulnerables, entre los que se encuentran, como no podía ser de otra forma, las personas de avanzada edad que residen en la España rural.

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Enlace alternativo

https://www.fundacioncaser.org/sites/default/files/adjuntos/29_actas_envejecimiento_dependencia_exodo.pdf (pdf)