INTRODUCCIÓN

El COVID-19 comenzó en Wuhan, China, a finales del 2019, diseminándose por todo el mundo ⁽¹⁾. El primer caso en América se confirmó en Estados Unidos, el 20 de enero del 2020, y Brasil reportó el primer caso en América Latina y el Caribe en febrero del mismo año. Desde entonces, el COVID-19 se ha extendido a 54 países y regiones de las América ⁽²⁾.

Al 26 de marzo del 2021 fueron reportados 125.174.983 casos y 2.748.850 muertes por COVID-19 en el mundo ⁽³⁾. En Lima Metropolitana, al 15 de abril del 2021, se han confirmado 726 712 casos y 22 400 fallecidos por COVID-19 ⁽⁴⁾. En la provincia de Barranca, el 16 de abril del 2021, fueron reportados 12 349 casos y 554 fallecidos ⁽⁵⁾.

Petrova ⁽⁶⁾ observa en su estudio que las enfermedades no transmisibles preexistentes empeoran el pronóstico de las infecciones por COVID-19, especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares, respiratorias y metabólicas. Dentro de los factores que afectan la patogenia del virus se encuentran las comorbilidades de cada individuo como: obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular, que podrían influir en el sistema inmune del huésped infectado por SARS-CoV-2.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad, es el índice de incremento de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m2, se presenta en la mayoría de los casos de COVID-19 ⁽⁷⁾.

El mecanismo fisiopatológico del COVID-19 se relaciona con procesos inflamatorios y de respuesta inmune humoral. El coronavirus ingresa a la célula a través de su proteína S, utilizando como receptor a la angiotensina tipo II (ACE- 2), para multiplicar su carga viral y síntesis de citoquinas proinflamatorias. En pacientes con problemas respiratorios y obesidad existe mayor riesgo a complicaciones severas e ingreso a unidades críticas ⁽⁸⁾.

La infección circunscrita al sistema respiratorio involucra a otros órganos, generando mayores complicaciones, falla multiorgánica, en consecuencia, un peor desenlace para el individuo. Las personas con obesidad tienen un alto riesgo de complicaciones graves de COVID-19 ⁽⁸⁾.

Los pacientes con complicaciones por SARS-CoV-2 presentan insuficiencia respiratoria hipóxica en un 19 %; en China demostró que entre el 4 % y el 13 % de los pacientes recibieron ventilación con presión positiva no invasiva (VMNI) y entre el 2,3 % y el 12 % requirieron ventilación mecánica invasiva. Además, se reportó que, de 52 pacientes críticos, el 67 % de estos pacientes desarrollaron síndrome de distrés respiratorio agudo; 33 de los cuales (63,5 %) recibieron cánula nasal de alto flujo (CNAF), haciendo parte regular del manejo del SDR ⁽⁹⁾.

Las comorbilidades, que son factores de riesgo asociadas a complicaciones por COVID-19, son la hipertensión arterial (sobre todo si no es controlada), las enfermedades cardiovasculares graves, el cáncer y la diabetes mellitus ⁽¹⁰⁾. Debido a la pandemia que está atravesando el mundo y nuestro país, se hace necesario tomar acciones decisivas y de impacto para beneficio del usuario interno y externo ante el coronavirus generado por el SARS-CoV-2 (COVID-19), lo que amerita generar la estandarización del cuidado de enfermería a pacientes con COVID-19⁽¹¹⁾. Bajo este contexto, el estudio toma como modelo del cuidado el marco filosófico de Virginia Henderson, de las 14 necesidades básicas: incluyendo desde los factores físicos hasta los psicológicos, vinculándolo además con las taxonomías NANDA, NOC y NIC, para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de las respuestas humanas.

Virginia Henderson, en su modelo, buscó la independencia en la satisfacción de las necesidades fundamentales de la persona sana o enferma. Y para que esto sea posible se requiere que el profesional de enfermería posea conocimientos que le permitan incitar e incrementar las habilidades, destrezas y la voluntad del individuo hasta conseguir que sus requerimientos de salud puedan ser cubiertos de acuerdo a su capacidad ⁽¹²⁾. Este modelo filosófico sirvió asimismo de guía de valoración para identificar las respuestas humanas, formular diagnósticos, planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones.

El proceso de atención de enfermería es el método mediante el cual se aplica un amplio marco teórico a la práctica de enfermería. Utiliza un enfoque deliberativo en la resolución de problemas, que exige capacidades cognitivas, procedimentales e interpersonales en el profesional de enfermería; y, que tiene por objeto satisfacer las necesidades del paciente ⁽¹³⁾. El conjunto de conocimientos y el desarrollo de habilidades y destrezas fortalecen además el actuar del profesional. Enfermería es ciencia, con un cuerpo teórico propio. El componente científico-técnico es fundamental para el ejercicio, sin embargo, el desarrollo del conocimiento y las habilidades blandas se complementan para uncuidado holístico y autónomo ⁽¹⁴⁾. Durante el proceso de hospitalización la paciente recibe cuidado seguro, humano e integral, que se evidencia en la mejoría de algunos diagnósticos, y la presencia profesional del cuidado a través del acercamiento o abordaje del familiar a cabecera; sin embargo, el estado de salud de la paciente, por la misma evolución tórpida, condición clínica de comorbilidades y no disponibilidad oportuna de cama UCI, se va deteriorando con falla multiorgánica, siendo trasladada a la UCI al séptimo día.

La práctica de valores y principios es fundamental en el actuar diario y la convivencia de todo ser humano; más aún en el profesional de enfermería quien brinda servicios de cuidados. La habilidad de interacción por un profesional de enfermería garantiza un cuidado humano y cálido. Virginia Henderson vuelca sus raíces a las bases fundamentales de la enfermería alejándose del enfoque biomédico y adoptando modelos de cuidados autónomos, siendo compatibles con el proceso de enfermería, herramienta fundamental y esencial para que tenga aplicación científica humanista en la práctica profesional ⁽¹⁵⁾.

El proceso de atención de enfermería es un método dinámico y sistemático para brindar cuidado enfermero, promoviendo cuidados humanos que se centran en obtener resultados que motiven a los enfermeros a evaluarlos y plantearse cómo mejorarlos.

El lenguaje estandarizado de la enfermería anteriormente mencionado como NANDA, NOC y NIC; es un instrumento que permite integrar un marco teórico de identificación de problemas, intervenciones y resultados en los cuidados de enfermería ⁽¹⁶⁾.

El objetivo del presente estudio es, por lo tanto, brindar cuidado humano, oportuno y holístico individualizado a un paciente con comorbilidad preexistente y portador de COVID-19, en base a las respuestas humanas y a partir de la perspectiva filosófica de las 14 necesidades de Virginia Henderson, integrando las herramientas del lenguaje enfermero estandarizado NANDA, NOC y NIC.

Presentación del caso

Paciente mujer de 59 años de edad, obesa, hospitalizada en el área de emergencia COVID-19, despierta, con apoyo de máscara de reservorio. A la valoración se le encuentra lúcida, agitada y diaforética, la piel y mucosas se encuentran ligeramente húmedas y cianosis leve en zonas distales de manos y pies.

Se auscultan sibilancias y estertores, evidenciándose abundantes secreciones blanquecinas, con sonda nasogástrica para alimentación y catéter periférico sólo para tratamiento endovenoso. Portadora de sonda vesical, con una diuresis en 24 horas de 1600 cc, de características amarillo colúrica, siendo su gasto urinario = 0,73 cc/ hr, con apoyo de pañal. Luego de dos días, inicia una evolución tórpida con una saturación de oxígeno que oscila entre 85 % a 90 %, frecuencia respiratoria a 32 por minuto, sensación de falta de aire, se coloca cánula de alto flujo a 32 litros con un FIO2 50 %, manteniendo este soporte tres días sin mejoría alguna.

Al tercer día, presenta trastorno del sensorio, hipoactiva, con tendencia al sueño, en posición de pronación alcanza una saturación del 90 %, a ello se agrega la no tolerancia a la posición prona por mucho tiempo.

Esperando pasar a la unidad de cuidados intensivos para manejo de ventilación invasiva con los siguientes diagnósticos agregados: insuficiencia respiratoria con ventilación no invasiva, síndrome de distrés respiratorio agudo, desequilibrio electrolítico.

Antecedentes

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus tipo II

Obesidad grado II

Recibió vacunas: primera dosis (11 de marzo), segunda dosis (4 de abril), desarrolla síntomas (16 de marzo)

Historia Clínica

Peso 91 kg y talla 1,55 cm.

Diagnóstico: neumonía viral por SARS-CoV-2; síndrome de distrés respiratorio agudo, desequilibrio hidroelectrolítico.

Hemograma: leucocitos 11,870 mm3; plaquetas 228 mm3, sodio 149 mmol/L; potasio 2,73 mmol/L.

Perfil renal: urea 20 mm3, creatinina 0,9 mm3; glucosa: 132 mg/dL.

Gasometría arterial: pH 7,49 PaCO2 38,1 mmHg, PaO2 58 mmHg, HCO3 29,2 mmol/L.

Estado nutricional: IMC= 37,87 Kg/m2.

Peso 91 kg y talla 1,55 cm.

Diagnóstico: neumonía viral por SARS-CoV-2; síndrome de distrés respiratorio agudo, desequilibrio hidroelectrolítico.

Hemograma: leucocitos 11,870 mm3; plaquetas 228 mm3, sodio 149 mmol/L; potasio 2,73 mmol/L.

Perfil renal: urea 20 mm3, creatinina 0,9 mm3; glucosa: 132 mg/dL.

Gasometría arterial: pH 7,49 PaCO2 38,1 mmHg, PaO2 58 mmHg, HCO3 29,2 mmol/L.

Estado nutricional: IMC= 37,87 Kg/m2.

Antes de pasar a la unidad de cuidados intensivos:

Funciones vitales: Tº 38,1 ºC, FC: 98 latidos por minuto; FR: 32 por minuto; PA: 110/70 mmHg, SaO2: 78 %, diuresis 1600 cc en 24 horas.

Valoración

El modelo teórico de Virginia Henderson se basa en un modelo humanista, enfocándose en las 14 necesidades humanas, donde el rol principal del profesional de enfermería es cimentar la ciencia del cuidado, brindando cuidados de suplencia o ayuda al ser humano sano o enfermo en los diferentes ciclos de vida ⁽¹⁷⁾.

Las necesidades básicas alteradas son:

1. Respiración/circulación

La paciente presenta una frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto, con una saturación de oxígeno que oscila entre 85 % y 90 %. Al momento se toma AGA: pH 7,49 PaCO , 38,1 mmHg, PaO 58 mmHg, HCO , 29,2 mmol/L, pasando a cánula de alto flujo a 32 litros a unFIO2 50 %. A la auscultación, sibilancias, estertores yabundantes secreciones blanquecinas, con antecedentesde hipertensión arterial.

Diagnóstico enfermero (00031): limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad excesiva, evidenciado por alteración en el patrón respiratorio y excesiva cantidad de esputo.

Diagnóstico enfermero (00030): deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación-perfusión, evidenciado por: pH 7,49, PaCO2, 38,1mmHg, PaO2 58 mmHg, HCO3, 29,2 mmol/L.

2. Alimentación/hidratación

Su peso es de 91 kg y 1,55 cm de talla, con un IMCde 37,87 kg/m2, presentando obesidad grado II, consonda nasogástrica para alimentación. Antecedentesde diabetes mellitus tipo 2, con mucosas orales secasy con un catéter periférico en miembro superior, sólopara tratamiento endovenoso.

Diagnóstico enfermero (00179): riesgo de nivel deglucemia inestable como se evidencia por controlinadecuado de la glucemia

3. Eliminación

Portadora de sonda vesical, con una diuresis en 24 horas de 1600 cc de características orina colúrica siendo su gasto urinario = 0,73 cc/hr con apoyo de pañal.

4. Movilización

Paciente en cama, con soporte de cánula de alto flujo,dispositivo de sujeción mecánica por inquietud y agitación,movilidad disminuida en posición prona no tolerandoesta posición, agregado a ello su obesidad grado II

Diagnóstico enfermero (00249): riesgo de úlcerapor presión como se evidencia por largo periodo deinmovilidad y défcit de autocuidado

5. Termorregulación

Paciente presenta temperatura axilar de 38,1 °C, pielcaliente al tacto, mucosas orales secas.

Diagnóstico enfermero (0007): hipertermia relacionadocon deshidratación evidenciado por piel caliente al tactoy temperatura de 38,1 °C

6. Higiene/piel

Piel poco hidratada, ligera cianosis en zonas distales del cuerpo, baño de esponja.

7. Comunicación

Los primeros días de hospitalización lúcida, después de dos días con trastorno del sensorio y tendencia a la somnolencia.

Diagnóstico enfermero (00128): confusión aguda relacionada con deprivación sensorial evidenciado por agitación y somnolencia.

DISCUSIÓN

En el Perú, el Sistema Nacional de Defunciones (SINADEF), órgano del Ministerio de Salud (MINSA), informó que el 85,5 % de los pacientes fallecidos por COVID-19 eran obesos, de modo que la obesidad incrementa el riesgo de muerte y las complicaciones en el paciente con COVID-19 ⁽¹⁸⁾. En nuestro caso podemos identificar que la paciente tenía obesidad grado II que incrementa el riesgo de muerte, esto lo evidencia su IMC de 37,87 Kg/m2.

A nivel nacional, el 37,2 % de las personas de 15 a más años de edad presentan comorbilidad: hipertensión arterial, diabetes mellitus u obesidad. Las personas de 80 a más años de edad presentan mayores porcentajes de comorbilidad (67,6 %). El porcentaje tiende a ser mayor en mujeres que en hombres ⁽¹⁹⁾. En el estudio, la paciente es de sexo femenino y tiene 59 años, encontrándose dentro de los intervalos de factores de riesgo etario; así mismo, se reportó en la paciente antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y obesidad.

Tabla 1
Diagnóstico enfermero (00031): limpieza inefcaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad excesiva evidenciado por alteración en elpatrón respiratorio y excesiva cantidad de esputo ⁽¹⁸⁾

Giral Herrera ⁽²⁰⁾, estudió la relación existente entre COVID-19 e hipertensión buscando identificar la relación existente entre COVID-19 e hipertensión; allí realiza revisión bibliográfica y de literatura de cardiología, OMS/OPS y sociedades científicas, observando una clara relación entre el antecedente de hipertensión arterial y el curso evolutivo desfavorable en pacientes COVID-19, determinando que la enzima conversora de angiotensina actúa como receptor del SARS-Cov-2 y los pacientes con hipertensión arterial presentan un curso menos favorable en el COVID-19. La paciente inicia sintomatología: malestar general, dolor muscular y cefalea intensa, se realiza la prueba antigénica saliendo positiva al COVID-19, por lo que inicia aislamiento domiciliario. Al tercer día es ingresada al servicio de emergencia por desaturación, dificultad respiratoria, cansancio al caminar y malestar general, con curso evolutivo desfavorable. También, según el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, del Ministerio de Salud, confirman que tanto la obesidad como la diabetes mellitus son dos condiciones que se encuentran muy relacionadas a la severidad del cuadro clínico y al riesgo de morir en paciente portador de COVID-19 ⁽²¹⁾.

Tabla 2
Diagnóstico enfermero (00030): deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación-perfusiónevidenciado : pH 7,49 PaCO2, 38,1 mmHg, PaO2 58 mmHg, HCO3, 29,2 mmol/L ⁽¹⁸⁾

Estudios realizados en Reino Unido, en mayo del 2020, en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 confirmados, se halló, en una cohorte con 3508 pacientes con necesidad de soporte vital avanzado que 1273 cumplían con un IMC ≥ 30 ⁽²²⁾. y, en New York, en un estudio de serie de casos, con 5700 pacientes positivos a COVID-19, realizado por Richardson et al. ⁽²³⁾, concluyó, que las comorbilidades más frecuentes en este grupo de pacientes fueron obesidad, hipertensión y diabetes. Simonnet et al. ⁽²⁴⁾, en un estudio retrospectivo de cohorte, en 124 pacientes con COVID-19, evidenció que la incidencia de necesidad de ventilación mecánica invasiva fue mayor en pacientes con IMC ≥ 30 y con mayor impacto en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2. En el hospital de la Universidad de Lyon (Francia); Causy y et al. ⁽²⁵⁾, en un estudio de cohorte, en 291 pacientes con SARS-CoV-2, 124 pacientes prolongaron su estancia hospitalaria, con necesidades de oxígeno suplementario con sistemas de bajo flujo y un tercio de esta muestra necesitó ventilación invasiva temprana y tenían un IMC≥ 35 kg/m2, concluyendo que la obesidad es un factor de gravedad para COVID-19.

Cabe señalar que en un estudio descriptivo, transversal, prospectivo, con 73 profesionales de enfermería, el 54,8 % presentó sobrepeso y el 17,8 % obesidad. La alta prevalencia de sobrepeso sumado al sedentarismo y el perfil lipídico incrementado fue predominante en esta población adulta ⁽²⁶⁾. Otro estudio realizado en Asunción concluyó que el estilo de vida en los profesionales de la salud fue predominante poco saludable, detectándose un estado nutricional con valores superiores a la normalidad, según el IMC ⁽²⁷⁾.

Tabla 4
Diagnóstico enfermero (00128): confusión aguda relacionada con deprivación sensorial evidenciado por agitación y alteración delfuncionamiento cognitivo ⁽¹⁸⁾

Fernández et al. ⁽²⁸⁾ investigaron el juicio de las enfermeras acerca de un plan de cuidados estandarizado de infección por coronavirus (COVID-19), cuyo objetivo fue evaluar el contenido y diseño del plan de cuidados estandarizado de infección por COVID-19; donde se concluyó que existen altos índices de efectividad del planteamiento y diseño del plan de cuidados como herramienta para aplicar en la práctica clínica. Así mismo, en la presente investigación se evidenció la labor del profesional de enfermería usando el proceso de atención de enfermería (PAE), herramienta que garantiza la continuidad de los cuidados, potenció el rol autónomo de la enfermera y mejora la calidad de atención y seguridad del paciente.

La aplicación del PAE como método científico en la práctica asistencial, permite al profesional de enfermería prestar sus cuidados de manera racional, lógica, sistemática y holística; vinculando la taxonomía NANDA, NOC y NIC, al representar el conocimiento de la ciencia de enfermería.

El plan de cuidado estandarizado es un protocolo de actuación de enfermería basado en las necesidades de cuidado que presenta el paciente; una vez implementado y monitoreado consolida la evaluación de la intervención como eje del cuidado ^{(29, 30)}.

El reporte de caso de la paciente de 59 años de edad, con diferentes comorbilidades como: hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, contribuyeron a una evolución con pronóstico negativo, como también reporta Subham et al. ⁽³¹⁾, para quienes la gravedad de la enfermedad COVID-19 se intensifica en pacientes con niveles elevados de glucosa probablemente a través de respuesta de citocina proinflamatoria amplificada, inmunidad innata deficiente y enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA) regulada a la baja. Por tanto, el uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina podría empeorar el nivel de glucosa en pacientes que padecen una infección por el nuevo coronavirus. También observaron que el daño directo de las células β causado por el virus, la hipopotasemia y el aumento de la resistencia a la insulina mediado por citocinas y fetuina-A podrían deteriorar, asimismo, la condición diabética en pacientes con COVID-19. La evolución clínica de la patología con diabetes mellitus con un valor de glucosa de 132 mg/dL, tienen similitud, ya que en el reporte de caso se evidenció la respuesta de cascada citocina-pro inflamatoria, deshidratación, somnolencia, datos que respaldan el reporte de Subham et al. Asimismo, el tratamiento reportado fue realizado con el mismo objetivo de mantener a los pacientes bien hidratados y seguir las recomendaciones para prevenir infecciones.

Tabla 5
Diagnóstico enfermero (00179): riesgo de nivel de glucemia inestable como se evidencia por control inadecuado de la glucemia ⁽¹⁸⁾

Conclusiones

El presente caso clínico es la aplicación del proceso enfermero, utilizando la valoración del modelo teórico de 14 necesidades básicas de Virginia Henderson que genera conocimiento y diagnósticos precisos en la paciente afectada con coronavirus SARS-CoV-2, asociado a comorbilidad de hipertensión arterial, diabetes mellitus II y obesidad.

El caso clínico será un referente para facilitar al alumno o profesional de enfermería la vinculación teórico-metodológica de taxonomías NANDA, NOC y NIC en un escenario clínico real; así como para desarrollar habilidades y destrezas en la práctica clínica, unificar criterios de valoración desde un enfoque holístico y filosófico de Virginia Henderson, haciendo camino hacia la estandarización del lenguaje enfermero. Con este estudio se pretende estandarizar el cuidado de enfermería a través del plan de cuidados, proporcionando un marco de referencia para la práctica clínica.

Tabla 6
Diagnostico enfermero (00249): riesgo de úlcera por presión como se evidencia por largo periodo de inmovilidad y défcit deautocuidado (18)

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Notas de autor

mariaoyola741@gmail.com

Información adicional

Citar como: Oyola-Canto M, Ricra-Echevarría C, Girón-Mendoza Y, Yarasca-Quispe V, Torres-Figueroa H, Aldana-Contreras C. COVID-19 y comorbilidad en enfermería: a propósito de un caso. Rev Peru Cienc Salud. 2021; 3 (3): e339. doi: https://doi.org/10.37711/rpcs.2021.3.3.339