Introducción

Desde que la Organización Mundial de la Salud declarara la pandemia mundial por COVID-19, los profesionales de la salud se vieron envueltas en un desafío en el ejercicio de sus profesiones.

Amplia bibliografía señala que el medio de transmisión es por contacto directo por medio de go- titas, y la transmisión por aerosol es una posible ruta de transmisión.

En general, los odontólogos, por su especificidad en los tratamientos bucales, están expuestos a múltiples patógenos como virus y bacterias en el ejercicio de su práctica profesional, por la ex- posición directa cara a cara, así como a fluidos como la saliva, sangre y otro; como por ejemplo, el virus de la hepatitis B y la aparición del virus del VIH en los años 80. En estas condiciones y por estar en primera línea de contagio, sobre

todo por la generación de aerosoles en la clínica, el odontólogo debe recurrir a realizar las inversiones correspondientes para poder garantizar tratamientos seguros a sus pacientes como también protegerse a sí mismo.

Por otra parte, el estrés generado por la inversión que se debe realizar, el aumento del costo por tratamiento y si esto será aceptado por sus pacientes, el miedo al contagio al momento de retomar la práctica clínica, crea ambientes de ansiedad que pueden ser trasladados al entorno del profesional y afectar directamente la salud emocional del colega.

El objetivo general de este estudio fue el describir los desafíos de la práctica odontológica en El Salvador ante la pandemia mundial del covid-19.

Protocolos de bioseguridad

Antes del aparecimiento de la pandemia, los protocolos de bioseguridad de la Odontología en El Salvador eran basados en los “Lineamientos técnicos sobre Bioseguridad”, publicados por el Ministerio de Salud, con fecha de febrero del 2012; cuyo objetivo general establece las medidas de bioseguridad dentro de los diferentes ambientes de los servicios de las RIISS, a fin de proteger la salud del trabajador, familia y comunidad. Estos lineamientos contienen el ámbito de aplicación, en los cuales se define que están obligados a cumplirlo todos los establecimientos del sistema nacional de salud, las disposiciones técnicas, una descripción de cadena de transmisión, epidemiología, riesgo, clasificación de microorganimos según riesgo de transmisión, riesgo de transmisión según riesgo hospitalario, niveles de bioseguridad, indicaciones de prevención y el tiempo de vigencia.

El área de Odontología, según el lineamiento, es contemplada dentro del área: semicríticas o de nivel intermedio de riesgo^14,15. Según el nivel de bioseguridad, Odontología está ubicado entre el nivel 2 y 3^14,15. En todos estos casos se recomienda el uso de medidas preventivas como el correcto lavado de manos, luego al momento de atención al paciente el uso obligatorio de:

• Guantes desechables

• Lentes protectores y protector facial

• Mascarillas descartables, en las cuales es específica el uso de la N95, para quienes se exponen a infecciones por transmisión de aerosoles

• Gorro desechable protector

• Gabachones descartables de manga larga y que lleguen hasta la rodilla

. El calzado debe ser cerrado que cubra com- pletamente los pies, resistente, impermeable y antideslizante^14,15

Una recomendación importante de los lineamientos técnicos hacia el personal de salud es: no debe tocarse los ojos, nariz u otra mucosa o piel expuesta, ni tocar otro material o equipo ajeno a las actividades que realiza, con las manos enguantadas^14,15.

Los lineamientos técnicos abordan además ampliamente Asepsia, Antisepsia y Antisépticos, en el que recomiendan para el lavado de manos el gluconato de clorhexidina al 4% o yodopovidona^14,15. Para la limpieza de superficies, recomienda el uso de solución desinfectante de nivel inter- medio como el hipoclorito de sodio a 200 ppm o un jabón a base de amonio cuaternario^14,15. La norma recomienda que de manera rutinaria la limpieza sea primero con desinfectante como el alcohol al 70% en superficies corrosibles, lejía en 500 partes por millón o en dilución al 1% de una solución al 5% en las otras superficies^14,15.

Con el aparecimiento del COVID-19, diversas instituciones y asociaciones a nivel mundial pro- pusieron múltiples protocolos para la atención de los pacientes en la llamada: “nueva normalidad”. La Federación Dental Mundial (FDI), por sus siglas en inglés, en concordancia con organismos como el Centro de Control y prevención de enfermedades (CDC) y su homólogo europeo el ECDC, propone un protocolo que contiene todas las medidas sobre el uso del equipo de protección personal (PPE).

Inversión para la práctica odontológica

El impacto de la pandemia a nivel mundial ha supuesto una serie de desafíos a los gobiernos y sectores productivos de los países. La súbita paralización de la dinámica económica ha provoca- do que, según el Banco Mundial, la economía se contraiga y provoque la mayor recesión económica después de la Segunda Guerra Mundial. El panorama no puede ser más complicado, pues la

misma fuente afirma que los ingresos per cápita empujará a millones de personas a la pobreza¹⁹.

Esta contracción ha provocado que las economías de los países que dependen de las remesas se vean afectadas, pues estas han disminuido a causa de despidos masivos. En El Salvador, según el Banco Central de Reserva, el dinero que recibió entre enero y mayo del 2020, cayeron un

11.6 % en comparación con el mismo período de 2019. En concreto, El Salvador dejó de recibir de Estados Unidos en estos cinco meses 235,9 millones de dólares, una disminución del 10,9 % en comparación con los 2.164 millones computados en el mismo lapso del 2019²⁰.

Esto ha provocado un cambio en el comportamiento de consumo en la población, debido a variaciones en las percepciones, necesidades y expectativas del consumidor. En este estudio, un 76 % de la población encuestada revela que existe un decrecimiento de los ingresos de los hogares salvadoreños, lo cual restringirá los gastos futuros, afectando el consumo y reorganizando las prioridades del gasto²¹.

En los sectores profesionales, sobre todo los que prestan servicios de salud, y en caso específico de los odontólogos del sector privado, su oferta se ve afectada, pues la salud bucodental en general no ha sido una prioridad para la población, ya que las enfermedades bucodentales no están ligadas a muerte directa, a pesar que, por ejemplo, la caries dental es la tercera enfermedad más prevalente del mundo y que las periodontopatías afectan al- rededor del 10 % de la población a nivel mundial.

Aunado a esto, los protocolos de desinfección obligan a realizar una inversión extra en las clínicas dentales, tanto privadas como a nivel público. El encarecimiento de los insumos de bioseguridad por la alta demanda de los mismos, supuso un traslado de costos a los pacientes. En este interesante estudio sobre los comportamientos del consumidor salvadoreño, realizado por la empresa Analitika Marketing, un 67 % de la población encuestada manifiesta que será más exigente con las condiciones higiénicas en general.

Para el mes de marzo, las notas periodísticas nacionales reportaban el desabastecimiento y encarecimiento de productos como el alcohol gel, mascarillas quirúrgicas y guantes. La alta demanda provocó que los comerciantes aprovecharan la coyuntura; como ejemplo, una caja de mascarilla quirúrgica de 50 unidades, de uso común en las clínicas, antes de la pandemia la caja podría costar entre los $3.50 a $5.00 dólares llegando a valer entre los meses de marzo a abril, de $20.00 a $25.00 dólares la caja.

Depresión, ansiedad y estrés (Dass-21)

A nivel personal, enfrentar la pandemia ha supuesto enfrentar situaciones de gran demanda emocional, pues en la modernidad no se había sometidoa las sociedades a medidas de confinamiento, aislamiento social o normas estrictas de higienización por tanto tiempo.

La salud mental es un tema de actualidad, ya que esta impacta la calidad de las decisiones, así como

las relaciones interpersonales. El sentimiento de intranquilidad, ansiedad, confusión, estrés o una mezcla de ellas, en una crisis, no solo es normal, sino también comprensible.

Según el CDC, el estrés durante esta pandemia puede incluir reacciones como²⁴:

• Temor y preocupación por la propia salud y la salud de los seres queridos, la situación fi- nanciera o laboral, o la pérdida de servicios de apoyo de los que se depende.

• Cambios en los patrones de sueño o alimentación.

• Dificultades para dormir o concentrarse.

• Agravamiento de problemas de salud crónicos.

• Agravamiento de problemas de salud mental.

• Mayor consumo de tabaco y/o alcohol y otras sustancias.

Ante esta situación insólita en el mundo, es difícil estimar las consecuencias psicológicas y emocionales del COVID-19 en la población, por tanto, se vuelve de relevancia estudiar el fenómeno desde diversos sectores para tener un parámetro de abordaje en diferentes circunstancias.

En el sector de los profesionales de Odontología, en específico los que dependen del trabajo priva- do, el confinamiento implicó la reducción de sus ingresos, lo que aumento las preocupaciones por las finanzas familiares y de las inversiones a futuro

en las clínicas odontológicas para garantizar a los pacientes los tratamientos sin contagio del COVID-19, aparte de lidiar como la población en general, con la separación de familias y amigos, interrupción de la rutina diaria y una predisposición del aparecimiento de problemas de salud asociados a la mala nutrición o al sedentarismo.

En un estudio llevado a cabo recientemente en el país, en el que se recogió una muestra no pro- babilística de 339 participantes mayores de 18 años, con un 62 % mujeres y 38% hombres, en su mayoría trabajadores (52,8 %), en el que se utilizó la escala que mide tres dimensiones emociona- les: depresión, ansiedad y estrés: (DASS-21). Los resultados más significativos fueron que alrededor del 75 % de la muestra evidenció síntomas leves de depresión, estrés y ansiedad; el resto de la muestra manifestó síntomas de moderados a extremadamente severos. Los niveles de tales síntomas –depresión, ansiedad y estrésfueron estadísticamente mayores en mujeres con menos de 32 años de edad²⁷.

En el estudio de Analitika, el cual contó con un tamaño de la muestra: 1,034 casos, con un nivel de confianza: 95 %, reportó que el 64.5 % de los encuestados, manifestaron sentirse preocupados y el 80 % dijo sentir incertidumbre por el futuro²¹.

Hipótesis de investigación: la práctica odontológica en El Salvador, ante la pandemia mundial del covid-19, se enfrenta a los desafíos de altos costos en la aplicación de protocolos de biosegu- ridad, así como de enfrentar estados psicológicos de depresión, estrés y ansiedad.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada en la investigación fue de enfoque cuantitativo, pues se recogieron da- tos e información de una situación particular y se comparó con una teoría o hipótesis preestablecida, a partir de la cual se establecieron las variables e indicadores a medir de tipo descriptivo, en la que se realizó un instrumento virtual para evaluar y vaciar datos del proyecto de investigación; esto permitió medir los indicadores de las variables, los cuales fueron tabulados y analizados en el programa estadístico SPSS.

Por su propósito es de tipo aplicado, ya que su objetivo es la utilización de los conocimientos que se adquieren.

Según la ocurrencia de los hechos es de tipo transversal, ya que se ejecutó en el tiempo presente. Las variables estudiadas son: protocolos de bioseguridad, rango de inversión, (aumento de costo por tratamiento), depresión, ansiedad y estrés.

Las unidades de análisis fueron los profesionaes que ejercen la Odontología en El Salvador, provenientes de los ámbitos públicos, privados y académicos, a quienes se les aplicaron encuestas virtuales, donde se establecieron los parámetros de evaluación y así medir los objetivos plantea- dos para esta investigación. Asimismo, la muestra a conveniencia estuvo compuesta por 112 sujetos voluntarios.

La técnica a utilizar fue la encuesta, se contabili- zaron las respuestas de la encuesta realizada por

Google Forms y los datos se colocaron en una matriz de análisis de datos. Se utilizó el programa SPSS. El instrumento de la encuesta recogió la información de las variables planteadas para este estudio. Para medir la depresión, ansiedad y estrés se utilizó la escala DASS-21, ampliamente utilizada en el mundo, la cual ya tiene una validación en El Salvador: Orellana C, Orellana L. predictores de síntomas emocionales durante el cierre residencial debido a la pandemia de CO- VID-19 en El Salvador¹³.

RESULTADOS

Los resultados fueron obtenidos por medio de encuestas virtuales realizadas a los profesionales de la Odontología que participaron del estudio. El 75 % de odontólogos que participaron el estudio, su sector de ocupación es únicamente la práctica privada, el 17% de ellos se dedica a la práctica institucional o gubernamental y el 9% de ellos se dedica únicamente a la docencia. (Tabla 1).

Tabla 1

Ocupación de los odontólogos encuestados

Encuesta realizada a profesionales de la Odontología para la investigación «Desafíos de la práctica odontológica en El Salvador, ante la pandemia mundial del COVID-19»

Las adecuaciones que las atenciones odontológicas han sufrido en relación a la aplicación de protocolos de bioseguridad, tanto a nivel pri- vado como público, están regidas por la Normativa técnica de atención odontológica post COVID-19, publicada por el Ministerio de Salud (MINSAL) del país. Esta normativa ha señalado una serie de pasos a seguir, los cuales se enlistaron en pregunta de opción múltiple, a la que el participante podía enumerar más de una respuesta. Los resultados fueron que el 92 % de los entrevistados han espaciado las citas con un mínimo de una hora por paciente y que en igual porcentaje son los que han asumido la toma de temperatura de sus pacientes. El 78 % realiza un triage previo a la consulta odontológica, el 65.2 % provee bioseguridad al paciente, el 61.6 % han implementadoel uso del pediluvio, y solomente el 0.9% utilizo Ozono para desinfectar las superficies. esto es importente debido a que el MINSAL es el ente que regula las normativas a seguir y esta debería de ser al cumplimiento del 100% en todos los casos. (Tabla 2).

Tabla 2

Adecuaciones a la atención odontológica post pandemia del COVID19

Encuesta realizada a profesionales de la Odontología para la investigación «Desafíos de la práctica odontológica en El Salvador, ante la pandemia mundial del COVID-19»

La realización del triage dentro de los lineamientos de atención para los pacientes, sean estos nacionales o internacionales, es de suma importancia, pues permite filtrar a aquellos pacientes que puedan manifestar algún tipo de sintomatología que sospeche COVID-19. Por tanto, esto debería de ser de estricto cumplimiento, sin embargo, el 83 % de los encuestados piensa que es muy importante la ejecución previa de reconocimiento de signos de alarma por posible COVID, para el 14.3 % es importante, para el 1.8 % es poco importante y para el 0.9 % es nada importante

Los protocolos de atención odontológica a nivel nacional han sido adaptados de protocolos internacionales, tomando en cuenta procedimientos que puedan ser fácilmente realizados y que garanticen la seguridad tanto del usuario como del operador. Tomando en cuenta que casi el 75 % de los encuestados realiza su labor a nivel privado, el 49.1 % de ellos ha optado por tomar un protocolo híbrido, es decir, tienen en cuenta el brinda- do por la entidad rectora nacional, pero también aplica el internacional, mientras que el 44.1 % de ellos utiliza el protocolo de bioseguridad nacional. El 8.8 % no ha cambiado nada de lo que hacía previo a la pandemia, y el 0.9 % únicamente el protocolo internacional.

En cuanto a la inversión que han debido de hacer los profesionales para la atención de sus pacientes, esta se categorizó en tres rangos de acuerdo a la cantidad de insumos necesarios en cada aten- ción odontológica; así, el 53.6 % de los encuestados dijo invertir entre 5-10 dólares más por atención odontológica, mientras que el 33 % de ellos contesto que invierte de entre 10-15 dólares por

paciente, el 8.9% de ellos hace una inversión de entre 15-20 dólares y el 5.5% no ha aumentado la inversión. (Tabla 3).

Tabla 3

Aumento de costos para atención de pacientes en pandemia COVID19

Encuesta realizada a profesionales de la Odontología para la investigación «Desafíos de la práctica odontológica en El Salvador, ante la pandemia mundial del COVID-19».

Los costos directos en los que se han debido de incurrir los profesionales para la atención de los pacientes han aumentado el costo de los honorarios de los odontólogos. En un rango de aumento de los costos el 48.2 % de los encuestados respondió que ha aumentado entre 5 a 10 dólares sus honorarios para asumir las inversiones realiza- das en la pandemia COVID-19. El 24.1% de ellos refirió haber aumentado entre de 10 a 15 dólares, el 14.3% de ellos ha aumentado de entre 15 a 20 dólares. El 12.5 % de ellos no ha aumentado sus honorarios y el 0.9 % aumenta sus honorarios según el procedimiento.

Resultados DASS- 21

A continuación, se describen los resultados obtenidos en relación a la prueba DASS-21. En cuanto al nivel de estrés, para el 59.8 % de los encuestados respondieron no presentar ningún nivel de estrés, el 17 % de los encuestados respondió presentar un nivel de estrés moderado, el 10.7 % respondió presentar un nivel de estrés severo, el 10.7 % de los encuestados respondieron sentir un estrés leve, mientras que el 1.8 % de los encuestados presentaron un nivel de estés extremadamente severo. (Tabla 4).

En cuanto al nivel de depresión, la escala arrojo que el 66.1 % de los participantes no presentaron signos de depresión, el 15.2 % de los encuestados presentaron signos de depresión leve, el 10.7 % de los participantes presentaron depresión mo- derada. Por otro lado, el 8 % de los encuestados

presentaron signos de depresión entre severa y extremadamente severa, lo cual debe ser con- siderado para la realización de programas que atiendan las necesidades de este sector de la po- blación.

En cuanto al nivel de ansiedad, la escala de me- dición demuestra que el 59.8 % de los encuesta- dos no mostraron presencia de ansiedad, tan solo el 18.8 % de los participantes presentó ansiedad moderada y el 10.7 % de ellos presentó signos de ansiedad leve. Casi un 10 % de la muestra presento signos de ansiedad severa y extremadamente severa, lo cual coincide con los niveles de depresión demostrados.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

La adaptación a la nueva realidad ante la pande- mia del COVID-19 ha requerido la implementación de protocolos que permitan reducir el riesgo de contagio. El MINSAL, como ente rector de los procesos de salud a nivel nacional, emitió un protocolo de atención en el consultorio odontológico que ha servido de base para toda la atención a nivel pública. La ventaja de la utilización de esta norma es la regulación de todo el proceso de atención del paciente. Este normativo ha servido de base para que el gremio y asociaciones de especialistas en odontología del país lo tomen como base para la elaboración de sus propios protocolos, tomando en cuenta otros criterios internacionales que tienen que ver más con la sofisticación en la inversión de mecanismos de biodesinfección.

Según los resultados de esta investigación, a pesar que casi el 70 % de los participantes son del sec- tor privado, un aproximado del 40 % dijo utilizar el protocolo nacional regido por MINSAL. Uno de los pasos enlistados y de gran importancia es la realización del triage, ya que es aquí donde se pueden identificar posibles casos de pacientes contagiados, previa la atención odontológica17. Este paso es común tanto en protocolos naciona- les como internacionales, sin embargo, casi el 70 % de los encuestados considera el triage Importante en el proceso , cuando debería de ser el 100

%. Las acciones como la entrega de barreras de seguridad a los pacientes, el uso de pediluvio a la entrada de la clínica, varían en porcentaje de uso, haciendo notar que no todos los encuestados es- tán conscientes de las ventajas de la utilización de estas medidas como barreras de protección, tanto para el paciente como para ellos mismos.

En cuanto a las implicaciones económicas del aumento de los costos de los insumos para la atención odontológica, en un reciente estudio realizado en Brasil se estableció que el aumento es de casi un 20 % de los costos directos de los procedimientos odontológicos, aumentando significativamente los costos de atención. En el país, a pesar de las regulaciones de la defensoría del consumidor, los costos de los insumos han sido asumidos por el profesional o han aumentado los honorarios; entre los datos recopilados todos han tenido que invertir más de $5 para la implementación del protocolo de atención, así como plantea Sigua, los retos de los odontólogos involucra la inversión en protección tanto para el personal como para el paciente.

En cuanto al DASS 21, la mayoría de los encuesta- dos no presentó estrés, ansiedad ni depresión, sin embargo, es de destacar que el 30 % si presentó algún tipo de estrés, ansiedad y depresión; inclusive de manera extrema. Los datos son relevantes, ya que la salud mental impacta la calidad de las de- cisiones, así como las relaciones interpersonales. El sentimiento de intranquilidad, ansiedad, confusión o estrés o una mezcla de ellas en una crisis no solo es normal sino también comprensible, .

Los datos de la investigación contrastan con los planteados por Orellana quien midió depresión, ansiedad y estrés: DASS-21. Los resultados más significativos fueron que alrededor del 75 % de la muestra evidenció síntomas leves de depresión, estrés y ansiedad, el resto de la muestra manifestó síntomas de moderados a extremadamente se- veros. Los niveles de tales síntomas depresión, ansiedad y estrés fueron estadísticamente mayores en mujeres con menos de 32 años de edad¹⁷.

CONCLUSIONES

Se concluye que:

Entre los protocolos de bioseguridad adoptados por los odontólogos encuestados se encuentran los protocolos nacionales e internacionales, que incluyen el uso de pediluvio, toma de tempera- tura, triage, uso de bioseguridad para el paciente, citas espaciadas 1 paciente cada hora, y mantener las estrategias que siempre se han usado como la esterilización y asepsia del consultorio dental.

Los odontólogos encuestados, en su mayoría, han tenido incremento de costos por pacientes entre 5-10 dólares seguido por el aumento de 10- 15 dólares, lo cual en muchas ocasiones es tras- ladado al comprador de servicios odontológicos.

Los niveles de depresión y ansiedad durante el retorno a las labores, denotan presencia de estas condiciones, sin embargo en las sumatorias del test ninguno de los participantes tiene cero, se- guido que el 30 % presenta estrés y ansiedad de leve a extremadamente severo.

RECOMENDACIONES

A la Universidad Evangélica.

Continuar la línea de investigación sobre la implicación de la pandemia COVID- 19 en el gremio odontológico y cómo afectará en el futuro la práctica.

A la Facultad de Odontología.

Encontrar estrategias que permitan la imple- mentación de planes de mejora en pro de la academia y de la práctica estudiantil.

Al Gremio Odontológico.

Reconocer signos de la presencia de estrés, ansie- dad y depresión.

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