INTRODUCCIÓN

La lesión medular (LM) puede definirse como todo proceso patológico (conmoción, contusión, laceración, compresión o sección), de cualquier etiología (traumá­tica y no traumática), que afecta la médula espinal y puede originar alteraciones de la función neurológica por debajo de la lesión: motoras, sensitivas y autonó­micas [1]. Se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes, siendo Estados Unidos uno de los países donde existe mayor número de personas con dicha condición [2, 3].

Los traumatismos constituyen la primera causa de LM, presentándose el 60% de los casos en países desa­rrollados y cerca del 80% en países en vía de desarrollo; allí, los traumas son ocasionados por heridas de armas blancas y de fuego, accidentes de tránsito, caídas, zam­bullidas en aguas poco profundas, accidentes deportivos y laborales [1].

Este tipo de lesión ocurre predominantemente entre los 15 a 35 años con una distribución por sexo (hombre / mujer) de 4:1, el nivel neurológico más afectado suele ser el cervical C5; además, se asocia a menores tasas de escolarización, participación económica y supone un costo importante para quienes las padecen como para la sociedad en su conjunto [2, 4].

Los individuos con LM presentan alteraciones en los cuatro componentes de la salud física: capacidad física, fuerza-resistencia muscular, composición cor­poral y rendimiento funcional, desencadenando com­plicaciones en salud secundarias, tales como obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, hiper­tensión arterial, síndrome metabólico, osteoporosis, dolor crónico e infecciones de la piel y de la vejiga [5].

Dentro de las afecciones características en cada uno de los componentes, la pérdida de la capacidad física se caracteriza por una disminución de la capacidad pul­monar y una alteración del control cardiovascular por la interrupción de la entrada descendente al sistema nervioso autónomo (SNA), generando un efecto sig­nificativo en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la regulación de la temperatura. Además, se presenta una serie de cambios en el sistema músculo esquelético, incluyendo la atrofia, que conlleva la disminución de la fuerza muscular y resistencia a la fatiga, sumado al desacondicionamiento físico [6].

A nivel morfológico, los cambios en la composición corporal se producen por la presencia de obesidad, de­bido a la capacidad reducida de los pacientes con LM de incorporar todos los músculos para la realización de ejercicio físico (EF), lo cual resulta en una pérdida marcada de masa muscular y en un aumento de la adiposidad corporal, haciendo difícil la realización de las actividades cotidianas de manera independiente y autónoma. Sumado a ello, la pérdida marcada de la densidad mineral ósea (DMO) como resultado de cambios neurales, vasculares y hormonales, incrementa el riesgo de osteoporosis y fracturas [4,6].

Entre las estrategias de intervención física, aplicadas en pacientes con LM se incluyen: la Electro Estimu­lación Funcional (EEF), el entrenamiento aeróbico, entrenamiento en circuitos, la actividad física asistida por robótica, participación en actividades deportivas, programas de rehabilitación con trabajo de peso libre, bandas elásticas, uso de máquinas de levantamiento de peso, ergometría del brazo, entrenamiento de la marcha en cinta rodante con soporte de peso, modificaciones en la dieta, natación y otros deportes, que favorezcan la participación, inclusión social y comunitaria [4, 7, 8]. Todas estas estrategias están orientadas a mejorar la resistencia aeróbica, la salud cardiovascular, la habili­dad y movilidad de las articulaciones, la extensibilidad muscular, evitar la pérdida ósea, reducir el dolor y la espasticidad, mejorando así la calidad de vida (CV) [7].

En la actualidad, no existe evidencia conocida que sistematice los efectos del EF sobre la LM para poder establecer conclusiones significativas de este sobre los componentes de la salud física, principalmente en lesiones agudas, requiriéndose para ello estudios de mayor calidad [9]. Por otra parte, otros autores han reportado evidencia ambigua y de poca calidad con respecto a los efectos del EF sobre la composición corporal y el rendimiento funcional en personas con LM [3, 10].

Con base en lo anterior, se decidió realizar esta revisión sistemática, con el objetivo de evidenciar el efecto del EF sobre la capacidad física, fuerza y resis­tencia muscular, composición corporal y rendimiento funcional en adultos con lesión medular.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio responde a una revisión sistemática de la literatura acorde con los lineamientos descritos en la declaración PRISMA [11, 12] y en el Manual Cochra­ne de revisiones sistemáticas de intervenciones, versión 5.1.0 [13].

Dentro de los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) que fueran publicados desde 1990 hasta 2016, verificando el cumplimiento de los criterios de selección establecidos según la estrategia (PICO), agru­pando la búsqueda en los siguientes temas: población (P), intervención (I), grupo control (C) y Outcome o resultado (O). Durante su desarrollo no se aplicaron limitaciones lingüísticas.

Se excluyeron investigaciones realizadas en pacien­tes menores de 18 años, estudios con experimentación animal, estudios con protocolos de intervención en actividades, como Yoga, Tai-chi, meditación, medicina alternativa, entre otras; investigaciones en las que el diseño no fuera claro o no incluyeran en su modelo un grupo de control, estudios realizados en pacientes que no presenten algún tipo de LM (completa e incomple­ta), y estudios que únicamente incluyeran intervencio­nes farmacológicas en los pacientes con LM.

Esta búsqueda sistemática se hizo en las bases de datos de PubMed, Trip Medical Database, Scopus, Web of Science y las bibliotecas electrónicas Scielo y Scien- ceDirect. Para ello, se utilizaron los operadores lógicos AND, OR y NOT que fueron usados para combinar las palabras clave extraídas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y de los Medical Subject Headings (MeSH): muscle strength, breast cancer, quality of life, exercise, resistence training; de esta manera, lograr una selección específica de la literatura.

La búsqueda fue realizada por dos autores cegados e independientes, durante el periodo: diciembre del 2015 hasta julio de 2016, la cual tuvo en cuenta las recomendaciones de Robinson y Dickersin [14].

Los resultados obtenidos describieron las caracterís­ticas generales de la población, el tipo de estudio, el tipo de evaluación e intervención, las variables analizadas y los principales resultados encontrados.

Selección de estudios

La búsqueda y proceso de selección de los artículos se llevó a cabo mediante cuatro fases, las cuales per­mitieron a los autores seleccionar 13 artículos como muestra el diagrama de flujo (Fig. 1). En la primera fase (identificación), se encontraron 2906 estudios; 2641 fueron eliminados: 1209 textos científicos duplicados, 612 entre metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios descriptivos, estudios en curso, modelos con animales, intervenciones en niños, intervenciones con yoga, tai- chí o masaje, asunto principal e intervenciones en pa­cientes sin lesión medular y 820 protocolos de ECCAs. Durante la segunda fase (screening), se prescindió de un total de 13 estudios por no cumplir los criterios de selección propuestos. En la tercera etapa (elegibilidad) se excluyeron 239 manuscritos, estableciendo en la cuarta y última etapa (inclusión) 13 artículos científicos con los cuales se adelantó el presente estudio (Fig. 1). Los resultados de la búsqueda fueron sintetizados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel© 2013.

Figura 1. Diagrama de flujo para los métodos de la estrategia de búsqueda de acuerdo con la declaración PRISMA.

Extracción de datos

Un autor de forma independiente (DEGG) extrajo los datos y los registró en una hoja de cálculo elec­trónica en Microsoft Excel©. Proceso verificado por un segundo autor cegado (CSC) frente a los resultados del primer autor. Los datos extraídos de cada estudio fueron: autores, año de publicación, diseño del estudio, nivel de lesión, clasificación (American Spinal Injury Association) ASIA, tiempo después de la lesión, tama­ño de la muestra, características de las intervenciones (intensidad, frecuencia y duración), modalidad (es) de actividad física (AF), edad de los pacientes, instrumen­to y medidas de resultado.

Evaluación de la calidad metodológica

Dos autores (DEGG y CSC), de manera indepen­diente, evaluaron la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, utilizando la escala PE­Dro [16], basada en la lista Delphi [13, 17]. Esta escala establece a cada ítem una puntuación de 0 a 10 para determinar la calidad metodológica de los ECCA. Cada estudio obtiene una calificación a través de la información disponible, tanto de la versión publicada como de la comunicación con los autores. El presente estudio estableció una puntuación de 5/10 como el valor mínimo para la inclusión de los ensayos en este [18]. Para ello, un autor independiente y capacitado (DEGG) realizó el proceso, a cada ítem se le asignó un SÍ cumple (calificado como 1) o un NO cumple (calificado como 0), siendo ponderados con igual importancia (Tabla 1).

Tabla 1. Estudios evaluados por escala PEDro [16]

Adicionalmente, para el ECCA que no fue encon­trado durante el proceso de evaluación de calidad metodológica, un autor independiente y capacitado (DEGG) hizo la evaluación metodológica del mismo manualmente, bajo los criterios establecidos según PEDro. Para ser incluido en la etapa de extracción de información y análisis de resultados, se estableció que el estudio debería cumplir al menos cinco ítems de la escala PEDro.

En total, los trece estudios incluidos cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para la pre­sente revisión; además de los criterios de asignación aleatoria, estimaciones puntuales y variabilidad, que establece la escala PEDro. Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos cumple con los criterios de sujetos y terapeutas cegados. Los ECCA [7, 21, 23, 24] informa­ron presencia de efectos adversos en las intervenciones con AF y EF.

RESULTADOS

Se identificaron 2906 artículos en las bases de datos consultadas. El 31% de los estudios incluidos fueron realizados en Canadá, 46,1% en Estados Unidos y Australia, 15,3% en Holanda y 7,6% en Brasil, el tiempo postoperatorio para intervención con EF osciló entre 11,58 meses y los 24 años (Tablas 2 y 3). El 100% de los estudios reportaron el protocolo de intervención utilizado en términos de longitud, duración, frecuencia e intensidad, el 46% de los estudios reportó niveles de lesión medular (C2-T12-ASIA C y D). El promedio de edad fue 41,43 años y los tamaños de muestra utilizados de 7 hasta 80 sujetos, un 54% de los estudios incluyó hombres. Estos estudios fueron realizados en población europea, asiática, afrodescendiente, latina, australiana y blancos. Además, las mediciones en los grupos con­troles se caracterizaron por ser de 8 hasta 16 semanas, con intervenciones en dieta (45% carbohidratos, 30% grasas y 25% proteína), acciones educativas, técnicas de relajación, manejo del dolor, videos de anatomía del hombro e instrucciones para acciones de la vida diaria.

Tabla 2. Características generales de la población

Tabla 3. Características de la intervención

Finalmente, todos los estudios incluyeron evalua­ción de alguno de los componentes de la salud física; sin embargo, difirieron en el tipo de instrumento para la medición.

DISCUSIÓN

Los resultados de las intervenciones mediadas a través de EF sobre los componentes de la salud física en pacientes con LM son alentadores. Los estudios analizados evidencian los beneficios sobre la capaci­dad física, fuerza y resistencia muscular, composición corporal y rendimiento funcional en pacientes con LM que favorecen la CV y el bienestar psicológico de dicha población [23, 25, 29].

Los resultados encontrados por Bakkum et al. [27] y Lavado et al. [20], sugieren que el entrenamiento supervisado de ejercicio aeróbico en pacientes con LM a intensidades entre el 65% hasta el 80% FCmáx mejoran de manera significativa la capacidad física mediante el incremento del VO2peak y la reducción de la adiposidad visceral; sin embargo, Hicks et al. [29] evidencian que las intervenciones con intensidades entre el 70% y el 90% de la FCmáx, con 120 minutos de trabajo por sesión, favorecen el desarrollo de la capacidad física, fuerza y resistencia muscular, CV y bienestar psicológico.

Por otra parte, Harvey et al. [19]; Lavado et al. [20]; Kapadia et al. [26] y Gorgey et al. [30] demostraron que los cambios morfológicos en las estructuras mus­culares para el desarrollo de la fuerza en miembros inferiores contemplan protocolos con una frecuencia de entrenamiento de 2-3 veces por semana, intensidad moderada a vigorosa (65% al 80% FC) compuestas por 3 series de 8-10 repeticiones. Contrario a ellos, Mulroy et al. [23] y Hicks et al. [29] utilizaron proto­colos de intervención que favorecieron el desarrollo de la fuerza en miembros superiores a nivel de los músculos bíceps y deltoides, facilitando movimien­tos como la abducción, elevación escapular, rotación externa y rotación interna del hombro.

Frente a la composición corporal, los estudios de Ralston et al. [21]; Giangregorio et al. [24] y Gorgey et al. [28] coinciden en que las intervenciones físicas mediadas a través de EEF reducen la masa grasa, el peso corporal, el porcentaje graso corporal, el IMC, perímetro o circunferencia abdominal y la grasa en pantorrilla; además que, la EEF favorece el incremento del músculo magro a nivel corporal. Sin embargo, Bakkum et al. [27] obtuvieron efectos sobre la composición corporal en la reducción de la grasa del tronco y androide, a través de intervención con cicloergómetro de brazo.

Los beneficios a nivel del rendimiento funcional fueron observados en su mayoría mediante protoco­los diversos, algunos con la implementación de EEF, EEF+Lokomat 70, Robot-Assisted Gait Training y Body Weight-Supported Gait Training, obteniendo beneficios en la velocidad media de marcha, habilida­des sobre la silla de ruedas, propulsión en la silla de ruedas y desarrollo de limitaciones en actividades de la vida diaria [10, 22, 23, 34, 35]. Diferente a ellos, Harvey et al. [7] realizaron un programa de intervención me­diante el entrenamiento de la flexibilidad, demostrando cambios significativos a nivel de la amplitud del rango articular del hombro y la flexibilidad de los músculos de la espalda y extremidades superiores.

Los ECCA [7, 21, 23, 24] a diferencia de Harvey et al. [19]; Ralston et al. [21]; Nooijen et al. [22]; Kapadia et al. [26]; Bakkum et al. [27]; Hicks et al. [29] y Gorgey et al. [30] reportaron presencia de efectos adversos en las intervenciones mediadas a través de AF y EF, dentro de ellos se destacan: aumento del dolor del cuello y abrasión del codo, pérdida de la conciencia o desmayo, rodillas hinchadas, dolor en el codo izquierdo, sonido en los oídos y mareo, úlcera de presión que requiere hospitalización, infección renal que requiere hospi­talización, cirugía de la vejiga, abandonos del estudio secundarios a problemas médicos y abandonos del estudio debido a la asignación al azar.

Por otra parte, el tratamiento convencional para estos pacientes tradicionalmente sugiere intervencio­nes de tipo quirúrgicas y farmacológicas, siendo el EF considerado un tratamiento complementario, que demanda mayor cuerpo de investigación, ya que sus efectos sobre los componentes de la salud física no son suficientemente conocidos [36, 37]. Entre las caracte­rísticas que no permiten generalizar los resultados de los estudios analizados, están: el pequeño tamaño de muestra utilizado en algunos estudios [19, 27, 30], la heterogeneidad en los procesos de evaluación, tanto de fuerza, resistencia muscular, rendimiento funcional, composición corporal y capacidad física y el no control de algunas variables de confusión, como el uso de me­dicamentos, estado nutricional y niveles de actividad física [23, 24, 38].

Se sugiere continuar con estudios observacionales o experimentales, controlando las variables confuso- ras anteriormente descritas, para poder evidenciar el potencial impacto del EF sobre los componentes de la salud física. Lo anterior, le permitirá al profesional de la salud o del ejercicio físico considerar el EF como un criterio pronóstico de la calidad de vida o una he­rramienta de tratamiento para atenuar los efectos del tratamiento convencional en pacientes con LM.

Agradecimientos

Agradecemos a José Meneses Echávez quien impul­só, en primera instancia, la elaboración de este proyecto y a la médica y cirujana Paola Andrea Muñoz Pérez, quien facilitó sus conocimientos profesionales para esclarecer el proceso fisiopatológico de la LM.

Referencias

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Información adicional

Citación: García-González DE, Sandoval-Cuéllar C. Efecto del ejercicio físico sobre la condición física en adultos con lesión medular: una revisión sistemática. Ustasalud 2021;20: 31-42.