INTRODUCCIÓN

En general, la evidencia muestra que las muertes maternas están más presentes en entornos donde no existen protocolos adecuados o el manejo no es oportuno; por ello, un adecuado triage puede permitir destinar adecuadamente los recursos disponibles en entornos UCI para mejorar los resultados (Giblin et al. 2021), (Koukoubanis et al. 2021). Dado lo mencionado, el cuidado de enfermería en estos casos es de enorme relevancia; las mejoras en los procedimientos de cribado y cuidado son efectivas cuando se administran adecuadamente, de modo que los paquetes de atención son herramientas útiles para el manejo adecuado de estos pacientes cuando tienen una adecuada adherencia (Hannola et al. 2021).

Por lo tanto, la toma de decisiones ante la hemorragia obstétrica durante el puerperio inmediato y puerperio mediato (HPP), es fundamental para la remisión o traslado de pacientes; para ello existen estrategias y paquetes de atención estandarizados que han sido propuestos para un manejo oportuno y adecuado. El enfoque Preparación, Reconocimiento, Respuesta y Reporte es de AIM, y plantea: i) para preparación debe tenerse en cuenta el carro de hemorragia, protocolo de transfusión masiva y formación del equipo profesional; ii) en reconocimiento, la evaluación de riesgo debe considerar acciones para medir sangre o ajustar la estimación; iii) la respuesta debe considerar estandarización y capacitación del equipo; y iv) reporte incluye toda acción encaminada al aprendizaje (Atallah, & Goffman 2020). Similar enfoque tiene el paquete CMQCC, con buenos niveles de eficacia en reducción de hemoderivados y reducción en coagulación (Eppes et al. 2021).

Así mismo, (Trikha & Singh, 2018), plantean que existen dos componentes centrales para el manejo de las hemorragias obstétricas: i) la reanimación inicial y el manejo del shock hipovolémico. El manejo activo es de los más recomendados, e implica la administración de uterotónicos después del parto, expulsión de placenta con tracción controlada de cordón y masaje uterino (Rangel et al. 2019), (Güngördük et al. 2018).

Cuando se presenta la atonía uterina, la primera intervención es el masajeo y una compresión uterina bimanual en caso de espera de los consiguientes agentes uterotónicos (Anger et al. 2021). Dentro de estos, el comúnmente recomendado es la oxitocina y, en caso de no estar disponible, el misoprostol; este último se ha evidenciado como adecuado en países de escasos recursos, debido a que la oxitocina es menos accesible (Koukoubanis et al. 2021). La oxitocina ha sido eficaz incluso en contextos de baja capacitación del personal, y misoprostol es menos eficaz (se presenta mayor pérdida de sangre que con oxitocina), aunque su uso es menor y con menor capacitación del personal. Respecto a la vía de administración del misoprostol, la más eficaz es la sublingual, pero presenta mayores efectos adversos, de manera que la administración rectal es mejor tolerada (Henríquez et al. 2018).

Cuando se presenta refractariedad, se recomienda la administración de prostaglandinas (Henríquez et al. 2018). Por otra parte, se ha evidenciado un efecto positivo del ácido tranexámico en la reducción de sangrado, sobre todo estudiado en cesáreas, pero pueden presentarse efectos adversos (Güngördük et al. 2018). Otra intervención documentada es el enfriamiento de la parte baja del abdomen como tratamiento profiláctico y no farmacológico, pero no hay evidencia de que reduzca el sangrado (Masuzawa et al. 2017).

Este enfoque es adecuado, pues muchos estudios dan cuenta de su eficacia, y es especialmente útil en países de escasos recursos por utilizarse instrumentos de bajo costo (Henríquez et al. 2018); no obstante, no siempre está asociado a una menor letalidad o a una menor necesidad de cirugías: los estudios en países de altos recursos son positivos (Colucci et al. 2020), pero no en los de escasos recursos, por lo tanto, (Anger et al. 2021), identificaron que no hay mayor riesgo de infección con el uso de tapón uterino (UBT), aunque puede presentarse mayor dolor. El dispositivo NASG (prenda antichoque no neumática) permite aplicar compresión circunferencial, de modo que disminuye el flujo sanguíneo y mejora la irrigación sanguínea hacia otros órganos, mejorando los síntomas de shock (Yeshitila et al. 2021). La última intervención recomendada, aunque no necesariamente en términos temporales, es la histerectomía; debe realizarse cuando no hay más alternativa, sin embargo, debe considerarse una ejecución oportuna para evitar la mortalidad. Las intervenciones tempranas contribuyen de forma importante a evitar la realización de histerectomías. Para efectos de reanimación, la administración de cristaloides y coloides es fundamental, seguida por transfusión de hemoderivados; sin embargo, debe tenerse cuidado en esta administración, pues puede provocar coagulopatías (Henríquez et al. 2018), (Colucci et al. 2020), (Koukoubanis et al. 2021).

A partir de lo expuesto, se plantea el objetivo de analizar los cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia obstétrica durante el puerperio inmediato y puerperio mediato (HPP).

MÉTODO

El diseño metodológico de esta revisión documenta fue observacional, transversal y descriptivo (Aguilera-Eguía, 2014), corresponde a una revisión sistemática que tiene como objetivo identificar los cuidados de enfermería más adecuados para el manejo de pacientes con hemorragia obstétrica durante el puerperio inmediato y puerperio mediato.

Para su desarrollo, se siguieron las sugerencias de la guía de PRISMA (Page et al. 2021), para revisiones sistemáticas cualitativas; es decir, que no corresponden a meta análisis. Así, se seleccionaron términos clave (MeSH y descriptores libres) derivados de la pregunta de investigación previamente planteada: cuáles son los cuidados de enfermería más adecuados para el manejo de pacientes con hemorragia obstétrica durante el puerperio inmediato y puerperio mediato.

Los términos seleccionados de modo son: obstetrics hemorrhage, postpartum hemorrhage, primary postpartum hemorrhage, secondary postpartum hemorrhage, late postpartum hemorrhage, delayed postpartum hemorrhage, nursing care. Para la búsqueda de artículos, se seleccionaron las bases de datos electrónicas PubMed, Science Direct y BVS, en las cuales se ingresaron los términos en una estrategia de búsqueda a definir mediante operadores booleanos para extender su alcance (Quispe et al. 2021).

Los criterios de inclusión de documentos son artículos publicados desde 2017, que sean artículos originales, revisiones sistemáticas, en idiomas inglés o español, y que se encuentren con texto de acceso abierto disponible.

Por otra parte, los criterios de exclusión son el que sean publicaciones previas a 2017, que sean literatura gris, editoriales o libros, que se encuentren en idiomas distintos al inglés o español, sin texto completo o de acceso restringido. Para la selección final, además, se descartaron los estudios que no abordasen el manejo de la hemorragia post parto (HPP en adelante), que analizaran solo medidas preventivas o que analizaran intervenciones médicas (no atinentes a enfermería).

Para el análisis documental se implementaron los siguientes articulos con relación directa al objetivo de la investigación:

ECA = 9 articulos

RB = 10 articulos

OBS = 2 articulos

Para un total de 21 articulos con relación directa al objetivo y 5 de modo indirectos, empleados en la sustentación teórica y metodología por su aporte al trabajo de investigación. Siendo la población documental de 26 trabajos investigativos.

Nota: ensayos clínicos aleatorios (ECA), revisiones bibliográficas (RB), estudios observacionales (OBS). Presentados en la tabla 1.

Los documentos seleccionados fueron descargados y analizados mediante la extracción de los datos relevantes en una matriz en el programa MS Excel 2016.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se hace una presentación descriptiva de los resultados, en primer orden, en una tabla resumen con las investigaciones analizadas, en segundo orden; una interpretación de temas relacionadas al objetivo de la investigación:

Tabla 1: Base de datos para síntesis de artículos.

Tabla 1
Base de datos para síntesis de artículos

Elaboración propia.Nota: ensayos clínicos aleatorios (ECA), revisiones bibliográficas (RB), estudios observacionales (OBS). Fuente: Elaboración propia.

Autores	Tipo	Objetivo	Variables o cuidados analizados	Cuidado o variable recomendada	Conclusiones del estudio
Giblin et al. (2021)	ECA	Evaluar el efecto del dispositivo CRADLE VSA sobre la mortalidad y la morbilidad maternas en entornos de bajos recursos.	CRADLE / Atención estándar	CRADLE	Las remisiones por HPP se redujeron luego de la implementación de CRADLE sin que aumentara la muerte materna o la histerectomía de emergencia. Esto demuestra el beneficio potencial del índice de shock en las vías de manejo de la hemorragia obstétrica.
Koukoubanis et al. (2021)	RB	Revisar críticamente las indicaciones de ingreso de pacientes obstétricas y posparto a las UCC, y resaltar los aspectos únicos del manejo de las pacientes con complicaciones obstétricas que ingresan a las UCC.	Seguimiento y otras observaciones	Algoritmo de diagnóstico y atención de equipo multidisciplinario	El establecimiento de un algoritmo de diagnóstico y atención basado en la contribución de un equipo multidisciplinario es de vital importancia para ayudar a determinar qué pacientes requerirán cuidados intensivos.
Hannola et al. (2021)	OBS	Validar la precisión del sistema obstétrico de alerta temprana y diferentes desencadenantes fisiológicos para predecir la morbilidad en la sala de posparto en mujeres de alto riesgo.	Sistema de alerta temprana	Predicción para hemorragia baja	La sensibilidad del sistema obstétrico de alerta temprana varió según el tipo de morbilidad. La mayor sensibilidad y valor predictivo positivo se dieron en la preeclampsia. La presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca fueron los parámetros fisiológicos más fuertes para predecir la morbilidad.
Atallah, & Goffman (2020)	RB	Caracterizar HPP	Clínicos / no clínicos	n.a.	La mejora del rendimiento y la mitigación del riesgo HPP requerirán una estrecha coordinación con los médicos y los equipos de mejora de la calidad. Debemos establecer enfoques estandarizados para el diagnóstico y el tratamiento a través de la capacitación y simulación de equipos que aborden los desafíos clínicos y los no clínicos.
Eppes et al. (2021)	RB	Revisar la evidencia que respalda la implementación de una variedad de herramientas y paquetes de atención.	Intervenciones y manejo	Paquete de intervención CMQCC	Los paquetes de HPP tienen resultados prometedores generales en la reducción de MMM. Las tasas de mejora observadas en algunos hospitales o estados parecen estar muy relacionadas con el cumplimiento de los componentes del paquete y la adopción de factores como la tutoría, el apoyo de los miembros del equipo de calidad y la simulación.
Trikha & Singh (2018).	RB	Caracterizar HPP	Uterotónicos / radiología / quirúrgico / cristaloides y coloides / rescate celular / seguimiento / causas	n.a.	El retraso en el reconocimiento y manejo de la hemorragia obstétrica puede resultar en morbilidad materna severa y mortalidad materna prevenible. La reanimación rápida, la identificación de la causa y el tratamiento posterior son esenciales para mejorar los resultados.
Güngördük et al. (2018)	RB	Presentar opinión actual y protocolos para AMTSL.	Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (AMTSL)	AMTSL (no mejora letalidad)	El manejo activo del TSL disminuye el riesgo de sangrado posparto de más de 1000 mL. Se deben explicar a las mujeres embarazadas los posibles riesgos y beneficios del manejo activo y se debe obtener el consentimiento informado. La administración de TA, como medicamento adicional para mujeres embarazadas cuyo TSL se está controlando activamente, disminuye tanto la cantidad de pérdida de sangre como la incidencia de HPP.
Rangel et al. (2019)	RB	Identificar contribución de las tecnologías sanitarias utilizadas para la prevención y el control de la HPP.	Tecnologías	Tecnología	Los niveles de evidencia confirman la contribución de las tecnologías para prevenir y controlar la HPP. Las enfermeras clínicas deben brindar cuidados con base científica y desarrollar protocolos que aborden las acciones de atención de enfermería.
Anger et al. (2021)	ECA	Determinar el riesgo de infección posparto y el aumento del dolor asociado con el uso de taponamiento con balón uterino (UBT) con condón y catéter entre mujeres diagnosticadas con HPP en tres países de ingresos bajos y medianos (LMIC).	Riesgo de infección / dolor y percepción de mujeres	UBT (no aumenta infección, sí dolor).	UBT no aumentó el riesgo de infección posparto entre esta población. Las mujeres que reciben UBT pueden experimentar mayores grados de dolor en comparación con las mujeres que no reciben UBT.
Henríquez et al. (2018)	RB	Sistematizar conocimiento en torno al manejo de la HPP	Uterotónicos / radiología / quirúrgico / cristaloides y coloides / rescate celular / seguimiento / causas	Índice de shock y puntuaciones de alerta tempranas.	El reconocimiento temprano de las mujeres con alto riesgo de resultados adversos debido a la hemorragia posparto se puede lograr adaptando la definición de hemorragia posparto grave y el uso de herramientas clínicas como el índice de shock y las puntuaciones de alerta temprana.
Kodan et al. (2020)	ECA	Estudiar la prevalencia, los indicadores de riesgo, las causas y el manejo de la HPP para identificar oportunidades para la reducción de la HPP.	Prevalencia, los indicadores de riesgo, las causas y el manejo de la HPP	Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto	La medición inconsistente de la pérdida de sangre, las características maternas y perinatales variadas y el cumplimiento variable de las pautas contribuyeron a la variación de la prevalencia interhospitalaria. La reducción de la HPP se puede lograr a través de la prevención practicando el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto y considerando los factores de riesgo, el reconocimiento temprano mediante la medición objetiva y consistente de la pérdida de sangre y el tratamiento oportuno mediante la administración adecuada de oxitocina y ácido tranexámico de acuerdo con lineamientos nacionales.
Masuzawa et al. (2017)	ECA	Evaluar la efectividad del enfriamiento de la parte inferior del abdomen para reducir la pérdida de sangre posparto en comparación con ninguna intervención.	Enfriamiento de la parte inferior del abdomen	No intervención	En comparación con el grupo de control, el enfriamiento de la parte inferior del abdomen no redujo la cantidad total de sangre perdida hasta 2 horas después del parto.
Colucci et al. (2020)	ECA	Evaluación de protocolo de manejo estandarizado	Protocolo de manejo estandarizado	Implementación del protocolo	En pacientes con HPP tratadas con este protocolo de manejo estandarizado, se observa un menor requerimiento de hemoderivados lábiles y menor necesidad de proceder a histerectomía posparto de emergencia.
Yeshitila et al. (2021)	OBS	Evaluar la utilización de prenda de choque no neumática para controlar las complicaciones de la HPP y los factores asociados.	Prenda no neumática antichoque	n.a.	Cerca de la mitad de los proveedores usan prendas antichoque no neumáticas para prevenir complicaciones de HPP. Las estrategias deben centrarse en fortalecer la capacitación en el servicio y el desarrollo profesional continuo, llenando así la brecha de conocimiento y actitud entre los proveedores de atención obstétrica.
Evans et al. (2018).	ECA	Determinar si la práctica deliberada de habilidades a través de PAL después de la capacitación en el sitio mejoró el desempeño del proveedor.	Capacitación con base en simulación	Capacitación con simulación	Los resultados muestran habilidades mejoradas y sostenidas durante las pruebas de AMTSL y una mejor prestación de atención a través de la observación clínica.
Hanson et al. (2021).	ECA	Evaluar el efecto de la capacitación Helping Mothers Survive Bleeding after Birth (HMS) sobre las tasas de casi accidentes y de letalidad de la HPP en Uganda.	HMS	HMS	La intervención redujo los casos de HPP grave mientras que la letalidad no mejoró, lo que sugiere que esta capacitación básica debe complementarse con medidas adicionales para una reducción sostenida de la mortalidad.
Alwy et al. (2020).	ECA	Evaluar el efecto de Ayudar a las madres a sobrevivir el sangrado después del parto en el conocimiento y las habilidades de los trabajadores de la salud y si dicho efecto varía según las características de los trabajadores de la salud.	HSM	HSM	Se observa potencial de la capacitación Helping Mothers Survive Bleeding after Birth para aumentar el conocimiento y las habilidades sobre HPP entre todos los grupos profesionales. El personal auxiliar fue el que más se benefició de la capacitación, pero también mostró una mayor disminución de sus habilidades a los 10 meses. Se destaca la importancia de desagregar el conocimiento y las habilidades por características de los trabajadores de la salud.
Bogren et al. (2021).	RB	Sintetizar la investigación disponible sobre HMS y su impacto en las habilidades de los proveedores de atención y los resultados de salud materna.	HMS	HMS	El programa de aprendizaje HMS-BAB tiene el potencial de aumentar la competencia entre los proveedores de atención y mejorar los resultados de salud materna en entornos de bajos ingresos.
Amod & Brysiewicz (2017).	EC	desarrollar, implementar y evaluar un paquete de aprendizaje de simulación (SLP) sobre HPP para estudiantes de partería de pregrado utilizando simulación.	Paquete de aprendizaje simulado	Simulación	Un paquete de aprendizaje de simulación, que utiliza simulación de alta fidelidad, puede ser un método innovador e interactivo para enseñar emergencias de partería.
(Lazzerini et al. 2018)	RB	Sintetizar la evidencia sobre la efectividad del NMCR en la QoC (mejora de calidad en la atención) y los resultados de salud materna y perinatal en países de bajos y medianos ingresos (LMIC).	Atención estandarizada	Enfoque ciclo NMCR	Los formuladores de políticas pueden considerar implementar el enfoque del ciclo NMCR materno entre las estrategias destinadas a mejorar la QoC y reducir la mortalidad y morbilidad materna en LMIC.
Liu et al. (2017).	RB	Explorar la relación de indicadores de evaluación de HPP con la pérdida de sangre como una señal de advertencia temprana para identificar la HPP potencial para una intervención inmediata.	Frecuencia cardiaca /presión arterial / control de placenta / hemoglobina, etc.	Evidencia no concluyente	La asociación entre la pérdida de sangre y los síntomas clínicos no es concluyente en base a los presentes estudios, y no se pudieron formular puntos de corte específicos para determinar la cantidad aproximada de pérdida de sangre. Sin embargo, algunos puntos de corte pueden considerarse señales de alerta de la necesidad de intervenciones avanzadas, como la frecuencia cardíaca, el tiempo de protrombina y la implantación de placenta.
Iwaola et al. (2021)	ECA	Evaluar la influencia de las intervenciones de enfermería para mejorar la concientización de las parteras sobre el uso de misoprostol en el manejo de la HPP en establecimientos de salud seleccionados.	Intervenciones de enfermería	Intervención educativa para uso de misoprostol	La intervención educativa con misoprostol fue efectiva para mejorar el conocimiento y uso del misoprostol. Por lo tanto, las unidades de educación continua en los hospitales deben incluir capacitación periódica de parteras sobre el uso de misoprostol en la prevención de la HPP.

Programas de capacitación y paquetes para prevención y manejo de HPP

El HMS es un enfoque de capacitación para el personal de atención de salud que permite llevar a cabo un manejo de la tercera etapa de parto temprano (Hanson et al. 2021); se ha demostrado que permite mejorar las competencias del personal de salud de primera línea en entornos de limitados recursos (Eppes et al. 2021), (Evans et al. 2018), (Alwy et al. 2020), (Bogren et al. 2021); este paquete ha sido efectivo para reducir los casos de HPP grave, sin embargo, no se encuentra asociado necesariamente a la reducción de la letalidad. Existen varios paquetes de capacitación para el personal de primera línea en manejo de HPP que utilizan prácticas simuladas; estos han sido documentados como efectivos en el desempeño posterior y en el conocimiento de los profesionales (Amod & Brysiewicz, 2017).

La estrategia MEWT (Maternal Early Warning Trigger); MEOWS (sistema de alerta obstétrica temprana modificado) u otros constituyen estrategias adecuadas para detectar alertas tempranas (Giblin et al. 2021). Para el caso de la HPP, es preciso que se cuente con sistemas de alerta y de monitoreo constante. El dispositivo CRADLE permite monitorear eficazmente los signos vitales para identificar shock hipovolémico, basado en un sistema de semáforo de alerta, con un adecuado valor predictivo según la evidencia, lo que puede permitir al personal de primera línea una toma de decisiones rápida y adecuada, aun cuando no cuenten con la debida experiencia, como suele darse en contextos de urgencias en escasos recursos (Eppes et al. 2021). Con todo, los sistemas de puntuación son adecuados y se han mostrado una adecuada capacidad de predicción para entornos de escasos recursos (Henríquez et al. 2018).

Los enfoques como NMCR (Revisión de casos de casi accidentes maternos), impulsado por la ONU, son programas de mejora general de la calidad de la atención para la prevención de la muerte materna, y se han demostrado eficientes para la reducción de la HPP. También ha sido efectivo para mejorar la capacitación del personal el programa internacional AIP y la gestión de riesgos y alerta mediante ALARM (Lazzerini et al. 2018).

El sistema de alerta OEWS, por su parte, ha demostrado efectividad en emergencias obstétricas, pero no en particular para HPP (Hannola et al. 2021); no se ha demostrado una relación directa entre indicadores clínicos y la pérdida de sangre, de modo que es difícil establecer puntos de corte (Liu et al. 2017).

Mejores estándares para manejo de enfermería en HPP

El paquete de enseñanza internacional Pathfinder es un paquete para enfermería y matrona que da cuenta de las mejores medidas para la administración de uterotónicos y manejo de HPP (Rangel et al. 2019). El enfoque farmacológico presenta evidencia aceptable que da cuenta de su eficacia para el manejo de la HPP tanto primaria como secundaria (Iwaola et al. 2021).

Por su parte, el manejo activo del parto en la tercera etapa se ha evidenciado como eficaz por gran cantidad de estudios, de modo que debe valorarse adecuadamente su uso en conjunto con el enfoque farmacológico y diseñarse en función de aquello protocolos estandarizados (Rangel et al. 2019). Un plan de manejo clínico inmediato de acuerdo con (Trikha & Singh, 2018). debe considerar:

1. Identificar signos de alerta temprana y monitoreo no invasivo.

2. Administración de oxígeno con máscara facial.

3. Identificar al personal médico indicado para la emergencia y llamarlo oportunamente.

4. Provisión de oxitocina por vía intravenosa (10-30 UI).

5. Enviar pruebas de sangre (4 a 6 unidades) o de plasma (4 a 6 unidades) para análisis cruzado.

6. Se debe iniciar una infusión rápida de solución salina tibia y reemplazar por glóbulos rojos tan pronto como estén disponibles

7. Proveer de una combinación de cristaloides 1.5 a 2.0I y coloides 1 a 1.5 I hasta que haya sangre disponible.

8. Enviar sangre para análisis de perfil completo, función renal y parámetros de coagulación.

9. Evitar hipotermia con calentadores de sangre y mantas.

10. Puede utilizarse sangre O Rh en caso de no disponer del tipo de sangre de la paciente.

11. El objetivo es mantener la normovolemia, monitorear el hematocrito, la producción de orina y la hemodinámica.

12. Tratar tempranamente la coagulopatía en caso de presentarse.

13. Planear tempranamente el enfoque quirúrgico en caso de que el enfoque conservador o farmacológico no diera resultado.

14. Identificar la causa de la HPP para determinar el manejo posterior.

Por otro lado, como manejo de enfermería adecuado, en función de (Colucci et al. 2020), (Henríquez et al. 2018), se sugiere el siguiente proceso:

1. Prevención: capacitación adecuada y establecimientos de protocolos en personal y equipos multidisciplinarios.

2. Manejo activo de tercera etapa de parto:

a. Uterotónicos: oxitocina intravenosa en dosis de 10-30 UI (cada 2-3 h y 8 y 12 h, respectivamente) / oxitocina intramuscular en dosis de 5-10 UI inmediatamente ocurrido el nacimiento. Como alternativa, misoprostol 400-600 μg sublingual.

b. Tracción sostenida de cordón.

c. Masajes de fondo uterino cada 15 min. durante 2 horas pasado el parto.

3. Seguimiento: evaluación de los siguientes parámetros permanentemente.

a. Frecuencia cardiaca.

b. Presión arterial.

c. Piel (palidez, piel fría, sudor, etc.).

d. Diuresis.

e. Acidosis metabólica.

f. Laboratorio alterado.

g. Fibrinógeno.

h. Lactato.

i. Índice de shock.

Esta información permite recomendar el diseño de protocolos con base en manejo activo; esto permitiría mejorar los resultados del parto en cuanto a mortalidad materna, pues, en gran parte de los casos, la letalidad se asocia a una inadecuada atención.

CONCLUSIÓN

a primera intervención es el masajeo y una compresión uterina bimanual en caso de espera de los consiguientes agentes uterotónicos. La oxitocina ha sido eficaz incluso en contextos de baja capacitación del personal, y misoprostol es menos eficaz (se presenta mayor pérdida de sangre que con oxitocina), aunque su uso es menor y con menor capacitación del personal. Respe

La primera intervención es el masajeo y una compresión uterina bimanual en caso de espera de los consiguientes agentes uterotónicos. La oxitocina ha sido eficaz incluso en contextos de baja capacitación del personal, y misoprostol es menos eficaz (se presenta mayor pérdida de sangre que con oxitocina), aunque su uso es menor y con menor capacitación del personal. Respecto a la vía de administración del misoprostol, la más eficaz es la sublingual, pero presenta mayores efectos adversos, de manera que la administración rectal es mejor tolerada. Con todo, lo fundamental es elaborar protocolos estándares para equipos multidisciplinarios que permitan manejar adecuadamente la HPP primaria y secundaria en contextos UCI; la simulación y, en particular, el programa HMS, tiene buenos resultados en la capacitación del personal de primera línea de atención en países de recursos limitados.

FINANCIAMIENTO

No monetario

CONFLICTO DE INTERÉS

No existe conflicto de interés con personas o instituciones ligadas a la investigación.

AGRADECIMIENTOS

A los participantes del curso de enfermería en cuidados críticos de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes. UNIANDES.

REFERENCIAS

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