Introducción

Uno de los padecimientos renales más frecuentes del siglo XXI, es la Enfermedad Renal Crónica (ERC), una enfermedad progresiva que produce una pérdida de 50% a 70% de la función renal1 responsable de trastornos sistémicos, en específico el metabolismo de macronutrimentos y alteraciones en la eliminación de productos de desecho como la creatinina y la urea. Su aparición se relaciona con factores como edad avanzada, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, y dislipidemias.2 En 2017 había 12.54 millones de personas con ERC en el mundo3 y en México el 12.2% de su población la padece.4 Es la enfermedad crónica más costosa a nivel nacional con un monto anual por paciente de alrededor de 9,000 dólares en la atención en salud pública (Secretaría de Salud e IMSS).5 Cuando existe pérdida de la función renal (estadio V de la ERC), los pacientes requieren de una terapia de sustitución renal a través de diálisis o hemodiálisis a fin de reestablecer la excreción de solutos, la regulación del equilibrio electrolítico y ácido-base y eliminar el líquido retenido.3 Si bien la ERC supone un riesgo de desnutrición, la terapia de sustitución incrementa el riesgo debido a los cambios metabólicos y las adaptaciones subsecuentes que incluyen hipertensión, proteinuria, edema, hipocalemia o hiperkalemia.4

Además de la condición de catabolismo en la que se encuentran los pacientes con ERC, las alteraciones de péptidos bioactivos involucrados en los procesos que regulan el apetito y saciedad fisiológicos, como lo son la leptina y la grelina,6-11 juegan un papel preponderante en el estado de subalimentación por el que crónicamente transitan. El incremento en las concentraciones circulantes de leptina, secretada por los adipocitos y encargada de inhibir el apetito, ha sido identificada en algunos estudios,6,7 pero en otros se han confirmado niveles bajos,8-10 por lo que su papel permanece incierto. La grelina, por su parte, es una hormona secretada a nivel gástrico que participa en la regulación de la homeostasis energética.11 El metabolismo de la grelina se encuentra alterado debido al estado urémico de pacientes con ERC terminal y se han identificado incrementos en los niveles circulantes asociados a un pobre estado nutricional y a desgaste energético-proteico,12,13 principalmente en pacientes en diálisis.14 La forma acilada de la grelina llamada así por su estructura molecular, tiene función orexigénica promoviendo la ingesta de alimentos, mientras que la forma desacilada inhibe el apetito induciendo un balance energético negativo. Varios estudios14-17 demuestran que únicamente la forma desacilada de la grelina permanece elevada en pacientes con ERC terminal y pudiera estar asociada a la presentación de anorexia. A estas alteraciones se les atribuye la falta de apetito y la saciedad temprana, sin embargo, existe evidencia de que la modificación en la textura en los alimentos tiene efecto en la ingesta, la saciedad y la percepción de la capacidad saciante que en primer término suele determinar la cantidad de alimentos que una persona ingiere.18 Es reconocido que la masticación inicia las respuestas de la fase cefálica que están relacionadas de manera importante con los procesos de digestión y metabolismo, los cuales alteran la ingesta de alimentos.19 Cuando los alimentos consumidos requieren mayor masticación estos producen mayor sensación de saciedad, lo que conlleva a menor consumo energético, mientras que los alimentos que no necesitan masticación promueven un mayor consumo de calorías y macronutrimentos, debido a que producen menor sensación de saciedad que los alimentos sólidos.20 Por ello, las modificaciones en textura de la dieta pueden contribuir a mejorar el estado nutricio de personas en riesgo por alteraciones en el apetito/saciedad, como aquellos con diabetes mellitus tipo 2,21 VIH,22 cáncer,23 ERC,24 y EPOC.25 El objetivo del estudio fue determinar el efecto de la textura de la dieta sobre la saciedad temprana, la percepción de la capacidad saciante y la ingesta energética en pacientes con ERC en terapia sustitutiva.

Métodos

Se realizó un estudio analítico, longitudinal, prospectivo y cuasi experimental. En el estudio participaron 14 sujetos voluntarios de entre 18 y 60 años con ERC que acudieron a terapia sustitutiva de diálisis peritoneal continua ambulatoria en las instalaciones del Hospital General del Sur, Puebla, Puebla, México. Se excluyó de la investigación a pacientes con trasplante renal, vómito incoercible, diarrea persistente, edema, o con alguna patología que pudiera modificar el apetito, como distintos tipos de cáncer, enfermedad hepática crónica, hepatitis, VIH, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC), entre otras. Se eliminó del estudio a los pacientes que fueron dados de alta antes de concluir el estudio, al igual que a pacientes con niveles de glucosa significativamente alterados y pacientes que dejaron el estudio por voluntad propia.

Análisis Cuantitativo Descriptivo (QDA) para la evaluación del apetito subjetivo, la percepción de la capacidad saciante y la saciedad postprandial

El Análisis Cuantitativo Descriptivo (QDA, por su sigla en inglés) es una metodología validada para evaluar características cualitativas propias de una evaluación perceptiva o sensorial en la que se generan descripciones cuantitativas e integrales de los atributos seleccionados para ser analizados estadísticamente.26,27 La metodología propone el uso de una escala para medir o calificar un atributo de algún producto de forma libre e independiente, colocando una marca sobre la línea de 15 cm, cuyos extremos están identificados con la denominación “poco o nada” del lado izquierdo y en el extremo derecho “mucho” (Figura 1). Este método en escala puede reducir la tendencia por parte de los encuestadores a usar solo la parte central o puntuaciones muy altas o bajas.26

Figura 1.
Escala de medición para la metodología QDA.

Composición de la dieta estándar

La dieta estándar consistió en un menú estandarizado por el departamento de dietética del hospital que incluyó: una pieza de pan tostado, pollo deshebrado y ejotes en salsa de jitomate, media pieza de manzana y té con una cucharada de azúcar. El cálculo de macronutrimentos y micronutrimentos aparece en la Tabla 1 donde el peso neto de la dieta es aproximadamente de 333 g con un contenido energético de 332.5 kcal y una distribución de macronutrimentos de 55% de hidratos de carbono, 15% de proteínas y 30% de lípidos.

Tabla 1
Composición nutrimental de dieta estándar para desayuno de pacientes con ERC en terapia sustitutiva

Formulación de la dieta modificada en textura

Se elaboró la mezcla con un cuarto de requerimiento hídrico diario, tomando en cuenta la diuresis de cada paciente. Los ingredientes utilizados fueron: leche (deslactosada), fruta sin cáscara, aceite de oliva, cereal alto en proteína y agua purificada. El aporte calórico de 267.5 g de puré denso es de 362 kcal con una distribución de macronutrimentos de 55% de hidratos de carbono, 30% lípidos y 15% proteínas. El contenido de micronutrimentos críticos para personas con ERC permaneció dentro de los estándares de suplementos alimenticios en el mercado (Tabla 2). La preparación se realizó mediante la ejecución de los siguientes pasos: 1) lavar y desinfectar la fruta, 2) hervir la fruta a 80°C durante 10 minutos, 3) retirar la cáscara de la fruta, 3) verter todos los ingredientes en el vaso de licuadora, 4) licuar perfectamente hasta obtener una mezcla homogénea y 5) filtrar la mezcla con un colador 0.1 cm de apertura para evitar el paso de partículas que afecten la textura. Los utensilios usados como tablas, cuchillos, cucharas y taza medidora deben ser de uso exclusivo para la elaboración del puré y lavados adecuadamente previo al uso a fin de evitar la contaminación cruzada. La mezcla debe ofrecerse al paciente inmediatamente después de la preparación o almacenarse en refrigeración (a 4ºC) durante un periodo máximo de 24 h.

Tabla 2
Composición nutrimental de puré denso para el desayuno de pacientes con ERC en terapia sustitutiva

Determinación de la ingesta energética y nutrimental

Para evaluar cuantitativamente el consumo de alimentos de ambos tipos de dieta se realizó un pesaje con una báscula de alimentos marca OHAUS Compass, 2018 en dos momentos: a) al servir la porción completa y b) al retirar el servicio de alimentos al paciente. Se calculó por diferencia el peso que correspondía a los utensilios (vaso, plato). Un ejemplo de lo realizado se muestra en la Figura 2.

Figura 2.
Composición de dieta regular y dieta modificada en textura

a) pesaje de ingredientes de la dieta regular, b) composición de dieta regular, c) evaluación de dieta regular después del consumo, d) formulación de dieta modificada en textura (puré), e) porción completa de dieta en puré y, f) dieta en puré después del consumo.

Análisis estadístico

En el análisis de estadística básica se utilizaron las medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión de datos (desviación estándar y varianza) para las variables de datos como apetito subjetivo, percepción de la capacidad saciante, saciedad postprandial, consumo energético e ingesta de macronutrimentos. Para el análisis de diferencias entre medias de dos grupos se utilizó la prueba t de Student a través del programa Minitab® versión 17. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p fue <0.05.

Consideraciones éticas

El objetivo del estudio y la política de privacidad de datos personales se fundamentaron en la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012 “que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos”28 y en la “Ley federal de protección de datos personales en posesión de los particulares”.29 Asimismo, el estudio se rigió bajo principios éticos y científicos, tomando en cuenta las consideraciones éticas de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para llevar a cabo la investigación en seres humanos. De tal forma que se respetaron las respuestas obtenidas, sin modificarlas o alterarlas en beneficio del estudio, y la confidencialidad de los datos, manteniendo en todo momento el anonimato. Los pacientes fueron informados mediante el aviso de privacidad y autorizaron la participación en el estudio mediante la carta de consentimiento informado.

Resultados

En la elaboración del presente trabajo de investigación y con el objetivo de determinar el efecto de la textura de la dieta sobre la saciedad temprana, la percepción de la capacidad saciante y la ingesta energética en pacientes con ERC en terapia sustitutiva se evaluó a 14 pacientes de Hospital General del Sur, Puebla, que estaban en tratamiento de sustitución renal a través de diálisis peritoneal continua ambulatoria. El promedio de edad de los participantes fue de 44±15.8 años, la edad máxima fue de 60 años y la mínima de 24 años. En el estudio se tuvo una participación del 50% de población masculina y 50% femenina.

Evaluación subjetiva del apetito

Por medio del Análisis Cuantitativo Descriptivo (QDA, por su sigla en inglés) descrito anteriormente, se comparó el apetito subjetivo de los pacientes previo a presentarles la dieta que consumirían en el desayuno. No se encontró una diferencia significativa (p>0.05). entre ambos días de evaluación (promedio del Día 1 con dieta estándar, 5.1±3.6, y Día 2 en el que se ofreció dieta modificada en textura, promedio de 4.3±3.9).

Evaluación de la percepción de la capacidad saciante de los alimentos

En la encuesta sobre la percepción de la capacidad saciante, y de acuerdo con la metodología utilizada, se encontró que los alimentos ofrecidos en el desayuno de una dieta de textura estándar el Día 1 fue calificada con una media de 5.9±3.2. Por su lado, la dieta modificada en textura (puré denso) ofertada también en el desayuno, pero en el Día 2 del estudio, la calificación fue menor con un promedio de 4.9±3.0. El análisis estadístico de t de Student demostró que existen diferencias significativas entre ambas (p<0,05) con una menor capacidad de saciedad percibida para la dieta en puré.

Evaluación de saciedad posterior a la ingesta

Siguiendo la misma metodología de QDA, se analizó la sensación de plenitud o saciedad posterior a la ingesta de los alimentos del desayuno. La dieta de textura estándar presentó un promedio de evaluación de 6.4±3.5 vs. el promedio de 5.9±3.4 que recibió la dieta en puré (modificada en textura). Cabe destacar que el contenido energético y nutrimental de ambas dietas fue prácticamente igual. Para esta variable de estudio, los resultados analizados mostraron que la dieta en puré generó menor saciedad posprandial respecto a la dieta de textura estándar(p<0.05).

Ingesta energética y de nutrimentos

El consumo de energía, cuantificado en kilocalorías, de los pacientes evaluados en el tiempo de desayuno fue significativamente mayor con la dieta modificada en textura (p<0.05), con un promedio del 72.5% de la ingesta energética ideal durante el desayuno en comparación con la dieta de textura estándar donde los pacientes consumieron en promedio 63.3% del ideal. En lo referente a la ingesta de hidratos de carbono (HCO), en la dieta regular fue de 29.0±7.7 g, mientras que el consumo de este nutrimento a través de la dieta modificada en textura tuvo un promedio de consumo de 40.8±16.8 g. En el análisis estadístico, el consumo de HCO fue significativamente mayor en la dieta modificada en textura que en la dieta regular (p<0.05). Respecto a los lípidos, en la dieta de textura regular el promedio fue de 5.0±1.5 g y en la dieta modificada en textura de 8.6±3.6 g. El consumo de lípidos en la dieta modificada en textura fue significativamente mayor (p<0.05). Finalmente, en el análisis de macronutrimentos, el consumo de proteínas cuando se ofreció el desayuno con textura regular fue de 8.7±2.8 g. En contraste, por medio de la dieta modificada en textura el promedio de consumo fue de 11.0±4.5 g, evidenciado que el consumo fue significativamente mayor con la dieta modificada en textura (p<0.05) (Figura 1).

Figura 1.
Consumo real de macronutrimentos entre los diferentes tipos de dieta

Costo de la modificación de la textura de la dieta

La elaboración del puré tuvo un costo aproximado de $33.20 MXN por 23 ml, los ingredientes que se usaron fueron: leche deslactosada NIDO®, Gerber 4 cereales®, aceite de oliva Ybarra®, manzana golden delicious, y proteína de suero de leche Protebyn®. El costo del puré artesanal es más accesible en comparación a otros productos comerciales. La realización de el puré artesanal puede ser buena opción, pues es más económico, además de tener una composición similar, que el suplemento nutrimental Nepro®, el cual tienen un costo aproximado de $70.00 MXN por envase 237 ml. Ante el alto costo de este tipo de productos comerciales, la realización del puré artesanal puede ser una buena opción, pues es más económico además de tener una composición nutrimental adecuada a los requerimientos de este tipo de pacientes con respecto a hidratos de carbono, lípidos, proteína y micronutrimentos como (sodio, calcio, fósforo y potasio).

Discusión

La ERC afecta al riñón de forma irreversible, por lo que el tratamiento nutricio juega un papel relevante durante la enfermedad. Los resultados del estudio demostraron que el apetito sufre alteraciones y este es uno de los principales obstáculos para que el paciente logre una ingesta dietética adecuada. Diferentes estudios30-33 definen a la disminución del apetito en ERC como anorexia urémica con una relación directa en los pacientes que reciben HD, ya que perciben una alteración en el gusto, describiendo un sabor metálico y xerostomía. En respuesta a estos síntomas, el apetito se ve afectado. Por ello, es importante que el nutriólogo realice una evaluación periódica en donde se analicen parámetros bioquímicos, frecuencia de alimentos y evaluación del apetito con el fin de evitar desnutrición. Además, la grelina se encuentra desacilada en ERC a nivel gástrico, lo que provoca saciedad temprana y por ende un menor consumo de la energía requerida.34 Respecto a la percepción de la capacidad saciante de los alimentos, existen distintos factores a tomar en cuenta, entre ellos los aspectos sensoriales y cognitivos asociados al sistema hedónico, el tipo de alimento o bebida y el tamaño de la porción, los cuales pueden determinar la cantidad ingerida de los mismos. Bozhinov et al35 ofrecieron a consumidores de entre 18 y 60 años tartaletas dulces con una textura, ingredientes y sabor diferente, y concluyeron que la textura de los alimentos está relacionada con la percepción de la capacidad saciante, similar a lo encontrado en el presente estudio, donde la dieta modificada en textura (puré) fue identificada como menos saciante de manera significativa respecto a la dieta estándar o sólida. La textura de los alimentos es igual de importante que el consumo de estos, ya que un alimento en su versión líquida o suave se absorbe de manera más rápida en el organismo, a comparación de uno sólido que involucra mecanismos como la masticación, lo cual permite comenzar con las primeras señales de saciedad desde los centros periféricos del hipotálamo.36 Siendo así, la textura de un alimento determina la velocidad con la que se ingiere. El proceso de regulación del apetito es complejo, ya que al seleccionar un alimento nos basamos en la presentación, el aroma, la textura e incluso en el sonido resultante de la masticación de alimentos crujientes y el tiempo de permanencia en la boca.37 Por tanto, los alimentos sólidos son percibidos como más saciantes en comparación con alimentos suaves o líquidos. Estos estímulos impulsarán la percepción y elección de los alimentos, pudiendo llevar a los pacientes con ERC a ingerir mayor cantidad y, por ende, mayor energía y nutrimentos si se les ofrece una dieta de textura suave y/o semisólida. En este contexto, las vías hedónicas pueden llegar a anular el sistema homeostático, incrementando el deseo de ingerir un alimento de alta palatabilidad y densidad energética aún si las sensaciones de hambre y apetito son bajas.38,39

Después de décadas de investigación, se ha logrado contextualizar a los alimentos que brindan mayor saciedad en relación con su contenido nutrimental y el efecto post-absortivo que cada alimento produce. Holt et al,40 propusieron el índice de saciedad, que clasifica a los macronutrimentos en función de la saciedad que generan. En primer lugar, encontramos a las proteínas, seguido de los carbohidratos y, finalmente, los lípidos. El diseño del presente estudio permitió eliminar el factor del contenido de los macronutrimentos al estandarizar la composición de la dieta en puré con la dieta estándar, por lo que el incremento en la ingesta de energía, proteínas, lípidos e hidratos de carbono cuando los pacientes consumieron el puré dependió netamente de la modificación en la textura. (Revisada la evidencia, se confirma que es recomendable la preparación en casa de una dieta modificada en textura que incluya los tres grupos de macronutrimentos en las proporciones necesarias para que el paciente tenga una adecuada nutrición). Los ingredientes que se utilizan para su formulación son asequibles, la preparación y almacenamiento son sencillos y económicamente es conveniente. En este sentido, la dieta en puré usada en el estudio fue dos veces más barata que el suplemento alimenticio en el mercado para pacientes con ERC. Por último, la dieta modificada en textura a través de un puré denso evita el deterioro en la masticación y absorción,41 lo cual es un problema común cuando se recurre a las dietas líquidas que comúnmente se recomiendan en pacientes con saciedad temprana y ERC. Mantener una ingesta óptima de hidratos de carbono, lípidos y proteínas asegurará un estado nutricio adecuado que incremente la calidad de vida durante el curso de la enfermedad.

Conclusiones

El presente estudio deja de manifiesto que los problemas de desnutrición que genera la ERC podrían prevenirse al brindad una dieta modificada en textura (puré), en al menos uno de los tiempos de comida. Esto puede ayudar a los pacientes con ERC a asegurar un mayor consumo energético, permitiéndoles un consumo cercano al adecuado de hidratos de carbono, lípidos y, principalmente, proteínas. A mediano plazo, podría ayudar a mejorar el estado nutricio y la calidad de vida de los pacientes. Esta propuesta es una alternativa a otras opciones de dietas restrictivas y con pobre variedad sensorial que comúnmente se utilizan para tratamiento nutricio de estos pacientes. Finalmente, el costo de la dieta modificada es significativamente menor que el de los suplementos comerciales, siendo este un beneficio adicional al ser más asequible y accesible para incorporarla al consumo diario.

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