Introducción

El síndrome metabólico es un factor de riesgo múltiple que se origina por resistencia a la insulina acompañada de alteración en el depósito y función del tejido adiposo,¹ predice el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y conduce a un elevado riesgo de muerte cardiovascular.²

En los Estados Unidos de América se ha estimado una prevalencia del síndrome metabólico de 35.6% en mujeres y 30.3% en hombres.³ En Latinoamérica, si se emplean los criterios del NationalCholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII), la prevalencia de síndrome metabólico ajustada a la edad, se ha reportado en Brasil en 29%, en Perú en 18.1%, en Colombia en 34.8% y en México en 36.8%,⁴ no obstante, si se emplean los criterios de la International Diabetes Federation (IDF) en nuestro país la prevalencia se incrementa a 49.8%.⁵ Esto convierte al síndrome metabólico en un importante problema de salud para México, aunado al hecho de que algunos de sus componentes –la obesidad, la hipertensión y la diabetes mellitus– constituyen también importantes problemas de salud pública como entidades independientes.

Aunado a su elevada prevalencia, existen diferentes reportes que definen al síndrome metabólico como una entidad inflamatoria crónica de bajo grado,^{6, 7, 8, 9} y se ha documentado que el incremento de la insulina, del factor de crecimiento similar a la insulina y de la resistencia a la insulina en estos pacientes aumenta la respuesta inflamatoria,¹⁰ lo que eleva la producción de IL-6 y de otras citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa.¹¹ Lo anterior puede conducir a una supresión de la eritropoyesis debido a una inhibición de las unidades formadoras del brote eritroide y de las unidades formadoras de colonias eritroides, lo cual reduce la producción de eritrocitos; aunque, por otro lado, puede incrementarse la eritropoyesis en pacientes obesos con presencia de apnea obstructiva del sueño de manera secundaria a la obesidad.¹² Estos cambios en la eritropoyesis favorecen la presencia de eritrocitos de diferentes tamaños, lo cual se traduce en la presencia de anisocitosis. Así mismo, se ha demostrado que la inflamación crónica incrementa los niveles de hepcidina,¹³ proteína reguladora de la homeostasis del hierro, la cual se ha encontrado disminuida en los pacientes con obesidad y síndrome metabólico.¹⁴ Todos estos reportes hacen factible considerar que la alteración de la eritropoyesis en el síndrome metabólico tiene una fuerte relación con el fondo inflamatorio, ya totalmente documentado y aceptado como etiología del mismo.

La distribución de la anchura del eritrocito (ADE) es un marcador de la presencia de anisocitosis cuando se encuentra en valores >14%, y se emplea en combinación con otros parámetros clínicos para el diagnóstico diferencial de las anemias.¹⁵ Aunado a lo anterior, recientemente Lippi y colaboradores reportaron que el ADE representa un nuevo biomarcador de inflamación debido a que existe una fuerte correlación positiva entre el nivel del ADE y el nivel de la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad.¹⁶

Por tal razón, en este trabajo nosotros nos proponemos determinar si existe una asociación entre el ADE y la presencia del síndrome metabólico o alguno de sus componentes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles, en el que se estudió a un grupo de 168 pacientes con síndrome metabólico y 342 controles sanos atendidos en la Unidad Médico Didáctica (UMD) de la Universidad Autónoma de Aguascalientes de enero de 2018 a junio de 2019, para determinar si existe asociación entre el síndrome metabólico y cada uno de los diferentes elementos que lo integran con la presencia de un ADE elevado.

Análisis estadístico: Las variables estudiadas fueron: edad, género, peso, talla, circunferencia de la cintura, cuenta de leucocitos, cuenta de eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, volumen globular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de hemoglobina corpuscular media, ADE, cuenta de plaquetas, volumen plaquetario medio (VPM), tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, glucosa sanguínea en ayuno, triglicéridos en sangre y colesterol de alta densidad.

Se determinaron el promedio, rango, desviación estándar y porcentaje de cada variable en pacientes con síndrome metabólico y se compararan con los de los controles sanos. Así mismo, se estudiaron los valores de estos parámetros en el subgrupo de pacientes con tres marcadores de síndrome metabólico versus los pacientes con cuatro o cinco marcadores de síndrome metabólico. Se realizó estadística descriptiva para determinar las características demográficas de la población a estudiar, se utilizó t de Student para las variables continuas y para las variables categóricas X², y análisis de correlación de Pearson para buscar la correlación entre variables numéricas. Se consideró diferencia estadística un valor de p< 0.05 con dos colas.

Criterios de selección:

Criterios de inclusión: El diagnóstico de síndrome metabólico se estableció al cumplir tres de los siguientes criterios según el NCEP-ATPIII: 1) Sobrepeso u obesidad, circunferencia de la cintura >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres, 2) Hiperglicemia mayor de 100 mg/dl, o diagnóstico establecido de diabetes mellitus, o paciente recibiendo tratamiento para diabetes mellitus, 3) Tensión arterial ≥ 130/85 mm Hg, diagnóstico establecido de hipertensión arterial, o tratamiento del mismo, y 4) hipertrigliceridemia mayor de 150 mg/dl, HDL menor de 40 en hombres y de 50 mg/dl en mujeres.¹⁶Se excluyeron del estudio: Pacientes con historia de enfermedad cardiovascular, evento vascular cerebral, isquémico o embólico, insuficiencia renal terminal, gota, cáncer, embarazo, enfermedades inflamatorias severas, enfermedad autoinmune, enfermedad pulmonar, enfermedad infecciosa aguda o crónica, uso de drogas antiplaquetarias, pacientes con alteraciones en las pruebas de función hepática, y pacientes con complicaciones secundarias de diabetes mellitus, trauma o cirugía en los últimos seis meses.

Resultados

Se estudiaron 168 casos (88 mujeres y 80 hombres) y 342 controles (198 mujeres y 144 hombres).

Se obtuvieron promedio, rango y desviación estándar de cada una de las variables relevantes para el estudio, se determinó su normalidad mediante prueba de bondad de ajuste. Una vez determinada la normalidad de su distribución se realizaron comparaciones mediante T de Student.

El promedio de la edad para los casos fue de 47.6±11 años con rango de 18 a 77 y para los controles de 45.6±12 con rango de 20 a 82 años. Al comparar ambos promedios se observa que no existe diferencia significativa entre ambas poblaciones (p=0.06).

En la tabla 1 se describen los diferentes componentes del síndrome metabólico en ambas poblaciones y se puede observar que son significativamente diferentes como es esperado.

En cuanto a los valores de la biometría hemática en ambas poblaciones los mismos se describen en la tabla 2.

El promedio de la cuenta de leucocitos fue de 6.24±1.50 x10⁹/L para los controles y de 6.64±1.7 x10⁹/L para los casos, sin mostrar diferencia significativa entre ambos grupos (p=0.20).

El promedio de eritrocitos en los controles fue de 4.84±0.4 y x10¹²/L y el de los casos fue de 4.78±0.55 x10¹²/L, los cuales al ser comparados mediante T de Student no muestran diferencia significativa entre ellos (p=0.85).

El promedio del valor de la hemoglobina corpuscular media fue de 30.78±1.23 pg para los controles y de 30.35±2.20 pg para los casos, lo cual no es estadísticamente diferente (p=0.13).

El promedio del valor de la concentración de hemoglobina corpuscular media fue de 33.76±2.05 g/dl para los controles y de 33.79±1.99 g/dl para los casos, lo cual tampoco muestra diferencia estadísticamente significativa (p=0.94)

Los valores promedio de las plaquetas fueron de 242.135±46.24 x10⁹/L para los controles y de 250.139±59.52 x10⁹/L para los casos, lo cual no muestra diferencia significativa (p=0.38).

El valor promedio del hematocrito muestra una diferencia significativa entre los controles (43.35±4.5%) y los casos (44.4±4.3%), con un valor de p de 0.008, como se puede observar en la figura 1.

Figura 1
Figura 1

El valor promedio del ADE fue significativamente menor al compararlo mediante T de Student (12.27±1.17%) para los controles versus el de los pacientes (13.84±1.39%)

(p=0.0001). Lo cual se puede observar en la Tabla 2 y en la figura 2.

Figura 2
Figura 2

El promedio del volumen plaquetario medio para los controles fue de 8.52±0.63 fl y el de los casos fue de 9.98±0.58 fl, los cuales muestran diferencia significativa desde el punto de vista estadístico (p=0.01). tabla 2, figura 3.

Figura 3
Figura 3

De la misma manera, los valores promedio de la hemoglobina son estadísticamente diferentes entre los controles (14.91±1.27 mg/dl) y los casos (14.34±1.83 mg/dl) con un valor de p = 0.03, como se puede observar en la tabla 2 y la figura 4.

Figura 4
Figura 4

En cuanto a los valores de VPM, los pacientes con tres criterios tuvieron un VPM en promedio de 9.19±1.2 (r=6.9-13.6) fl y los de cuatro o cinco criterios tuvieron 8.76±0.92 (r=7.4-9.5) fl, con una p= 0.44

Al comparar a los pacientes con tres criterios de síndrome metabólico con aquellos pacientes con cuatro o cinco criterios encontramos que los valores del colesterol HDL en promedio para los primeros pacientes fue de 38.29±10.62 (r=14.4 a 82) mg/dl, y para los segundos de 35.51±9.49 (r=18-67.4) mg/dl, no siendo estadísticamente diferentes (p=0.10).

Los valores del ADE en los pacientes con tres criterios de síndrome metabólico según el NCEP-ATP III fueron de 13.67±0.99 (r=11.1-16) y con cuatro o cinco criterios fueron de 15.26±1.26 (r=13.9-17) siendo estadísticamente diferente (p=0.002). Tabla 3.

Al buscar correlaciones entre los componentes del síndrome metabólico y los valores de los diferentes parámetros de la biometría hemática encontramos una correlación negativa estadísticamente significativa entre el valor del ADE y el del colesterol HDL mediante correlación de Pearson (r=-0.38, p=0.01). De la misma manera, el valor del diámetro de la cintura se correlacionó en forma positiva con el del ADE con un índice de correlación de Pearson de 0.54 (p=0.001).

Así mismo, encontramos que un valor del ADE mayor del 13%, detecta la presencia de síndrome metabólico con una sensibilidad del 82.6% y una especificidad de 80.3%.

Discusión

Nosotros encontramos un ADE significativamente mayor entre los pacientes con síndrome metabólico que en los sujetos sanos. Esto sugiere un papel de este parámetro como marcador de esta enfermedad, lo que puede hacer más eficiente el empleo de la biometría hemática por los médicos que valoran a algún paciente y orientar de manera más dirigida la búsqueda de pacientes con síndrome metabólico con un mayor índice de confianza y sin mayor costo para el paciente.

Los valores elevados de la anchura de la distribución del eritrocito se han asociado con resultados adversos en diferentes patologías, como el infarto agudo al miocardio,¹⁷la insuficiencia cardiaca,¹⁸la hipertensión arterial ¹⁹ y la preeclampsia.²⁰

Además, Li y cols reportaron que una elevación del ADE puede predecir la pérdida temprana de la función renal en pacientes hipertensos.²¹ Así mismo, Den Harder y colaboradores han reportado que la elevación del ADE se asocia positivamente con el índice de calcificación de las arterias coronarias.²² Todos estos hechos sugieren que el ADE puede ser empleado como un marcador de enfermedad cardiovascular. Nuestro grupo ha demostrado esta asociación como predictor de muerte temprana en el infarto agudo al miocardio y de la severidad de la preeclampsia,^23,24 aunque el mecanismo detrás de esta asociación no es del todo clara, se ha sugerido que la elevación del ADE es un marcador de enfermedades con fondo inflamatorio y tiene como principal ventaja su fácil accesibilidad y bajo costo.

El ADE es un parámetro que se obtiene de manera sistemática y sin ningún costo agregado al valor de una biometría hemática (BH) realizada con un citómetro de flujo, aunado al hecho de que la BH es uno de los exámenes de laboratorio más frecuentemente indicados por los médicos, estimándose que en un año se realizan alrededor de 300 millones de estas pruebas en los Estados Unidos de América²⁵, lo cual hace que su costo sea bajo y accesible para la mayor parte de los pacientes. Contrario a la determinación de los parámetros de laboratorio que el NCEP ATPIII requiere para la integración del diagnóstico de síndrome metabólico,²⁶ como es el caso del perfil de lípidos y, en particular, la determinación de colesterol de alta y baja densidad, los cuales tiene un costo en el mercado nacional del triple o cuádruple del valor de una BH. Por ejemplo, Porchia y colaboradores refieren que para el Instituto Mexicano del Seguro Social el costo de las pruebas sanguíneas para diagnosticar síndrome metabólico es de $728.77 pesos por paciente (US$37.45), costo que es con mucho superior al de una biometría hemática completa realizada con un citómetro de flujo y que proporciona el valor del ADE.²⁷

Nosotros también encontramos que el valor de la hemoglobina fue significativamente diferente entre los pacientes con síndrome metabólico y los controles. Esto es acorde a lo referido por algunos autores y puede ser atribuido a que una elevación de la cifra de hemoglobina se asocia con un incremento en la viscosidad sanguínea y una disminución en el flujo sanguíneo microvascular, lo cual puede contribuir a un estado de resistencia a la insulina relacionada con el flujo. Así mismo, la hemoglobina induce vasoconstricción por limitación del aporte de óxido nítrico a las células del músculo liso vascular.^28,29

Al buscar la asociación entre el ADE y los diferentes componentes del síndrome metabólico, nosotros encontramos una asociación negativa entre el valor del ADE y el del colesterol-HDL. Esto es acorde a lo referido por otros investigadores en pacientes con enfermedad coronaria y se ha relacionado con el hecho de que el colesterol HDL puede prevenir la migración de los macrófagos en la ateroesclerosis y promueve la exportación del colesterol-HDL oxidado con lo que disminuye la inflamación y el daño endotelial.^30,31 No obstante, es contrario a lo reportado por Laufer y colaboradores, quienes encontraron que el componente del síndrome metabólico que más se asocia con una elevación del ADE es la hipertensión arterial.³²

Diversos autores han reportado que el Volumen Plaquetario Medio se encuentra elevado significativamente en los pacientes con síndrome metabólico en comparación con controles sanos.^33,34 Nosotros realizamos un hallazgo similar aunque con menor significancia que la elevación del ADE. No obstante, este hallazgo hace más relevante el análisis detallado de la biometría hemática completa en cualquier paciente, debido al hecho de que en un mismo estudio podemos echar mano de dos parámetros que nos indican daño endotelial, riesgo de trombosis y enfermedad cardiovascular, sin incrementar el costo y aumentando la certeza diagnóstica sobre la posibilidad de que el paciente sea portador de síndrome metabólico.

Lo anterior también resulta relevante al considerar que, al igual que otros autores, nosotros encontramos que el valor del ADE es mayor en los pacientes con síndrome metabólico con cuatro o cinco criterios, versus los que tienen solo tres criterios, lo cual es importante debido a que un ADE elevado también puede ser marcador de la severidad del síndrome metabólico¹ y alertaría sobre la necesidad de establecer el diagnóstico de síndrome metabólico en ese paciente.

Nosotros estudiamos diferentes valores de corte del ADE reportados por otros autores para diagnosticar el síndrome metabólico^32,35 y hallamos que un valor del ADE >13% tiene una sensibilidad del 82.6% y una especificidad de 80.3%, para detectar el síndrome metabólico en nuestra población, lo cual hace a este parámetro un marcador confiable de la enfermedad y con un menor costo.

En conclusión, nosotros documentamos una relación entre el ADE y el síndrome metabólico y uno de sus componentes, por lo que consideramos que es factible utilizar el mismo como un factor de escrutinio para determinar la presencia del síndrome metabólico con la consecuente disminución en el costo, tanto para los pacientes de manera individual como para las instituciones de salud.

Bibliografía

1. Farah S, Kamishi-Farah R. Significance of MPV, RDW with the Presence and Severity of Metabolic Syndrome.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2015; 123(9):567-70.

2. Tonelli M, Sacks F, Arnold M, Moye L, Davis B, Pfeffer M. for the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial investigators. Relation between red blood cell distribution width and cardiovascular rate in people with coronary disease. Circulation. 2008; 117(2):163-168.

3. Aguilar M, Bhuket T, Torres S, Liu B, Wong RJ. Prevalence of the metabolic syndrome in the United States, 2003-2012. JAMA 2015;313(19):1973-1974.

4. Heiss G, Snyder ML, Teng Y, Scheneiderman N, Llabre MM, Cowie C et al. Prevalence of metabolic syndrome among Hispanics/Latinos of diverse brackground: The Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. Diabetes Care. 2014;37:2391-9.

5. Rojas R, Aguilar-Salinas CA, Jiménez Corona A, Shamah-Levy T, Rauda J, Avila-Burgos L. Metabolic Syndrome in Mexican adults: results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Pública Mex. 2010;52(Suppl 1):S11-18.

6. Jiang N, Li Y, Shu T, Wang J. Cytokines and inflammation in adipogenesis: an updated review. Front Med 2019;13(3):314-329.

7. McCracken E, Monaghan M, Sreenivasan S. Pathophysiology of the metabolic syndrome. Clin Dermatol 2018;36(1):14-20.

8. Saltiel AR, Oleksky M. Inflammatorymechanism linking obesity and metabolic disease. J Clin Invest. 2017;127(1):1-4.

9. Laufer PM, Hayakuk O, Finkelstein A, Halkin A, Revivo M, Elbaz M, Herz I, Keren G, Banai S, Arbel Y. High red blood cell distribution width is associated with the metabolic syndrome. Clin Hemorheol Microcirc. 2015; 63(1):35-43.

10. Vuong J, Qiu Y, La M, Clarke G, Swinkles DW, Cembrowski G. Reference intervals of complete blood count constituents are highly correlated to waist circumference: Should obese patients have their own “normal values?”.Am J Hematol. 2014;89:671-677.

11. Cartier A, Lemieux I, Almeras N, Tremblay A, Bergeron J, Després J. Visceral obesity and plasma glucose-insulin homeostasis: contributions of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alfa in men.J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1931-1938.

12. Graham JJ, Ryall RG, Wise PH. Glycosylated haemoglobin and relative polycythaemia in diabetes mellitus. Diabetologia. 1980;18:205-207.

13. Kroot JJ, Tjalsma H, Fleming RE, Swinkles DW. Hepcidin in human disorders: diagnostic implications. Clin Chem. 2011;57:1650-1669.

14. Tussing-Humphreys I, Pusatcioglu C, Nemeth E, Braunschewig C. Rethinkingiron regulation and assessment in iron deficiency, anemia of chronic disease, and obesity: introducing hepcidin.J Acad Nutr Diet. 2012;112:391-400

15. Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis.Mayo Clin Proc. 2003; 78; 1274 -1280

16. Lippi G, Targher G, Montagnana M, Salvagno GL, Zoppini G, Guidi GC. Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients.Arch Pathol Lab Med. 2009; 133(4):628–32.

17. Borné Y, Smith JG, Melander O, Engstrom G. Red cell distribution width in relation to incidence of coronary events and case fatality rates: a population-based cohort study.Heart 2014;100(14):1119-24.

18. Felker GM, Allen LA, Pocock SJ, Shaw LK, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: data from the CHARM Program and the Duke Databank.J Am Coll Cardiol. 2007;50:40–47.

19. Seok-Gyo S, Mi-Yeon L, Sang HP, Ji MH, Kyu-Beck L, Hyang K, Young YH.The association between red cell distribution width and incident hypertension in Korean adults.Hypertens Res. 2020;43(1):55-61

20. Yılmaz ZV, Yılmaz E, Küçüközkan T. Red blood cell distribution width: A simple parameter in preeclampsia.Pregnancy Hypertens. 2016; 6(4):285-287

21. Li ZZ, Chen L, Yuan H, Zhou T, Kuang ZM. Relationshipbetween red blodd cell distribution width and early-stage renal function damage in patients with essential hypertension.J Hypertens. 2012; 32(12):2450-5.

22. Den Harder AM, de Jong PA, de Groot MCH, Woleterink JM, Budde RPJ, Isgum I, van Solinge WW, Ten Berg MJ, Lutgens E, Veldhuis WB, Haitjema S, Hoefer IE, Leiner T. Commonlyavailable hematological biomarkers are associated with the extent of coronary calcifications.Atherosclerosis. 2018; 275: 166-173.

23. Viana-Rojas JA, Rosas-Cabral A, Prieto-Macías J, Terrones-Saldívar MC, Arcos-Noguez P, Bermúdez-Gómez J, Martínez-Padilla LE, Sandoval-Valdez DA, Hernández-González F, Serrano-Díaz LC. Relation of red cell distribution width and mean platelet volumen with the severity of preeclampsia.Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017; 55(2):176-181.

24. Rosas-Cabral A, Viana-Rojas JA, Prieto-Macías J, del Carmen Terrones-Saldívar M, Gutiérrez-Campos R, Ponce-Campos SD, de Jesús de Lara-Castañeda J. The association between red cell distribution width (RDW) and short-term mortality risk in patients with acute coronary syndrome (ACS). Gac Med Mex. 2016 Jan-Feb; 152(1):70-7.

25. Steindel SJ, Rauch WJ, Simon MK, Handsfield J. National Inventory of Clinical Laboratory Testing services (NICLTS). Development and test distribution for 1996.Arch Pathol Lab Med. 2000;124;1201-1208.

26. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA. 2001; 285: 2486-2497.

27. Porchia LM, Lara-Solís B, Torres-Rasgado E, González-Mejía ME, Ruiz-Vivanco G, Pérez-Fuentes R. Validation of a non-laboratorial questionnaire to identify metabolic síndrome amng a population in central Mexico. Rev Panam Salud Pública. 2019; 43: e9.

28. Nebeck K, Gelaye B, Lemma S, Berhane Y, Bekele T, Khali A, Haddis Y, Williams MA. Hematological parameters and metabolic syndrome: findings from an occupational cohort in Ethiopia.Diabetes Metab Syndr. 2012;6(1): 22-27.

29. Ahmadzadeh J, Mansorian B, Attari MM, Mohebbi I, Naz-Avar R, Moghadam K, Ghareh-Bagh SAK. La asociación entre los parámetros hematológicos y el síndrome metabólico en hombres iraníes: un estudio a gran escala de un solo centro. Diabetes Metab Syndr. 2018; 12 (1): 17-21.

30. Raza H, Noor T, Umer S, Fatima M, Imran A, Malik N. Relationship between high-density lipoprotein choleterol and red cell distribution width in patients with coronary artery disease.Cureus 2022. Doi:10.7759/cureus.23132.

31. Avci E, Kiris T, Demirtas AQ, Kadi H. Relación entre el colesterol de lipoproteínas de alta densidad y el ancho de distribución de glóbulos rojos en pacientes con enfermedad coronaria. Lipid Health Dis. 2018; 17(1):53.

32. Laufer PM, Havakuk O, Finkelstein A, Halkin A, Revivo M, Elbaz M, Herz I, Keren G, Banai S, Arbel Y. El ancho de la distribución de glóbulos rojos elevado está asociado con el síndrome metabólico. Clin Hemorheol Microcirc. 2015; 63(1): 35-43.

33. Abdel-Moneim A, Mahmoud B, Sultan EA, Mahmoud R. Relación de leucocitos, índices de plaquetas y adipocitocinas en pacientes con síndrome metabólico. Diabetes Metab Syndr. 2019; 13(1): 874-880.

34. Furman-Niedzieko A, Rostoff P, Rychlak R, Golinska-Grzybala K, Wilczynska-Golonka M, Golonka M, Nessler J. Relación entre la obesidad abdominal, recuento sanguíneo de plaquetas y volumen medio de plaquetas en pacientes con síndrome metabólico. Diabetes Metab Syndr. 2019; 13(1): 874-880.

35. Ran D, Wang J, Li H, Li Y, Li Z. Ancho de distribución de glóbulos rojos y grosor íntima-media de la carótida en pacientes con síndrome metabólico. BMC Cardiovasc Disord. 2017; 17(1) :44.